Hysteroskopska miomektomija s submucoznim materničnim miomom

Hysteroskopska miomektomija s submucoznim materničnim miomom

Histeroskopski dostop trenutno velja za optimalno za odstranitev submucous myomatous vozlov. Ta postopek služi kot alternativa laparotomiji z minimalnimi invazivnimi učinki in boljšimi rezultati.

Indikacije za histeroskopsko miomektomijo:

1. Potreba po ohranjanju plodnosti.
2. Kršitve reproduktivne funkcije, ki jo povzroča prisotnost submucoznega vozlišča.
3. Patološka krvavitev iz maternice.

Kontraindikacije za histeroskopsko miomektomijo:

1. Splošne kontraindikacije na katero koli hysteroskopijo.
2. Velikost maternice je več kot 10 cm.
3. Sum suspenzije raka endometrija in levosarkoma.
4. Kombinacija submucoznega vozla z izrazito adenomiozo in prisotnost miomatskih vozlov druge lokalizacije.

Po predhodni diagnostiki in klasifikacijskih značilnostih submukoznega vozla se odloči o metodi njene odstranitve, času operacije, potrebi po predoperativni pripravi in metodi anestezije.

V večini Hysteroscopic myomectomy izvajajo pod intravenozno anestezijo in epiduralno anestezijo, vendar pri odstranjevanju vozlišča velike velikosti z velikim intersticijsko sestavini je pričakovano trajanje delovanja in velika potreba po laparoskopski operaciji kontrole izvajajo pod endotrahealni anesteziji.

Predoperativni hormonski pripravek se najbolje izvaja z agonisti GnRH (zoladex, decapeptil), običajno 2 injekciji s 4-tedenskim intervalom zadostujejo. Če nezmožnost takšnega zdravljenja zaradi visokih stroškov ali nedostopnosti opravljenih gestageni zdravljenja (nemestran 2,5 mg 2-krat na teden, noretisteronu 10 mg dnevno ali danoval 600-800 mg na dan) za 8 tednov, čeprav je manj učinkovita. Po mnenju avtorjev knjige je predoperativna hormonska priprava pred miomektomijo po transcervični poti izvedena v naslednjih primerih:

• ko je velikost submucoznega vozlišča več kot 4-5 cm;
• če obstaja podmevozno vozlišče na široki podlagi, ne glede na njegovo velikost.

Namen predoperativnega hormonske priprave ni toliko zmanjšati velikost vozlišča, da se zmanjša velikost maternice same, vozel saj je stisnjena v maternico in postane bolj submucous. Po mnenju avtorjev je uporaba agonista GnRH-Zoladex (Zeneka, Velika Britanija) - zmanjšala velikost vozlov za 25-35%.

Predoperativna obdelava hormonov vodi do atrofije endometrija, kar izboljša pogoje delovanja zaradi dobre vidljivosti in zmanjša izgubo krvi med operacijo. Tako usposabljanje vam omogoča, da obnovite rdečo krvno sliko na normalne številke in opravite operacijo pod ugodnejšimi pogoji. Skupaj s pozitivnimi momenti, včasih z zdravljenjem agonistov GnRH, se miomska vozla z velikim premerom, ki se nahajajo v steni maternice, postanejo intersticijska, zaradi česar je težko izbrati način delovanja. V takih primerih je pogosto potrebno odložiti operacijo za nedoločen čas ali opraviti miomektomijo z laparotomijo.

Odvisno od narave vozlišča (node submucous temelji na ožji-intersticijske ali submucous vozlišče) postopek lahko izvedemo v eni stopnji ali v dveh stopnjah. Sočasno odstranjevanje je bolj tvegano. Pri odstranjevanju vrinjeno del sklopa mora biti vedno zapomniti o globini škode maternične stene, kar poveča tveganje za krvavitve in morebitne prevelike količine tekočine žil posteljo. Če se postopek izvede hkrati, še posebej, če je vozlišče odstrani iz intersticijski komponente, je priporočljivo 2-3 mesece izvesti kontrolno Histeroskopija ali gidrosonografiyu potrditi odsotnost preostalih fragmentov fibroidi.

Pri mestih, v katerih se največji del nahaja v materničnem steno (tip II po klasifikaciji EAG), priporočamo dvostopenjsko operacijo. Po predoperativnem hormonskem pripravku, histeroskopiji in delni miomektomiji (miolizi ostanka vozla z laserjem). Nato ponovno postavite iste hormone 8 tednov in izvedite ponovljeno histerezopijo. V tem času se preostali del vozlišča stisne v votlino, zaradi česar je mogoče popolnoma iztisniti. Pri odstranjevanju podmožnih vozlov tipa II je potreben nadzor nad operacijo (transabdominalni ultrazvok ali laparoskopija).

Taylor et al. (1993) je predlagal naslednjo taktiko za upravljanje pacientov s submucous vozli.

Bolniki z neplodnostjo in multiplo mijoma priporočamo odstranitev vozlišča na eni steni maternice pri prvi operaciji, in vozlišča, ki se nahajajo na nasprotni steni - na 2-3 mesece, da se prepreči nastanek intrauterinih zarastline.

Taktike upravljanja bolnikov s submucoznimi miomatskimi vozli

Vrednost submukozne komponente	Velikost vozlišča, cm
	<2.5	2.5-5	> 5
> 75%	Hkrati	Hkrati	Hormoni + enkrat
75-50%	Hkrati	Hormoni + enkrat	Hormoni + enkrat
<50%	Hormoni + enkrat	Hormoni + eno ali dvostopenjski	Hormoni + dvostopenjski

Pri ženskah, starejših od 40 let, mnogi avtorji priporočajo, da se miomektomija povezuje z resekcijo ali ablacijo endometrija, kar zmanjša tveganje za ponovitev menoragije za 1/3 v naslednjih dveh letih. Ta težava je še vedno sporna.

Trenutno obstajajo trije pristopi histeroskopske miomektomije:

1. Mehansko.
2. Elektrokirurški.
3. Laserska kirurgija.

Metoda mehanične histeroskopske miomektomije

Izdelava myomectomy uporabimo kot čisti submukozngh vozlišča temelji na ožji, ko količina vozlišča, ki ne presega 5-6 cm sposobnost, da odstranijo mehansko vozlišče odvisna tudi od vozlišča lokalizacijo .; Najlažji način odstranitve vozlov, ki se nahajajo na dnu maternice.

Z veliko velikostjo vozla je priporočljivo izvesti predoperativno hormonalno pripravo. Da bi odstranili vozlišče, je potrebno zagotoviti zadostno širitev cervikalnega kanala z Gegarjevimi dilatatorji na št. 13-16 (odvisno od velikosti vozlišča). Avtorji knjige uporabljajo dva načina odstranjevanja submucous vozlov.

1. Mesto opazimo s splavom in odstranimo z metodo odvijanja, ki ji sledi histeroskopska kontrola.
2. Pod nadzorom histerezopa se kapsula vozla ali noge izloči iz rektora, nato pa se vozlišče odstrani iz maternične votline.

Če je nemogoče odstraniti odrezano vozlišče iz maternične votline, kar je zelo redko, ga je dovoljeno pustiti v maternici; čez nekaj časa (ponavadi med naslednjim menstruacijo)

Če v zdravstveni ustanovi ni resektorja, se lahko kapsula myomatoznega vozla ali noge izreza s škarjami, vstavljenimi skozi operacijski kanal hysteroscope, vendar je ta operacija daljša.

Zdravniki so bili prepričani, da je možnost mehanske odstranitve submukoznega vozla ne glede na njegove dimenzije, ne glede na obliko in mobilnost. Avtomobili podolgovate oblike zlahka spremenijo konfiguracijo in jih je mogoče istočasno odstraniti, tudi če so velike (do 10 cm).

V nekaterih primerih se lahko velikodušna vozlišča odstranijo z metodo grudastega, s stalni vizualni kontroli s histereskopom.

Prednosti mehanske miomektomije

1. Kratek čas delovanja (5-10 min).
2. Ni potrebe po dodatni opremi in posebnem tekočem mediju.
3. Možnost, da se izognemo zapletom elektrokirurškega delovanja (preobremenjenost tekočine v žilah, morebitne poškodbe velikih posod in opeklin sosednjih organov).
4. Operacija se lahko izvaja v kateri koli operativni ginekološki bolnišnici.

Vendar lahko transcervični miomektomijski splav opravi samo izkušen ginekolog, ki ima izkušnje z instrumenti v materničnem votlini.

Metoda elektrokirurške resekcije submucoznega vozla

Leta 1978, Neuwirth et al. Poročali o prvi uporabi hysteroresektoskopa za odstranitev submukoznega vozla. Od takrat so številni raziskovalci pokazali učinkovitost in varnost tega endoskopskega delovanja.

Za izvedbo Elektrokirurški resekcijo submucous vozlišča mošt enako opremo kot za ablacijo (resekcija) endometrija: Hystero-resektoskop z rezanjem premer zanke od 6 do 9 mm, in okroglim ali valjasto elektroda za koagulacijo plovil strjevanja krvi.

Podaljšanje maternično votlino bil proizveden iz tekočega medija za ne-elektrolita (1,5% glicina, 5% dekstran, možno uporabiti 5% glukoze ali poliglyukina reopoliglyukina). Po širi kanal materničnega vratu povrtala Gegara do № 9-9,5 resektoskop z diagnostičnim ohišje uvedemo v maternično votlino, ki je vozlišče identificirati. Potem se diagnostično telo z elektrodo spremeni v obratovalni del, tkivo vozla pa se postopoma razreže v obliki čipov in zanko je treba stalno premikati proti kirurgu.

Akumulirane koščke vozla se občasno odstranijo iz maternice s kleščami ali majhnim tupim kiretom.

Reševanje intersticijskega dela vozlišča ne sme biti globlje od 8-10 mm ravni sluznice. Interstezijski del vozlišča se iztisne v uterinsko votlino, ko je vozlišče odstranjeno. Če takega iztiskanja ne pride, je treba postopek ustaviti. Po tem se priporoča ponovna resekcija preostalega dela vozlišča po 2-3 mesecih.

Ponavadi se ta operacija nekrovotochiva, ampak škoda globlje plasti miometrija morebitne krvavitve, zato morate biti previdni. Električni tok se regulira med delovanjem pod nadzorom vida, je v načinu rezanja 80-110 W. Na je konec operacije zanke nadomesti žogo elektrodo, zmanjšanje intrauterino pritisk in koagulirajo krvavitev žile v načinu strjevanja krvi v toku 40-80 vatov energije, proizvedene v številnih mestih vozlišču preostali del, po katerem je površina tega dela še vedno pokrito s številnimi krater podobnih jam z rjavo obrobo. Ta tehnika, imenovana histeroskopska mioliza, povzroča nekrobiozo tkiva vozla. Namen postopka je zmanjšati velikost preostalega dela mioma in poslabšati njegovo oskrbo s krvjo. Nato ponovno dajemo hormone za 8 tednov in nato podvržemo ponavljajoče Histeroskopija odstraniti preostanek sestava se zmanjša v velikosti in iztisne v maternično votlino.

Z več submukoznimi vozlišči majhne velikosti se mioliza vsakega vozla izvede, kot je opisano zgoraj.

Tako je histeroskopska miomektomija zelo učinkovita operacija, ki se izogiba histerektomiji, kar je še posebej pomembno za ženske v rodni dobi. Izbira načina delovanja je odvisna od naslednjih dejavnikov:

1. Vrste submokoznega vozlišča, njegovo mesto in velikost.
2. Oprema z endoskopsko opremo.
3. Kirurške veščine kirurga v endoskopiji.

[1], [2], [3], [4]