Vzroki za bolečine v prsih

Glavni vzroki za bolečine v prsih:

• bolezni mišično -skeletnega sistema: rebrni hondritis, zlom rebra;
• bolezni srca in ožilja: ishemija srca, ki jo povzroča ateroskleroza krvnih žil; nestabilna / stabilna angina pektoris; srčna ishemija, ki jo povzroča koronarni vazospazem (angina pektoris); sindrom prolapsa mitralne zaklopke; srčna aritmija; perikarditis.
• bolezni prebavil: gastroezofagealni refluks, krč požiralnika, razjede želodca in dvanajstnika, bolezen žolčnika;
• anksiozna stanja: nejasna tesnoba ali "stres", panična motnja;
• pljučne bolezni: pleurodinija (plevralgija), akutni bronhitis, pljučnica;
• nevrološke bolezni;
• nenavadne dokončne ali atipične bolečine v prsih.

Bolečine v prsih niso omejene na določeno starostno skupino, ampak so pogostejše pri odraslih kot pri otrocih. Največji odstotek opazimo pri odraslih, starejših od 65 let, sledijo pa moški bolniki, stari od 45 do 65 let.

Pogostost diagnoze glede na starost in spol

Nadstropje	Starostna skupina (leta)	Najpogostejše diagnoze
Moški	18-24	1. Gastroezofagealni refluks
		2. Bolečine v mišicah prsne stene
	2 in 44	1. Gastroezofagealni refluks
		2. Bolečine v mišicah prsne stene
		3. Obalni hondritis
	45-64	1. Angina pektoris, nestabilna angina pektoris, miokardni infarkt
		2. Bolečine v mišicah prsne stene
		3. "Netipična" bolečina v prsih
	65 in več	1. Bolečine v mišicah prsne stene
		2. "Atipična" bolečina v prsih ali koronarna arterijska bolezen
Ženske	18-24	1. Primorski hondritis
		2. Anksioznost / stres
	25-44	1. Bolečine v mišicah prsne stene
		2. Obalni hondrit
		3. "Netipična" bolečina v prsih
		4. Gastroezofagealni refluks
	45-64	1. Angina pektoris, nestabilna angina pektoris, miokardni infarkt
		2. "Netipična" bolečina v prsih
		3. Bolečine v mišicah prsne stene
	65 in več	1. Angina pektoris, nestabilna angina pektoris, miokardni infarkt
		2. Bolečine v mišicah prsne stene
		3. "Atipična" bolečina v prsih ali obalni hondritis

Nič manj težaven ni položaj zdravnika pri začetni razlagi bolečine, ko jo poskuša povezati s patologijo določenega organa. Opazovanje zdravnikov prejšnjega stoletja jim je pomagalo oblikovati domneve o patogenezi bolečine - če se napad bolečine pojavi brez vzroka in preneha sam, potem je bolečina verjetno funkcionalne narave. Nekaj del je namenjenih podrobni analizi bolečine v prsih; skupine bolečin, ki jih ponujajo, še zdaleč niso popolne. Te pomanjkljivosti so posledica objektivnih težav pri analizi bolnikovih občutkov.

Kompleksnost razlage bolečine v prsih je posledica tudi dejstva, da odkrita patologija enega ali drugega organa prsnega koša ali mišično -skeletne tvorbe ne pomeni, da je ona vir bolečine; z drugimi besedami, identifikacija bolezni ne pomeni, da je vzrok bolečine natančno določen.

Pri ocenjevanju bolnikov z bolečinami v prsih mora zdravnik pretehtati vse ustrezne možnosti možnih vzrokov bolečine, ugotoviti, kdaj je potrebna intervencija, in izbrati tako rekoč neomejeno število diagnostičnih in terapevtskih strategij. Vse to je treba storiti ob hkratnem odzivanju na stisko, ki jo doživljajo bolniki, ki se ukvarjajo z življenjsko nevarno boleznijo. Težave pri diagnozi dodatno otežuje dejstvo, da so bolečine v prsih pogosto zapleten medsebojni vpliv psiholoških, patoloških in psihosocialnih dejavnikov. Zaradi tega je najpogostejša težava v primarni oskrbi.

Pri obravnavi bolečine v prsih obstaja (vsaj) naslednjih pet elementov: predispozicijski dejavniki; značilnosti napadov bolečine; trajanje bolečih epizod; opis same bolečine; dejavniki za lajšanje bolečin.

Zaradi različnih razlogov, ki povzročajo bolečine v prsih, lahko sindrome bolečine združimo.

Pristopi k združevanju so lahko različni, v osnovi pa temeljijo na nozološkem ali organskem načelu.

Običajno lahko ločimo 6 naslednjih skupin:

1. Bolečine zaradi bolezni srca (imenovane bolečine v srcu). Ti boleči občutki so lahko posledica poškodbe ali disfunkcije koronarnih arterij - bolečine v koronarnih arterijah. "Koronarna komponenta" ni vključena v izvor nekoronarne bolečine. V prihodnosti bomo uporabljali izraze "sindrom srčne bolečine", "srčna bolečina", pri čemer bomo razumeli njihovo povezavo z eno ali drugo srčno patologijo.
2. Bolečina, ki jo povzroča patologija velikih žil (aorta, pljučna arterija in njene veje).
3. Bolečina, ki jo povzroča patologija bronhopulmonalnega aparata in plevre.
4. Bolečina, povezana s patologijo hrbtenice, sprednje stene prsnega koša in mišic ramenskega obroča.
5. Bolečina zaradi patologije organov mediastinalnega prostora.
6. Bolečina, povezana z boleznimi trebušnih organov in patologijo diafragme.

Bolečine delimo tudi na akutne in dolgotrajne, z jasnim vzrokom in brez očitnega razloga, "neškodljive" in bolečine, ki služijo kot manifestacija življenjsko nevarnih stanj. Seveda je prvi korak ugotoviti, ali je bolečina nevarna ali ne. "Nevarne" bolečine vključujejo vse vrste anginalne (koronarne) bolečine, bolečine pri pljučni emboliji (PE), disekcijo anevrizme aorte, spontani pnevmotoraks. Za "nenevarno"-bolečino pri patologiji medrebrnih mišic, živcev, kostno-hrustančnih tvorb prsnega koša. "Nevarne" bolečine spremlja nenadoma razvito hudo stanje ali hude motnje srca ali dihalne funkcije, kar vam takoj omogoči zožitev spektra možnih bolezni (akutni miokardni infarkt, PE, disekcijska anevrizma aorte, spontani pnevmotoraks).

Glavni življenjsko nevarni vzroki akutne bolečine v prsih so:

• kardiološke: akutna ali nestabilna angina pektoris, miokardni infarkt, disekcijska anevrizma aorte;
• pljučni: pljučna embolija; napet pnevmotoraks.

Treba je opozoriti, da je pravilna razlaga bolečine v prsih povsem možna z rutinskim fizičnim pregledom pacienta z uporabo minimalnega števila instrumentalnih metod (običajna elektrokardiografska in rentgenska preiskava). Napačna začetna zamisel o izvoru bolečine poleg podaljšanja obdobja pregleda bolnika pogosto vodi do resnih posledic.

Zgodovina in fizični pregled za določitev vzroka bolečine v prsih

Podatki o anamnezi	Diagnostična kategorija
	Srčni	Gastrointestinalni	Mišično -skeletni
Predisponirajoči dejavniki	Moški. Kajenje. Visok krvni pritisk. Hiperlipidemija. Družinska anamneza miokardnega infarkta	Kajenje. Poraba alkohola	Telesna aktivnost. Nova vrsta dejavnosti. Zloraba. Ponavljajoča se dejanja
Značilnosti bolečinskega napada	Z visoko stopnjo napetosti ali čustvenega stresa	Po jedi in / ali na tešče	Ko je aktiven ali po njem
Trajanje bolečine	Minute	Od min. Do ure	Od ur do dni
Značilnost bolečine	Tlak ali "gorenje"	Pritisk ali dolgočasna "bolečina"	Akutna, lokalizirana, posledica gibanja
Dejavniki Snemanje Bolečina	Rekreacija. Nitro pripravki pod jezikom	Jemanje hrane. Antacidi. Antihistaminiki	Rekreacija. Analgetiki. Nesteroidna protivnetna zdravila
Podporni podatki	Pri napadih angine pektoris so možne motnje ritma ali hrup	Bolečine v epigastrični regiji	Bolečina pri palpaciji na paravertebralnih točkah, na izstopnih mestih medrebrnih živcev, občutljivost periosteuma

Kardialgija (neanginalna bolečina). Kardialgije, ki jih povzročajo nekatere bolezni srca, so zelo pogoste. Ta skupina bolečin je po svojem izvoru, pomenu in mestu v strukturi obolevnosti prebivalstva izjemno heterogena. Vzroki za takšno bolečino in njihova patogeneza so zelo različni. Bolezni ali stanja, pri katerih opazimo srčne bolezni, so naslednji:

1. Primarne ali sekundarne kardiovaskularne funkcionalne motnje-tako imenovani kardiovaskularni sindrom nevrotičnega tipa ali nevrocirkulacijska distonija.
2. Bolezni perikarda.
3. Vnetne bolezni miokarda.
4. Distrofija srčne mišice (anemija, progresivna mišična distrofija, alkoholizem, pomanjkanje vitaminov ali stradanje, hipertiroidizem, hipotiroidizem, učinki kateholaminov).

Praviloma je neanginalna bolečina benigna, saj je ne spremlja koronarna insuficienca in ne vodi do razvoja ishemije ali miokardne nekroze. Vendar pri bolnikih s funkcionalnimi motnjami, ki vodijo v povečanje (običajno kratkotrajno) ravni biološko aktivnih snovi (kateholaminov), verjetnost ishemije še vedno obstaja.

Bolečine v prsih nevrotičnega izvora. Govorimo o bolečinah v bolečinah srca, kot eni od manifestacij nevroze ali nevrocirkulacijske distonije (vegetativno-vaskularne distonije). Običajno so to bolečine bolečine ali zbadanja, različne intenzivnosti, včasih dolgotrajne (ure, dnevi) ali, nasprotno, zelo kratkotrajne, trenutne, prebadajoče. Lokalizacija teh bolečin je zelo različna, ni vedno stalna, skoraj nikoli retrosternalna. Bolečina se lahko poveča s fizičnim naporom, običajno pa s psihoemocionalnim stresom, utrujenostjo, brez jasnega učinka uporabe nitroglicerina, se v mirovanju ne zmanjša, včasih pa se nasprotno bolniki pri gibanju počutijo bolje. Pri diagnozi se upoštevajo prisotnost znakov nevrotičnega stanja, avtonomna disfunkcija (znojenje, dermografizem, nizka telesna temperatura, nihanje srčnega utripa in krvnega tlaka), pa tudi mlada ali srednja starost bolnikov, predvsem žensk. Ti bolniki imajo povečano utrujenost, zmanjšano toleranco na vadbo, tesnobo, depresijo, fobije, nihanje pulza, krvni tlak. V nasprotju z resnostjo subjektivnih motenj objektivne raziskave, vključno z uporabo različnih dodatnih metod, ne odkrijejo posebne patologije.

Včasih se med temi simptomi nevrotičnega izvora odkrije tako imenovani hiperventilacijski sindrom. Ta sindrom se kaže s samovoljnim ali neprostovoljnim povečanjem in poglabljanjem dihalnih gibov, tahikardijo, ki nastane v povezavi z neugodnimi psihoemocionalnimi vplivi. V tem primeru se lahko pojavijo bolečine v prsih, parestezije in trzanje mišic v udih v povezavi z nastalo dihalno alkalozo. Obstajajo opažanja (nepopolno potrjena), ki kažejo, da lahko hiperventilacija povzroči zmanjšanje porabe kisika v miokardu in izzove koronarni krč z bolečino in spremembami EKG -ja. Možno je, da lahko hiperventilacija povzroči bolečine v predelu srca med testiranjem pri vadbi pri posameznikih z vegetativno-vaskularno distonijo.

Za diagnosticiranje tega sindroma se izvede provokativni test z inducirano hiperventilacijo. Bolnika prosimo, da diha globlje-30-40 krat na minuto 3-5 minut ali dokler se ne pojavijo simptomi, značilni za pacienta (bolečine v prsih, glavoboli, omotica, zasoplost, včasih omedlevica). Pojav teh simptomov med testom ali 3-8 minut po njegovem zaključku z izključitvijo drugih vzrokov bolečine ima zelo določeno diagnostično vrednost.

Hiperventilacijo pri nekaterih bolnikih lahko spremlja aerofagija s pojavom bolečine ali občutka teže v zgornjem delu epigastrične regije zaradi raztezanja želodca. Te bolečine se lahko razširijo navzgor, za prsnico, v vrat in območje leve lopatice, kar simulira angino pektoris. Takšne bolečine se povečujejo s pritiskom na epigastrično regijo, v ležečem položaju, z globokim dihanjem in se zmanjšujejo z riganjem z zrakom. S tolkalom se odkrije širitev vesoljske cone Traube, vključno s timpanitisom na območju absolutne otopelosti srca, s fluoroskopijo - povečanim želodčnim mehurjem. Podobna bolečina se lahko pojavi, ko je levi kot debelega črevesa razširjen s plini. V tem primeru je bolečina pogosto povezana z zaprtjem in se olajša po gibanju črevesja. Skrbna anamneza običajno pomaga ugotoviti pravo naravo bolečine.

Patogeneza srčne bolečine pri nevrocirkulacijski distoniji je nejasna zaradi nezmožnosti njihovega poskusnega razmnoževanja in potrditve v kliniki in poskusu, v nasprotju z bolečinami v nogah. Morda se v zvezi s to okoliščino številni raziskovalci na splošno sprašujejo o prisotnosti bolečine v srcu pri nevrocirkulacijski distoniji. Takšne težnje so najpogostejše med predstavniki psihosomatske smeri v medicini. Po njihovih stališčih govorimo o preoblikovanju psihoemocionalnih motenj v boleč občutek.

Izvor bolečine v srcu pri nevrotičnih stanjih je razložen tudi s stališča kortiko-visceralne teorije, po kateri ob razdraženosti avtonomnih naprav srca v centralnem živčnem sistemu nastane patološka prevlada s tvorbo začaran krog. Obstaja razlog za domnevo, da se srčne bolečine pri nevrocirkulacijski distoniji pojavijo zaradi kršitve presnove miokarda v ozadju prekomerne stimulacije nadledvične žleze. Hkrati se zmanjšuje vsebnost znotrajceličnega kalija, aktivirajo se procesi dehidrogenacije, povečuje se raven mlečne kisline in povečuje se potreba po miokardu po kisiku. Hiperlaktatemija je dobro dokazano dejstvo pri nevrocirkulacijski distoniji.

Klinična opazovanja, ki kažejo tesno povezavo med bolečino v predelu srca in čustvenimi vplivi, potrjujejo vlogo kateholaminov kot sprožilca bolečine. To stališče podpira dejstvo, da pri intravenskem dajanju izadrina bolnikom z nevrocirkulacijsko distonijo čutijo bolečine v predelu srca, kot je kardialgija. Očitno lahko s stimulacijo kateholamina razložimo tudi provokacijo kardialgije s testom s hiperventilacijo, pa tudi njen pojav na vrhuncu dihalnih motenj pri nevrocirkulacijski distoniji. Ta mehanizem lahko potrdijo tudi pozitivni rezultati zdravljenja kardialgije z dihalnimi vajami, namenjenimi odpravi hiperventilacije. Določeno vlogo pri nastanku in vzdrževanju srčne bolečine pri nevrocirkulacijski distoniji igra tok patoloških impulzov, ki prihajajo iz območij hiperalgezije na področju mišic sprednje prsne stene do ustreznih segmentov hrbtenjače, kjer po "portalski" teoriji pride do seštevanja. V tem primeru opazimo obratni tok impulzov, ki povzroča draženje prsnih simpatičnih ganglij. Seveda je pomemben tudi nizek prag občutljivosti na bolečino pri vegetativno-žilni distoniji.

Pri nastopu bolečine lahko igrajo vlogo takšni dejavniki, ki so še premalo raziskani, kot so oslabljena mikrocirkulacija, spremembe reoloških lastnosti krvi, povečanje aktivnosti sistema kininkallikrein. Možno je, da je z dolgotrajnim obstojem hude vegetativno-vaskularne distonije možen njen prehod v ishemično bolezen srca z nespremenjenimi koronarnimi arterijami, pri kateri bolečino povzroča krč koronarnih arterij. V usmerjeni študiji skupine bolnikov z dokazano boleznijo koronarnih arterij z nespremenjenimi koronarnimi arterijami je bilo ugotovljeno, da so vsi v preteklosti trpeli zaradi hude nevrocirkulacijske distonije.

Poleg vegetativno-vaskularne distonije pri drugih boleznih opazimo kardialgijo, vendar je bolečina manj izrazita in v klinični sliki bolezni običajno nikoli ne pride v ospredje.

Izvor bolečine v primeru poškodbe perikarda je povsem razumljiv, saj so v perikardiju občutljivi živčni končiči. Poleg tega je bilo dokazano, da draženje določenih območij perikarda povzroči različno lokalizacijo bolečine. Na primer, draženje perikardija na desni povzroči bolečino vzdolž desne srednje klavikularne črte, draženje perikarda v predelu levega prekata pa spremlja bolečina, ki se razprostira po notranji površini levega ramena.

Bolečina pri miokarditisu različnega izvora je zelo pogost simptom. Njihova intenzivnost je običajno nizka, vendar jih je v 20% primerov treba razlikovati od bolečin, ki jih povzroča koronarna arterijska bolezen. Bolečina pri miokarditisu je verjetno povezana z draženjem živčnih končičev, ki se nahajajo v epikardiju, pa tudi z vnetnim miokardnim edemom (v akutni fazi bolezni).

Še bolj negotov je izvor bolečine pri miokardnih distrofijah različnega izvora. Verjetno je bolečinski sindrom posledica kršitve presnove miokarda, koncept lokalnih tkivnih hormonov je prepričljivo predstavil N.R. Paleev et al. (1982) lahko osvetlijo tudi vzroke bolečine. Pri nekaterih miokardnih distrofijah (zaradi anemije ali kronične zastrupitve z ogljikovim monoksidom) so lahko bolečine mešanega izvora, zlasti je bistvena ishemična (koronarna) komponenta.

Treba se je osredotočiti na analizo vzrokov bolečine pri bolnikih s hipertrofijo miokarda (zaradi pljučne ali sistemske hipertenzije, srčne bolezni zaklopk), pa tudi pri primarnih kardiomiopatijah (hipertrofična in razširjena). Formalno so te bolezni omenjene v drugem naslovu anginozne bolečine, ki je posledica povečanja potrebe po miokardnem kisiku pri nespremenjenih koronarnih arterijah (tako imenovane nekoronarne oblike). S temi patološkimi stanji pa se v številnih primerih pojavijo neugodni hemodinamski dejavniki, ki povzročijo relativno ishemijo miokarda. Menijo, da je bolečina angine pektoris, opažena pri aortni regurgitaciji, odvisna predvsem od nizkega diastoličnega tlaka in posledično nizke koronarne perfuzije (koronarni pretok krvi se realizira med diastolo).

Pri aortni stenozi ali idiopatski miokardni hipertrofiji je pojav bolečine povezan z moteno koronarno cirkulacijo v subendokardijalnih regijah zaradi znatnega povečanja intramiokardnega tlaka. Vse boleče občutke pri teh boleznih lahko označimo kot presnovne ali hemodinamsko povzročene anginozne bolečine. Kljub temu, da formalno ne pripadajo ishemični bolezni srca, je treba upoštevati možnost razvoja majhne žariščne nekroze. Hkrati značilnosti teh bolečin pogosto ne ustrezajo klasični angini pektoris, čeprav so možni tudi tipični napadi. V zadnjem primeru je diferencialna diagnoza s koronarno arterijsko boleznijo še posebej težka.

V vseh primerih odkrivanja nekoronarnih vzrokov za bolečine v prsih se upošteva, da njihova prisotnost sploh ni v nasprotju s hkratnim obstojem koronarne arterijske bolezni in zato zahteva pregled bolnika, da se izključi ali potrdi to.

Bolečine v prsih zaradi patologije bronhopulmonalnega aparata in plevre. Bolečina pogosto spremlja različne pljučne patologije, ki se pojavljajo tako pri akutnih kot pri kroničnih boleznih. Vendar običajno ni vodilni klinični sindrom in ga je enostavno razlikovati.

Vir bolečine je parietalna pleura. Od receptorjev za bolečino, ki se nahajajo v parietalni pleuri, so aferentna vlakna del medrebrnih živcev, zato je bolečina jasno lokalizirana na prizadeti polovici prsnega koša. Drug vir bolečine je sluznica velikih bronhijev (kar je dobro dokazano z bronhoskopijo) - aferentna vlakna iz velikih bronhijev in sapnika so del vagusnega živca. Sluznica majhnih bronhijev in pljučnega parenhima verjetno ne vsebuje receptorjev za bolečino, zato se bolečina v primarni leziji teh tvorb pojavi šele, ko patološki proces (pljučnica ali tumor) doseže parietalno plevro ali se razširi na velike bronhije. Najhujše bolečine so opažene med uničenjem pljučnega tkiva, včasih pa pridobijo visoko intenzivnost.

Narava bolečinskih občutkov je do neke mere odvisna od njihovega izvora. Bolečina s poškodbo parietalne pleure je običajno zbadajoča, jasno povezana s kašljem in globokim dihanjem. Tupa bolečina je povezana z raztezanjem mediastinalne pleure. Huda, vztrajna bolečina, ki jo poslabša dihanje, premikanje rok in ramenskega obroča, lahko kaže na rast tumorja v prsih.

Najpogostejši vzroki pljučne plevralne bolečine so pljučnica, pljučni absces, tumorji bronhijev in plevre, plevritis. Pri bolečinah, povezanih s pljučnico, je mogoče zaznati suh ali eksudativni plevritis med auskultacijo, piskanje v pljučih, šum plevralnega trenja.

Huda pljučnica pri odraslih ima naslednje klinične značilnosti:

• zmerna ali huda depresija dihalne funkcije;
• temperatura 39,5 ° C ali več;
• zmedenost zavesti;
• hitrost dihanja - 30 na minuto ali več;
• utrip 120 utripov na minuto ali več;
• sistolični krvni tlak pod 90 mm Hg. Umetnost.;
• diastolični krvni tlak pod 60 mm Hg. Umetnost.;
• cianoza;
• nad 60 let - značilnosti: konfluentna pljučnica, hujša je s sočasnimi hudimi boleznimi (sladkorna bolezen, srčno popuščanje, epilepsija).

Opomba! Vse bolnike z znaki hude pljučnice je treba nemudoma napotiti v bolnišnico! Napotnica za bolnišnico:

• huda pljučnica;
• bolniki s pljučnico iz socialno-ekonomsko prikrajšanih slojev prebivalstva ali pa verjetno ne bodo doma upoštevali zdravniških receptov; ki živijo zelo daleč od zdravstvene ustanove;
• pljučnica v kombinaciji z drugimi boleznimi;
• sum na SARS;
• bolniki, ki se na zdravljenje ne odzovejo pozitivno.

Pljučnica pri otrocih je opisana na naslednji način:

• umaknitev medrebrnih prostorov v prsih, cianoza in nezmožnost pitja pri majhnih otrocih (od 2 mesecev do 5 let) so tudi znak hude oblike pljučnice, pri kateri je potrebna nujna napotnica v bolnišnico;
• treba je razlikovati pljučnico od bronhitisa: najdragocenejši znak v primeru pljučnice je tahipneja.

Bolečine pri porazu plevre se skoraj ne razlikujejo od tistih pri akutnem medrebrnem miozitisu ali poškodbi medrebrnih mišic. Pri spontanem pnevmotoraksu obstaja akutna neznosna bolečina v prsih, povezana s poškodbo bronhopulmonalnega aparata.

Bolečine v prsih, ki jih je zaradi negotovosti in izoliranosti težko razlagati, opazimo v zgodnjih fazah bronhogenega pljučnega raka. Najbolj neznosna bolečina je značilna za apikalno lokalizacijo pljučnega raka, ko se skoraj nujno in hitro razvije poškodba skupnega debla živcev CVII in ThI ter brahialnega pleksusa. Bolečina je lokalizirana predvsem v brahialnem pleksusu in seva vzdolž zunanje površine roke. Hornerjev sindrom (zoženje zenice, ptoza, enoftalmos) se pogosto razvije na strani lezije.

Bolečinski sindromi se pojavijo tudi pri mediastinalni lokalizaciji raka, ko stiskanje živčnih debla in pleksusov povzroči akutno nevralgično bolečino v ramenskem obroču, zgornjih okončinah in prsih. Ta bolečina povzroča napačno diagnozo angine pektoris, miokardnega infarkta, nevralgije, pleksitisa.

Potreba po diferencialni diagnozi bolečine, ki jo povzroča poškodba pleure in bronhopulmonalnega aparata, s koronarno arterijsko boleznijo, se pojavi v primerih, ko je slika osnovne bolezni nejasna in bolečina pride v ospredje. Poleg tega je treba podobno diferenciacijo (zlasti pri akutnih neznosnih bolečinah) izvesti z boleznimi, ki jih povzročajo patološki procesi v velikih žilah - PE, razslojevanje anevrizme različnih delov aorte. Težave pri prepoznavanju pnevmotoraksa kot vzroka akutne bolečine so povezane z dejstvom, da je v mnogih primerih klinična slika te akutne situacije izbrisana.

Bolečino, povezano s patologijo organov mediastinalnega prostora, povzročajo bolezni požiralnika (krč, refluksni ezofagitis, divertikula), tumorji mediastinalnega prostora in mediastinitis.

Bolečina pri boleznih požiralnika ima običajno pekoč značaj, je lokalizirana za fudino, se pojavi po jedi in se intenzivira v vodoravnem položaju. Takšni pogosti simptomi, kot so zgaga, bruhanje, motnje požiranja, so lahko odsotni ali blagi, v ospredje pa pridejo bolečine v prsih, ki se pogosto pojavijo med fizičnim naporom in so slabše od delovanja nitroglicerina. Podobnost teh bolečin z angino pektoris dopolnjuje dejstvo, da lahko sevajo v levo polovico prsnega koša, ramena, roke. Ob natančnejšem povpraševanju pa se je izkazalo, da je bolečina pogosteje povezana s hrano, zlasti obilno in ne s telesno aktivnostjo, običajno se pojavi v ležečem položaju in izgine ali se omili pri premikanju v sedeči ali stoječi položaj, pri hoji, po jemanju antacidov, na primer sode, ki je občasna pri ishemični bolezni srca. Pogosto palpacija epigastrične regije okrepi te bolečine.

Bolečine v prsih so sumljive tudi pri gastroezofagealnem refluksu in ezofagitisu. Za potrditev prisotnosti katerih so pomembne 3 vrste testov: endoskopija in biopsija; intraezofagealna infuzija 0,1% raztopine klorovodikove kisline; spremljanje intraezofagealnega pH. Endoskopija je pomembna za odkrivanje refluksa, ezofagitisa in izključitev drugih patologij. Rentgenski pregled požiralnika z barijem odkrije anatomske spremembe, vendar se njegova diagnostična vrednost zaradi visoke pogostosti lažno pozitivnih znakov refluksa šteje za relativno nizko. S perfuzijo klorovodikove kisline (120 kapljic na minuto skozi sondo) je pomemben videz bolečine, ki je običajna za bolnika. Test velja za zelo občutljivega (80%), vendar ne dovolj specifičnega, kar zahteva, če so rezultati nejasni, ponovne študije.

V primeru nejasnih rezultatov endoskopije in perfuzije klorovodikove kisline je mogoče spremljati intraezofagealni pH z uporabo radiotelemetrične kapsule, nameščene v spodnji del požiralnika za 24-72 ur. Res merilo za izvor bolečine v požiralniku.

Bolečine v prsnem košu, podobne angini pektoris, so lahko tudi posledica povečanja motorične funkcije požiralnika z ahalazijo (krčem) srčne regije ali razpršenim krčem. Klinično se v takih primerih običajno pojavijo znaki disfagije (zlasti pri uživanju trdne hrane, hladnih tekočin), ki ima v nasprotju z organsko stenozo nestabilen značaj. Včasih pridejo do izraza bolečine v prsih različnega trajanja. Težave pri diferencialni diagnozi so tudi posledica dejstva, da tej kategoriji bolnikov včasih pomaga nitroglicerin, ki lajša krče in bolečine.

Rentgensko je pri ahalaziji požiralnika ugotovljeno širjenje njegovega spodnjega dela in zadrževanje barijeve mase v njem. Vendar rentgenski pregled požiralnika v prisotnosti bolečine ni zelo informativen, bolje rečeno, ni zelo indikativen: lažno pozitivni rezultati so bili opaženi v 75% primerov. Učinkoviteje je izvesti manometrijo požiralnika s sondo s tremi lumeni. Naključje v času nastopa bolečine in povečanja intraezofagealnega tlaka ima visoko diagnostično vrednost. V takšnih primerih lahko pride do pozitivnega učinka nitroglicerinskih in kalcijevih antagonistov, ki zmanjšajo tonus gladkih mišic in intraezofagealni tlak. Zato se lahko ta zdravila uporabljajo pri zdravljenju takih bolnikov, zlasti v kombinaciji z antiholinergiki.

Klinične izkušnje kažejo, da je pri patologiji požiralnika ishemična bolezen srca pogosto napačno diagnosticirana. Za pravilno diagnozo mora zdravnik pri bolniku poiskati druge simptome motenj požiralnika in primerjati klinične manifestacije ter rezultate različnih diagnostičnih testov.

Poskusi, da bi razvili vrsto instrumentalnih študij, ki bi pomagale razlikovati med angino in požiralnikom, so bili neuspešni, saj pogosto najdemo kombinacijo te patologije z angino pektoris, kar potrjuje kolesarska ergometrija. Tako je kljub uporabi različnih instrumentalnih metod diferenciacija bolečinskih občutkov še vedno zelo težka.

Mediastinitis in tumorji mediastinuma so redki vzroki za bolečine v prsih. Običajno se potreba po diferencialni diagnozi z ishemično boleznijo srca pojavi na izrazitih stopnjah razvoja tumorja, ko pa še vedno ni izrazitih simptomov stiskanja. Pojav drugih znakov bolezni močno olajša diagnozo.

Bolečine v prsih pri boleznih hrbtenice. Bolečine v prsih so lahko povezane tudi z degenerativnimi spremembami v hrbtenici. Najpogostejša bolezen hrbtenice je osteohondroza (spondiloza) vratne in prsne hrbtenice, pri kateri so bolečine, včasih podobne angini pektoris. Ta patologija je zelo razširjena, saj po 40 letih pogosto opazimo spremembe v hrbtenici. Pri poškodbah vratne in (ali) zgornje torakalne hrbtenice pogosto opazimo razvoj sekundarnega radikularnega sindroma s širjenjem bolečine v predelu prsnega koša. Te bolečine so povezane z draženjem senzoričnih živcev z osteofiti in odebeljenimi medvretenčnimi ploščicami. Običajno se v tem primeru v ustreznih medrebrnih prostorih pojavijo dvostranske bolečine, vendar pa bolniki pogosto osredotočajo svojo pozornost na svojo retrosternalno ali perikardialno lokalizacijo, pri čemer se nanašajo na srce. Takšne bolečine so lahko podobne angini pektoris na naslednje načine: dojemajo se kot občutek pritiska, teže, včasih sevajo v levo ramo in roko, vrat, lahko jih izzovejo fizični napori, ki jih spremlja občutek zasoplosti zaradi nezmožnosti globokega dihanja. Ob upoštevanju starejše starosti bolnikov se v takih primerih pogosto postavi diagnoza ishemične bolezni srca z vsemi posledičnimi posledicami.

Hkrati je pri bolnikih z nedvomno koronarno boleznijo mogoče opaziti degenerativne spremembe v hrbtenici in bolečino, ki jo povzročajo, kar zahteva tudi jasno razmejitev sindroma bolečine. Morda se v nekaterih primerih refleksno pojavijo tudi napadi angine v ozadju ateroskleroze koronarnih arterij pri bolnikih s poškodbami hrbtenice. Brezpogojno priznavanje te možnosti pa prenese "težišče" na patologijo hrbtenice in zmanjša pomen neodvisne poškodbe koronarnih arterij.

Kako se izogniti diagnostični napaki in postaviti pravilno diagnozo? Seveda je pomembno opraviti rentgenski pregled hrbtenice, vendar v tem primeru zaznane spremembe popolnoma ne zadoščajo za diagnozo, saj lahko te spremembe spremljajo le koronarno arterijsko bolezen in (ali) se klinično ne manifestirajo. Zato je zelo pomembno ugotoviti vse značilnosti bolečine. Praviloma bolečina ni odvisna toliko od telesne aktivnosti kot od sprememb položaja telesa. Bolečine se pogosto poslabšajo zaradi kašlja, globokega dihanja in se lahko po jemanju analgetikov zmanjšajo v udobnem položaju bolnika. Te bolečine se od angine pektoris razlikujejo po postopnejšem nastopu, daljšem trajanju, ne izginejo v mirovanju in po uporabi nitroglicerina. Obsevanje bolečine v levi roki se pojavi vzdolž hrbtne površine, v prstih I in II, pri angini pektoris pa v IV in V prstih leve roke. Posebej pomemben je odkrivanje lokalne bolečin hrbteničnih procesov ustreznih vretenc (sprožilno območje) pri pritisku ali tapkanju paravertebralno in vzdolž medrebrnega prostora. Bolečino lahko povzročijo tudi nekatere tehnike: močan pritisk na glavo proti zatilju ali raztezanje ene roke med obračanjem glave na drugo stran. Pri veloergometriji se lahko pojavijo bolečine v predelu srca, vendar brez značilnih sprememb EKG.

Tako diagnoza radikularne bolečine zahteva kombinacijo radioloških znakov osteohondroze in značilnih značilnosti bolečine v prsih, ki ne ustrezajo koronarni bolezni srca.

Pogostost mišično-fascialnih (mišično-distoničnih. Mišično-distrofičnih) sindromov pri odraslih je 7-35%, v nekaterih poklicnih skupinah pa doseže 40-90%. Pri nekaterih od njih se pogosto napačno diagnosticira srčna bolezen, saj je bolečinski sindrom pri tej patologiji nekoliko podoben bolečinam pri srčni patologiji.

Obstajata dve stopnji bolezni mišično-fascialnih sindromov (Zaslavsky E.S., 1976): funkcionalna (reverzibilna) in organska (mišično-distrofična). Pri razvoju mišično-fascialnih sindromov obstaja več etiopatogenetskih dejavnikov:

1. Poškodbe mehkih tkiv s tvorbo krvavitev in serofibrinoznih ekstravazatov. Posledično se razvije zbijanje in skrajšanje mišic ali posameznih mišičnih snopov, vezi in zmanjšanje elastičnosti fascije. Kot manifestacija aseptičnega vnetnega procesa se vezivno tkivo pogosto tvori v presežku.
2. Mikrotraumatizacija mehkih tkiv pri nekaterih vrstah poklicnih dejavnosti. Mikrotraume motijo tkivno cirkulacijo, povzročijo mišično-tonično disfunkcijo z naknadnimi morfološkimi in funkcionalnimi spremembami. Ta etiološki dejavnik se običajno kombinira z drugimi.
3. Patološki impulzi pri visceralnih lezijah. Ta impulz, ki se pojavi ob poškodbah notranjih organov, je razlog za nastanek različnih čutnih, motoričnih in trofičnih pojavov v pokrovnih tkivih, ki so inervacijsko povezani s spremenjenim notranjim organom. Patološki interoceptivni impulzi, ki prehajajo skozi hrbtenične segmente, gredo v vezivno tkivo in mišične segmente, ki ustrezajo prizadetemu notranjemu organu. Razvoj mišično-fascialnih sindromov, povezanih s kardiovaskularno patologijo, lahko tako spremeni sindrom bolečine, da nastanejo diagnostične težave.
4. Vertebrogeni dejavniki. Pri draženju receptorjev prizadetega motornega segmenta (receptorji obročastega fibroznega medvretenčnega diska, zadnja vzdolžna vez, sklepne kapsule, avtohtone mišice hrbtenice) se ne pojavijo le lokalne bolečine in mišično-tonične motnje, ampak tudi različne refleksni odzivi na daljavo - na področju pokrovnih tkiv, inervacijsko povezani s prizadetimi vretenčnimi segmenti. Nikakor pa v vseh primerih ni vzporednosti med resnostjo radioloških sprememb v hrbtenici in kliničnimi simptomi. Zato radiografski znaki osteohondroze še ne morejo pojasniti vzroka za razvoj mišično-fascialnih sindromov izključno z vertebrogenimi dejavniki.

Zaradi vpliva več etioloških dejavnikov se razvijejo mišično-tonične reakcije v obliki hipertoničnosti prizadete mišice ali mišične skupine, kar potrjuje elektromiografska študija. Mišični krči so eden od virov bolečine. Poleg tega kršitev mikrocirkulacije v mišicah vodi do lokalne ishemije tkiva, edema tkiva, kopičenja kininov, histamina, heparina. Vsi ti dejavniki povzročajo tudi bolečino. Če dolgo časa opazimo mišično-fascialne sindrome, pride do vlaknaste degeneracije mišičnega tkiva.

Največje težave pri diferencialni diagnozi mišično-fascialnih sindromov in bolečine srčnega izvora najdemo pri naslednjih vrstah sindromov: humeralno-lopatni periartritis, sindrom lopatice-rebra, sindrom sprednje prsne stene, sindrom medkapularne bolečine, sindrom pektoralis minor, skala sindrom sprednje mišice. Sindrom sprednje stene prsnega koša opazimo pri bolnikih po miokardnem infarktu, pa tudi pri nekoronarni srčni bolezni. Predpostavlja se, da se po miokardnem infarktu tok patoloških impulzov iz srca razširi vzdolž segmentov avtonomne verige in vodi do distrofičnih sprememb v ustreznih tvorbah. Ta sindrom pri osebah z znanim zdravim srcem je lahko posledica travmatičnega miozitisa.

Redkejši sindromi, ki jih spremlja bolečina v sprednji steni prsnega koša, so: Titzejev sindrom, ksifoidija, manubriosternalni sindrom, scalenusov sindrom.

Za Tietzejev sindrom je značilna ostra bolečina na stiku prsnice s hrustancem reber II-IV, oteklina obalno-hrustančnih sklepov. Opazimo ga predvsem pri ljudeh srednjih let. Etiologija in patogeneza nista jasni. Obstaja domneva o aseptičnem vnetju rebrnega hrustanca.

Ksifoidija se kaže z ostro bolečino v spodnjem delu prsnice, ki jo poslabša pritisk na ksifoidni proces, včasih spremlja slabost. Vzrok bolečine je nejasen, morda obstaja povezava s patologijo žolčnika, dvanajstnika, želodca.

Pri manubriosternalnem sindromu opazimo akutno bolečino nad zgornjim delom prsnice ali nekoliko stransko. Sindrom opazimo pri revmatoidnem artritisu, vendar se pojavi ločeno, nato pa ga je treba razlikovati od angine pektoris.

Scalenusov sindrom - stiskanje nevrovaskularnega snopa zgornjih okončin med sprednjo in srednjo lestvico mišice ter normalnega I ali dodatnega rebra. Bolečine v sprednji steni prsnega koša so združene z bolečinami v vratu, ramenskem obroču, ramenskih sklepih, včasih obstaja široko območje obsevanja. Hkrati opazimo vegetativne motnje v obliki mrzlice, bledice kože. Opažene so težave z dihanjem, Raynaudov sindrom.

Če povzamemo zgoraj, je treba opozoriti, da resnična pogostost bolečin tega izvora ni znana, zato ni mogoče določiti njihovega deleža pri diferencialni diagnozi angine pektoris.

Diferenciacija je nujna v začetnem obdobju bolezni (ko najprej pomislijo na angino pektoris) ali če bolečina zaradi naštetih sindromov ni združena z drugimi znaki, ki omogočajo pravilno prepoznavanje njihovega izvora. Hkrati se lahko bolečine podobnega izvora kombinirajo s pravo boleznijo koronarnih arterij, nato pa mora zdravnik razumeti tudi strukturo tega kompleksnega sindroma bolečine. Potreba po tem je očitna, saj bo pravilna razlaga vplivala tako na zdravljenje kot na prognozo.

Bolečine v prsih, ki jih povzročajo bolezni trebušnih organov in patologija diafragme. Bolezni trebušnih organov pogosto spremljajo bolečine v predelu srca v obliki sindroma tipične angine pektoris ali kardialgije. Bolečina pri razjedi želodca in dvanajstniku, kronični holecistitis lahko včasih seva v levo polovico prsnega koša, kar povzroča težave pri diagnosticiranju, še posebej, če diagnoza osnovne bolezni še ni bila ugotovljena. Takšno obsevanje bolečine je precej redko, vendar je treba njegovo možnost upoštevati pri razlagi bolečine v predelu srca in za prsnico. Pojav teh bolečin je razložen z refleksnimi učinki na srce z lezijami notranjih organov, ki se pojavijo na naslednji način. V notranjih organih so odkrili medorganske povezave, skozi katere se izvajajo aksonski refleksi, na koncu pa tudi polivalentne receptorje v žilah in gladkih mišicah. Poleg tega je znano, da poleg glavnih mejnih simpatičnih deblov obstajajo tudi paravertebralni pleksusi, ki povezujejo oba mejna debla, pa tudi simpatične kolaterale, ki se nahajajo vzporedno in na straneh glavnega simpatičnega debla. V takšnih razmerah lahko aferentno vzbujanje, ki poteka od katerega koli organa vzdolž refleksnega loka, preklopi s centripetalnih na centrifugalne poti in se tako prenese na različne organe in sisteme. Hkrati se viscero-visceralni refleksi izvajajo ne le z refleksnimi loki, ki so zaprti na različnih ravneh centralnega živčnega sistema, ampak tudi skozi avtonomna živčna vozlišča na obrobju.

Kar zadeva vzroke refleksne bolečine v predelu srca, se domneva, da dolgotrajno boleče žarišče moti primarni aferentni impulz iz organov zaradi spremembe reaktivnosti receptorjev, ki se nahajajo v njih, in na ta način postane vir patološke aferencije. Patološko spremenjeni impulzi vodijo v nastanek prevladujočih žarišč draženja v skorji in podkortični regiji, zlasti v hipotalamični regiji in v mrežasti tvorbi. Tako obsevanje teh dražljajev dosežemo s pomočjo centralnih mehanizmov. Od tod se patološki impulzi prenašajo po eferentnih poteh skozi spodnje dele osrednjega živčevja in nato vzdolž simpatičnih vlaken dosežejo vazomotorne receptorje srca.

Diafragmalne kile lahko povzročijo tudi bolečine v prsih. Diafragma je bogato inerviran organ predvsem zaradi freničnega živca. Poteka po sprednjem notranjem robu m. Scalenus anticus. V mediastinumu gre skupaj z zgornjo veno cavo, nato pa mimo mediastinalne pleure doseže diafragmo, kjer se veje. Kile požiralniške odprtine diafragme so pogostejše. Simptomi kile diafragme so različni: običajno disfagija in bolečine v spodnjem delu prsnega koša, riganje in občutek sitosti v epigastriju. Ko se kila začasno vnese v prsno votlino, se pojavi ostra bolečina, ki se lahko projicira na spodnjo levo polovico prsnega koša in se razširi na medkapularno regijo. Sočasni krč diafragme lahko povzroči bolečino v levem lopatnem predelu in v levi rami, ki se odraža zaradi draženja freničnega živca, kar kaže na "srčno" bolečino. Glede na paroksizmalno naravo bolečine, njen pojav pri ljudeh srednjih let in starejših (predvsem pri moških) je treba izvesti diferencialno diagnozo z napadom angine pektoris.

Bolečino lahko povzroči tudi diafragmatični plevritis in veliko manj pogosto subfranični absces.

Poleg tega je pri pregledu prsnega koša mogoče odkriti skodle, pri palpaciji pa se lahko odkrije zlom rebra (lokalna bolečina, krepitus).

Tako mora splošni zdravnik, da ugotovi vzrok bolečine v prsih in postavi pravilno diagnozo, opraviti temeljit pregled in zaslišanje pacienta ter upoštevati možnost vseh zgoraj navedenih stanj.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]