Gastroezofagealna refluksna bolezen (GERB): konzervativno zdravljenje

Uspeh zdravljenja ni samo v ustrezno opravljeni korekciji zdravila, temveč tudi pri spreminjanju življenjskega sloga in prehrambenih navad pacienta.

Priporočila za pacienta določenega načina življenja:

• spremembe položaja telesa med spanjem;
• spremembe v prehrani;
• vzdrževanje kajenja;
• vzdrževanje alkohola;
• po potrebi izguba teže;
• zavračanje zdravil, ki povzročajo nastanek GERD;
• izključitev obremenitve poveča intraabdominalne pritisk, nošenje stezniki, obveze in ozke trakove, dvigovanje uteži več kot 8-10 kg na obema rokama dela, skupaj z nagibom telesa naprej, telesno vadbo povezano z overexertion trebušne mišice.

Za obnovitev mišičnega tona diafragme se priporočajo posebne vaje, ki niso povezane s trupom trupa.

Izključitev strogo vodoravnega položaja med spanjem lahko zmanjša število refluksnih epizod in njihovo trajanje, saj čiščenje esophageal povečuje zaradi delovanja teže. Pacientu svetujemo, da dvigne glavo glave15 centimetrov.

Priporočamo naslednje spremembe v prehrani:

• je treba izključiti prenajedanje, "snacking" ponoči;
• leži po jedi;
• po jedi se izogibajte nagnjenju naprej in vodoravnega položaja;
• Živila, bogata z maščobami (polnomastnega mleka, smetane, mastnih rib, gosi, rac, svinjine, maščobne govedino, jagnjetino, pecivo), pijače, ki vsebujejo kofein (kava, močan čaj ali kola), čokoladni izdelki, ki vsebujejo poprovo meto in poper (zmanjšujejo tonus spodnjega ezofagealnega sfinktra);
• citrusov in paradižnikov, ocvrte, čebulo in česen, saj imajo neposreden dražilni učinek na občutljivo sluznico esophageal;
• omejena poraba masla, margarine;
• priporočamo 3-4 obroke na dan, prehrano z visoko vsebnostjo beljakovin, saj beljakovinska hrana zvišuje ton spodnjega ezofagealnega sfinktra;
• zadnji obrok - vsaj 3 ure pred spanjem, po obrokih 30 minut sprehode.
• spati z dvignjenim glavnim koncem postelje; odpravo stresa, poveča intraabdominalne pritisk: ne nosijo oprijete obleke in ozkih pasov, stezniki, ne dvigovali uteži največ 8-10 kg na obema rokama izognili fizičnim naporom, povezanega z overexertion trebuh; zavrnitev kajenja; vzdrževanje normalne telesne teže;

S profilaktičnim ciljem je treba 2-3 tedne določiti koktajle, ki jih predlaga G.V. Dibizhevoy: kremo ali fermentirano mleko 0,5 litra + bela jajčna + 75 ml. 3% tanina. Nanesite 8-10 krat na dan za nekaj gobic skozi slamo pred in po jedi.

Izogibati se jemlje zdravila zmanjšujejo spodnjega ezofagealnega zapiralke ton (antiholinergiki, triciklični antidepresivi, sedativi, anksiolitiki, zaviralce kalcijevih kanalčkov, beta-agonisti Zdravilo, ki vsebuje L-dopamina droge, prostaglandin, progesteron, teofilin).

Zdravljenje v večini primerov je treba opraviti ambulantno. Zdravljenje mora vključevati splošne posege in posebno terapijo z zdravili.

Indikacije za hospitalizacijo

Zdravljenje z zdravilom Antireflux v primeru zapletenega poteka bolezni, pa tudi v primeru neučinkovitosti ustreznega zdravila. Endoskopska ali kirurški poseg (fundoplication) v primeru okvare terapije z zdravili, prisotnost zapletov ezofagitisom od: Barrettovega ezofagusa zožitve, krvavitve.

Terapija z zdravili

Vključuje imenovanje prokinetike, antisekretornih zdravil in antacidov.

Kratek opis zdravil, ki se uporabljajo pri zdravljenju gastroezofagealne refluksne bolezni:

1. Antacidni pripravki

Mehanizem delovanja: nevtraliziramo s klorovodikovo kislino, pepsin inaktivacijo, adsorpcije žolčne kisline in lizolitsetin stimulira izločanje bikarbonata, imajo citoprotektivno učinek, izboljšanje čiščenja požiralnika in želodca alkalizacija, s čimer se povečuje tonus spodnjega ezofagealnega sfinktra.

Za zdravljenje bolezni gastroezofagealnega refluksa je bolje uporabiti tekoče oblike antacidi drog. Boljša uporaba konvencionalno netopne (nesistemske) antacidi, kot so tiste, ki vsebujejo ne more absorbirati aluminija in magnezija antacide (Maalox, Fosfalyugel, Gastal, Rennie), kot tudi antacidov, ki vsebujejo snovi, ki odstranijo SI mptomy napenjanje (Protab, Daydzhin, Gestid).

Od nešteto antacidov eden najbolj učinkovit je Maalox. To je označen z različnimi oblikami je kapaciteta nevtralizacije kislin najbolj visoko kot tudi prisotnost citoprotektivno delovanja z vezavo žolčnih kislin citotoksinov, lizolecitin in aktiviranje sintezo prostaglandinov in glikoproteinov, stimulacijo izločanja hidrogenkarbonatov in zaščitnih mukopolisaharidov sluz skoraj popolna odsotnost škodljivih dogodkov in prijetnega okusa.

Prednost je treba dati antacidi kot so generacije III Topalkan, Gaviscone. Med njimi so: koloidni aluminijev oksid, magnezijev karbonat, hidrirano silicijevo anhidrit in alginsko kislino. Ko raztopimo Topalkan tvori penasto antacidno suspenzijo, ki ne le adsorbira HCl, vendar akumuliranje plasti preko hrane in tekočine vstopa primera in gastroezofagealni refluks v požiralniku, ima terapevtski učinek, preprečuje požiralnika sluznico pred agresivnimi želodčne vsebine. Topalkan predpisana 2 tableti 3-krat dnevno 40 minut po obrokih in ponoči.

2. Prokinetics

Farmakološko delovanje teh zdravil je povečati antropiloricheskoy gibljivost, kar vodi k pospešenem evakuacijo vsebine želodca in povečanje spodnjega ezofagealnega zapiralke ton, zmanjšanje v višini gastroezofagealne refluxes in kontaktni čas s želodčne sluznice požiralnika, požiralnika čiščenja izboljšanje in odpravo zapoznelega praznjenja želodca.

Eden od prvih zdravil iz te skupine je osrednja dopaminski receptorski blokator metoklopramid (reglan, reglan). To poveča sproščanje acetilholina v gastrointestinalnem traktu (pospešuje gibljivost želodca, tankega črevesja ali požiralnika), blokiranje centralnim receptorjev (učinek na centru za bruhanje in središče ureditve gastrointestinalne motilitete). Metoklopramid povečuje tonus spodnjega ezofagealnega sfinktra, pospešuje praznjenje želodca, ima pozitiven vpliv na požiralnika zračnostjo in zmanjšuje gastroezofagealni refluks.

Pomanjkljivost metoklopramid je nezaželjen osrednje učinke (glavobol, nespečnost, slabost, impotenca, ginekomastija, zvišan ekstrapiramidnih motenj). Zato ga ni mogoče uporabljati dlje časa.

Bolj uspešna zdravila iz te skupine je Motilium (Domperidone), ki je antagonist perifernih receptorjev dopamina. Učinkovitost zdravila Motilium kot prokinetičnega sredstva ne presega koncentracije metoklopramida, vendar zdravilo ne prodre v krvno-možgansko pregrado in praktično nima stranskih učinkov. Motiliumu predpisujemo 1 tableto (10 mg) trikrat na dan 15-20 minut pred obroki. Kot samostojno zdravilo se lahko uporablja pri bolnikih z GERD razreda I-II. Pomembno je omeniti, da uporaba zdravila Motilium ne moremo pravočasno združiti z uporabo antacidov, ker za absorpcijo potrebuje kisel nosilec in antiholinergična zdravila, ki nevtralizirajo učinek zdravila Motilium. Najbolj učinkovito zdravljenje za GERD je Prepulsid (Cisapride, Coordix, Peristil). To je gastrointestinalen prokinetičen, brez antidampaminergičnih lastnosti. V središču mehanizma delovanja je posreden holinergični učinek na nevromuskularni aparat v prebavnem traktu. Prepulsed poveča ton NPS, poveča amplitudo požiralnika in pospeši evakuacijo vsebine želodca. Istočasno zdravilo ne vpliva na izločanje želodca, zato je bolje združiti Prepulcide z refluksnim esophagitisom z antisekretornimi zdravili.

Študij potencialno število drugih propulzivi drog: sandostatina, levprolid, Botox in zdravila, ki delujejo preko receptorjev za serotonin 5-HT ₃ in 5-HT ₄.

3. Antisekretarna zdravila

Cilj antisekretornega zdravljenja GERD je zmanjšati škodljiv učinek kislih želodčnih vsebin na sluznico požiralnika. Pri zdravljenju GERD se uporabljajo blokatorji histaminskih receptorjev H2 in zaviralcev protonske črpalke.

4. Blokatorji H ₂ receptorja histamina

Trenutno je na voljo razreda 5H ₂ blokatorji beta: cimetidin (generacija I) Ranitidin (generacija II), famotidin (generacija III), nizatidin (aksid) (IV generacija) in roxatidine (generacija V).

Najpogosteje uporabljana zdravila iz skupin Ranitidin (Ranisan, Zantak, Ranitin) in Famotidine (Kwamatel, Ulfamid, Famosan, Gastrosidin). Ta zdravila učinkovito zmanjšajo bazalno, nočno, hrano povzročeno in izločanje klorovodikove kisline v želodcu, ki ga povzroča zdravilo, zavira izločanje pepsinov. Če je izbira možna, je treba dati prednost Famotidinu, ki zaradi svoje večje selektivnosti in manjšega odmerka deluje dlje in nima stranskih učinkov, ki so neločljivo povezani z zdravilom Ranitidine. Famotidin je učinkovitejši od timitidina 40-krat in ranitidin 8-krat. V enem odmerku 40 mg zmanjša nočno izločanje za 94%, bazalno za 95%. Poleg tega famotidin spodbuja zaščitne lastnosti sluznice s povečanjem pretokov krvi, proizvodnjo bikarbonatov, sintezo prostaglandinov, okrepitvijo epitelijskih popravil. Trajanje delovanja 20 mg famotidina je 12 ur, 40 mg je 18 ur. Priporočeni odmerek za zdravljenje GERD je 40-80 mg na dan.

5. Protonske črpalke

Trenutno zaviralci protonske črpalke veljajo za najmočnejša antisekretarna zdravila. Priprave te skupine so praktično brez stranskih učinkov, saj v aktivni obliki obstajajo samo v parietalni celici. Delovanje teh zdravil je inhibicija aktivnosti Na ⁺ / K ⁺ -ATP-azo v parietalnih celicah želodca in končna faza blokade HCI izločanja, tako da je praktično 100% inhibicija tvorbi klorovodikove kisline v želodcu. Trenutno znani štirje kemijske vrste te skupine zdravil: omeprazol, pantoprazol, lansoprazol, rabeprazol. Prednik zaviralci protonske črpalke omeprazol, prvič poročali kot drogo «Astra» (Švedska) Losek. En odmerek 40 mg omeprazola popolnoma blokira nastajanje HCl 24 ur. Pantoprazol in Lansoprazol uporabljamo v odmerku 30 oziroma 40 mg. Priprava skupine Rabiprazola Pariet v naši državi še ni registriran, opravili kliničnih preskušanj.

Omeprazol (Losek, Losek-CI, Mopral, Zoltum et al.) Pri odmerku 40 mg doseže zastavljene celjenje erozij v požiralniku pri 85-90% bolnikov, vključno bolnikov, ki se ne odzivajo na zdravljenje s histaminom blokatorji H ₂ receptorjev. Omeprazol zlasti indicirano za bolnike z GERB fazi II-IV. V študijah kontrolnih je omeprazol že omenjeno stihanie simptome GERD in zdravljenje pogostejše kot običajni ali podvojila odmerki H ₂ blokatorji, ki je povezana z višjo stopnjo zatiranja kisline proizvodnje.

V zadnjem času se je na trgu zdravil pojavila nova izboljšana oblika zdravila "Losek", ki jo proizvaja družba "Astra", "Losek-karte". Njena prednost je v tem, da ne vsebuje alergenih polnil (laktoze in želatine), ki so manjša od kapsule, prekrita s posebnim premazom za olajšanje požiranja. Ta pripravek lahko raztopimo v vodi in po potrebi uporabimo pri bolnikih z nazofaringealno sondo.

Trenutno se razvija nova vrsta antisekretornih zdravil, ki ne zavirajo delovanja protonske črpalke, temveč le motijo gibanje Na ⁺ / K ⁺ -ATPaze. Predstavnik te nove skupine zdravil je ME-3407.

6. Citoprotectors.

Misoprostol (Cytotec, Saitotec) je sintetični analog PG E2. Ima širok zaščitni učinek proti sluznici prebavnega trakta:

• zmanjša kislost želodčnega soka (zavira sproščanje klorovodikove kisline in pepsina, zmanjšuje povratno difuzijo ionov vodika skozi sluznico želodca;
• povečuje sproščanje sluzi in bikarbonata;
• povečuje zaščitne lastnosti sluzi;
• izboljšati krvni pretok požiralnika.

Misoprostol se predpisuje 0,2 mg 4-krat na dan, običajno z gastroezofagealno refluksno boleznijo razreda III.

Venter (Sucralfate) je amonijeva sol sulfatirane saharoze (disaharid). To pospeši celjenje sluznice esophagogastroduodenal napak erozivnih-ulcerozni s tvorbo kemičnega kompleksa - zaščitno pregrado na površini erozij in ulkusov in zavira delovanje pepsina in žolčnih kislin. Ima adstrigentno lastnino. Dodajte 1 g 4-krat na dan med obroki. Priprava pripravkov sahralfata in antacidov je treba razdeliti pravočasno.

Ko gastroezofagealna refluksna bolezen, ki jo vrže v požiralnik dvanajstnika vsebnostjo povzroča (alkalijo, žolčnika refluksa izvedba) značilno opazili v holelitiaza, je dober učinek pridobljen pri sprejemu netoksično žolčnih kislin ursodeoksiholično (Ursofalk) na preko noči 250 mg, kar je v tem primeru lahko kombinira s koordinaks. Prav tako upravičuje uporabo holestiramin (amonijev anionsko izmenjalno smolo absorbira polimer veže žolčne kisline z njimi, da se tvori stabilen kompleks, ki je lahko oddaja blatu). Odpira se pri 12-16 g / dan.

Dinamično opazovanje razkritih sekretornih, morfoloških in mikrocirkulacijskih motenj v GERD potrjuje trenutno predlagane različne režime za korekcijo gastroezofagealne refluksne bolezni.

Najpogostejši so (AA Sheptulin):

• shema "postopnega zdravljenja", ki vključuje imenovanje na različnih stopnjah bolezni različnih učinkovin in kombinacij. Torej, v prvi fazi je glavno mesto v zdravljenju posledica sprememb življenjskega sloga in, če je potrebno, jemanja antacidov. Ob vzdrževanju klinične simptome drugi stopnji se dodeli prokinetikov zdravljenje ali H ₂ blokirajo histamin receptorjev. Če zdravljenje ni učinkovito, nato v 3. Stopnji zaviralci protonske črpalke se uporabljajo ali kombinacija H ₂ blokatorji beta in propulzivi (v posebej hudih primerih - kombinacijo inhibitorjev protonske črpalke in propulzivi);
• shema "postopnega zmanjševanja" terapije od samega začetka predvideva imenovanje zaviralcev protonske črpalke z naslednjim prehodom po doseganju kliničnega učinka na sprejem H _2- blokatorjev ali prokinetikov. Uporaba takšne sheme je upravičena pri bolnikih s hudo boleznijo in izraženimi erozivnimi ulcerativnimi spremembami sluznice požiralnika.

Variante zdravljenja z zdravili ob upoštevanju stopnje razvoja GERD (P.Ya. Grigoriev):

1. Ko gastroezofagealnega refluksa brez ezofagitisa 10 dni predpisana podal Motilium cisaprid ali 10 mg trikrat na dan v kombinaciji z antacidi 15 ml po 1 uri po obroku, trikrat na dan in 4. čas pred spanjem.
2. Ko refluksnega ezofagitisa i- resnost - načrtovane notranjost H ₂ blokatorji beta: 6 tednov - ranitidin 150 mg 2-krat na dan ali famotidin 20 mg 2-krat na dan (za vsakega sprejemnega droga zjutraj in zvečer v razmaku 12 ur). Po 6 tednih, če pride odpust, je zdravljenje odvisnosti od drog ustavi.
3. Ko refluksnega ezofagitisa II-th resnost - 6 tednov predpiše ranitidin 300 mg 2-krat na dan ali famotidin 40 mg 2-krat na dan ali 20 mg omeprazola popoldne (14-15 ur). Po šestih tednih se zdravljenje z zdravilom ustavi, če je prišlo do remisije.
4. Ko refluksnega ezofagitisa III-ti resnost - 4 tedne predpisana podal Omeprazol 20 mg 2-krat na dan, zjutraj in zvečer, z dodatnimi intervalih 12 ur, in nadalje v odsotnosti simptomov nadaljnjega prejemanja omeprazola 20 mg na dan, ali drug inhibitor protonske črpalke 30 mg 2-krat na dan do 8 tednov, nato prenesemo v zaviralci H sprejemne ₂ receptorja histamina podporno pol odmerka med letom.
5. Ko refluksnega ezofagitisa IV-ti resnost - 8 tednov predpisane podal Omeprazol 20 mg 2-krat na dan, zjutraj in zvečer, z dodatnimi intervalih 12 ur ali drugega inhibitorja protonske črpalke in 30 mg 2-krat na dan, in ob nastopu remisije preide trajni vnos H _2- blokatorjev histamina. Dodatne terapije ognjevzdržni oblike GERD vključujejo sukralfat (Venter, Sukratgel) in 1 g 4-krat dnevno 30 minut pred obrokom 1 mesec.

G. G. Tytgat je pri zdravljenju gastroezofagealne refluksne bolezni priporočil upoštevanje naslednjih pravil:

• šibko izražen bolezen (refluksnega ezofagitisa 0-1 stopinj) zahteva posebnega načina življenja in, če je potrebno, antacidi ali blokatorji H ₂ receptorjev
• srednjemu resnosti (refluksnega ezofagitisa II stopnja), skupaj s stalnim upoštevanjem posebnega režima prehrane in življenja zahteva dolgotrajno uporabo H blokatorjev ₂ receptorje v kombinaciji z inhibitorji propulzivi ali protonske črpalke;
• hudo bolezen (refluksnega ezofagitisa III stopnja) predpisano kombinirano blokatorji H ₂ receptorjev in zaviralci protonske črpalke ali blokatorji H visoke doze ₂ receptorje in prokinetično;
• odsotnost učinka konzervativnega zdravljenja ali zapletenih oblik refluksnega esophagitisa so indikacije za kirurško zdravljenje.

Glede na to, da je eden od glavnih vzrokov za pogoste spontane relaksacij spodnjega ezofagealnega sfinktra, da bi povečali stopnjo nevroticizma pri bolnikih z GERB, se zdi ustrezen preizkus za oceno osebnostnega profila in odpravo kršitev. Za oceno osebnostnega profila pri bolnikih z zaznali pri pH merilni patološko gastroezofagealno refluksno bolezen opravimo psihološko testiranje s pomočjo računalniških spremembe vprašalnik Eysenck, Shmisheka je MMPI, Spielberger, Lüscher barva testa, ki razkriva odvisnost od narave in resnosti gastroezofagealni refluks o posameznih značilnostih osebe in zato s tem v mislih, da se razvije učinkovit režim zdravljenja. Zaradi tega je mogoče doseči, ne le zmanjšanje v času zdravljenja, pa tudi bistveno izboljšanje kakovosti življenja bolnikov. Skupaj s standardno terapijo po ugotovljenih vrsto anksioznosti ali depresije bolnikih namenskih osebno Eglonil 50 mg 3-krat dnevno ali Grandaxinum 50 mg 2-krat na dan, teralen 25 mg 2-krat na dan, kar izboljša prognozo bolezni.

Zdravljenje gastroezofagealne refluksne bolezni pri nosečnicah

Ugotovljeno je bilo, da je glavni simptom GERD - zgaga - se pojavlja pri 30-50% nosečnic. Večina (52%) nosečnic v prvem trimesečju doživi zgago. Patogeneza GERD je povezana s hipotenzijo NPS v bazalnih pogojih, povečanim intraabdominalnim pritiskom in odloženo evakuacijsko funkcijo želodca. Diagnoza bolezni temelji na kliničnih podatkih. Izvedba (po potrebi) endoskopski pregled je varna. Pri obravnavi posebnega pomena je sprememba življenjskega sloga. Na naslednji stopnji dodamo "neabsorbable" antacidne pripravke (Maalox, Fosfalugel, Sucralfate itd.). Glede na to, da lahko Sucralfate (Venter) povzroči zaprtje, je uporaba zdravila Maalox bolj upravičena. V primeru ognjevzdržne obdelave se lahko uporabijo takšni H _2- blokatorji, kot so Ranitidin ali Famotidin.

Uporaba nizatidina med nosečnostjo ni prikazana, saj je v poskusu zdravilo pokazalo teratogene lastnosti. Glede na eksperimentalne podatke je uporaba omeprazola, metoklopramida in cisaprida tudi nezaželena, čeprav obstajajo ločena poročila o njihovi uspešni uporabi med nosečnostjo.

Protiretrovirusno zdravljenje gastroezofagealne refluksne bolezni

Trenutno je na voljo več možnosti za zdravljenje GERB (trajno zdravljenje) proti relapsu:

• H ₂ blokatorji beta polno dvakrat dnevni odmerek (ranitidin 150 mg 2-krat na dan, famotidin 20 mg 2-krat na dan, nizatidin 150 mg 2-krat dnevno).
• Zdravljenje z zaviralci protonske črpalke: Omeprazol (Losek) 20 mg zjutraj na prazen želodec.
• Prihodki prokinetiki: Cisaprid (Coordix) ali Motilium v polovici odmerka v primerjavi z odmerkom, uporabljenim v obdobju poslabšanja.
• Dolgotrajno zdravljenje z neabsorbirajočimi antacidi (Maalox, Fosfalugel itd.).

Najbolj učinkovito protiretrovirusno zdravilo je omeprazol 20 mg zjutraj na prazen želodec (88% bolnikov ostane v remisiji 6 mesecev zdravljenja). Pri primerjavi s placebom ranitidina in ta številka oziroma 13 in 11%, kar postavlja pod vprašaj uporabnost za dolgotrajno uporabo anti ranitidinski zdravljenje GERD.

Naknadna analiza dolgotrajni uporabi majhnih odmerkov stalna suspenzija Maalox, 10 ml 4-krat dnevno (108 mekv kisline nevtralizirajočih sposobnost) pri 196 bolnikih z GERB stopnji II pokazala dovolj visok učinek anti-načinu. Po 6 mesecih trajne terapije je remisija ostala pri 82% bolnikov. Noben od pacientov nima stranskih učinkov, zaradi katerih se podaljšano zdravljenje ustavi. Podatkov o prisotnosti pomanjkanja fosforja v telesu ni pridobljen.

Ameriški strokovnjaki so ocenili, da petletno popolno zdravljenje s protirefluksom bolnikom pacientov presega 6.000 USD. Ob istem času, ko prenehamo z vnosom celo najučinkovitejših zdravil in njihovih kombinacij, ni dolgoročnega odpusta. Po podatkih tujih avtorjev se po prekinitvi zdravljenja s protirefluksom po 6 mesecih po 50% bolnikov pojavi ponovitev simptomov GERD, v zadnjih 12 mesecih pa 87-90%. Med kirurgi je mnenje, da je ustrezno kirurško zdravljenje GERD učinkovito in ekonomsko izvedljivo.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8],