Trombotična mikroangiopatija in poškodbe ledvic

Sindrom hemolitični uremični (HUS) in trombotična trombocitopenična purpura (TTP) - bolezni s podobno klinično sliko, ki temeljijo na trombotične mikroangiopatije. Z izrazom "trombotične mikroangiopatije" opredeljeno klinično in morfološko sindroma s mikroangiopatična hemolitična anemija in trombocitopenija, ki se razvije zaradi zapore s tromba vsebuje zbrane trombocitov in fibrina mikrovaskularizacije (arteriol, kapilar) različnih organov, vključno z ledvicami se izraža.

Vzroki trombotična mikroangiopatija

Trombotična trombocitopenična purpura, je bil prvič opisan leta 1925 E. Moschowitz v 16 - letno dekle s povišano telesno temperaturo, hemolitična anemija, petehialne izpuščaj, hemipareza in poškodbe ledvic, ki ga je povzročil "hialina strdkov terminalnih arteriol in kapilar." Leta 1955, S. Gasser sod. Objavljeno njihovo opazovanje trombocitopenije, Coombs-negativno hemolitična anemija in odpoved ledvic v 5 otrok, kliče simptom "sindrom hemolitično-uremični." Izraz trombotična mikroangiopatija je bil uveden WS Symmers leta 1952 za zamenjavo izraza "trombotična trombocitopenična purpura." Vendar, danes pa se ne uporablja kot ime bolezni in določiti posebno vrsto mikrovaskularne (predvsem arteriolah in kapilare) zastopnika edema in / ali ločitev endotelnih celic iz bazalnih podaljška membrana subendotelialnega prostor z akumulacijo v njem ohlapno membrane podobnega materiala, ki tvori intravaskularno trombocitov tvorba trombov v odsotnosti znakov vnetja žilne stene.

Sindrom hemolitično-uremični in trombotična trombocitopenična purpura - najpogostejše oblike trombotične mikroangiopatije. V središču njihove diferenciacije so razlike v prevladujoči lokalizaciji mikroangiopatskega procesa in starosti pacientov. Sindrom hemolitični uremični se šteje, da ima na infekcijsko naravo bolezni otrok, ki se kaže predvsem ledvično bolezen, trombotična trombocitopenična purpura - obliko kot neke vrste sistemski trombotične mikroangiopatije, ki se razvije pri odraslih in teče s primarnim centralnem živčnem sistemu.

Vendar pa je jasno razlikovanje od teh bolezni ovira dejstvo, da je razvoj sindroma hemolitično uremičnega pri odraslih bolnikih, ki lahko (če je to lahko označeno nevrološke simptome) in pri bolnikih s trombozo trombocitopenična purpura opisano hudo akutno odpovedjo ledvic. Kje razlikovati sindrom hemolitično uremični in trombozo trombocitopenična purpura je težko, je dovoljeno uporabljati izraz HUS / THP.

Razlog trombotična mikroangiopatija spreminjala. Dodeli nalezljivih oblike sindroma hemolitična-uremičnega in ni povezana z okužbo, sporadično. Večina primerov infekcioznega sindroma hemolitično-uremični (90% pri otrocih in 50% pri odraslih) je črevesna Prodromou - tipično povezan z diarejo ali sindroma postdiareyny hemolitična uremičnega. Najpogostejši povzročitelj v tej obliki sindroma hemolitične-uremični E. Coli, sojev za proizvodnjo (znan tudi kot vedno in Shiga podoben toksin za svoje strukturne in funkcionalne podobnosti z Shigella dysenteriae I toksin tipa povzroča tudi hemolitični uremični sindrom). Skoraj 90% bolnikov z drisko + sindromom uremičnega hemolitične v gospodarsko razvitih državah izoliramo E. Coli, serotip 0157: H, pa je znano, še najmanj 10 serotipov patogena povezano z razvojem trombotične mikroangiopatije. V državah v razvoju, skupaj z coli patogena E. Pogosto Shigella dysenteriae sem tip.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Simptomi trombotična mikroangiopatija

Postdiareynomu sindrom tipično hemolitični uremični je pred katerim prodromalnem stadiju, ki se kaže pri večini bolnikov s krvavo drisko, ki traja od 1 do 14 dni (povprečno 7 dni). Do sprejema v bolnišnico je 50% bolnikov že prenehalo drisko. Večina otrok ima bruhanje, zmerno zvišano telesno temperaturo, intenzivno bolečino v trebuhu, ki posnema sliko "akutnega trebuha". Po drisnem prodromeju lahko pride do asimptomatskega obdobja drugačnega trajanja.

Hemolitično-uremični sindrom se kaže z ostrim blato, šibkostjo, inhibicijo, oligoanurijo, čeprav se v nekaterih primerih diureza ne spremeni. Možen razvoj  zlatenice  ali dermalne purpure.

Večina bolnikov se v 50% primerov, ki potrebujejo zdravljenje z glomerulonefritisom, razvijejo oligonično akutno ledvično odpoved. Vendar pa so opisane opazke z malo ali brez ledvične disfunkcije.

Diagnostika trombotična mikroangiopatija

Hemolitična anemija in trombocitopenija sta glavni laboratorijski označevalci trombotične mikroangiopatije.

Anemija se  pojavi v obdobju od 1 do 3 tednov od nastanka bolezni, pri večini bolnikov pa je izrazito izražena in v 75% primerih potrebuje transfuzijo krvi. Pri bolnikih s hemolitičnim uremičnim sindromom je povprečni nivo hemoglobina 70-90 g / l, čeprav ga je mogoče hitro zmanjšati na 30 g / l. Resnost anemije ni v korelaciji s stopnjo akutne odpovedi ledvic. Visoka retikulocitoza, zvišanje ravni nekonjugiranega bilirubina, zmanjšanje haptoglobina v krvi kaže na prisotnost hemolize. Najobčutljivejši marker hemolize, ki je neposredno povezan s svojo resnostjo, je povečanje ravni LDH. Vendar pa je pri trombotični mikroangiopatiji povečanje aktivnosti LDH posledica ne le sproščanja encima iz eritrocitov, ampak tudi zaradi ishemične poškodbe organov. Narava mikroangiopatični hemolize pri HUS / TTP potrdili negativno Coombsov reakcijo in zaznavanja v razmazu krvi deformirana, modificirane eritrocitov (shizotsitov).

[7], [8], [9], [10], [11], [12]

Zdravljenje trombotična mikroangiopatija

Zdravljenje trombotične mikroangiopatije vključuje uporabo sveže zamrznjene plazme, ki je namenjena za preprečevanje ali omejevanje intravaskularno nastajanje strdkov in poškodbe tkiv, in podporno zdravljenje, katerega cilj je odpraviti ali omejiti intenzivnost večjih kliničnih manifestacij. Vendar pa je razmerje teh zdravljenj s sindromom hemolitično-uremični in trombotična trombocitopenična purpura drugačen.

Osnova za zdravljenje postdiploatnega hemolitsko-uremičnega sindroma je vzdrževalna terapija: korekcija motenj vodnega elektrolita, anemija, ledvična odpoved. Kadar izraženi manifesti hemoragičnega kolitisa pri otrocih potrebujejo parenteralno prehrano.

Napoved

Tveganje tipični sindrom hemolitično uremičnega po opravljenem E.coli okužbe poveča večkrat ob uporabi proti driski drog in protimikrobna zdravila, krvava driska, povišana telesna temperatura, bruhanje in visoko levkocitoza, še posebej pri majhnih otrocih (do 2 let) in starejših.

Pozdravni hemolitično-uremični sindrom ima ugodno prognozo: v 90% primerih pride do popolnega okrevanja. Smrtnost pri akutnih epizod 3-5% (močno zmanjšanje umrljivosti je ocenjena na 60 let prejšnjega stoletja, 50%, je bila posledica znatnega napredka pri zdravljenju akutne odpovedi ledvic, anemije, hipertenzija, je elektrolitsko neravnovesje, ki v zadnjih 40 letih ). Skoraj 5% bolnikov, ki so doživeli akutno stopnjo bolezni, povzročajo kronično ledvično odpoved ali hude ekstranenalne manifestacije, 40% pa ima dolgoročno zmanjšanje GFR.

Anuria ki traja dlje kot 10 dni, da je treba za dializo v akutni fazi bolezni, proteinurije, ki traja eno leto po lajšanje akutnih epizod, povezanih s tveganjem za kronično ledvično odpovedjo v prihodnosti. Morfološki dejavniki tveganja za neželeno prognozo delovanja ledvic so žariščna nekrotizma kortike, lezija več kot 50% glomerul in arteriolarne lezije.

Obstajajo dve različici poteka atipičnega hemolitično-uremičnega sindroma

Prvo je značilen izrazito gastrointestinalni prodrom, anurična akutna ledvična odpoved in maligna hipertenzija. V akutnem obdobju je visoka smrtnost zaznana kot posledica hudih poškodb gastrointestinalnega trakta in centralnega živčnega sistema. Izkoristek ledvične funkcije je možen pri manj kot 50% bolnikov. Za drugo varianto je značilno postopno poslabšanje delovanja ledvic in nevroloških simptomov, ki spominjajo na trombotično trombocitopenično purpuro. Ta oblika je lahko dedna, ponavadi rekurzivna in vztrajno vodi k kronični odpovedi ledvic ali smrti.

Akutna trombotična trombocitopenična purpura v začetku 60. Let je bila skoraj usodna bolezen s stopnjo smrtnosti 90%. Vendar pa je v sedanjem času zaradi zgodnje diagnoze razvoj novih terapevtskih pristopov (zdravljenje s sveže zamrznjeno plazmo), sodobne metode intenzivnega zdravljenja, umrljivost zmanjšala na 15-30%.

Ponavljajoče se epizode trombotične trombocitopenične purpure ponovijo v intervalih 4 tednov ali več po popolnem okrevanju. Treba jih je razlikovati od nadaljevanja akutne epizode po prehitrejšem prenehanju uvajanja sveže zamrznjene plazme, kar povzroča nov val trombocitopenije in hemolize. Trenutno se je stopnja relapsa povečala na 30%, kar je povezano z zmanjšanjem umrljivosti med prvo akutno epizodo zaradi izboljšanega zdravljenja. Relapsi so možni po nekaj mesecih ali celo letih od začetka bolezni. Čeprav poslabšanje reagira na zdravljenje, tako kot prva epizoda, je dolgoročna napoved v ponavljajoči se obliki trombotične trombocitopenične purpure na splošno neugodna.

Pri akutni trombotični trombocitopenični purpurei pravočasno zdravljenje s sveže zamrznjeno plazmo preprečuje nastanek terminalne ledvične odpovedi v prihodnosti.

[13], [14], [15], [16]