Dislipidemija

Dislipidemija je zvišanje plazemskega holesterola in (ali) zmanjšanje ravni trigliceridov ali HDL, kar prispeva k razvoju ateroskleroze. Dislipidemija je lahko primarna (genetsko določena) ali sekundarna. Diagnoza se ugotavlja z merjenjem ravni celotnega holesterola, trigliceridov in lipoproteinov v krvni plazmi. Dislipidemijo zdravimo na podlagi skladnosti s specifično prehrano, vadbo in jemanjem zdravil, ki zmanjšujejo vsebnost lipidov.

[1], [2], [3], [4], [5], [6],

Vzroki dislipidemije

Dislipidemija je primarni razvojnih razlogov - eno ali več genskih mutacij, kar je posledica, da imajo pacienti prevelike ali okvarjen sprostitev trigliceridov in holesterola LDL ali gipoproduktsiya ali prekomerno izločanje HDL. Obstaja sum Primarne motnje metabolizma lipidov pri bolnikih, ki v primeru, če obstajajo klinični znaki bolezni, kot so dislipidemija, zgodnji razvoj sistemske ateroskleroze in koronarne bolezni (starost 60 let), v družini zgodovino CHD ali določena raven serumskega holesterola> 240 mg / dl (> 6,2 mmol / L). Primarne motnje so najpogostejši vzrok za razvoj v otroštvu in v majhnem odstotku pri odraslih. Veliko imen še vedno odražajo stare nomenklature, v skladu s katerim lipoproteini so razdeljene v verige A in B elektroforetsko separacijskega gela.

Dislipidemija pri odraslih je najpogosteje posledica sekundarnih vzrokov. Najpomembnejši dejavniki pri razvoju to v razvitih državah - sedeči način življenja, prenajedanje, zlasti zloraba maščobnih živil, ki vsebujejo nasičenih maščob, holesterola in trans maščobnih kislin (TFAs). TLC so polinenasičene maščobne kisline, na katere so dodani atomi vodika; najpogosteje jih uporabljajo v procesu predelave hrane in so aterogena nasičena maščoba. Drugi pogosti sekundarni vzroki so sladkorna bolezen, zloraba alkohola, kronične odpovedi ledvic ali popolno izgubo funkcije ledvic, hipotiroidizem, primarne biliarne ciroze, in druge holestatskega bolezni jeter lekarstvennoindutsirovannuyu patologije (ta zdravila, kot tiazidnih blokatorji, retinoidov, visoko aktivnih protiretrovirusnih zdravil, estrogen in progesteron in glukokortikoidi).

Dislipidemija pogosto pojavi na ozadju  diabetesa, kot so bolniki z diabetesom nagnjeni k aterogenezi v kombinaciji s stopnjami hipertrigliceridemija in visok LDL z istočasno nižjih ravneh frakcij HDL (diabetične dislipidemije, hipertrigliceridemije, giperapo B). Bolniki z diabetesom tipa 2 imajo visoko tveganje za razvoj stanja, kot so dislipidemija. Klinični kombinacije lahko vključujejo hudo debelost in (ali) nadzor nizko diabetes, kar lahko povzroči povečanje krvnega obtoka SLC, kar vodi do povečanja proizvodnje VLDL v jetrih. Trigliceridi bogatih VLDL nato prenesemo TG in holesterola LDL in HDL, s čimer formaciji TG-bogatih, majhen, LDL majhne gostote in TG bogati HDL izhod. Diabetične dislipidemije pogosto poslabša, ko je pacient bistveno presegla dnevni kallorazha in zmanjšano telesno aktivnost, ki je značilna za stil življenja pri bolnikih z diabetesom tipa mellitusom 2. Ženske z diabetesom tipa 2 lahko ima določeno tveganje za razvoj bolezni srca in ožilja.

[7], [8], [9], [10], [11], [12]

Patogeneza

Ni naravno delitev na normalne in nenormalne ravni lipidov, ker je zelo merjenje lipidov dolgotrajen postopek. Obstaja linearna povezava med koncentracijami lipidov v krvi in tveganjem za nastanek kardiovaskularnih bolezni, zato mnogi ljudje, ki imajo "normalno" raven holesterola, si prizadevajo, da bi bil še manjši. Posledično ni specifičnega obsega digitalnih vrednosti ravni, ki kažejo na stanje, kot je dislipidemija; ta izraz je nadgrajen na tiste ravni lipidov v krvi, ki so primerni za nadaljnjo terapevtsko korekcijo.

Dokaz o koristnosti takšnega popravka je dovolj prepričljiv za rahlo povišane ravni LDL in manj prepričljiv za nalogo zmanjšanja zvišanih ravni trigliceridov in naraščajočih nizkih ravni HDL; deloma zato, ker so zvišane koncentracije trigliceridov in nizke ravni HDL-C močnejši dejavniki tveganja za razvoj kardiovaskularne patologije pri ženskah kot pri moških.

[13], [14], [15], [16],

Simptomi dislipidemije

Dislipidemija sama ima svoje simptome, vendar pa lahko privede do pojava kliničnih simptomov bolezni srca in ožilja, vključno s koronarno boleznijo in aterosklerozo spodnjih okončin. Visoka raven trigliceridov [> 1000 mg / dL (> 11,3 mmol / l)] je lahko vzrok akutnega pankreatitisa.

Visoke ravni LDL lahko povzroči ksantomatoze veke, roženice nastanek meglice in kite ksantoma, zaznati na Ahilove, komolec in kite kolen in sklepov po metacarpophalngeal. Pri homozigotnih bolnikih z razvojem familialne hiperholesterolemije se lahko pojavijo tudi dodatni klinični znaki v obliki plantarnih ali kožnih ksantomasov. Bolniki z izrazito zvišanjem ravni trigliceridov imajo lahko ksantomatske izpuščaje na koži prtljažnika, hrbta, komolcev, zadnjice, kolen, podlakti in stopal. Bolniki s precej redko dysbetalepoproteinemijo imajo lahko palmarne in plantarne ksantome.

Izraženo hipertrigliceridemije [> 2000 mg / dl (> 22,6 mmol / l)] lahko privede do pojava mrežnice arterij in ven bela smetana maščobe (lipemia retinalis). Nenaden porast ravni lipidov v krvi klinično se kaže tudi v pojavu belih, "mlečnih" vključkov v krvni plazmi.

[17], [18], [19], [20]

Obrazci

Dislipidemija se tradicionalno klasificira glede na model povečanja velikosti lipidov in lipoproteinov (klasifikacija Fredrickson). Dislipidemija deli primarno in sekundarno enoto ter opravlja funkcijo povečanja le  holesterola  (čist ali izoliran hiperholesterolemija) ali v odvisnosti od povečanja in holesterola in trigliceridov (mešan ali kombinirana hiperlipidemija). Zgoraj klasifikacijski sistem ne vpliva na nenormalnosti lipoproteinov (npr zmanjšati ali povečati HDL LDL), ki lahko vodi do nozokomialne bolezni kljub normalne ravni holesterola in trigliceridov v krvni plazmi.

[21], [22], [23]

Diagnostika dislipidemije

Dislipidemija se ugotavlja na podlagi merjenja ravni lipidov v serumu, čeprav takšna študija morda ne bo potrebna zaradi prisotnosti značilne klinične slike pri bolnikih. Rutinske meritve (lipidni spekter) vključujejo določanje ravni celotnega holesterola (OX), trigliceridov, HDL in LDL.

Neposredno merjenje celotnega holesterola, trigliceridov in HDL v krvni plazmi; Količinske vrednosti celotne vrednosti holesterola in trigliceridov odražajo holesterola in trigliceridov v vseh krožijo lipoproteinov, vključno hilomikronov, VLDL, IDL, LDL in HDL. Nivo oscilacije vrednosti OX je približno 10%, TG pa do 25% pri vsakodnevnem merjenju tudi v odsotnosti nosološke oblike bolezni. OX in HDL lahko merimo in ne postimo, vendar pri večini bolnikov, da dobimo najbolj pravilne rezultate, je treba študijo izvajati strogo na prazen želodec.

Vse meritve je treba opraviti pri zdravih bolnikih (zunaj akutnih vnetnih bolezni), saj se v pogojih akutnega vnetja zvišajo ravni trigliceridov in holesterol pada. Lipidni spekter ostane veljaven prvih 24 ur po nastanku akutnega MI, nato pa se pojavijo spremembe.

Najpogosteje izmerjena količina LDL, ki odraža količino holesterola, ki ga ne vsebujejo HDL in VLDL; raven VLDL se izračuna iz vsebnosti trigliceridov (TG / 5), tj. LDL = OX [HDL + (TG / 5)] (formula Friedland). Holesterol je v VLDL izračuna glede na raven trigliceridov (TG / 5) Ker je koncentracija holesterola v VLDL delcev običajno 1/5 celotnih lipidov v delcu. Ta izračun je pravilen le, če je raven trigliceridov <400 mg / dl in bolnik pregledan na prazen želodec, ker prehranjevanje poveča vsebnost trigliceridov v krvi. Izračunajte količino LDL, če merite količino holesterola, ki ga vsebujejo CSPP in apolipoproteini (mimo HDL in chylomicrons).

LDL se lahko meri neposredno v krvni plazmi po metodi ultracentrifugiranjem čemer ločeni Hilomikrone in VLDL frakcije iz HDL in LDL in z metodo z encimskim imunotestom. Neposredno merjenje v plazmi so lahko koristni pri nekaterih bolnikih s povečanimi vrednostmi trigliceridov, da bi ugotovili, ali je tudi povečal in LDL, vendar je ta študija ni neposredna rutinsko v klinični praksi. Določitev Vloga apo B je v procesu učenja, saj njegove vrednosti odražajo vse ne-HDL-holesterola (r. E. Holesterol iz VLDL, VLDL ostanki, ZJZP in LDL), in se lahko bolje napovedujejo CHD tveganja kot samo en LDL.

Dolgoročni lipidni spekter je treba določiti pri vseh odraslih> 20 let in se nato ponoviti vsakih 5 let. Merjenje ravni lipidov je treba dopolniti z določanjem prisotnosti drugih srčno-žilnih dejavnikov tveganja, kot so sladkorna bolezen, kajenje, visok krvni tlak in prisotnost družinsko anamnezo koronarne srčne bolezni pri moških, 1. Stopnja sorodstvo do 55 let, ali pri ženskah, 1. Stopnja sorodstvo do 65 let.

Določena starost, po kateri pacienti ne potrebujejo nadaljnjega pregleda, ni prisotna, vendar očitno potreba po presejanju izgine, ko bolniki dosežejo starost 80 let, še posebej, če imajo IHD.

Namen pregledani pregled pri bolnikih 20 let, ki imajo dejavnike ateroskleroza tveganja, kot so sladkorna bolezen, visok krvni tlak, kajenje in debelost, dedne oblike bolezni srca in ožilja v ožji družini, prednikov ali brate in sestre, ali v primeru povečanja vrednosti holesterola za več kot 240 mg / dl ( > 6,2 mmol / l) ali dislipidemijo pri sorodnikih. Če informacije o sorodnosti ni na voljo, kot je v primeru posvojitve otrok, je pregled izvede po presoji lečečega zdravnika.

Bolniki z dedne oblike koronarne bolezni in normalnih (ali skoraj normalno) ravni lipidov pri bolnikih z bogato družinsko zgodovino kardiovaskularnih bolezni ali visoki LDL nivoji, neodzivna na medicinski terapiji, vendar je treba meriti nivoje apolipoproteinov [Lp (a)]. Ravni Lp (a) je mogoče tudi neposredno izmeriti v krvni plazmi bolnikov z mejnimi visoke ravni LDL za reševanje vprašanja medicinske popravka. Pri teh istih bolnikih je mogoče določiti raven C-reaktivnega proteina in homocistein.

Laboratorijske Načini sekundarnih vzrokov, pri katerih se ta pogoj kot dislipidemija, vključno z določitvijo glukoze na tešče krvi, jetrnih encimov, kreatinina, raven TSH in urinu beljakovine - se bo izvajal v večini bolnikov na začetku opredelil dislipidemijo in v primeru nepojasnjenih negativne dinamike posameznih komponent lipidograma.

[24], [25], [26], [27]

Zdravljenje dislipidemije

Dislipidemijo zdravimo s predpisovanjem vseh bolnikov s IHD (sekundarna profilaksa) in v nekaterih primerih s pacienti brez IHD (primarna preventiva). Smernice, ki jih je pripravila Komisija za zdravljenje ateroskleroze pri odraslih (ATP III), ki deluje v okviru Nacionalnega programa izobraževanja (NCEP), je najbolj veljaven znanstveni in praktični izdaja, ki neposredno definirana indikacije za zdravljenje odraslih bolnikov. Priporočila za vodnike so zmanjšana na zmanjšanje zvišanih ravni LDL in izvajanje sekundarnega preprečevanja, namenjenega zdravljenju visokih ravni TG, nizkih ravni HDL in metabolnega sindroma. V alternativnem ročno zdravljenja (Sheffield tabela) uporabimo razmerje OH: HDL v kombinaciji s dejavnikov tveganja preverjanje CHD za preprečevanje kardiovaskularnega tveganja, vendar ta pristop ne vodi do želenega učinka profilaktično zdravljenje.

Terapevtske taktike pri otrocih niso razvite. Strogo v skladu z določeno hrano v otroštvu - nalogo težko, in poleg tega, da ni zanesljivih znanstvenih dokazov, da je znižanje ravni lipidov pri otrocih učinkovita metoda za preprečevanje bolezni srca in ožilja pri istem bolniku v prihodnosti. Poleg tega je vprašanje imenovanja terapije za zniževanje lipidov in njegove učinkovitosti že dolgo (letno) precej sporno. Kljub temu Ameriška pediatrična akademija (AAR) priporoča, da se to zdravljenje uporablja pri nekaterih otrocih z zvišanim LDL.

Posebna terapevtska shema je odvisna od izbranega nepravilnostjo presnovo lipidov, čeprav pogosto mešani metabolizem znak lipidov. In nekateri bolniki samotnih motnje v presnovi lipidov lahko zahteva kompleksen terapevtski pristop, vključno z uporabo več vrst zdravljenja; V drugih primerih lahko uporaba iste terapevtske metode za več vrst motnjami v presnovi lipidov precej učinkovito. Terapevtski ukrepi morajo biti vedno vključujejo zdravljenje hipertenzije in sladkorne bolezni, prenehanje kajenja, in pri bolnikih, pri katerih je tveganje za miokardni infarkt ali kardiovaskularne smrti v naslednjem obdobju 10 let, 10% ali več (po oceni iz tabele. Framingema, tabele. 1596 in 1597), obvezno imenovanje majhnih odmerkov aspirina.

Na splošno so terapevtski režimi za oba spola enaki.

Zvišane ravni LDL

Smernica ATP III priporoča zdravljenje pri odraslih z zvišanim LDL in zgodovino bolezni koronarnih arterij.

Klinični pogoji, spadajo v skupino tveganja za srčne zaplete v prihodnosti, podobno merila tveganja bolezni najbolj koronarnih arterij (CHD ekvivalentov, kot je sladkorna bolezen, abdominalne aorte, ateroskleroze perifernih vaskularnih in karotidne ateroskleroze, klinični simptomi kaže), na podlagi katerih bolnik; ali prisotnost dveh dejavnikov tveganja za razvoj IHD. V skladu s priporočili, določenimi v priročniku ATP III, morajo taki bolniki imeti LDL manj kot 100 mg / dl, vendar je očitno, da je cilj zdravljenja je v praksi še bolj tog - da LDL manj kot 70 mg / dl, sicer te številke so optimalna za bolnike z zelo velikim tveganjem (npr s sedežem boleznijo in diabetesa koronarnih arterij in drugih slabo nadzorovanih dejavnikov tveganja, v prisotnosti metaboličnega sindroma ali akutni koronarni sindrom). Pri dodeljevanju zdravljenje z zdravili je zaželeno odmerka pripravke, ki znižanje ravni LDL vsaj 30-40%.

AAR priporoča imenovanje dieteterapije pri otrocih z ravnijo LDL nad 110 mg / dl. Zdravljenje z zdravili se priporoča otrokom, starejšim od 10 let, v primeru slabega terapevtskega odziva na dietno terapijo in trajne ravni LDL 190 mg / dl in več, brez družinske anamneze dednih kardiovaskularnih bolezni. Vodenje zdravljenje z zdravili je priporočljivo tudi za otroke, starejše od 10 let, ki imajo vrednosti LDL 160 mg / dl in zgoraj in hkratne prisotnosti družinsko anamnezo bolezni srca in ožilja ali imajo dva ali več dejavnikov tveganja za razvoj te patologije. Faktorji tveganja v otroštvu, poleg družinske anamneze in diabetesa, vključujejo kajenje tobaka, arterijsko hipertenzijo, nizko raven HDL-C (<35 mg / dl), debelost in hipodinamijo.

Terapevtski pristop vključuje spremembo navadnega načina življenja (ob upoštevanju prehrane in potrebe po telesni aktivnosti), jemanja zdravil, prehranskih dopolnil, fizioterapije in drugih postopkov ter eksperimentalnih metod zdravljenja. Mnogi od zgoraj naštetih so učinkoviti tudi pri zdravljenju drugih motenj metabolizma lipidov. Dovolj telesne aktivnosti ima neposreden neposredni učinek na znižanje ravni LDL pri nekaterih bolnikih, kar je koristno tudi za idealno kontrolo telesne mase.

Sprememba običajnega režima ter narava prehrane in telesne dejavnosti bi se morala v vsakem primeru šteti za začetne elemente terapije, kadar koli se izvaja.

Terapevtska prehrana vključuje zmanjšanje vsebnosti nasičenih maščob in holesterola; povečati vsebnost mononenasičenih maščob, prehranskih vlaknin in skupnih ogljikovih hidratov ter doseči idealno telesno težo. Za te namene je pogosto zelo koristno posvetovati z dietetikom, zlasti pri starejših bolnikih, ki imajo dislipidemijo.

Dolžina obdobja, namenjenega spreminjanju običajnega življenjskega sloga, ki se uporablja pred začetkom zdravljenja z zniževanjem lipidov, je zelo sporna. Pri bolnikih s povprečnim ali nizkim tveganjem za srčnožilno bolezni je za to od 3 do 6 mesecev smiselno. Običajno 2-3 obiski zdravnika za zdravnika zadostujejo za 2-3 mesece, da bi ocenili motivacijo in določili stopnjo spoštovanja pacienta do ustaljenega prehranjevalnega okvira.

Zdravljenje z zdravili je naslednji korak, ki se uporablja, če je sprememba samo enega načina življenja neučinkovita. Vendar je pri bolnikih z znatno povišanem LDL [> 200 mg / dl (> 5,2 mmol / l)] in visoka kardiovaskularno tveganje terapije z zdravili za treba združiti z dieto in telesno vadbo od začetka terapevtskih ukrepov.

Statini so izbrana zdravila za uravnavanje ravni LDL, očitno zmanjšujejo tveganje za srčno-žilno smrtnost. Statini zavirajo hidroksimetilglutaril CoA reduktazo, ključni encim v sintezi holesterola, z reguliranjem receptorjev LDL in povečanim očistkom LDL. Zdravila v tej skupini zmanjšujejo ravni LDL do 60% in povzročijo rahlo povečanje HDL in zmerno zmanjšanje ravni TG. Statini prispevajo tudi k zmanjšanju intra-arterijskega in (ali) sistemskega vnetja s spodbujanjem proizvodnje endotelijskega dušikovega oksida; lahko tudi zmanjšajo odlaganje LDL v endotelijskih makrofagih in vsebnost holesterola v celičnih membranah pri razvoju procesov sistemskega kroničnega vnetja. Ta protivnetni učinek se manifestira kot aterogeni tudi v odsotnosti elevacije lipidov. Neželeni učinki so nespecifični, vendar se kažejo kot povečanje jetrnih encimov in razvoj miozitisa ali rabdomiolize.

Opisan je razvoj mišične intoksikacije in brez povečanja encimov. Razvoj stranskih učinkov, je bolj pogosta pri starejših in senilnih bolnikih s sočasnimi patologijo več organov in prejema terapijo več zdravilom. Pri nekaterih bolnikih, zamenjava za zdravljenje eno drugo zmanjšanje odmerka statinov ali statinov odpravlja vse težave, povezane s stranskimi učinki zdravila. Mišična toksičnost je najbolj izrazit pri nekaterih statinov uporablja skupaj z drugimi zdravili, ki zavirajo citokrom RZA4 (npr v povezavi s antibiotikamimakrolidami, azolnimi protiglivičnimi sredstvi filter ciklosporinov), in s fibrati, zlasti večja. Nepremičnine statini so skupna za vse skupine zdravil in le malo razlikuje od vsakega posameznega zdravila, vendar pa njegova izbira je odvisna od stanja bolnika, in raven izkušnje LDL osebja.

Adsorbenti žolčnih kislin (FFA) blokirajo reabsorpcijo žolčnih kislin v črevesu, imajo močan inverzno ki ureja vplivala na jetrnih receptorjev LDL, ki olajša zajemanje krožijo holesterol za sintezo žolča. Priprave te skupine prispevajo k zmanjšanju smrtnosti srca in ožilja. Za aktivacijo znižanje nižajo raven LDL žolčne kisline, ki se običajno uporabljajo v povezavi z drogami ali statini in nikotinsko kislino so droge izbire za dodelitev pri otrocih in ženskah, ki načrtujejo nosečnost. Ta zdravila so dovolj učinkoviti skupina zdravil za zniževanje lipidov, vendar je njihova uporaba omejena zaradi stranskih učinkov, ki jih povzročajo kot napenjanje, slabost, krči in zaprtje. Poleg tega se lahko poveča tudi raven TG, tako da je njihova funkcija kontraindicirana pri bolnikih s hipertrigliceridemijo. Holestiramin in holestipol, vendar ne kolezevelam nezdružljivo (inhibirajo adsorbcijo) ob hkratni uporabi drugih zdravil - vseh znanih tiazida, rblokatorami, varfarina, digoksina in tiroksina - njihov učinek se lahko zgladili pri dodeljevanju SLC 4 ure pred ali 1 uro po njihovem sprejemu .

Ezetimib (Ezetimibe) zavira absorpcijo holesterola, fitosterola v črevesni obliki. Običajno zmanjša LDL samo za 15-20% in povzroči majhno povečanje HDL in zmerno zmanjšanje TG. Ezetimib se lahko uporablja kot monoterapija pri bolnikih s preobčutljivostjo statina zdravil ali se lahko določijo v kombinaciji s statini pri bolnikih na najvišjih odmerkih zdravil v tej skupini in imajo trajno povečanje LDL. Neželeni učinki so redki.

Dodatek k zdravljenju v obliki diete za zniževanje lipidov vključuje uporabo prehranskih vlaken in cenovno ugodnega margarina, ki vsebuje rastlinske maščobe (sitosterol in campesterol) ali stanol. V zadnjem primeru je mogoče doseči zmanjšanje LDL pri največ 10% brez učinka na ravni HDL in TG s konkurenčnim nadomeščanjem holesterola na vlažilnem epiteliju tankega črevesa. Dodajanje česna in oreha kot sestavine živil, ki zmanjšuje ravni LDL, se ne priporoča zaradi očitne minimalne učinkovitosti takšnih dodatkov.

Dodatna zdravljenja vključeni v kompleksni terapiji bolnikih s hudim hiperlipidemije (LDL <300 mg / dl), odporna na konvencionalno zdravljenje, na primer, za to, kar se opazi v dedni hiperholesterolemije. Razpon terapevtskih aktivnosti vključujejo afereze (plazmaferezo) LDL (kjer so lahko vse LDL z zunajtelesnim substitucijo plazma odstranjena) ilealnega obvod (blokiranjem ponovnega privzema žolčnih kislin) in portocaval bypass (s čimer se zmanjša sintezo LDL, in čeprav je mehanizem ni znan). Aferezi LDL je postopek izbire, v večini primerov, kjer je dislipidemija zaradi najbolj napredno zdravljenje, še vedno ni mogoče doseči ustreznega-LDL učinka znižanja. LDL aferezo se na splošno uporablja pri bolnikih s homozigotno družinsko hiperholesterolemijo tipa dediščine v katerem je omejen odziv ali nobenega odziva je bila ugotovljena v terapiji z drogami.

Med trenutno razviti nove metode za zniževanje LDL holesterola v bližnji prihodnosti mogoče uporabiti receptorski agonist, aktivirane s peroksisomskim proliferatorjem (PPAR), ki ima tiazolidindionopodobnym fibratopodobnym in lastnosti aktivatorjev LDL receptorjev, LPL aktivatorja rekombinant in apo E. Cepljenja holesterola (inducira anti a -LPNP protitelesa in pospešiti pred LDL seruma) in transgene inženiring (prenos genov) so konceptualne smeri raziskovanja, da Danes so v fazi študija, vendar je klinična izvedba v nekaj letih možna.

[28], [29], [30], [31], [32], [33],

Zvišane ravni trigliceridov

Zaenkrat ni jasno, ali ima povišano raven  trigliceridov  neodvisnega vpliva na razvoj bolezni srca in ožilja, kot tudi povečanje trigliceridov, povezanih z več motnjami presnove, ki so posledica in razvoj CHD (npr, diabetes, metabolični sindrom). Po soglasju je zmanjšanje visokih ravni trigliceridov klinično upravičeno. Ni posebnih terapevtske namene popravka hipertrigliceridemije, vendar je raven trigliceridov <150 mg / dl (1,7 mmol / l) na splošno velja zaželena. Za zdravljenje zvišanih trigliceridov pri otrocih ni posebnih priporočil.

Začetna terapija vključuje spremembe v načinu življenja (merjeno vadbo, boj proti prekomerni telesni teži in izogibanje uživanju rafiniranega sladkorja in alkohola). Dodajanje prehrana (2 do 4-krat na teden), ribje jedi, bogate 3 maščobne kisline, lahko klinično učinkovita, vendar številka 3 maščobnih kislin v ribah so pogosto nižja, kot je potrebno, pa se morda morali zateči k uporabi aditivov za živila. Pri bolnikih s sladkorno boleznijo in pri katerih se opazi dislipidemija, je treba koncentracije glukoze v krvi natančno spremljati. Če zgornji ukrepi niso učinkoviti, je treba uporabo zdravil za zniževanje maščob obravnavati kot primerno. Bolnikom z zelo visoko koncentracijo trigliceridov je treba predpisati zdravljenje z drogami od trenutka diagnoze, da bi čim prej zmanjšali tveganje akutnega pankreatitisa.

Vnos fibratov zmanjša raven trigliceridov za približno 50%. Začeli so spodbujati endotelijski LPL, kar vodi k povečanju oksidacije maščobnih kislin v jetrih in mišicah ter zmanjšanju intrahepatične sinteze VLDL. Priprave te skupine prav tako povečajo PVP za skoraj 20%. Fibrati lahko povzročijo neželene učinke gastrointestinalnega trakta, vključno s dispepsijo in bolečino v trebuhu. V nekaterih primerih lahko povzročijo holelitiozo. Fibrati spodbujajo razvoj mišične zastrupitve v primerih, ko so predpisani skupaj s statini in povečujejo učinke varfarina.

Uporaba pripravkov nikotinske kisline ima lahko tudi pozitiven klinični učinek.

Statin se lahko uporablja pri bolnikih s koncentracijo trigliceridov <500 mg / dl, če je tudi povišan LDL; lahko zmanjšajo in LDL ter TG in še vedno VLDL. Fibrati so zdravila, ki so izbrana le v primeru visokega nivoja trigliceridov pri bolniku in imajo dislipidemijo.

Omega-3 maščobne kisline v visokih odmerkih [1-6 g / dan eykosapentanoevoy kislina (EPA) in dokosaheksaenoevoy kisline (DHA)] lahko pozitivno vpliva na zmanjšanje ravni trigliceridov. 3 maščobne kisline EPA in DHA so navedene kot aktivne sestavine v kapsule ribjega olja ali 3. Neželeni učinki vključujejo drisko in spahovanje in se lahko zmanjša tako, da dnevni odmerek kapsul ribje olje prejeti 2 ali 3-krat dnevno ob obroka. Namen 3 maščobnih kislin je lahko koristen pri zdravljenju drugih bolezni.

[34], [35], [36], [37], [38]

Nizek HDL

Rezultat terapevtskih ukrepov za povečanje ravni HDL je lahko zmanjšanje tveganja smrti, vendar so na tem področju malo znanstvenih publikacij. V smernicah ATP III je nizek HDL opredeljen kot <40 mg / dL (<1,04 mmol / L); v smernicah ni izrecno naveden terapevtski cilj ravni HDL-C, zato je priporočljivo, da se za povečanje vrednosti HDL uporabi le-ta, ki jo povzroča drog, šele po doseganju cilja LDL. Zdravljenje zvišanih ravni LDL in TG pogosto vodi do normalizacije ravni HDL, tako da se včasih kot rezultat zdravljenja lahko dosežejo vsi 3 cilji istočasno. Ni uradnih smernic za zdravljenje nizke ravni HDL pri otrocih.

Terapevtski ukrepi vključujejo povečano fizično napajanje in dodajanje mononenasičenih maščob prehrani. Alkohol poveča raven HDL, vendar njegova uporaba ni priporočljiva kot terapevtska zaradi številnih drugih neželenih učinkov njenega vnosa. Zdravljenje z zdravili se priporoča v primerih, ko samo sprememba v načinu življenja ne zadostuje za doseganje ciljev.

Nikotinska kislina (niacin) je najučinkovitejše zdravilo za povečanje ravni HDL. Mehanizem njenega delovanja ni znan, vendar pa vpliva na zvišanje HDL in na zaviranje očistka HDL in lahko spodbuja mobilizacijo holesterola iz makrofagov. Niacin tudi zmanjša raven TG in v odmerkih od 1500 do 2000 mg / dan zmanjša LDL. Niacin povzroči hitenje krvi (in s tem povezano pordelost kože), srbenje kože in slabost; predpisovanje majhnih odmerkov aspirina lahko prepreči razvoj teh neželenih učinkov in počasen učinek majhnih odmerkov, razdeljenih na več odmerkov na dan, je pogosto razlog za znatno zmanjšanje resnosti neželenih učinkov. Niacin lahko povzroči večje jetrne encime in redko odpoved jeter, insulinska rezistenca, hiperurikemijo in protin. Prav tako lahko pomaga povečati ravni homocisteina. Pri bolnikih z zmerno LDL in pod povprečno koncentracijo HDL je lahko zdravljenje z niacinom v kombinaciji s statini zelo učinkovito pri preprečevanju kardiovaskularnih bolezni.

Fibrati povečajo vsebnost HDL. Infuzijo rekombinantnega HDL (npr apolipoproteina A1 Milano, HDL zlasti izvedba, kjer cistein aminokislino nadomesti arginina na 173. Položaju, ki omogoča, da se tvori dimer) so danes obetavna pri zdravljenju ateroskleroze, vendar zahtevajo nadaljnje oblikovanje. Torcetrapib - CETP inhibitorja znatno povečuje HDL in znižuje holesterol LDL, vendar učinkovitost ni bila dokazana v aterosklerozo, in to zdravilo potrebuje dodatne študije.

Povišane ravni lipoproteinov (a)

Zgornja meja norme za lipoproteine (a) je približno 30 mg / dl (0,8 mmol / L), vendar so posamezne vrednosti med afriškimi in ameriškimi populacijami višje. Do danes je zelo malo zdravil, ki lahko vplivajo na povišane ravni lipoproteinov (a) ali dokazujejo klinično učinkovitost takih učinkov. Niacin je edino zdravilo, ki neposredno zmanjšuje raven lipoproteinov (a); če se daje v velikih odmerkih, lahko zmanjša lipoproteine (a) za približno 20%. Običajna terapevtska taktika pri bolnikih z zvišano koncentracijo lipoproteinov (a) je aktivno zmanjšanje ravni LDL.

[39], [40]

Kako se zdravi dislipidemija?

Diabetična dislipidemija se zdravi s spremembo življenjskega sloga v kombinaciji s predpisovanjem statina in znižanjem ravni LDL in / ali fibrata, da se zmanjšajo ravni TG. Metformin zmanjša raven TG, kar je lahko razlog za prednostno izbiro te droge med vsemi antihiperglikemičnimi zdravili pri imenovanju zdravljenja pri bolniku s sladkorno boleznijo. Nekateri tiazolidindioni (TZD) prispevajo k povečanju HDL in LDL (verjetno v manjši meri tisti, ki imajo aterogeni učinek). Nekateri TZD zmanjšujejo TG. Ta zdravila ne smemo izbrati kot glavna zdravila za zniževanje lipidov pri zdravljenju motenj lipidnega presnovka pri bolnikih s sladkorno boleznijo, vendar so lahko koristna kot dodatna terapija. Bolniki z zelo visokimi vrednostmi TG in kontrolo diabetesa, ki niso optimalni TG, imajo lahko boljši odziv na terapijo z insulinom kot peroralna hipoglikemična zdravila.

Dislipidemija pri bolnikih s hipotiroidizmom, boleznijo ledvic in / ali obstruktivno boleznijo jeter najprej vključuje zdravljenje osnovnih vzrokov in nato anomalije presnove lipidov. Spremenjene ravni lipidnega spektra pri bolnikih z rahlo zmanjšano ščitnično funkcijo (raven TSH na zgornji meji normale) se normalizirajo z imenovanjem nadomestne hormonske terapije. Upoštevati je treba smiselnost zmanjšanja odmerka ali popolnega prekinitve zdravljenja, kar je povzročilo kršitev metabolizma lipidov.

Spremljanje dislipidemij 

Nivo lipidnega spektra po začetku zdravljenja je treba redno preverjati. Ni podatkov, ki potrjujejo obstoj posebnih intervalov spremljanja, vendar je merjenje ravni lipidov 2-3 mesece po začetku ali spremembi zdravljenja in nato 1 ali 2-krat na leto po stabilizaciji lipidne ravni pogosta praksa.

Čeprav redki primeri hepatotoksičnost in kopičenja toksinov mišic ob statinov (0,5-2% vseh primerov), je priljubljena priporočila v skladu s takšnem stanju kot dislipidemija osnovnega merjenja jetrnih in mišičnih encimov v začetku zdravljenja. Mnogi strokovnjaki uporabljajo vsaj eno dodatno študijo jetrnih encimov 4-12 tednov po začetku zdravljenja in nato vsako leto na ozadju terapije. Terapijo s statini je mogoče nadaljevati, dokler jetrni encimi več kot 3-krat višji od zgornje meje norme. Raven mišičnih encimov ni treba redno nadzorovati, dokler bolniki ne razvijejo mialgije ali drugih simptomov mišične okvare.

Napoved

Dislipidemija ima spremenljivo prognozo, odvisna od dinamike lipidnega spektra in prisotnosti drugih dejavnikov tveganja za kardiovaskularne bolezni.

[41]