Gastroezofagealna refluksna bolezen (GERB): patogeneza

Pri zdravih ljudeh se lahko pojavijo gastroezofagealni refluks predvsem v dnevnem času po obroku (po obroku), med obroki (interprandialno) in precej manj pogosto ponoči (v vodoravni legi), vendar je v teh primerih intraezofagealny pH se zmanjša na manj kot 4,0 za največ 5% celotnega časa spremljanja pH požiralnika.

Rezultati intrapischevodnogo spremljanje pH čez dan pri zdravih prostovoljcih so pokazale, da je gastroezofagealni refluks epizode ne več kot 50 do skupno največ 1 uro. Pri normalnih pogojih, je spodnja tretjina požiralnika pH 6,0. Med gastroezofagealnega refluksa ali pH se zniža na 4,0 - pri zaužitju kisle želodčne vsebine, ali se poveča na 7,0 - pri zaužitju dvanajstniku vsebine z žolča in sokov trebušne slinavke.

Da bi preprečili poškodbe sluznice (CO) požiralnika, so vključeni naslednji zaščitni mehanizmi:

1. Antirefluksna pregradna funkcija gastroezofagealnega križa in spodnji ezofagealni sfinkter.
2. Čiščenje esophageal (očistka).
3. Odpornost sluznice požiralnika.
4. Pravočasna odstranitev želodčne vsebine.
5. Nadzor kisline, ki tvori želodec.

Kršitve koordinacije prvih treh mehanizmov so največje pri razvoju refluksne bolezni.

Najpogosteje se naslednji dejavniki zmanjšajo v funkciji antirefluksne pregrade:

1. Herni ezofagealne odprtine diafragme (več kot 94% bolnikov s refluksnim esophagitisom ima hiatalno kilo).
2. Povečana spontana sprostitev (sprostitev).
3. Zmanjšan pritisk v spodnjem ezofagealnem sfinktru.

Učinek protirefluksnega mehanizma zagotavljajo naslednji dejavniki:

• dolžina trebušnega dela požiralnika;
• kot Hyis (akutni kot požiralnika v želodec, v normi njene velikosti nihajo od 20 do 90 stopinj glede na sestavo osebe);
• noge diafragme;
• krat Gubarev, ki ga tvori sluzna rozeta kardije.

Pomembno mesto v požiralnik fiksacije hiatal traja ligament-Savvina Morozova (phrenic-požiralnika vezivnega). Upre oprijem Cardia up, ki vam omogoča, da gibanja v požiralniku pri požiranju, kašelj, bruhanje. Požiralnika fiksiranje prispeva tudi peritonej: igralec trebuhu požiralnik je potekala z dvema listoma peritonealne ki hepatogastric snop, zadaj - gastrointestinalni trebušne slinavke pokrovček peritonej. Periesophageal maščobno tkivo, plinski mehurček v želodcu in levi lobus jeter prav tako prispevajo k fiksacijo požiralnika. Nastale starosti ali zaradi drugih vzrokov atrofija mišičnih vlaken v hiatal in predvsem Morozova-Savvina vezi vodijo k ekspanzijsko hiatal, tvorba "hernial obročnega» Povečanje požiralnika motiliteto in nagnjenost k hiatal kile.

Hiatal kila (HH) - kronična recidivno bolezen, povezana s premikom skozi požiralnika odprtino v prsnem košu (posteriorni mediastinuma) abdominalna požiralnika, Cardia, zgornji del trebuha in včasih črevesne zank. Prvi opisi HH pripada francoski kirurg Pare Ambroise (1579) in italijanski anatom G. Morgagni (1769). Pogostost odkrivanja GPOD se giblje od 3% do 33%, pri starejših pa do 50%. Hiatalna hernija predstavljajo 98% vseh membranske kile. Pomembno je opozoriti, da pri 50% bolnikov ne povzroča kliničnih znakov in zato ni diagnosticirano.

Dodeli kongenitalna tvorba kila je povezan z neenakomerno razvoj mišic in prepone lukenj, nepopolni opustitve želodca v peritonealno votlino, črevesne zračnih žepov uničenju veznega tkiva šibkosti v požiralniku in aortne zaslonko odprtino. Večina odraslih HH pridobljena in se tvorijo kot rezultat skupnega učinka različnih dejavnikov, od katerih je glavna vloga je dala veznih struktur šibkosti in atrofija mišičnih vlaken, ki hiatal, povečan pritisk v trebuhu in vleko navzgor požiralnika na diskinezijo in motnje požiralnika prebavnega trakta.

Po mnenju N. Bellmann et al. (1972), GVAP je pogost znak splošne šibkosti veznega tkiva (majhna kolagenoza). Predpostavlja se, da je patogeneza posledica nezadostne absorpcije askorbinske kisline in kršitve sinteze kolagena. Ugotovitve kažejo, da pogosto kombinacijo HH kile druge lokalizacije: dimeljske, popkovna, belo črto na trebuhu, krčne žile, diverticulosis prebavnega trakta, potrjujejo to hipotezo.

Povečana intraabdominalna tlak opazili pri izrazito napenjanje, obstojna zaprtje, nosečnost, zlasti ponovi, perniciozna bruhanje, močan in vztrajen kašelj (to je znano, da je 50% bolnikov s kronično obstruktivno bronhitisa z dolgo zgodovino bolezni odkrita HH), ascites, prisotnost trebuhu velika tumorji, s hudo debelostjo. Pogosto tvorba kila po težkih telesnih naporih, zlasti pri netreniranih posameznikih. Mehanizem razvoja kile opazili pri mladih. Tudi v patogenezo hernije, nekateri avtorji pripisujejo velik pomen telesne poškodbe, abdominalne kirurgije, zlasti želodčne resekcijo.

Funkcionalne motnje (diskinezije) požiralniku pogosto pojavljajo pri želodčni ulkus in 12 duodenalni ulkus, kronične holecistitis, kronični pankreatitis in drugih bolezni prebavil. Ko gipermotornaya diskinezija požiralnika krčenje povzroči njegova vzdolžna zavija požiralnik in spodbujanje razvoja HH. Znan triade Kasten (HH, kronični holecistitis, peptični ulkus 12 duodenalni ulkus) in triado Saynta (HH, kronični holecistitis, diverticulosis kolona). A.L. Grebenev pokazala, kronično vnetje žolčnika in žolčnih kamnov pri bolnikih s HH v 12% primerov, in peptičnega 12 razjeda na dvanajstniku - v 23%.

Enotna klasifikacija HH ne obstaja. Po klasifikaciji osnovi anatomskih značilnosti HH, razlikovati drsna (aksialni, osni) kila, označen s tem, da lahko odsek trebušne požiralnika in Cardia del želodca fundusa prosto prodrejo v prsnem košu za hrbet razširjeni požiralnika odprtino in se vrnejo nazaj v trebušno votlino. In paraesophageal v katerem je končni del požiralnika in Kardije ostaja pod membrano in del fundusa želodca preide prsnega koša in se nahaja tik ob prsni požiralnika. Pri mešani varianta UU opazili kombinacijo aksialnih in paraesophageal kil.

Glede na podatke o rentgenskih manifestacijah, odvisno od velikosti prolapsa (dogodka) želodca v prsni votlini. Tager in A.A. Lipko (1965), razlikujemo tri stopnje HVAC.

Z GVAP prve stopnje v prsni votlini nad diafragmo je trebušni del požiralnika, kardia se nahaja na ravni diafragme in želodec dvignjen pod diafragmo. Prekomerno premikanje trebušnega segmenta se šteje za začetno kilo (premik navpično v normi ne presega 3-4 cm). V primeru stopnje HFAP II so predvorje in kardia pod membrano in v diafragmatični preprici so gube želodčne sluznice. V primeru HAART tretje stopnje, skupaj z abdominalnim segmentom požiralnika in kardio, del trebuha pade tudi v prsno votlino (telo, antralni del).

Glede na klinične razvrstitve HH (VH Vasilenko AL Grebenev, 1978, in N. Petrovsky BV Kanshin, 1962), osnovna in nevezane izoliranega kile. Po NN. Canshin, fiksiranje kile v mediastinumu ni posledica adhezivnega procesa, temveč zaradi negativnega intratorakalnega tlaka. Določitev vrednosti HH in so v povratni - manjša za kilo, večje mobilnosti in tendenco naraščanja, in obratno, večja je kila, bolj verjetno je fiksna in stabilna v velikosti. Kila razdelili glede na organe, ki tvorijo kile vrečko (požiralnika, srčna, fundic, antralnih, vmesnega seštevka in celokupni želodca, intestinalnega, polnjenje), izoliranega kongenitalno kratke požiralnika (torakalne želodcem). Poleg tega je razvrstitev kil po posledičnih razpoložljivost hernia zapletov v prvi vrsti od katerih je refluksnega ezofagitisa. Začaran krog, kjer UU vodi refluksnega ezofagitisa, in ker ta povečuje kile, zaradi mehanizma vlečno, kot tudi skrajšanje požiralnika zaradi brazgotin protivnetno procesa.

Glavno vlogo v mehanizmu zaprtja Kardije daje nižje esophageal mišice zapiralke (LES). PS - to gladkega mišičja odebelitev, ki se nahaja na stičišču požiralnika v dolžino 3-4 cm prednjega želodcu s specifičnim avtonomno gibalne aktivnosti, lastno inervacije, dobavo krvi. Te funkcije omogočajo dodelitev nižje esophageal mišice zapiralke kot ločen nastanek morfofunktcionalnogo. Sprostitev spodnjega ezofagealnega sfinktra vagalno spodbudila holinergični preganglionic in vozliščih vlaken in brez holinergične ne-adrenergične živčnih vlaken. Simpatična impulzi izboljšuje tonus spodnjega požiralnika mišice zapiralke. Poleg myogenic lastnosti gladkih mišic spodnjega ezofagealnega sfinktra vplivajo različni humoralnimi faktorji: gastrin, motilin, histamin, bombezin, vazopresin, prostaglandin F ₂ alfa-adrenergični agonisti, beta-blokatorji - poveča tonus spodnjega ezofagealnega sfinktra in sekretina, glukagon, GHRF, nevrotenzin, zhuludochny zavora polipeptid, progesteron, prostaglandini, alfa blokatorji, beta-agonisti dopamina - znižuje tonus spodnjega ezofagealnega sfinktra. Na počivališčih požiralnika mišičnih vlaken so v stanju tonik zoženje, da je zdrava oseba na pogoje za počitek v požiralniku zaprt to ustvarja tlak od 10 do 30 mm Hg v spodnjem delu požiralnika mišice zapiralke. Art. (Odvisno od faze dihanja). Minimalni tlak nižji požiralnika mišice zapiralke se določi po obroku, največja noč. Med požiranja gibanjem, ki je nižja požiralnika sfinkter tonus in mišice zmanjša po prehodu hrane v želodec svetlino spodnjega požiralnika je zaprta. V primeru GERB celo hipotenzijo ali atonijo spodnjega požiralnika zapiralke tlaka v spodnji požiralnika mišice zapiralke redko doseže 10 mm Hg. Art.

Patofiziološki mehanizmi spontane (ali prehodne) relaksacije spodnjega ezofagealnega sfinktra še niso v celoti razumljeni. Morda je to odvisno od kršitve holinergičnega učinka ali povečanja zaviralnih učinkov dušikovega oksida. V normi sprostitve spodnjega ezofagealnega sfinktra nadaljujemo 5-30 sekund. Večina bolnikov z GERD je ponovila epizode spontane relaksacije spodnjega ezofagealnega sfinktra, ki jih ni mogoče ustrezno nadzorovati. Prehodna sprostitev spodnjega ezofagealnega sfinktra je lahko odgovor na nepopolno požiranje, napenjanje, zato se po jedi pogosto pojavijo refluksne epizode.

Sproščanje spodnjega ezofagealnega sfinktra je lahko povezano s požiranjem, kar je opaziti pri 5-10% refluksnih epizod, njihov vzrok pa je zmanjšana peristaltnost požiralnika. Treba je opozoriti, da sodobne prokinetike premalo učinkovito zmanjšujejo število epizod sprostitve spodnjega ezofagealnega sfinktra. Dolgoročno še ni dešifriranih mehanizmov regulacije funkcije spodnjega ezofagealnega sfinktra in uvedbe novih prokinetskih zdravil v klinično prakso.

Vzroki, ki vodijo do pogostejših epizod spontane relaksacije (sprostitve) spodnjega ezofagealnega sfinktra:

• kršitve požiralnika peristaltika (požiralnik diskinezije), kar vodi do glajenje esophagogastric kota, zmanjša pritisk na spodnjem delu požiralnika v prsih. Pogosto to prispeva k nevrotičnemu stanju pacienta ali takšnim boleznim, kot so sistemska skleroderma, diafragmatična kila;
• prenagljena, hitro in obilno hrano zaužije v katerem velikih količin zraka, kar vodi do povečanja želodčne tlaka, sprostitev spodnjega ezofagealnega sfinktra (premagovanje odpornost) in vrgel želodčne vsebine v požiralnik;
• vetiorizem;
• ulkusna bolezen (zlasti z lokalizacijo ulkusov v dvanajstniku), pri gastroezofagealnem refluksu opazili pri 1/2 bolnikih;
• duodenoznost katere koli etiologije;
• prekomerno uživanje mastnega mesa, visoke talilne maščobe (masti), izdelki iz moke (makaroni, rezanci, piškoti maslo, kruh), vročih začimb, ocvrte hrane (ta živila prispevajo k veliko zamudo pri množičnih hrane v želodcu in poveča pritisk znotraj trebuhu).

Ti dejavniki povzročajo odvajanje želodčnega ali dvanajstnega refluksa, ki vsebuje agresivne dejavnike - klorovodikovo kislino, pepsin, žolčne kisline, ki povzroča poškodbe sluznice požiralnika. Takšna poškodba se razvije s podaljšanim stikom refluksata (več kot 1 uro na dan) z sluznico požiralnika in neustreznim delovanjem zaščitnih mehanizmov.

Drugi dejavnik pri patogenezi GERB je zmanjšanje požiralnika potrditve, ki ga sestavljajo kemikalije - zmanjšanje vsebnosti ogljikovodikov v slini in zmanjšujejo proizvodnjo sline kot take, in prostorski - inhibicije sekundarnega peristaltiko in zmanjšano tona prsne ezofagusnega steno.

Požiralnik nenehno očistiti ob požiranju sline, vnos hrane in tekočin izločanje Submukozno žlez požiralniku in težo. Ko GERD opazili podaljšan stik (izpostavljenost) agresivne dejavnike želodčne vsebine z požiralnika sluznice, požiralnika razdalja zmanjšana aktivnost in njegov raztezek čas (običajno je v povprečju 400, z gastroezofagealno refluksno boleznijo 600-800 s, se to podaljša skoraj dvakrat) . To je posledica požiralniku dismotoriki (požiralnika diskinezije, sistemska skleroderma in drugih. Illness) in disfunkcije žleze slinavke (količino in sestavo sline zdravih ljudi je urejena esophagosalivary refleks, ki je oslabljeno pri starejših in ezofagitis). Pomanjkanje možne slinjenje z organskimi in funkcionalnimi motenj centralnega živčnega sistema, motenj endokrinih (diabetes, toksična golša, hipotiroidizem), sklerodermija, Sjogrenov sindrom, bolezni žlez slinavk, v radioterapijo za tumorjih glave in vratu za holinolitikami zdravljenja.

Odpornost sluznice požiralnika je določena z zaščitnim sistemom, sestavljenim iz treh glavnih delov:

• preepitelialnaya zaščita (žleze slinavke, rak požiralnika submucosa) vključno mucin, nemutsinovye beljakovine, bikarbonati, prostaglandina E ₂, epidermalni rastni faktor;
• epitelija zaščita - Regeneracija običajnega požiralnika sluznice, ki se lahko razdeli na strukturne (celičnih membran, intercelularne vezivnega kompleksi) in funkcionalno (epitelijska promet Na ⁺ / H ⁺, Na ⁺ -dependent transport SI- / NPHS; znotrajcelične in zunajcelične pufrske sisteme; celica širjenje in diferenciacija);
• post-epitelna zaščita (normalni pretok krvi in normalna uravnoteženost tkivne kisline).

Na podlagi zgoraj navedenega lahko trdimo, da se GERD pojavi, ko se moti ravnovesje med agresivnimi dejavniki vsebine želodca in obrambnimi dejavniki z izrazito prevlado dejavnikov agresije.

[1], [2], [3]