Presnova (ablacija) endometrija

Presnova (ablacija) endometrija

Mrtva krvavitev (menoragija in metroragija), ponavljajoča se in povzroča anemijo, pogosto kažejo na odstranitev maternice. Hormonska terapija ne daje vedno pozitivnega učinka in je za nekatere ženske kontraindicirana. Z leti so raziskovalci iskali različne metode zdravljenja krčenja maternice, da bi se izognili histerektomiji. Ablacijo endometrija je najprej predlagal Bardenheuer leta 1937. Njeno bistvo je odstranjevanje celotne debeline endometrija in površinskega dela miometrija. Za dosego tega so v različnih letih predlagali različne akcije. Kemične in fizikalne metode so bile prvotno razvite. Tako je leta 1947 Rongy poročal o vnosu radija v maternično votlino. Droegmuller et al. Leta 1971 je bila za uničenje endometrija uporabljena cryodestrukcija. Kasneje je bila ta ideja razvita in izboljšana v delih V.N. Zaporozhana in soavtorji. (1982, 1996) itd. Shenker in Polishuk (1973) vbrizgata kemikalije v maternično votlino z namenom, da uničijo endometrij in okužijo maternično votlino. Poskusi so bili uvedeni vročo vodo v maternično votlino, vendar se ta tehnika zaradi toplotnih zapletov ni uporabila.

Leta 1981 je Goldrath in ostali. Prvič se fotometrija endometrija endometrija z Nd-YAG laserom izvaja s kontaktno tehniko, ki obsega uničenje celotnega endometrija, ki vodi v sekundarno amenorejo. Od takrat se je število dokumentov o ablaciji endometrija hitro povečalo.

Leta 1987 je Leffler predlagal spremembo laserske ablacije - brezkontaktno tehniko (tako imenovana tehnika beljenja).

Kasneje, z uvedbo hysteroresectoscopy spet močno povečala zanimanje za operativni Histeroskopija, tudi v smislu, da jo uporabljajo za endometrija resekcijo. Prva predlagana uporaba hysteroresectoscopy za endometrija resekcijo De Cherney in Polan leta 1983. Zboljšanje endoskopske opreme, zlasti v zadnjih 5-10 letih (visokonapetostni generator, niz različnih elektrod, napravo za neprekinjeno oskrbo tekočine s konstantnim tlakom in istočasen sesalno tekočine), LED na široko porazdelitev elektroresekcije endometrija.

Trenutno se najpogosteje uporabljajo dve metodi ablacije (resekcija) endometrija: laserski in elektrokirurški.

Vendar se iskanje novih tehnik nadaljuje. Torej, leta 1990 Phipps et al. Predlagala uporabo radiofrekvenčne elektromagnetne energije za ablacijo endometrija. Ta metoda temelji na segrevanju endometrija (vključno z bazalno plastjo) s posebnim vodnikom, vstavljenim v maternično votlino. Gre za vodnik za enkratno uporabo s plastičnim balonom s 12 ploščastimi elektrodami (VALLEYLAB VESTA DUB Treatment System) na svojem vrhu.

Znano je, da so pri temperaturi nad 43 ° C tkiva človeškega telesa, odvisno od trajanja izpostavljenosti, podvržene nepovratnim spremembam zaradi denaturacije beljakovin in poškodb celic. Vodilo VESTA se vstavi v maternično votlino in zrak stisne, dokler elektrode ne pridejo blizu površine maternične stene, nato pa se napaja električno napajanje. Endometrij se segreje na 75 ° C, čas terapevtskega delovanja je 4 minute s polnim dotikom plošč elektrod s površino sten maternice. Ta tehnika ne zahteva uporabe histeroskopije. Po raziskavah je učinkovitost tehnike precej visoka, vendar še ni našla široke uporabe, rezultati na daljavo pa niso znani.

Leta 1995 je Loftier predlagal tehniko ablacije endometrija z grelnim elementom znotraj balona z lateksom. Ta balon se postavi v maternično votlino na konico aplikatorja [Cavaterm (Wallsten MEDICAL)]. Po uvedbi balona v maternično votlino, da se injicira v glicerolu, nato pa vključuje grelni element, ki povzroča segrevanje glicerola v valju, kjer je temperatura na površini valja do 75 ° C Po mnenju avtorja je takšna tehnika označena za neoperabilni rak maternice ali perforacijo maternice, saj v tem primeru v maternični votlini ni mogoče ustvariti in vzdrževati zadostnega tlaka. Območje uničenja je od 4 do 10 mm, čas uporabe, potreben za njegovo izdelavo, je 6-12 minut. Številni avtorji ocenjujejo učinkovitost te tehnike v 90%.

Do sedaj ginekoli niso jasni glede terminologije: kaj se šteje za ablacijo endometrija in kdaj uporabiti izraz "resekcija endometrija". Ablacija endometrija - uničenje celotne debeline endometrija - je lahko laserska in elektrokirurška. V tej operaciji je nemogoče jemati tkivo za histološko preiskavo. Reševanje endometrija - izrez celotne debeline endometrija - je lahko samo elektrokirurški: rezalna zanka izkoplje celotno sluznico v obliki ostružkov. S to vrsto kirurgije je mogoče opraviti histološko preiskavo izrezanega tkiva.

Endometrij je tkivo z visoko zmogljivostjo za regeneracijo. Da bi dobili učinek teh načinov zdravljenja, je treba preprečiti obnovitev endometrija z uničenjem bazalne plasti in žlez.

Do zdaj še ni jasnih znakov za ablacijo ali resekcijo endometrija. Hkrati večina endoskopskih kirurgov verjame, da indikacije za te kirurške posege vključujejo naslednje pogoje:

1. Ponavljajoča, obsežna, dolgotrajna in pogosta krvavitev maternice z neučinkovitostjo konzervativnih metod terapije in pomanjkanja podatkov o maligni patologiji notranjih genitalij pri bolnikih, starejših od 35 let.
2. Ponavljajoči se hiperplastični endometrijski procesi pri bolnicah, ki so prejemale ženske pred menstruacijo in po menopavzi.
3. Proliferativni procesi endometrija v postmenopavzi, če hormonska terapija ni mogoča.

Nekateri zdravniki menijo, da bolniki s ponavljajočimi endometrija hiperplastičnih procesov v post-menopavzi ablacijo (resekcijo) endometrija je priporočljivo, da se združi z laparoskopsko adnexectomy, saj skoraj vsi bolniki v tej skupini prepoznavanje patoloških procesov v eni ali obeh jajčnikov (običajno gormonosekretiruyuschie strukturo).

Nekateri endoskopi priporočajo ablacijo endometrija z algodizmorijo, predmenstrualnim sindromom in krvavitvami, ki jih povzroča hormonsko nadomestno zdravljenje. Vendar se o tem še vedno razpravlja.

Pri odločanju, ali naj imajo ablacijo (resekcija) endometrija, razen splošnega kliničnega pregleda je treba izključiti druge vzroke krvavitev iz maternice. Zato je število obveznih študij vključevalo pregled ščitnične žleze, status hormonov, radiografijo lobanje (turško sedlo). Načrt raziskava vključuje tudi Citologija razmaže vzetih iz sluznice materničnega vratu, kolposkopijo in medenici ultrazvok vaginalnimi in trebušna membranskih senzorjev, ki zagotavljajo dodatne informacije o velikosti maternice, debeline endometrija, prisotnost in lokacijo fibroidi, velikosti in stanja jajčnikov. Z velikostjo maternične votline in globokim adenomiozo se odstotek okvar in zapleti povečuje.

Indikacije za ablacijo (resekcijo) endometrija so oblikovane ob upoštevanju naslednjih dejavnikov:

1. Ženska ne želi ohraniti reproduktivne funkcije.
2. Zavrnitev histerektomije (želja po shranjevanju maternice) ali nevarnost njegovega izvajanja z odprto metodo.
3. Velikost maternice ni večja od 10-12 tednov gestacije.

Kontraindikacije. Prisotnost fibroidov se ne šteje kot kontraindikacija za ablacijo (resekcijo) endometrija, če nobena od vozlišč ne presega 4-5 cm. V nasprotnem primeru je delovanje kontraindicirano. Kontraindicirana je tudi kontraindikacija prolapsov maternice.

Ablacija (resekcija) endometrija ne zagotavlja amenoreje in sterilizacije; tega bolnika je treba opozoriti.

Predhodno Histeroskopija izvedena za oceno stanja maternične votline, njene dimenzije in konture s histološko preiskavo endometrija in kanal materničnega vratu odpraviti netipične spremembe v njih. Ženskam z ugotovljenimi atipičnimi spremembami v endometriju in malignim poškodbam notranjih genitalij ne smemo izpostavljati ablacije (resekcije) endometrija.

Priprava endometrija. Dokazano je, da Nd-YAG laserski žarek in električna energija iz elektrokirurške zanke in krogle elektrode uničijo tkiva do globine 4-6 mm. Ob istem času, tudi pri normalnem menstrualnem ciklu, debelina endometrija variira od 1 mm v zgodnji fazi proliferacije do 10-18 mm v fazi izločanja. Zato je za doseganje optimalnih rezultatov ablacije (resekcije) endometrija njegova debelina manjša od 4 mm. Za to je treba operacijo izvajati v zgodnji fazi širjenja, kar ni vedno primerno za bolnika in zdravnika.

Nekateri avtorji predlagajo mehanično ali vakuumsko curettage v maternici neposredno pred operacijo, ob upoštevanju učinkovite alternative za zatiranje drog endometrija. Postopek postane cenejši in bolj dostopen, izogne se številnim neželenim stranskim učinkom hormonske terapije. Poleg tega se lahko operacija izvede neodvisno od dneva menstrualnega ciklusa in omogoča histološko preiskavo endometrija pred njeno ablacijo.

Vendar mnogi kirurgi verjamejo, da kiretaža daje nezadostno redčenje endometrija in zato raje pripravi endometrij s pomočjo hormonov. Ko se hormonski supresija endometrija ablacijo it (resekcija) mogoče doseči s subtilnih endometrija, poleg hormonskih pripravkov ovira pretok krvi v maternico in zmanjša velikost svoji votlini. S tem se zmanjša čas delovanja, zmanjša tveganje prekomerne obremenitve vaskularne postelje in poveča delež uspešnih rezultatov.

Po mnenju avtorjev knjige je hormonska priprava potrebna, če je načrtovana ablacija endometrija (laserskega ali elektrokirurškega) in na maternici več kot 7-8 tednov nosečnosti. Ni potrebno izvesti hormonskega pripravka, če se načrtuje resekcija endometrija z zanko elektrodami.

Da bi lahko uporabljali različne trening hormonske pripravke: GnRH agonistov (Zoladex 1-2 injekcije Dekapeptil odvisno od velikosti maternice), antigonadotropnym hormonov (danazol 400-600 mg na dan 4-8 tednov) ali gestageni (noretisterona, medroksiprogesteron-acetata, norkolut 10 mg dnevno v obdobju 6-8 tednov) itd.

Pomembni organizacijski trenutki (zlasti pri začetnem endoskopistu): komplet potrebne opreme, tekoči mediji za raztezanje maternične votline v zadostnih količinah, pravilna izbira elektrode in parametri porabljene energije itd.

Potrebna oprema in orodja

1. Hysteroresectoscope z elektrodami in visokofrekvenčnim generatorjem napetosti.
2. Nd-YAG laser z operacijskim histereskopom.
3. Rešitve za širjenje maternične votline in sistem za njihovo oskrbo pod stalnim pritiskom s hkratnim sesanjem (endomat).
4. Svetlobni vir, po možnosti ksenon.
5. Videokamera z monitorjem.

Priporočljivo je uporabljati teleskop z vidnim kotom 30 °, vendar je to odvisno od izkušenj in navad kirurga. Za varnost, natančnost in pravilnost delovanja velikega pomena je uporaba video monitorja in intenzivnega svetlobnega vira.

Širjenje okolja. Večina endoskopov raje opravlja ablacijo (resekcijo) endometrija s tekočo histerezoskopijo, saj tekočina zagotavlja jasen pregled, medtem ko je enostavno nadzorovati potek operacije. Samo Gallinat priporoča uporabo CO ₂ kot dilatacijo maternične votline pri endometrijski ablaciji.

Izbira tekočine za širjenje maternične votline je odvisna od predlaganega načina delovanja. Ko elektrokirurški postopki zahtevajo brez elektrolitov raztopine (1,5% glicina, 5% glukoze, reopoligljukin, polyglukin et al.), Pri uporabi laserja lahko uporabljajo preprosto tekočino -. Fiziološko raztopino Hartman raztopino idr varnostnih razlogov, operacija smemo pozabiti hitrosti rezalne glave tekočine in tlaka v maternični votlini, neprestano nadzirajo količino vbrizgane in umaknjene tekočine, da se izognejo morebitnim zapletom. Tlak v maternični votlini mora biti v območju 40-100 mm Hg.

Za Elektrokirurški resekcijo endometrija, večina kirurgi uporabljajo premer rezalne zanko 8 mm, odstrani tkivo v radiju 4 mm z rezom, da se prepreči ponovno pošiljanje istega odseka. Če uporabljate zanko z manjšim premerom (4 ali 6 mm), je za optimalni rezultat treba dvakrat prečkati isti del, kar med obratovanjem povzroča nevarnost. Toda te zanke so primerne za delo na težko dosegljivih mestih (območje materničnih cevi). Tukaj morate biti še posebej previdni, saj debelina miometrija na teh mestih ne presega 4 mm. Globina poškodb tkiva je odvisna ne samo od velikosti zanke, temveč tudi od časa izpostavljenosti tkivu in moči uporabljenega toka. Počasno gibanje zanke pri visoki moči znatno škoduje tkivu. Tok v načinu rezanja mora biti 100-110 W.

Ablacijo endometrija se opravi s kroglico ali cilindrično elektrodo. Njegova oblika se najbolj ujema z notranjo površino maternice, kar vam omogoča, da hitro izvedete operacijo z manjšo globino poškodb. Pri uporabi krogličnih in valjastih elektrod se v koagulacijskem načinu uporablja 75 W.

Nekateri zdravniki verjamejo, da je treba na začetnih stopnjah obvladovanja tehnike za preprečevanje perforacije maternice opraviti ablacijo (resekcijo) endometrija pod nadzorom laparoskopije.

Skupna ablacija (resekcija) endometrija z laparoskopijo je priporočljiva tudi v naslednjih primerih:

1. Presnova velikih in globokih miomatskih vozlov skupaj z resekcijo endometrija.
2. Sterilizacija. V tem primeru se najprej izvede sterilizacija in nato ablacija (resekcija) endometrija, da se prepreči vnos tekočine skozi jajcevodne cevi v trebušno votlino.
3. Ablacija (resekcija) endometrija pri pacientu z dvotretno maternico ali debelim septumom v maternici.

Po ablaciji (resekciji) endometrija (elektrokirurški in laserski) se popolna amenoreja ne pojavi. Ženico pred operacijo je treba opozoriti, da se dober rezultat šteje za hipomenorejo (pomembno zmanjšanje menopavnane krvavitve). Po mnenju različnih avtorjev je amenoreja zabeležena v 25-60% primerov. Učinek operacije se ohranja za 1-2 leta pri približno 80% obratovanja.

Na rezultat operacije vpliva starost pacienta, velikost maternične votline, prisotnost adenomioze. Najboljše rezultate smo dobili pri ženskah, starih 50 let in več, z majhnimi velikostmi maternice. Trenutno je bilo opravljeno veliko dela pri ponovnem ablaciji endometrija.

Tudi pri popolni amenoreji se ohranja nevarnost zanositve po ablaciji endometrija, zato je priporočljivo, da se bolniki s starostjo za razmnoževanje sterilizirajo pred operacijo. Obstaja tudi tveganje zunajmaternične nosečnosti, in v primeru maternici nosečnosti zaradi poslabšanja prekrvitve maternice je lahko kršitev ploda in posteljice razvoj (na primer, povečuje tveganje za posteljice pravega prirastka). O teh težavah je treba žensko obvestiti.

Po ablaciji endometrija ne obstaja kontraindicirano nadomestno zdravljenje s hormonom.

Anestezija. Operacija se običajno opravi v okviru splošne intravenske anestezije ali epiduralne anestezije. Če se operacija opravi v povezavi z laparoskopijo, se uporablja endotrahealna anestezija.

Metoda elektrokirurške ablacije endometrija

Pacient se nahaja na delovnem stolu, tako kot pri malih ginekoloških operacijah. Predhodno vodenje bimanalnega pregleda za določitev položaja maternice in njegove razsežnosti. Po obdelavi pudendalnega cerviksa določen pred izstrelki klešč, ki se širi kanal materničnega vratu strgala Gegara do №9-10 (odvisno od modela in velikosti resektoskop svojem zunanjem ohišju). Bolnik dobi Trendelenburgovo pozicijo za odvračanje črevesja v cefalični smeri, da bi se izognili resnim zapletom. Pred začetkom dela je pomembno zagotoviti, da v namakalnem sistemu ni nobenega zraka, kot tudi celovitosti in celovitosti električnih žic, pravilnosti njihove povezave.

Ko se ta resektoskop vstavi v maternično votlino. Vsaka stran maternice je podrobno pregledana, še posebej, če pred operacijo ni bila opravljena nobena diagnostična histeroskopija. Odkrivanje endometrijskih polipov ali majhnih submucoznih vozlov ne služi kot kontraindikacija kirurgiji. Če se v materničnem votlini ali biskorični maternici diagnosticira septum, se operacija ne zavrže, vendar se izvaja zelo previdno, z rahlo spremembo tehnike. Pri določanju območij endometrija, za katere obstaja sum malignosti, se izvede ciljna biopsija teh lezij in operacija odloži, dokler ne dobimo rezultatov histološkega pregleda.

Sprva so polipi ali mišična vozla (če obstajajo) izločajo z zanko elektrodo. Odstranjeno tkivo je treba poslati ločeno za histološko preiskavo. Po tem se začne dejanska ablacija (resekcija) endometrija.

V ES se uporablja eden od naslednjih postopkov.

1. Ablacija endometrija. Sferična ali cilindrična elektroda proizvaja nasprotno usmerjena gibanja (črtkana), moč 75 W, koagulacijski režim.
2. Rešitev endometrija z zanko elektrodo. Endometrija je rezana v obliki čipov po celotni površini od zgoraj navzdol, trenutna moč je 80-120 W, način rezanja.
3. Kombinirana metoda. Izvedite resekcijo endometrija zadnje, sprednje stene in dna maternice z zanko do globine 3-4 mm. Razredčila v stenah maternice (področja vogalov in stranskih sten) se ne resekcijo, in če so podvržene majhni zanki. Zrezani tkivni deli so odstranjeni iz maternične votline. Potem, nadomešča elektrodo v krogle ali valja, in moč AC v načinu strjevanja krvi - v skladu z velikostjo elektrode (spodnji elektrodi, manj sedanje zmogljivosti) se izvede koagulacija območje fallopian kote, stranice in plovila krvavitev.

Na koncu operacije se intrauterini tlak počasi spušča in ko se odkrijejo, so preostale krvavitvene posode koagulirane.

Tehnika delovanja. S katerokoli od teh tehnik je bolje začeti z dna maternice in območje kotov cevi. To so najbolj neprijetna območja, zato jih je bolje resektirati, preden kosi odstranjenega tkiva zaprejo pogled.

Izvedite premikanje po dnu in mala brivna gibanja okrog ust jajcevodnih cevi, dokler ne postane vidna miometriju. Vedno se morate spomniti na različne debeline miometrija v različnih delih maternice, da bi zmanjšali tveganje perforacije ali krvavitve na najmanjšo možno mero. Manipulacijo v maternični votlini je treba opraviti tako, da je elektroda nenehno v vidnem polju. Na področju materničnega fundusa in ostija jajcevodnih cev je bolje delati z uporabo krogle elektrode za preprečevanje zapletov (zlasti za začetnike kirurgov).

Po obdelavi fundal regijo in ust operacijo jajcevodov poteka na zadnji steni maternice, kot več kosov izrezanega tkiva spustimo v kanal materničnega vratu in zadnjo steno, ki omejuje njeno prepoznavnost. Zato je treba pred poslabšanjem raziskave obdelati hrbtno steno.

Premiki zanke elektrode proti kirurgu resektirajo endometrij iz celotne zadnje stene, nato pa iz prednjega konca. Zadostna resekcija endometrija pred vizualizacijo krožnih mišičnih vlaken s tankim endometrijom je 2-3 mm globoka. Globlje resekcije se ne priporoča zaradi nevarnosti poškodb velikih plovil s tveganjem krvavitve in preobremenjenosti tekočine v žilni postelji.

Delo s stranskimi stenami mora biti previdno in plitvo, saj je možno poškodovati velike žilne snopke. Ta področja so varnejša za ravnanje s kroglo elektrodo. Med operacijo in na koncu odstranjeni kosi tkiva odstranijo iz maternične votline s kleščami ali majhno kiretito; to je treba narediti zelo previdno, da se izognemo perforaciji maternice.

Možno je uporabiti drug tehnike, ki se izvaja pod popolno resekcijo endometrija po celotni dolžini (od dna do materničnega vratu), ne opravlja premikov resektoskop rezanje zanke v ohišju, in počasi resektoskop se ekstrakcijo iz maternice. S tem postopkom nastanejo dolgi delci tkiva, ki motijo vid, in jih je treba po vsakem rezanju odstraniti iz maternične votline.

Prednost te tehnike je, da je votlina v maternici vedno brez ponovnega tkiva.

Pomanjkljivost je, da vsakič, ko potrebujete odstraniti resektoskop, ki podaljša operacijo in krvavitev.

Pri katerikoli od metod je treba prenehati s segrevanjem endometrija in ne doseči 1 cm notranjega grla, da bi se izognili atreziji cervikalnega kanala.

Posebna pozornost pri resekciji endometrija si zasluži pacient z brazgotino v spodnjem delu maternice po carskem rezu. Stena na tem mestu je lahko redčena, zato mora resekcija biti zelo plitva ali pa je potrebno izvesti površinsko koagulacijo s kroglo elektrodo.

Ko povečano krvavitev žile, tako da ne bi preveč poveča pritisk v maternični votlini med operacijo je priporočljivo, da redno vstop v maternični vrat miometrija reducenti v majhnih odmerkih. Nekateri zdravniki priporočajo, da razredčite 2 ml oksitocina v 10 ml fiziološke fiziološke raztopine in po potrebi dodate 1-2 ml do materničnega vratu.

Metoda laserske ablacije endometrija

Med operacijo je treba pacienta in kirurg nositi posebna očala. Prvič, splošen pregled maternične votline z oceno stanja endometrija, reliefa sten maternice, velikost maternične votline, prisotnost kakršnih koli patoloških vključkov. Vodilo za lasersko svetlobo nato preide skozi obratni kanal histerezopa.

Obstajata dva načina laserskega delovanja: kontaktni in brezkontaktni.

Kontaktna tehnika. Laserski konica se nanese na površino endometrija v ustjih jajcevodov, aktiviranje laserja s pritiskom na stopalko in vleče na površini vlaken na endometrij maternice proti vratu. S tem se desna roka stalno pritisne na svetlobno vodilo in ga potisne, histeroscope pa držimo z levo roko. Pomembno je vedeti, da mora biti oddajni konec vlakna nenehno v središču vida in v stiku s steno maternice (rdeče svetle in jasno vidno). V tem primeru so vzporedne brazde oblikovane v rumenkasto rjavi barvi. Značilno je, kot prva brazda povzročajo okrog ust jajcevodov, potem spredaj, strani in (najmanj) na zadnji steni maternice do celotnega maternični votlini ne postane utorom površina tan barve. Zdravljenje notranje površine maternice, da dobimo stopnjo notranjih os, če se načrt za pojav amenoreje, če ne, potem vpliv laserskega snopa se ustavi na razdalji 8-10 mm do notranjega os.

Med izhlapevanjem nastanejo številni plinski mehurčki in majhni delci endometrija, kar poslabša vid. V takšni situaciji je treba počakati, dokler niso vsi od njih odtegnjeni s tekočino tekočine, pregled pa se ne izboljša.

S to tehniko zaradi majhne velikosti oddajnega konca laserskega svetlobnega vodnika je postopek dolgotrajen, kar velja za pomanjkljivost.

Brezkontaktna tehnika. Zračni konec laserskega svetlobnega vodnika se čim bolj približuje površini stene maternice brez dotika. V tem primeru je treba poskušati usmeriti svetlobni vodnik pravokotno na površino maternične stene. Vrstni red zdravljenja sten maternice je enak kot v kontaktni tehniki. Ko je izpostavljen laserski energiji, endometrij postane bela in nabreka, kot pri koagulaciji. Te spremembe so manj izrazite kot pri kontaktni tehniki. Maternična votlina ima majhne dimenzije, zato je težko priti usmerjevalnik laserske svetlobe pravokotno na površino, še posebej na področju spodnjega segmenta maternice. V zvezi s tem se pogosto uporablja kombinacija dveh metod: kontaktnih in brezkontaktnih.

[1], [2], [3], [4]