Purulentni mastitis

Kljub pomembnemu napredku, ki ga je moderna medicina dosegla pri zdravljenju in preprečevanju okužb, je gastrični mastitis še vedno nujni kirurški problem. Dolgotrajna hospitalizacija, visok odstotek recidivov in posledična potreba po ponavljajočih se operacijah, primeri hude sepse, slabi kozmetični rezultati zdravljenja še naprej spremljajo to skupno patologijo.

[1], [2], [3]

Vzroki gnojni mastitis

Laktacijski purulentni mastitis se pojavi pri 3,5-6,0% stradanih žensk. Več kot polovica žensk se pojavi v prvih treh tednih po porodu. Pred rdečim mastitisom sledi laktoza. Če slednjega ni dovoljeno v 3-5 dneh, se razvije ena od kliničnih oblik.

Bakteriološka slika laktacijskega guliranega mastitisa je preučevala precej dobro. V 93,3-95,0% primerov povzroča zlati stafilokok, odkrit v monokulturi.

Nedelujoči gnojni mastitis se pojavi štirikrat manj kot laktacijski mastitis. Razlog za njeno pojavljanje so:

• travma mlečne žleze;
• akutna gnilenčna vnetna in alergijska obolenja kože in podkožno tkivo prsi (furuncle, karbunula, mikrobni ekcem itd.);
• fibrocistična mastopatija;
• benigni tumorji mlečne žleze (fibroadenoma, intraktivni papiloma itd.);
• maligne neoplazme prsi;
• implantacija tujih sintetičnih materialov v tkivo v žlezah;
• specifične nalezljive bolezni prsi (aktinomicoza, tuberkuloza, sifilis itd.).

Bakteriološka slika nelaktičnega guliranega mastitisa je bolj raznolika. Približno 20% od ugotovljene bakterije iz družine enterobakterije, P. Aeruginosa, anaerobna in ne Clostridium okužbe v povezavi z enterobakterij ali Staphylococcus aureus.

Med številnimi klasifikacijami akutnega gnojnega mastitisa, citiranega v literaturi, je najpogostejša klasifikacija NN Kanshin (1981).

I. Akutni serozni.

II. Akutna infiltracija.

III. Abscessed gnojni mastitis:

1. Apostemski gnojni mastitis:
   • omejeno,
   • razpršeno.
2. Abcess od prsi:
   • solitarni,
   • večplasten.
3. Mešani abscessed gnojni mastitis.

IV. Flegmonous gnojni mastitis.

V. Nekrotičeskij gangrenoznyj.

Odvisno od lokalizacije gnojnega vnetja se razlikuje gnojni mastitis:

• podkožno,
• podreolarna,
• intramammarni,
• retromamarno,
• skupaj.

[4], [5], [6], [7]

Simptomi gnojni mastitis

Laktacijski gnojni mastitis se začne akutno. Ponavadi prehaja skozi stopnje serous in infiltrative obliki. Mamterna žleza nekoliko poveča volumen, hiperemija kože nad njim pa je komaj opazna na svetlo. Kadar je palpacija opredeljena močno boleča infiltracija brez jasnih meja, v središču katere se lahko zazna mehčanje. Zdravstveno stanje ženske močno trpi. Obstaja oster šibkost, krvavitev spanca, apetit, povišanje telesne temperature na 38-40 ° C, mrzlica. V klinični analizi krvne levkocitoze z nevtrofilnim premikom se je povečal ESR.

Nekolični gnojni mastitis ima bolj obrabljeno kliniko. Na začetnih stopnjah slike določi klinična bolezen, na katero se povezuje gnojno vnetje tkiva dojke. Najpogosteje se nealaktivni gnojni mastitis nadaljuje kot podreolarni absces.

Obrazci

Purulentni mastitis je razdeljen na dve veliki skupini: laktacijski in ne-laktatni. Pri kirurškem zdravljenju se razlikujejo po vzroku bolezni, značilnostih klinike in diagnozi.

[8], [9], [10], [11], [12]

Diagnostika gnojni mastitis

Žilni mastitis se diagnosticira na podlagi tipičnih simptomov vnetnega procesa in ne povzroča težav. Pri dvomu v diagnozo je pomembna pomoč punkcija mlečne žleze z debelo iglo, pri kateri je lokalizacija, globina gnilobnega uničenja, narava in količina eksudata.

V najtežjih primerih diagnoze (na primer, apostetski gnojni mastitis), da bi razjasnili stopnjo vnetnega procesa in prisotnost abscesov, se lahko uporabi ultrazvok dojke. Študija na destruktivne oblike določena tkiva ehogenost zmanjšanje žleze, da se tvori hypoechoic območja v krajih, kjer gnoj, ki se širi v mlečne kanale, infiltracijo tkiv. Z ne-mlečno gnojnim mastitisom ultrazvok pomaga odkriti neoplazme dojk in drugih patologij.

[13], [14]

Zdravljenje gnojni mastitis

Izbira kirurškega dostopa je odvisna od lokacije in obsega prizadetih tkiv. Na subarayolarnem in osrednjem intramamarni gnojnem mastitisu se izvaja parareolarni rez. On se majhen mlečna žleza istega dostopa mogoče Hogoev, da ne traja več kot dveh kvadrantih. Pri kirurškem zdravljenju gnojnega mastitisa razmnoževalnega 1-2 ali zgornji medialni kvadrantu v Gornja kvadrantih intramamarno obliki radialnega odseka, ki ga nosi Angerer. Dostop do stranskih kvadrantov mlečne žleze je po zunanji prehodni poti po Mostkovi. Ko lokalizacija vnetna poudarek na spodnjih kvadrantih, in ko lahko retromammary skupno gnojni mastitis izvedena zareza dostop Hogoev dojke Hennig adicijske nezadovoljivo kozmetični rezultat razvoj mammoptoza Bardengeuer, ki se razteza vzdolž spodnjih prehodnih gub dojk. Hennig in dostopi Rovninskogo kosmetichny ne, nimajo prednosti pred zgoraj navedeno, tako da zdaj komaj uporablja.

Osnova kirurškega zdravljenja gnojnega mastitisa je načelo HOGO. Obseg izločanja prizadetih tkiv dojke do danes mnogi kirurgi odločajo dvoumno. Nekateri avtorji za deformacijo in preprečevanje popačenje dojke raje varčujejo zdravljenja, ki je sestavljen iz odpiranja in drenažo gnojnega pozornost od majhen rez z minimalno necrectomy ali pa brez njega. Drugi, pogosto opaža dolgoročno hrambo teh taktika simptomov zastrupitve, velika potreba po večkratnih operacij, primeri sepso, povezane z nezadostnim odstranitvijo prizadetega tkiva in napredovanje procesa, v našem mnenju, upravičeno nagiba k temu prednost radikalno Hogoev.

Izločanje neživega in infiltriranega dojknega tkiva se izvaja v zdravih tkivih pred pojavom kapilarne krvavitve. Z nemelektično gnojnim mastitisom na ozadju fibrocistične mastopatije fibroadenomi opravljajo intervencije po vrsti sektorske resekcije. V vseh primerih gnojnega mastitisa je potreben histološki pregled odstranjenih tkiv, da se izključi maligna neoplazma in druge bolezni mlečne žleze.

V literaturi se pogosto razpravlja o vprašanju uporabe primarnega ali primarnega odskočnega šiva po radikalnem GOOGO z odvajanjem in pretočnim pranjem rane z obliko abscesa. Ob upoštevanju prednosti te metode in zmanjšanja trajanja bolnišničnega zdravljenja, povezane z njegovo uporabo, je treba kljub temu opozoriti, da je pojav rane precej visok, katerega statistika v literaturi je v veliki meri zaobsežena. Po podatkih AP Chadaev (2002) je pogostost suppurationa rane po uvedbi primarnega šiva v kliniki, namenjena posebej zdravljenju gnojnega mastitisa, vsaj 8,6%. Kljub majhnemu odstotku gastrojenosti pa je za široko klinično aplikacijo bolj varno, da se razmisli o odprtem načinu upravljanja z ranami z naknadno uvedbo primarnega zaprtega ali sekundarnega šiva. To je posledica dejstva, da klinično ni vedno mogoče ustrezno oceniti obseg škode tkiva z gnilobo vnetnim procesom in s tem popolno nepravektomijo. Neizogibna nastanek sekundarne nekroze, visoka kontaminacija rane s patogeni mikroorganizmi, povečuje tveganje za ponovitev gnilega vnetja po uvedbi primarnega šiva. Obsežna preostala votlina, nastala po radikalnem DOOG, je težko odpraviti. Akumulirani eksudat ali hematom povzročata pogosto suppuration of rane tudi v pogojih, ki se zdijo ustrezna drenaža. Kljub zdravljenju mlečne žleze z primarno napetostjo, kozmetični rezultat po operaciji s primarnim šivanjem običajno pušča veliko želje.

Večina zdravnikov se drži taktike dvostopenjskega zdravljenja guliranega mastitisa. V prvi fazi izvajamo radikalen HOGO. Rana se odpre z uporabo mazil na osnovi topnega v vodi, raztopine jodofora ali drenažnih sorbentov. Na pojavov SIRS in obsežne lezije dojke predpiše antibiotike (oksacilinom 1,0 g 4-krat na dan, intramuskularno ali cefazolin 2,0 g 3-krat intramuskularno). Ko nelaktatsionnom gnojni mastitis empirično zdravljenje z antibiotiki obsega cefazolin + metronidazol ali linkomicin (klindamicin) ali Amoksiklava v monoterapiji.

Med postoperativnim zdravljenjem je kirurg sposoben nadzorovati postopek rane in ga usmeriti na pravo pot. Sčasoma se vnetne spremembe na površini rane stalno zmanjšujejo, njegova mikroflora je manjša od kritične in votlina delno napolni z granulacijami.

V drugi fazi, po 5-10 dneh, opravljamo kožno plastjo mlečne žleze z lokalnimi tkivi. Glede na to, da je več kot 80% bolnikov z gnojnim mastitisom - ženskam, mlajših od 40 let, stopnja restavrativnega zdravljenja zelo pomembna in potrebna za doseganje dobrih kozmetičnih rezultatov.

Dermalna plastika se izvaja po metodi J. Zoltana. Izrežite robove kože, stene in dno rane, tako da je možna oblika klina, primerna za šivanje. Rana se izprazni s tanko skozi perforirano drenažo, ki se izprazni skozi kontraperture. Preostala votlina se izloči z nalaganjem globokih šivov iz absorpcijske niti na atrazumatsko iglo. Na koži nalagajo intradermalni šiv. Odvodnjavanje je priključeno na zračni aspirator. Nujnost stalnega pranja rane pri taktiki dvostopenjskega zdravljenja ni prisotna, opravlja se le aspiracija ločenega ranja. Odvodnjavanje se ponavadi odstranjuje tretji dan. V laktoreju je drenaža lahko v rani daljše obdobje. Intradermalni šiv se odstrani 8-10 dni.

Izvajanje kožne plastike po zatiranju gnojnega postopka lahko zmanjša število zapletov na 4,0%. Hkrati se stopnja deformacije mlečne žleze zmanjša, kozmetični rezultat posega se poveča.

Običajno gnojni vnetni proces prizadene eno od mlečnih žlez. Dvostranski laktacijski gnojni mastitis je redek, le v 6% primerov.

V številnih primerih, ko je v trebuhu mastitisa ravna rana mlečne žleze majhne velikosti, se brez uporabe drenaže tesno zapre.

Zdravljenje hudih oblik gnojnega nealaktativnega purulentnega mastitisa, ki se pojavlja s sodelovanjem anaerobne flore, zlasti pri bolnikih z anamnezo težnosti, predstavlja znatne težave. Razvoj septe na podlagi obsežnega gnilobnega nekrotičnega fokusa vodi do visoke smrtnosti.