Kronični holecistitis: diagnoza

Laboratorijski in instrumentalni podatki

Frakcionalno zvok dvanajstnika

Delno duodenalno sondiranje (PDD) ima naslednje prednosti pred običajnim zvokom dvanajstnika:

• vam omogoča jasnejšo predstavo o funkcionalnem stanju žolčnika in žolčnega trakta;
• omogoča diagnosticiranje vrste diskinezije žolčnika.

Preden bi morala uvedba sonde bo grlo palčko za bakteriološko preiskavo, mora pacient usta, nato sperite z raztopino razkužila, da se zmanjša možnost zdrsa mikroflore v ustih dela v žolč. Dvanajstna sonda se injicira v 12-kolono zgodaj zjutraj na prazen želodec. Zaželeno je, da se za ločeno ekstrakcijo vsebine želodca in dvanajstnika uporablja dvokanalna sonda NA Skuya. En kanal sonde se nahaja v želodcu, drugi pa v dvanajstniku. Želodčni sok je treba stalno odstraniti z brizgalko ali vakuumsko enoto, kot ko vstopi želodčna kislina v 12-kolono, se žolč postane moten. Poleg tega klorovodikova kislina spodbuja izločanje trebušne slinavke in izločanje žolča s sproščanjem sekretinskih izločkov in holecistokinin-pancreoziminom.

Če ni dvojne kanalne sonde, je treba uporabiti enokanalno duodenalno sondo.

Zbiranje žolča dvanajstne vsebine se izvede v oštevilčenih epruvetah vsakih 5 minut.

Obstaja 5 faz delnega duodenalnega zvonjenja.

1 - holedohus faza - začne po oljčnega sondo 12, ki se nahaja v dvanajstniku (kotom navzdol in spodnjim horizontalnim delom). V tem času se je sfinkter od Oddi je v sproščenem stanju in iz skupnega žolčevoda (d. Choledochus) dodeli del prozornega svetlo rumene žolča zaradi stimulacije 12 dvanajstnika sonde olivnim.

Čas, v katerem se izloča žolč in njegova količina se upošteva.

Faza 1 odraža bazalno izločanje žolča (zunaj prebavo) in delno funkcionalno stanje Odhode.

Običajno se v 10-15 minutah sprosti 15-20 ml žolča (po nekaterih podatkih - v 20-40 minutah).

Po koncu izločanja žolča v dvanajstniku dvanajstnika skozi dvanajstno sondo počasi v roku 5-7 minut uvedemo toplo 33 ° raztopino magnezijevega sulfata 30 ml ali 5% -50 ml, segreto na 37 ° C.

V odziv na uvajanje dražljaja se spinhec Oddyja refleksivno zapre in zapre v času druge faze sondiranja.

2 faza - zaprti Odhinji sfinkterja (faza latentnega obdobja izločanja žolča) - odraža čas od dajanja holecistokinetične raztopine do pojavnosti izločanja žolča. Žolč se v tem trenutku ne izloča. V tej fazi je značilen holestatski tlak v žolčnem traktu, pripravljenost žolčnika do praznjenja in njegov ton.

Običajno zaprta faza sfinkterja Oddi traja 3-6 minut.

Če se je žolček pojavil pred 3 minutami, to kaže na hipotenzijo Odinga. Povečanje časa zaprtega sfinkterja Oddi je večje od 6 minut, kar kaže na povečanje njegovega tona ali mehansko oviranje odtekanja žolča. Da bi rešili vprašanje narave sprememb, lahko s pomočjo sonde uvedemo 10 ml toplega (ogreto na 37 ° C) 1% raztopine novocaine. Po videzu svetlo rumene žolče sledi spazmu Odhy-ovega sphinkta (novocaine sprošča spazem). Če po dajanju žolčnih novokain ne stati 15 minut, lahko bolnik daje nitroglicerina tablete 1/2 in brez učinka ponovno vstopiti skozi cev 12 dvanajsternika holekineticheskoe sredstva (20 ml rastlinskega olja ali 50 ml 40% -ne raztopine glukoze ksilitol). Če se žolč ne prikaže po tem, preverite položaj sonde v 12-dvanajstnika radiološko, in če je sonda pravilno nameščena, je mogoče domnevati, na področju stenozo d. Holedochus.

3 faza - A-žolč (faza cističnega kanala) - se začne z odpiranjem Oddi kosti in videzom svetlobnega žolča A pred sproščanjem temnega koncentriranega žolča žolčnika.

Običajno to obdobje traja 3-6 minut, med katerim se sprosti 3-5 ml lahkega žolča iz vezikla in skupnega žolčnega kanala.

Ta faza odraža stanje teh kanalov. Povečanje fazo čas 3 v 7 minutah kaže povečano sfinkter tona Lyutkensa (nahaja na stičišču vratu žolčnika pri cistični vod), žolčnika ali hipotenzijo.

O hipotenziji žolčnika lahko govorimo le po primerjavi podatkov v stopnjah III in IV.

Bile 1, 2 in 3 faze predstavljajo klasični del A normalnega (neder frakcijskega) duodenalnega sondiranja.

4 faza - žolčnik (žolčni mehurček, faza B-žolča) - karakterizira sprostitev Lutkensovega sfinktra in praznjenje žolčnika.

Faza 4 se začne z odprtjem zapiralke Lyutkensa videz in temno oljk koncentrirali žolča in konča ob prenehanju odvajanje žolča.

Izolacija žolčnika na začetku je zelo intenzivna (4 ml na 1 minuto), nato se postopoma zmanjšuje.

Običajno je čas za praznjenje žolčnika 20-30 minut, v tem času se sprošča povprečno 30-60 ml temnega oljčnega žolčnika (pri kromatičnem sondiranju je žolč v modro-zeleni barvi).

Intermitentna izločanje cistične žolče kaže na razdirljivost sfinkterjev Lutkens in Oddi. Podaljšanje časa za sproščanje cistične žolče (več kot 30 minut) in povečanje količine več kot 60-85 ml kaže na hipotenzijo žolčnika. Če traja 4 faze manj kot 20 minut in se sprosti manj kot 30 ml žolča, to kaže na hipertonsko diskinezijo žolčnika.

5 faza - faza jetrnega žolča-C - pojavi po koncu dodelitve B-žolča. 5 faza se začne od trenutka dodelitve zlatega žolča (jetrna). V tej fazi je značilna eksokrina funkcija jeter. Prvih 15 minut jetrne žolče se intenzivno izloča (1 ml ali več v 1 minuti), nato pa sprošča monotono (0,5-1 ml na 1 minuto). Znaten izolacija jeter žolčne 5 fazi, zlasti v prvih 5-10 minut (> 7,5 ml / min 5) prikazuje aktivnost Miritstsi mišice zapiralke, ki se nahaja v distalnem odseku jeter vod in preprečuje vzvratno gibanje žolča Zmanjšanje žolčnika.

Bile-C je priporočljivo zbrati 1 uro ali več, preučiti dinamiko izločanja in poskušati dobiti preostalo vezikularno žolčo brez večkratnega dajanja stimulusa žolčnika.

Ponavljajoče se krčenje žolčnika običajno pojavi 2-3 ure po uvedbi stimulusa. Na žalost se v praksi duodenalno sondiranje zaključi 10-15 minut po pojavu jetrnega žolča.

Mnogi predlagajo, da dodeli 6 fazo - fazo preostalega cističnega žolča. Kot je navedeno zgoraj, 2-3 ure po uvedbi dražljaja pride do ponovnega krčenja žolčnika.

Običajno je trajanje 6. Faze 5-12 minut, v tem času se izloča 10-15 ml temnega oljčnega žolčnika.

Nekateri raziskovalci predlagajo, da ne počakajo 2-3 ure in kmalu po prejemu ječnega žolča (po 15-20 minutah) uvedejo spodbudo za popolno praznjenje žolčnika. Prejem dodatnih količin vezikularnega (žvečilnega) žolča v tem časovnem obdobju kaže na nepopolno praznjenje žolčnika s prvim krčenjem in posledično tudi njegovo hipotenzijo.

Za podrobnejše študije o funkciji aparata za sfinktre žolčnih kanalov je priporočljivo, da grafično pregledate izločanje žolča, medtem ko se volumen žolca, izražen v ml, med jemanjem žolča - v min.

Predlagati določitev številnih kazalcev izločanja žolča:

• hitrost izločanja žolča iz mehurja (odraža učinkovitost izločanja žolča z mehurjem) se izračuna po naslednji formuli:

H = Y / T, kjer je H hitrost izločanja žolča iz mehurja; V - volumen cistične žolče (B-odmerka) v ml; T - čas izločanja žolža v min. Običajno je hitrost izločanja žolža približno 2,5 ml / min;

• indeks evakuacije - indeks motorične funkcije žolčnika - se določi s formulo:

IE = H / Vostat * 100%. IE-evakuacijski indeks; H je hitrost izločanja žolča iz mehurja; Vostat - preostali volumen cistične žolče v ml. Navadno je evakuacijski indeks približno 30%;

• učinkovito sproščanje žolča za jetra določimo s formulo:

VEV = V del B iz žolža 1 uro v ml / 60 min, kjer je EVP učinkovito sproščanje jetrnega žolča. Običajno je EWL približno 1-1,5 ml / min;

• indeks sekretarnega jetrnega tlaka se izračuna po naslednji formuli:

Indeks sekretarnega tlaka jeter = EVEL / H * 100%, kjer je EVPZH - učinkovito sproščanje jetrnega žolča; H je hitrost izločanja jetrnega žolča iz mehurja (učinkovito izmet žolča z mehurjem). Običajno je koncentracija sekretornega tlaka jeter približno 59-60%.

Drobno zvonjenje dvanajsternika je lahko kromatično. Za to je na predvečer dvanajstnega sondiranja ob 21:00 2 uri po zadnjem obroku pacient vzel v notranjost 0,2 g metilen modrega v želatinski kapsuli. Naslednje jutro ob 9.00 (tj. 12 ur po zaužitju barvila) opravimo delno zvok. Metilen modri, vbrizgani v črevesju, s pretokom krvi vstopa v jetra in se v njej obnovijo, postane brezbarvna leuko spojina. Nato se po vstopu v žolčnik obarvani metilen modri oksidira, postane kromogen in madeži mehurja v modro-zeleni barvi. To vam omogoča, da samozavestno ločite žolčne mehurje in druge faze žolča, ki ohranjajo običajno barvo.

Žolč, pridobljen z duodenalnim sondiranjem, se preučuje biokemično, mikroskopsko, bakterioskopsko, njegove fizikalne lastnosti in občutljivost na antibiotike.

Za preiskavo žolča je potrebno takoj po prejemu, kot je vsebovano v njem, žolčne kisline hitro uničijo enotne elemente. Uresničitvi žolča laboratorij v obliki toplote (v ceveh žolčnih dani v posodi s toplo vodo) sledi, da lahko zlahka zazna Giardia mikroskopija (hladno žolčne izgubijo gibalne aktivnosti).

Spremembe indeksov duodenalnega sondiranja (del "B"), značilnost kroničnega holecistitisa

1. Prisotnost velikega števila levkocitov, zlasti odkrivanje njihovih kopičenja. Nazadnje, vprašanje diagnostične vrednosti odkrivanja žolčnih levkocitov kot znaka vnetnega procesa ni bilo rešeno. V katerem koli delu dvanajstne vsebine lahko levkociti dobijo iz sluznice ustne votline, želodca, dvanajstnika. Pogosto delo za levkocitov leykotsitoidy - CELL stebrastih epitelija 12 duodenalni ulkus, transformirane pod vplivom magnezijevega sulfata v velikih okroglih celicah podobni levkocitov. Poleg tega je treba upoštevati, da se levkociti hitro prebavljajo z žolčem, kar seveda zmanjša njihov diagnostični pomen.

V zvezi s tem se zdaj verjame, da je odkrivanje levkocitov v delu B znak vnetnega procesa le, če obstajajo naslednji pogoji:

• če je število levkocitov res veliko. Za prepoznavanje levkocitov je treba uporabiti obarvanost Romanovsky-Giemsa, kot tudi citokemično študijo vsebine v peroksidaznih celicah. Leukociti pozitivno reagirajo na mieloperoxvdazu, levkocitove - ne;
• če se v luskani sluzi nahajajo grozdi levkocitov in celic cilindričnega epitelija (sluz ščiti levkocite od prebavnega delovanja žolča);
• če odkrivanje levkocitov v žolču spremljajo drugi klinični in laboratorijski znaki kroničnega holecistitisa.

Odkrivanje levkocitov ne daje diagnostične vrednosti. Če želite identificirati levkocite in druge celice v žolču, si morate pred mikroskopom ogledati vsaj 15-20 pripravkov.

2. Identifikacija vizualnega pregleda žolča, izražena z motnjami, kosmiči in sluzi. Pri zdravih osebah so vsi deli žolča pregledni in ne vsebujejo patoloških nečistot.
3. Odkrivanje velikega števila celic v žolču cilindričnega epitelija. Znano je, da v žolču najdemo tri vrste cilindričnega epitelija: fini epitel beta-intrahepatičnih žil - s holangitisom (v delu "C"); podolgovat epitel skupnega žolčnega kanala z vnetjem (del "A"); širokega epitelija žolčnika s holecistitisom.

Za kronični holecistitis je značilno odkrivanje velikega števila celic cilindričnega epitelija v žolčniku v velikem številu celic. Celice cilindričnega epitelija najdemo ne le v obliki ločenih celic, ampak tudi v obliki grozdov (postelj) 25-35 celic.

4. Zmanjšajte pH žolčnika. Žolčnik ima pH 6,5-7,5. Pri vnetnih boleznih žolčnega izločevalnega sistema reakcija postane kisla. Po podatkih raziskovalcev pri poslabšanju kroničnega holecistitisa je lahko pH žolčnika 4,0-5,5.
5. Videz kristalov holesterola in kalcijevega bilirubinata. Kronični holecistitis je značilen po videzu kristalov holesterola in kalcijevega bilirubinata. Odkrivanje velikega števila jih kaže destabilizacija koloidne strukture žolča (diskrinija). Če lahko konglomerati teh kristalov in sluz govorimo o lastnostih žolčnih kamnov žolču, nastanek mikrolitov in edinstvenega preoblikovanja v calculous holecistitis nekalkuleznogo. Skupaj z microlites pogosto izraža »peska« - majhno priznano samo pod mikroskopom, se zrna različnih velikosti in barve (brezbarvna lomni svetlo rjavo), ki so razporejeni v luskah sluzi.
6. Zmanjšanje relativne gostote žolčnika. Običajno je relativna gostota žolčnika 0,016-1,035 kg / l. Z izrazitim poslabšanjem kroničnega holecistitisa se relativna gostota žolčnika zmanjša zaradi redčenja vnetnega eksudata.
7. Sprememba biokemične sestave žolča. Bile je kompleksna koloidna raztopina, ki vsebuje holesterol, bilirubin, fosfolipide, žolčne kisline in njihove soli, minerale, beljakovine, sluznice, encime.

Ko se kronični holecistitis poslabša, se biokemična sestava sprememb žolča:

• se poveča količina mučin, ki reagira z reagentom DPA, kar znatno poveča aktivnost reakcije DPA;
• dvakrat večja vsebnost žolčnih glikoproteinov (heksosamini, sialne kisline, fukoze);
• vsebnost žolčnih kislin se zmanjša;
• zmanjša razmerje holat-holesterola (razmerje žolčnih kislin v žolču do ravni holesterola v njem);
• vsebnost kompleksa lipoproteina (lipid) se zmanjša.

Makromolekularno Lipoproteinski kompleks tvorjen z jetrih kompleksne spojine, ki je sestavljen iz glavne sestavne dele žolča: žolčnih kislin, fosfolipidov, holesterola, bilirubina, beljakovin, lipoprotein združenih okoli jedra, da se tvori makromolekulski kompleks. Lipoproteinski kompleks zagotavlja koloidno stabilnost in njene Tok žolča iz jeter v črevo. Fosfolipidi tvorijo micele žolča s holesterola, in žolčnih kislin so stabilizirani in pretvori holesterola v topni obliki;

• vsebnost fibrinogena in produktov njegovega presnove v cistični žolču močno narašča;
• opazimo proteinoholijo - povečano sekrecijo beljakovin sirotke (predvsem albuminov) v žolču, hkrati pa zmanjšujemo izločanje imunoglobulina A.

8. Povečanje vsebnosti žolčnika v lipidnih peroksidih.

Povečanje števila lipidnih peroksidov v žolču je posledica hitrega aktiviranja lipidne oksidacije prostih radikalov. Stopnja lipidnih peroksidov je jasno povezana s stopnjo vnetnega procesa v žolčniku.

9. Bakteriološka študija žolča. Namen bakteriološkega preučevanja žolča je odkrivanje bakterijske flore in določanje njegove občutljivosti na antibakterijska sredstva. Študija je diagnostično pomembna, če število bakterij presega 100.000 v 1 ml žolča.

Ultrazvočni pregled žolčnika

Ultrazvok (ultrazvok) je trenutno vodilni način za diagnosticiranje bolezni žolčnega sistema. Rešitev moči sodobnih ultrazvočnih naprav je 0,1 mm.

ZDA žolčnika zjutraj na tešče ne izvede prej kot 12 ur po zadnjem obroku (t. E., po celonočnem postu). Pacienti, ki trpijo zaradi sočasnega črevesne bolezni in napenjanje se priporočajo za 1-2 uri pred obravnavo izključene iz pisalnih izdelkov ojačitvenih napenjanje (črni kruh, grah, fižol, zelje, polnomastno mleko, grozdje, itd.), In dodeliti encimskih preparatov (ali Digestal al.) 1-2 tablete 3-krat na dan, in pred spanjem - aktivnega oglja.

Ultrazvok se opravi v položaju pacienta, ki leži na hrbtu, z zamudo pri dihanju v globoki vdihljivi fazi in, če je potrebno, tudi na njegovi levi strani in stoji.

Običajno je žolčni zgled videti kot jasno oblikovano odmevno negativno oblikovanje hruškaste, jajčne ali valjaste oblike. Dolžina žolčnika se giblje od 6 do 9,5 cm, širina (premer) pa ne presega 3-3,5 cm. Stena žolčnika izgleda kot homogena tanka črta zmerno povečane ehogenosti. Običajno debelina stene žolčnika ne presega 2 mm. Zunanji in notranji obris stene mehurja sta jasna in enakomerna. Glede na raziskave se gostota stene mehurja poveča s starostjo. Po 60 letih v mišičnem sloju in sluznici mehurja se vezivno tkivo postopoma razvija, stena mehurja je sklerozirana in stisnjena. Zato je treba oceniti gostoto stene žolčnika ob upoštevanju starosti bolnika.

Ehografski znaki kroničnega holecistitisa:

• zgostitev stene žolčnika več kot 2 mm. Opozoriti je treba, da se pri jetrni cirozi lahko pojavijo tudi difuzna zgoščenost stene žolčnika pri hipoalbuminemiji;
• zapiranje stene žolčnika, zlasti z zgoščevanjem. Lokalna zamašitev (povečana ehogenost) stene žolčnika se pojavi s holesterozo. Žolčnik holesterola - odlaganje holesterolnih estrov v steno mehurja s kršitvijo njegove funkcije motorja. Pojavijo se tudi pri polnih ženskah po 35. Letih starosti. S holesterozo so stene žolčnika na ehogramu zgoščene in imajo prečno steno;
• Neenakost in deformacija konture balona;
• zmanjšanje ali odsotnost gibanja žolčnika med dihanjem;
• nehomogenost vsebine, "žolčni sediment" ("parietalna nehomogenost votline žolčnika"). Ta oborina sestoji iz kristalov holesterola, kalcijevega bilirubina, debelega žolča, mikrolitov;
• bolečino, ko se senzor naprave pritisne na območje projekcije žolčnika (pozitivni ultrazvočni simptom Murphy);
• povečanje ali zmanjšanje velikosti žolčnika;
• deformacija mehurja z adhezijami, omejevanje njenega premika, ko se položaj telesa spremeni (pericholecistitis);
• paravesical infiltracija v tkiva jeter, ki se kaže povečano jetrnega parenhima ehogenost okoli žolčnika grobo konturno meji obrobja te ehogen odseka;
• zmanjšanje dilatibilnosti žolčnika zaradi razvoja vnetnih-sklerotičnih sprememb v steni. Za prepoznavanje te funkcije se uporablja vzorec dehidroholne kisline. Po 2-3 urah po peroralnem dajanju dehydrocholic kisline (10 mg / kg telesne teže) ima choleretic učinek smo izmerili z obsegom žolčnika znaša valji opredeli lumna choledoch dajali subkutano 0,5-0,8 ml 0,1% raztopine atropinijevim sulfatom in ponavljanje meritev po 50 -70 minut. Če povečal žolčevoda svetilnosti ali ostaja enako velikost in obseg žolčnika povečala za manj kot 30% diagnosticirano kronično holecistitis.

Echography tudi omogoča diagnosticiranje diskinezije žolčnika.

Rentgenski pregled žolčnika

Rentgenski metode preiskovanja žolčnika (navaden radiografijo ustni cholecystography, intravenozno cholecystocholangiography) se v glavnem uporabljajo za diagnosticiranje kamnov v žolčevodov in motenj motorike žolčnika.

Vloga rentgenskih metod preiskave pri diagnozi kroničnega nekompliciranega holecistitisa je nizka. Najpomembnejši radiografski znaki kroničnega nekompaktnega holecistitisa so:

• kršitev sposobnosti koncentracije in motorične funkcije mehurja (močna upočasnitev praznjenja žolčnika);
• deformacija žolčnika (neenakomerne oblike zaradi pericholecistitisa).

Radioizotopska preiskava žolčnih kanalov

Najbolj optimalna je hepatobiliary scinthesia, ki uporablja 95m Tc. Metoda omogoča odkrivanje predvsem motenj motorične funkcije žolčnika. Kronična nekompaktna holecistitis se kaže na scintigramih z naslednjimi simptomi:

• vztrajno poslabšanje polnjenja in praznjenja žolčnika;
• povečanje ali zmanjšanje njegove velikosti;
• zapiranje postelje žolčnika.

Termografija (termično slikanje)

Termografija temelji na lastnostih človeškega telesa za oddajanje infrardečih žarkov. Termograf pretvori infrardeče sevanje v vidno sliko. Z izrazitim poslabšanjem kroničnega holecistitisa v projekciji žolčnika se zabeleži lokalno zvišanje temperature 0,3-2 ° C. V tem primeru je na termografu (termografski) območje žolčnika videti svetlo (bolj aktivni vnetni proces, svetlejši sij).

Analiza periferne krvi

Spremembe v analizi periferne krvi so odvisne od resnosti vnetnega procesa, sočasnih bolezni in zapletov. V obdobju poslabšanja kroničnega holecistitisa lahko opazimo naslednje spremembe: zmerno levkocitozo; premik formule levkocitov na levo s povečanjem števila bočnih klinic; povečan ESR.

Biokemijski test krvi

Med poslabšanjem kronične holecistitis sialne povečanja kisline v krvi, seromucoid, fibrin in ₂ -globulins, pa pogosto ponavljajoča se seveda mogoče povečati stopnjo y-globulin.

Imunološki krvni testi

Na dolgi kroničnem vnetju s pogostimi recidivov lahko pojavijo odporne zmerno poudarjenih sprememb imunološkega statusa: zmanjšanje števila in funkcionalno aktivnost limfocitov B in T za zmanjšanje imunoglobulina A.

Stopinje gravitacije

Za blago obliko so značilni naslednji izrazi:

• poslabšanja redke (1-2 krat na leto) in kratke (ne več kot 2-3 tedne);
• bolečine niso intenzivne, lokalizirane na območju žolčnika, zadnjih 10-30 minut, najpogosteje neodvisno;
• delovanje jeter ni moteno;
• ni zapletov.

Srednja težnost:

• poslabšanja so pogoste (5-6 krat na leto), so dolgotrajne;
• boleče odporne, podaljšane, imajo značilno obsevanje, ustavijo antispazmodiki, analgetiki;
• funkcionalni jetrni vzorci se lahko zmanjšajo;
• zapleti so možni pri prebavnem sistemu, nekaj pa ni zelo izrazito.

Težka oblika ima naslednje značilnosti:

• pogostost poslabšanja (1-2 krat na mesec in pogosteje) in podaljšana;
• intenzivna bolečina, zadnja dolgo, ustavi samo ponavljajoče vbrizgane analgetike in antispazmodike;
• zapletov iz sistema prebavnega sistema pogosto razvijajo, so izrecno izraženi. Praviloma je težko, zapleteno obliko spremlja nastanek kamnov v žolčniku.

[1], [2], [3], [4], [5]