Zapleti histeroskopije

Zapleti histeroskopije, njihovo zdravljenje in preprečevanje

Nedvomno se pojavi večje število zapletov z operativno histerezoskopijo, zapletenimi in dolgotrajnimi endoskopskimi operacijami. Resni zapleti so redki, vendar jih je treba zapomniti in jih lahko pravočasno preprečiti in odpraviti.

Opisane zaplete lahko razdelimo na naslednje skupine:

1. Kirurški zapleti.
2. Zapleti anestezije.
3. Komplikacije, povezane s širjenjem maternične votline.
4. Zračna embolija.
5. Zapleti, ki jih povzroča podaljšan prisilni položaj pacienta.

Kirurški zapleti

Kirurški zapleti s histeroskopijo so možni med operacijo in postoperativnim obdobjem.

Intraoperativni zapleti

1. Perforacija maternice je najpogostejši zaplet v diagnostični in operativni histerektriji. Perforacija se lahko pojavi z razširitvijo cervikalnega kanala ali s kirurško manipulacijo v maternični votlini.

Predispozivni faktorji

• Huda retrotracija maternice.
• Uvedba histeroskopa brez dobre vidljivosti.
• Pogosti karcinoma endometrija.
• Starost starejših pacientov, ki povzročajo starostno povezane tkivne spremembe (cervikalna atrofija, izguba tkivne elastičnosti).

Endoskopi morajo takoj prepoznati perforacijo maternice. Znaki perforacije:

• Razširnik vstopi v globino, ki presega pričakovano dolžino maternične votline.
• Vbrizga se tekočina ali ni mogoče vzdrževati tlaka v maternični votlini.
• Vidimo lahko zank črevesja ali peritoneja majhne medenice.
• Če je hysteroscope v parametru (neprepustna perforacija listov širokih materničnih vezi), endoskopist vidi zelo zanimivo sliko: tanke niti, podobne nežni tančici.
• Pri perforaciji perforacije maternične stene je vidna slika težko interpretirati pravilno.

Pri perforaciji maternice (ali domnevne perforacije) se operacija takoj ustavi. Taktika pacientovega upravljanja pri perforaciji maternice je odvisna od velikosti perforacije, njegove lokacije, mehanizma perforacije, verjetnosti poškodb trebušne votline.

Konzervativno zdravljenje je indicirano za majhne dimenzije perforacije in zaupanje v odsotnost poškodb organov trebušne votline, odsotnost znakov intraabdominalne krvavitve ali modrice v parametru. Dodeli mraz na dno trebuha, zmanjšajte maternični ucinek, antibiotike. Izvedite dinamično opazovanje.

Perforacija bočne stene maternice je redka, vendar lahko povzroči nastanek hematoma v širokem snopu. S povečanjem hematoma je indicirana laparotomija.

Resne perforacije se pojavijo pri delu z resektorjem, resektoskopom in laserjem. Endoskopske škarje, vstavljene skozi operacijski kanal histerezopa, lahko redko poškodujejo sosednje organe, pogosteje se to pojavi pri delu z resektoskopom ali laserjem. Tveganje perforacije maternice je maksimalno z razsekanjem intrauterine sinegije III stopnje in več. S takšno patologijo je težko prepoznati anatomske mejnike, zato je priporočljivo izvajati kontrolno laparoskopijo. Pogostost perforacije maternice pri razkosavanju intrauterine sinegije, tudi pri laparoskopskem nadzoru, je 2-3 na 100 operacij.

Perforacija v operacijskem Histeroskopija je enostavno prepoznati, kot intrauterini tlak močno pade zaradi tekočina zapusti trebušno votlino, vidljivost se močno slabša. Če v tem trenutku ni bila aktivirana elektrodo, operacija nemudoma prekiniti in v odsotnosti intraabdominalnega krvavitvijo pri konzervativnem zdravljenju. Če kirurg ni prepričan, ali je bila elektroda aktivira ob perforacije, in obstaja možnost poškodbe trebušne votline, ki je pokazala, laparoskopija šivanja perforacijo in pregled trebušne votline, in če je potrebno - laparotomijo.

Preprečevanje perforacije maternice

• Previdno širjenje materničnega vratu, možna uporaba laminarije.
• Uvedba histeroskopa v maternico pod vizualnim nadzorom.
• Pravilna tehnična izvedba operacije.
• Obračunavanje možne debeline stene maternice v različnih delih.
• Laparoskopski nadzor v kompleksnih operacijah s tveganjem perforacije maternice.

2. Krvavitve med diagnostično in operativno histerezoskopijo lahko povzroči poškodba materničnega vratu s krogelnimi kleščami, dilatorom, krvavitvijo med perforacijo maternice.

Če se krvavitev pojavi takoj po koncu operacije, morate pregledati maternični vrat. Takšna krvavitev je redko bogata, zahteva stiskanje območja poškodb ali šivanje materničnega vratu.

Krvavitev med operativno histerezoskopijo se pojavi v 0,2-1% primerov, najpogosteje z resekcijo endometrija in lasersko ablacijo endometrija s kontaktno tehniko.

Krvavitev zaradi perforacije maternice se zdravi glede na naravo krvavitve in perforacije, morda konzervativno zdravljenje, včasih je potrebna laparotomija.

Krvavitev zaradi globoke poškodbe miometriuma in poškodb velikih posod je najpogostejša zapletenost, ki se ne pojavlja v ozadju perforacije maternice. Najprej morate poskušati koagulirati krvavitvene posode s kroglo elektrodo ali lasersko koagulacijo. Če to ne pomaga, lahko vstopite v maternico katetra Foley No. 8 in ga napolnite. Dovoljeno je pustiti v uteralni votlini 12 ur (ne več). Poleg tega se izvaja tudi hemostatična terapija. Če ta postopek ne pomaga (zelo redko), morate opraviti histerektomijo.

Osnovni preventivni ukrepi, ki delujejo krvavitev: to je potrebno, da bi se izognili globoko škodo miometrija, posebna previdnost pri ravnanju na stranski steni maternice in na področju notranjih os, kjer velikih žilnih snopov.

Postoperativni zapleti. V pooperativnem obdobju so najpogostejši zapleti naslednji:

• Postoperativna krvavitev.
• Nalezljivi zapleti.
• Oblikovanje intrauterine sinegije.
• Hematometer.
• Toplotna poškodba notranjih organov.

1. Postoperativna krvavitev je opaziti pri približno 2,2% primerov (Loffler, 1994). Lahko se pojavi na sedmem in desetem dnevu po endometrijski ablaciji ali resekciji miomastnega vozla z veliko intersticijsko komponento.

Običajno s takšnimi krvavitvami zadošča normalna hemostatična terapija.

2. Nalezljive zaplete se pogosteje pojavijo na 3-4. Dan po operaciji, vendar se lahko naslednji dan razvijejo. Njihova frekvenca je 0,2%. Najpogosteje se pojavi poslabšanje kroničnega vnetja materničnih prsi, še posebej v prisotnosti saktosalpinksa. Pri infekcijskih zapletih se antibiotiki s širokim spektrom delovanja z metronidazolom dajejo parenteralno 5 dni.

Preprečevanje. Žensk v rizični primeru septičnih zapletov (pogostih vnetij maternice piometre, ostanki jajčece, itd), potrebno za operacijo, pri pooperativnem obdobju je imenovana cefalosporini kratek tečaj: I / 1 g na 30 min pred operacijo , nato iv v 1 g 2-krat z intervalom 12 ur po operaciji.

Preventivno predpisovanje antibiotikov po histeroskopskih operacijah za vse bolnike je nepraktično.

3. Intrauterinska sinehija se lahko po kompleksnih histeroskopskih operacijah tvori za nastanek velike rane. Najpogosteje se sinejske oblike nastanejo po laserskem ablaciji endometrija.

Tvorba intrauterine sinehije lahko povzroči sekundarno neplodnost. Poleg tega je zelo težko diagnosticirati histeroskopsko rak endometrija, razvito na mestu endometrija, ki je skrito s sinezijo.

Preprečevanje nastajanja intrauterine sinehije po histeroskopskih operacijah:

• Če se načrtuje resekcija dveh mišičnih vozlov, se operacija izvaja v dveh fazah v intervalih 2-3 mesece, da se prepreči nastanek velike rane.
• Po elektrokirurški ablaciji endometrija se intrauterine sinegije tvorijo manj pogosto kot po laserskem.
• Po disekciji intrauterine sinegije je priporočljivo dajati IUD in imenovati ciklično hormonsko terapijo.
• Po zapletenih histeroskopskih operacijah je priporočljivo izvajati kontrolno histerezopijo po 6-8 tednih, da izključite intrauterino sindikacijo ali jih uničite. V tem času se oblikuje občutljiva sinhezija, jih je lahko uničiti.

4. Hematometrija - redka patologija, ki jo spremljajo ciklične bolečine v spodnjem delu trebuha in lažni amenoreji. Pojavi se kot posledica poškodbe endocervisa in razvoja njegove stenoze. Diagnoza se opravi z ultrazvokom. Odvodnjavanje se lahko izvaja pod nadzorom histeroskopije ali ultrazvoka. Po zaznavanju je priporočljivo razširiti cervikalni kanal.

5. Toplotna poškodba notranjih organov (črevo, mehurja) pogosto pride, ko perforacija maternice ali optični valovod zanka resektoskop ND-YAG laser. Toda opisani primeri, ko je stena nedotaknjena maternice, debelega črevesa in coagulative nekroza je posledica pretvorbe toplote skozi steno maternice kot v resectoscopy (Kivinecks, 1992), in z uporabo ND-YAG laser (Perry, 1990).

Zapleti anestezije

Komplikacije anestezije se najpogosteje pojavijo zaradi alergijskih reakcij na injicirane anestetike (do razvoja anafilaktičnega šoka). Zato je pred operacijo potreben popoln pregled bolnika, skrbno zbiranje anamneze, še posebej v zvezi s preobčutljivostjo na zdravila. Med operacijo so možni drugi anestezijski zapleti, zato mora biti operacijski prostor opremljen z anestezijsko opremo; Operacija se izvaja s stalno spremljanjem srčnega utripa in krvnega tlaka.

Zapleti, povezani s povečanjem maternice

Za razširitev maternične votline, uporaba CO ₂ in tekočih medijev.

Zapleti zaradi uporabe CO ₂

1. Srčna aritmija zaradi metabolične acidoze.
2. Plamensko embolijo, ki včasih vodi do smrti.

Znaki plinske embolije: močno znižanje krvnega tlaka, cianoza, auskultacija se določi s "mlinskim zvokom koles", s prekinitvami dihanja.

Te zaplete obravnava anesteziolog. Uspeh zdravljenja je odvisen od časa diagnoze in zgodnjega začetka zdravljenja zapletov, zato mora biti operacijski prostor opremljen z vsem, kar je potrebno za izvajanje oživljanja.

Preprečevanje

1. Skladnost s priporočenimi parametri pretoka plina (50-60 ml / min) in tlaka v votlini (40-50 mm Hg).
2. Za dovajanje plina v maternično votlino se lahko uporabljajo samo naprave, primerne za histeroskopijo (histerefore).

Zaplete zaradi uporabe tekočih medijev

Zapleti in njihovi simptomi so odvisni od vrste in količine absorbirane tekočine.

• 1,5% glicina lahko povzroči naslednje zaplete:
  • Slabost in omotica.
  • Gyoponatraemija.
  • Preobremenjenost tekočine v žilni postelji.
  • Prehodna hipertenzija zaradi hipotenzije, ki jo spremlja zmedena zavest in dezorientacija.
  • Razkroj glicina v amoniak (strupeni produkt) vodi do encefalopatije, kome, včasih do smrti.
• 3-5% sorbitola lahko povzroči naslednje zaplete:
  • Hipoglikemija pri bolnikih s sladkorno boleznijo.
  • Hemoliza.
  • Prekomerna obremenitev vaskularne postelje s pljučnim edemom in srčnim popuščanjem. Enostavne fiziološke raztopine lahko vodijo tudi do preobremenjenosti vaskularne postelje, vendar v bolj blagi obliki.
• Destilirana voda. Pri uporabi destilirane vode za širjenje maternične votline se lahko pojavi huda hemoliza, zato je najbolje, da ga ne uporabite.
• Mediji z visoko molsko maso lahko povzročijo naslednje pogoje:
  • Anafilaktični šok.
  • Sindrom dihalne stiske.
  • Edem pljuč.
  • Koagulopatija.

Pljučni zapleti pri uporabi visoko molekularnih dekstranov so posledica povečanja količine plazemskega dekstrana, ki je vstopil v žilno posteljo (Lukacsko, 1985; Schinagl, 1990). Da bi se izognili temu zapletu, se za uporabo v majhnih količinah (ne več kot 500 ml) in pri nedoločenih operacijah priporoča uporaba tekočih nosilcev z visoko molsko maso.

Zdravljenje

1. Hipoglikemija pri ženskah z diabetesom. Vpišite / v glukozi pod nadzorom glukoze v krvi.
2. Hemoliza. Infuzijsko terapijo je pod previdnim nadzorom delovanja ledvic in jeter.
3. Preobremenjenost tekočine v žilni postelji. Uvesti diuretike in srčne droge, voditi vdihavanje kisika.
4. Hiponatremija. Vstopite v / v diuretiki in v hipertonsko raztopino, obvezno je nadzirati vsebnost elektrolitov v krvi.
5. Encefalopatija in koma, ki nastane zaradi tvorbe amoniaka. Izvesti hemodializo.
6. Anafilaktični šok. Vpiši adrenalin, antihistaminike, glukokortikoide, dajanje infuzijske terapije in vdihavanje kisika.
7. Sindrom dihalne stiske se zdravi z dajanjem glukokortikoidov z vdihavanjem kisika in včasih je potreben prenos v mehansko prezračevanje.

Preprečevanje zapletov vključuje naslednja pravila:

1. Uporabite razširljiva okolja, ki ustrezajo načrtovanemu delovanju.
2. Uporabite opremo, ki vam omogoča, da določite tlak v materničnem votlini, uporabite tekočino z določeno hitrostjo in jo istočasno sesajte.
3. Ohranite intrauterinski tlak pri uporabi tekočine, da razširijo maternično votlino na nizki ravni, kar omogoča dober pogled (povprečno 75-80 mmHg).
4. Stalno določite količino vbrizgane in umaknjene tekočine, preprečite tekočinsko pomanjkanje več kot 1500 ml pri uporabi raztopin z nizko molekulsko maso in 2000 ml z uporabo fiziološke raztopine.
5. Izogibajte se globoki poškodbi miometrija.
6. Poskusite izvesti operacijo čim prej.
7. Mnogi avtorji priporočajo uporabo med zdravili, ki zmanjšujejo miometrij in jih uvajajo v maternični vrat

Zračna embolija

Zračna embolija je redek zaplet hysteroscopy (mogoče s tekočo histerezoskopijo). Lahko pride do zračne embolije, če je med postopkom maternica nad nivojem srčnega utripa (ko je bolnik v položaju Trendelenburg) in ko zrak vstopa v sistem endomatske cevi. Tveganje za nastanek tega zapleta se poveča, če je bolnik spontano dihanje. Hkrati je lahko tlak zraka višji od vetrovnega tlaka, kar vodi do vstopa zraka v vaskularni postelji z embolizmom in morebitnim smrtnim izidom.

Da bi preprečili to zapleteno zapletenost, je treba paziti, da zrak ne vstopi v sistem cevi za dovajanje tekočine in ne izvaja operacij v položaju bolnika s spuščeno glavo, še posebej, če se bolnik spontano diha.

Zapleti, ki jih povzroča podaljšan prisilni položaj pacienta

Dolgotrajen prisilni položaj pacienta lahko povzroči naslednje zaplete: poškodbe brahialnega pleksusa in hrbta, poškodbe mehkih tkiv, globoke venske tromboze golenice.

Dolg neudoben položaj rame in razširjen položaj roke lahko povzroči poškodbo brahialnega pleksusa (včasih traja 15 minut). Da bi preprečili poškodbe, mora anestezija zagotoviti, da so bolnikovo ramo in roko udobno pritrjeni. Podolgovat položaj z dvignjenimi spodnjimi udili v stolu z nepravilnim položajem nosilcev podpore lahko vodi tudi do parestezije v nogah. Če se pojavijo takšni zapleti, je treba posvetovati z nevropatologom.

Bolniki v anesteziji niso dovolj zaščiteni pred poškodbami v delovnem mestu hrbtenice. Nelagodno vlečenje bolnika z nogami, da ustvarijo potreben položaj na delovno mizo ali dvigovanje nog, lahko privede do poškodb (prekoračitev) vezi v hrbtenici s pojavom kronične bolečine v hrbtu. Zato med operacijo noge redčijo hkrati dva pomočnika, jih ovirajo v želenem položaju in fiziološko določijo.

Opisana je poškodba mehkih tkiv s kovinskimi gibljivimi deli operacijske mize. Najpogosteje se te poškodbe pojavijo, ko se bolnik odstrani iz mize. V primeru varnostnih kršitev se med elektrokirurgijo lahko pojavi opekline mehkih tkiv. Zato morate pazljivo nadzorovati povezavo električnih žic, njihovo celovitost, pravilno namestitev nevtralne elektrode.

Dolgoročni lokalni pritisk na tele na ginekološkem stolu lahko privede do tromboze globokih žil spodnjih nog. Če obstaja sum takšne tromboze, se morate zavedati morebitne tromboembolije pljučne arterije. Ko se potrdi diagnoza, je treba takoj predpisati antikoagulante, antibiotike in posvetovanje s kirurško kirurgo.

Neučinkovitost zdravljenja

Merila učinkovitosti zdravljenja so odvisna od številnih dejavnikov, vključno s pričakovanji bolnika. Pred operacijo mora biti ženska obveščena o vseh možnih posledicah in posledicah zdravljenja. Učinkovitost zdravljenja določajo naslednji dejavniki:

• Pravilna izbira bolnikov.
• Skrbni pristop k podrobnostim operacije.
• Pogovorite se s pacientom o naravi predlagane operacije in njegovih možnih posledicah.

1. Pred izločanjem septuma v maternični votlini je treba ženski povedati, da je v prvem trimesečju nosečnosti približno 15% bolnikov po tej operaciji pozneje spontano.
2. Po ablaciji (resekciji) endometrija se pri vseh bolnikih ne pojavijo amenoreja, hipomanorea se pogosteje razvija. Približno 15-20% bolnikov ima neučinkovito delovanje. Če pacient želi, jo lahko ponovno uporabite.
3. Pri bolnikih, ki so doživeli histerezoskopsko miomektomijo, menoragija ostane v 20% primerov. Odstranitev submukoznega vozla ne zagotavlja začetka nosečnosti pri bolniku z neplodnostjo.
4. Po disekciji intrauterine sinegije (še posebej pogoste) pri 60-80% bolnikov nosečnost ne pride. V primeru nosečnosti je mogoče posteljico povečati.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]