Zapleti bronhoskopije in ukrepi za njihovo preprečevanje

Po mnenju večine avtorjev bronhoskopija predstavlja minimalno tveganje za bolnika. Največja zbirna statistika, ki posplošuje 24 521 bronhoskopije, kaže na majhno število zapletov. Vsi zapleti so bili razdeljeni v tri skupine: pljuča - 68 primerov (0,2%), hudi primeri - 22 primeri (0,08%), ki potrebujejo oživljanje, in smrtno - 3 primera (0,01%).

Po G.I. Lukomsky et al. (1982), je bilo za 1146 bronhokonstrov 82 zapletov (5,41%), vendar so opazili minimalno število resnih komplikacij (3 primera) in nobenih smrtnih izidov.

S. Kitamura (1990) je predstavil rezultate raziskave vodilnih strokovnjakov v 495 velikih bolnišnicah na Japonskem. V enem letu smo izvedli 47.744 bronhokarboskopij. Zapleti so opazili pri 1.381 bolnikih (0,49%). Glavna skupina sestavljena iz zapletov povezanih zapletov intrabronhialno tumorja biopsijo in transbronhialno pljuč biopsijo (32%). Znakov hudi zapleti bil naslednji: 611 primeri pnevmotoraks (0,219%), 169 primerov zastrupitve pri lidokaina (0,061%), 137 primeri krvavitev (več kot 300 ml) po biopsijo (0,049%) primerov 1 2 5 kugo (0,045%), 57 primeri dihalna stiska (0,020%), 53 primerov aritmije (0.019%), 41 primerih šoka za lidokaina (0.015%), 39 primeri zniževanja krvnega tlaka (0,014%), 20 primerov pljučnice (0,007%), 16 primerov srčnega popuščanja (0.006 %), 12 primerov grla spazem, 7 primerih miokardnega infarkta (0,003%) in 34 smrti (0,012%).

Vzroki smrti so krvavitev po biopsija tumorja (13 primerov), pnevmotoraksu po transbronhialno pljuč biopsijo (9 primerov), po endoskopski lasersko kirurgijo (4 primerih), šok pri lidokaina (2 primera), intubacija uporabi bronhoskopa (1 primer) , odpoved dihanja, povezanih z izvedbo sanacije bronhoskopijo (3 primeri), vzrok ni znan (2 primera).

Od 34 bolnikov je 20 bolnikov umrlo takoj po bronhoskopiji, 5 oseb - 24 ur po študiji in 4 osebe - teden dni po bronhoskopiji.

Zaplete, ki nastanejo med bronhoskopijo, lahko razdelimo na dve skupini:

1. Zapleti zaradi premedikacije in lokalne anestezije.
2. Komplikacije zaradi bronhoskopije in endobronchial manipulacije. Običajen odziv na premedikacijo in lokalno anestezijo z bronhokonstrikcijo je rahlo povečanje srčnega utripa in zmerno povečanje krvnega tlaka.

Zapleti zaradi premedikacije in lokalne anestezije

• Toksični učinek lokalnih anestetikov (prevelik odmerek).

S prevelikim odmerjanjem lidokaina so klinični simptomi posledica toksičnega učinka anestetika na vasomotornem središču. Obstaja krča cerebralnih žil, ki se kaže v šibkosti, slabosti, vrtoglavosti, bledi koži, hladnem znoju, pogostem pulsu šibkega polnila.

Če pride do draženja možganske skorje zaradi strupenega učinka anestezije, pacient razvije navdušenje, konvulzije, izgubo zavesti.

Pri najmanjšem znaku prevelikega mora mestnoanesteziruyuschih snovi nemudoma ustavi in študija anestezijo sluznice pranje raztopino natrijevega hidrogenkarbonata ali izotonično raztopino natrijevega klorida, uvesti pod kožo 2 ml 10% raztopine kofein natrijevega benzoata, čaka bolnika s povišano spodnje okončine, zagotavljajo navlaženi kisik. Preostale aktivnosti se izvajajo glede na vzorec zastrupitve.

Za vzbujanje vazomotornih in dihalnih centrov je treba intravensko uvajati respiratorne analepte: kordiamin - 2 ml, bemegrida 0,5% - 2 ml.

Z močan padec krvnega tlaka prodreti v počasno intravensko injekcijo 0,1-0,3 ml epinefrina pri razredčitvi 10 ml izotonične raztopine natrijevega klorida ali 1 ml 5% raztopine efedrina (prednostno pri razredčitvi 10 ml izotonične raztopine natrijevega klorida). Intramuskularno injicirajte 400 ml poliglucina z dodatkom 30 - 125 mg prednizolona.

Pri srčnem zaustavitvi se izvaja zaprta masaža, intrakardijska injekcija 1 ml adrenalina z 10 ml kalcijevega klorida in hormonov, bolnik intubira in prenese na umetno prezračevanje pljuč.

S simptomi draženja možganske skorje se barbiturati intravensko vbrizgajo intravensko, 90 mg prednizolona, 10-20 mg Relaniuma. V hudih primerih, ko so navedeni ukrepi neučinkoviti, se bolnik intubira in prenese na umetno prezračevanje pljuč.

• Alergijska reakcija z večjo občutljivostjo (nestrpnost) lokalnim anestetikom - anafilaktični šok.

Nujno je takoj ustaviti študijo, postaviti bolnika, prilagoditi vdihavanje navlaženega kisika. Intravensko 400 ml poliglyukina, da dodamo 1 ml 0,1% raztopine adrenalin, antihistaminiki (Suprastinum 2 ml 2% raztopine difenhidramin ali 2 ml 1% raztopine ali Tavegilum 2 ml 0,1% raztopine). Treba je uporabljati kortikosteroide - 90 mg prednizolona ali 120 mg hidrokortizonijevega acetata.

Ko bronhokonstrikcijskih pojavi intravenski 10 ml 2,4% raztopine aminofilin 10 ml 40% raztopine glukoze, ki vsebujejo kalcij (10 ml kalcijev klorid ali kalcijev glukonat), hormoni, antihistaminiki, epinefrina.

Ko izražene stridor (edem grla) z masko inhalacijsko anestezijo stroj dobimo zmes dušikovega oksida s halotanom in kisikom, kakor tudi delujejo vsega, in bronhokonstrikcija pojavov. Če so ti ukrepi neučinkoviti, je potrebna uvedba relaksantov in intubacije bolnika z nadaljevanjem vsega tega zdravljenja. Nujno je nenehno spremljati pulz, krvni tlak, stopnjo dihanja in EKG.

• Spastične vagalne reakcije z nezadostno anestezijo sluznice dihalnega trakta - laringospazem, bronhospazma, motenj srčnega ritma.

Pri izvajanju bronhoskopije sredi nezadostna anestezija dihalne sluznice razvili spastično vagalne reakcijske dobljene draženje perifernih končičev v vagusni živec, zlasti v refleksnih con (Karina, vzbuja enakosti in segmentih bronhije), z razvojem laringo in bronhospazem in srčnih aritmij .

Laringospazem se običajno razvije med bronhopiroskopom skozi vokalno votlino.

Vzroki za laringoskopazem:

• uvedba hladnih anestetikov;
• nezadostna anestezija vokalnih gub;
• grobo, nasilno izvedbo endoskopa skozi glasovno vrzel;
• toksični učinek lokalnih anestetikov (s prevelikim odmerjanjem).

Klinične manifestacije laringoskopazma:

• inspiratorna dispneja;
• cianoza;
• razburjenje.

V tem primeru morate odstraniti bronhoskop iz grla, da se ponovno vzpostavi distalni konec glotisa in glasilk vnesti dodatno količino anestetika (v primeru nezadostnega anestezije). Laringospazem se praviloma hitro ustavi. Če pa po 1-2 minutah poraste dispneja in se poveča hipoksija, se študija zaustavi in odstranjuje bronhoskop. Bronhospazem se razvije, ko:

• neustrezna anestezija refleksogenih con;
• prevelik odmerek anestetikov (toksični učinek lokalnih anestetikov);
• nestrpnost do lokalnih anestetikov;
• uvajanje hladnih rešitev. Klinične manifestacije bronhospazma:
• izpuščajoča dispneja (dolgotrajno izdihavanje);
• sopenje;
• cianoza;
• razburjenje;
• tahikardija;
• hipertenzija.

Z razvojem bronhospazma je potrebno:

1. Raziskave zaustaviti, postaviti bolnika in prilagoditi vdihavanje navlaženega kisika.
2. Navedba bolnikov dva odmerka vdihanega bronhodilatator-beta stimulirajoči dejanju (simpatomimetiki: berotek, astmopent, alupent, salbutamol, flomax).
3. Intravensko daj 10 ml 2,4% raztopine eupilina na 10 ml izotonične raztopine natrijevega klorida in 60 mg prednizolona.

Z razvojem astmatičnega stanja je potrebno intubirati bolnika, ga prevesti v umetno prezračevanje pljuč in izvajati reanimacijske ukrepe.

Za motnje srčnega ritma je značilen skupinski ekstrazistol, bradikardija in druge aritmije (ventrikularni izvor). V teh primerih je treba ustaviti študijo, položiti bolnika, narediti EKG, poklicati kardiologa. Hkrati mora bolnik intravensko počasi vstop glukoze z antiaritmiki (izoptin 5-10 ml, srčni glikozidi - strofantin ali Korglikon 1 mL).

Z namenom preprečevanja zapletov, ki nastajajo v ozadju vagalnih spastičnih reakcij, je potrebno:

1. Obvezno je vključiti atropin, ki ima vagolitični učinek pri premedikaciji.
2. Uporabite segrete rešitve.
3. Previdno opravlja anestezijo sluznice, zlasti refleksogene cone, ob upoštevanju optimalnega časovnega nastanka anestezije (1-2 min izpostavljenosti).
4. Bolniki, ki so nagnjene k bronhospazem vključujejo intravenozno premedikacijo v 10 ml 2,4% raztopine aminofilin 10 ml izotonične raztopine natrijevega klorida in neposredno pred študijo, da vdihne 1-2 odmerke koli aerosol, ki jo pacient uporabi.

Da bi preprečili zaplete zaradi premedikacije in lokalne anestezije, je treba upoštevati naslednja pravila:

• preverite individualno občutljivost za anestetike: anamnestične podatke, vzorec pod jezikom;
• predhodno merite odmerek anestezije: odmerek lidokaina ne sme presegati 300 mg;
• če je pri lidokainu zgodovina nestrpnosti, je treba bronhoskopijo izvajati v splošni anesteziji;
• da zmanjšajo absorpcijo anestetika je bolje uporabiti aplikator (namestitev) metode nanašanja anestetik kot aerosol (inhalacijo, posebno ultrazvočno) kot mestnoanesteziruyuschih snovi absorpcije povečuje v distalni smeri;
• primerna premedikacija, mirno stanje bolnika, pravilna tehnika anestezije prispevajo k zmanjšanju odmerka anestetika;
• da bi preprečili nastanek hudih zapletov, skrbno spremljali bolnikovo stanje med izvajanjem anestezije in bronhoskopije, je nujno takojšnje prenehanje študije pri prvih znakih sistemske reakcije.

Komplikacije zaradi bronhokonstrikcije in endobronchial manipulacije

Zapleti zaradi neposredne bronhoskopije in endobronchial manipulacije vključujejo:

1. Hipoksični zapleti zaradi mehanskih obstrukcij dihalnega trakta kot posledica bronhoskopa in v zvezi s tem neustrezno prezračevanje.
2. Krvavitev.
3. Pneumotorax.
4. Perforacija bronhalne stene.
5. Grozljivo stanje in poslabšanje vnetnega procesa v bronhijah po bronhokonstrikciji.
6. Bakteremija.

Zaradi mehanske ovire dihal z uvedbo bronhoskopa se tlak kisika zmanjša za 10-20 mm Hg. V., kar vodi do hipoksičnih motnje, ki lahko bolniki z začetno hipoksemijo (kisik tlaku 70 mm Hg. V.) zmanjša parcialni tlak kisika v krvi na kritičnih števil in povzroči miokardni hipoksije občutljive na krožeče kateholaminov.

Hipoksične motnje so posebno nevarne pri njihovem kombiniranem razvoju v primerjavi z zapleti, kot so laringo in bronhospazem, s prevelikim odmerjanjem lokalnih anestetikov ali proti spastičnim vagalnim reakcijam.

Miokardna hipoksija je zelo nevarna za bolnike z ishemično boleznijo srca, kroničnim obstruktivnim bronhitisom in bronhialno astmo.

Ko pacient razvije laringo in bronhospazem, se izvede kompleks zgoraj opisanih ukrepov.

Če se pri bolniku, ki ima krče, je treba aplicirati s počasno intravensko infuzijsko barbiturat (tiopentalom natrijevega ali hexenal - do 2 g pripravka izotonično raztopino natrijevega klorida) za več ur; nenehno izvaja vdihavanje kisika in prisilno diurezo (po kapljicah injiciranje 4-5% raztopine natrijevega 200-400 ml in eupilina za krepitev diureze); predpisuje hormonska zdravila za boj proti možganskim edemom na ozadju hipoksije.

Da bi preprečili hipoksične motnje, je treba upoštevati naslednja pravila:

• Čim bolj zmanjšajte čas študije pri bolnikih z začetno hipoksijo (tlak kisika manj kot 70 mm Hg).
• Opravite temeljito anestezijo.
• Izvedite stalno insuflacijo navlaženega kisika.

Nosa krvavitev se pojavi s transnacionalno bronhoskopijo. Krvavitev otežuje anestezijo, vendar se študija ne ustavi. Praviloma ne bi smeli izvajati posebnih ukrepov za prenehanje krvavitve. Vbrizgani bronhoskop obturates lumen nosnega prehoda, ki pomaga ustaviti krvavitev. Če se krvavitev nadaljuje in po odstranitvi bronhoskopa po koncu študije, se ustavi z vodikovim peroksidom.

Za preprečevanje krvavitev iz nosu je treba skrbno vstopiti v bronhoskop skozi spodnji nosni prehod, ne da bi poškodovali sluznico nosnega prehoda. Če je slednja ozka, ne prisilite naprave, temveč poskusite vstopiti v endoskop skozi drug nosni prehod. Če ta poskus ne uspe, se bronhoskop vbrizga skozi usta.

Krvavitev po jemanju biopsije se pojavi v 1,3% primerov. Krvavitev je enostopenjski izpust več kot 50 ml krvi v lumen bronhialnega drevesa. Najresnejša krvavitev se zgodi, ko jemljete biopsijo iz bronhialnega adenoma.

Taktika endoskopista je odvisna od vira krvavitve in njegove intenzitete. Pri razvoju majhne krvavitve po jemanju biopsije iz bronhialnega tumorja morate skrbno aspirirati kri skozi endoskop, sperite bronhus z ledeno izotonično raztopino natrijevega klorida. Kot hemostatična zdravila se lahko uporabi 5% raztopina aminokaproične kisline, topično dajanje adroksona, dicinona.

Adrokson (0,025% raztopina) je učinkovit pri kapilarni krvavitvi, za katero je značilna povečana prepustnost kapilarnih sten. Z masivnimi krvavitvami, zlasti arterij, adroxon ne deluje. Zdravilo ne povzroča zvišanja krvnega tlaka, ne vpliva na delovanje srca in strjevanje krvi.

Zdravilo Adroxone je treba dajati prek katetra, ki se izvaja skozi biopsijski kanal endoskopa neposredno v smeri krvavitve, predhodno ga razredčite v 1-2 ml izotonične raztopine natrijevega klorida.

Dicinon (12,5% raztopina) je učinkovit za zaustavitev kapilarne krvavitve. Zdravilo normalizira prepustnost žilne stene, izboljša mikrocirkulacijo, ima hemostatičen učinek. Hemostatski učinek je povezan z aktivirnim učinkom na tromboplastin. Zdravilo ne vpliva na protrombinski čas, nima hiperkoagulabilnih lastnosti in ne prispeva k nastanku krvnih strdkov.

Pri razvoju velikih krvavitev morajo biti ukrepi endoskopistov naslednji:

• Bronhoskop je treba odstraniti in postaviti bolnika na stran krvavitve pljuč;
• če ima bolnik dihalno motnjo, je intubacija in aspiracija vsebine sapnika in bronhijev skozi širok kateter prikazana na ozadju umetnega prezračevanja;
• morda obstaja potreba po togi bronhoskopiji in tamponadi v kraju krvavitve pod nadzorom vida;
• z nadaljnjim krvavenjem je indiciran kirurški poseg.

Glavni zaplet pri perebronchialni pljučni biopsiji, kot pri neposredni biopsiji, krvavi. V primeru krvavitve po perebronialni biopsiji pljuč se izvedejo naslednji ukrepi:

• opravi temeljito aspiracijo krvi;
• sperite bronhus z "led" izotonično raztopino natrijevega klorida, 5% raztopino aminokaporove kisline;
• Lokalno zdravljeni adrokson in lidicinon;
• uporabiti metodo "motenja" distalnega konca bronhoskopa v ustih bronhusa, iz katerega je zabeležen pretok krvi.

Krvavitev se lahko pojavi tudi z biopsijo prebijanja. Če se igla prebadanja bifurkacije bezgavke ni nujno sagitalno ravnino, lahko prodre v pljučni arteriji, veni, levo atrij in vzroka, poleg krvavitve in zraka embolije. Kratek krvavitev iz mesta za prebadanje je mogoče enostavno ustaviti.

Da bi se izognili krvavitvi med biopsijo, je treba upoštevati naslednja pravila:

• Nikoli ne vzemite biopsije iz krvavitev.
• Trombusa ne premikajte s biopsijskimi kleščami ali koncem endoskopa.
• Ne jemljite biopsije iz vaskularnih tumorjev.
• Pri jemanju biopsije iz adenoma je treba izbrati avaskularna območja.
• Ne izvajajte biopsije za kršitve krvnega koagulacijskega sistema.
• Pri bolnikih, ki so kortikosteroidi in imunosupresivi dolgo časa prejemali biopsijo pljuč po pljučih, je treba paziti.
• Tveganje za krvavitev med biopsijo s punkti se znatno zmanjša, če se uporabljajo iglici z majhnim premerom.

Pljučnica lahko zapleti transbronhialno biopsijo pljuč. Vzrok pnevmotoksxa je poškodba visceralne pleure s prevelikimi biopsijskimi kleščami. Ko se pojavi zapleti, ima bolnik bolečine v prsih, težko dihanje, težko dihanje, kašelj.

Z omejenim parietalnim pnevmotoraksom (sesutje pljuč manj kot 1/3) se počivajo in strogo počivajo v postelji 3-4 dni. V tem času se absorbira zrak. Če v plevralni votlini obstaja znatna količina zraka, se plevralna votlina prebodi in izsuši zrak. Ob prisotnosti ventilske pnevmoteksa in dihalne odpovedi je obvezna odtekanje plevralne votline.

Za preprečevanje pnevmotoraksa je potrebno:

1. Strogo spoštovanje metodoloških posebnosti pri izvajanju overbrochialne biopsije pljuč.
2. Obvezna kontrola dveh položajev položaja biopsije, rentgenski nadzor po biopsiji.
3. Ne bi izvajali prekomerne pljučne biopsije pri bolnikih z emfizemom, policistično pljučno boleznijo.
4. Ne obvladajte bronhialne biopsije pljuč z obeh strani.

Perforacija bronhalne stene je redka zapletenost in se lahko pojavi pri odstranjevanju ostrih tujih teles, kot so žeblji, zatiči, igle, žice.

Predhodno je potrebno preučiti radiografije, ki so nujno izdelane v ravnih in stranskih projekcijah. Če se med izvlečenjem tujega telesa pojavi perforacija stene bronhusa, je indicirano kirurško zdravljenje.

Da bi preprečili to zapletenost pri odstranjevanju akutnih tujkov, nujno zaščitite steno bronhusa z akutnega konca tujega telesa. Če želite to narediti, pritisnite distalni konec bronhoskopa na bronhialno steno in ga potisnite stran od ostrega konca tujega telesa. Takšen konec tujega telesa lahko zavrtite tako, da oster konec pride iz sluznice.

Po izvedbi temperaturo bronhoskopijo lahko poveča poslabšano splošno zdravstveno stanje, tj. E. Lahko razvijejo "resorpcije kuga" kot odgovor na endobronhialni manipulacije in absorpcijski razpadnih produktov ali alergijske reakcije na rešitev, ki se uporabljajo v bronhijih prilagajanja (antiseptiki, mukolitikov, antibiotiki).

Klinični simptomi: poslabšanje splošnega stanja, povečanje sputuma.

Radiografski pregled razkriva žariščno ali odvodno infiltracijo pljučnega tkiva.

Potrebno je izvesti zdravljenje z detoksikacijo, uporabo antibakterijskih zdravil.

Bakteriemija - je huda zaplet pojavlja zaradi kršenja celovitosti bronhialne sluznice s endobronhialne manipulacije v okuženem dihalnih poteh (zlasti v prisotnosti gramnegativnih mikroorganizmov in Pseudomonas aeruginosa). Pojavi se invazija mikroflore iz dihal v krv.

Za klinično sliko je značilno septično stanje. Zdravljenje je enako kot pri sepsi.

Za preprečevanje bakteremije je treba bronhoskop in pomožne pripomočke temeljito razkužiti in sterilizirati ter privremno manipulirati v bronhialnem drevesu.

Poleg vseh zgoraj naštetih ukrepov je treba sprejeti dodatne previdnostne ukrepe, da se izognemo zapletom, zlasti pri bronhoskopiji na ambulantni osnovi.

Pri določanju indikacij za bronhoskopijo je treba upoštevati obseg predvidenih diagnostičnih informacij in tveganje za raziskave, ki ne smejo presegati nevarnosti same bolezni.

Tveganje za raziskave je večje, če je bolnik starejši. Posebej je treba upoštevati starostni faktor pri izvajanju raziskav v ambulantnih okoljih, kadar zdravnik nima možnosti preučiti številnih funkcij telesa, kar bi omogočilo objektivno oceno bolnikovega stanja in tveganja bronhoskopije.

Pred pregledom mora zdravnik pacientu pojasniti, kako se ob bronhoskopiji obnaša. Poglavitna naloga pogovora je vzpostaviti stik s pacientom, da razbremeni njegova občutja napetosti. Čas čakanja za prihodnjo študijo je treba skrajšati.

V prisotnosti bolnika so izključeni vsi tuji pogovori, zlasti informacije negativne narave. Tako kot pri bronhoskopiji in po njej ne bi bilo občutka čustev s strani endoskopistov.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],