Kako se zdravi kronična ledvična odpoved?

Pred zdravljenjem bolnika s kronično ledvično insuficienco je treba določiti bolezen, ki je privedla do razvoja ledvične odpovedi, stopnje in glavnih kliničnih in laboratorijskih simptomov okvarjene ledvične funkcije. Nedvoumna razlaga teh pomembnih kazalnikov in s tem uporaba identičnih terminoloških in diagnostičnih pristopov se šteje za pomembno za taktiko vodenja.

Bolniki s kronično ledvično insuficienco potrebujejo korekcijo prehrane in sindroma zdravljenja.

Priporočena je visoko kalorična prehrana z nizko vsebnostjo beljakovin, kar pomaga preprečiti pomanjkanje energije beljakovin.

Nizka beljakovinska prehrana. Produkti presnove beljakovin igrajo pomembno vlogo pri imunskih in neimunskih mehanizmih napredovanja kronične ledvične odpovedi (povečanje ledvičnega plazmota, ki vodi do hemodinamskih motenj). Upoštevanje nizko-beljakovinske prehrane v zgodnjih fazah ledvične odpovedi pomaga zmanjšati koncentracijo presežka fosforja in upočasniti razvoj sekundarnega hiperparatiroidizma in ledvične osteodistrofije. Vendar pa ni priporočljivo močno zmanjšati vsebnosti beljakovin v prehrani otrok (v nasprotju z odraslimi). Pri otrocih, odvisno od starosti, spola in stopnje resnosti kronične ledvične odpovedi, mora biti od 0,6 do 1,7 g / kg telesne mase na dan (70% - živalskih beljakovin).

Da bi preprečili protein-energijske podhranjenosti (PEM), ki je tveganje za razvoj kronične ledvične bolezni otrok višja kot pri odraslih, in prisilno izključitev iz prehrane številnih izdelkov, ki jih potrebujejo, da bi bila to popolna nadomestitev z drugo, enako hrano in biološko vrednostjo. Priporočljivo je uporabljati ketoanaloge aminokislin, kot tudi vključitev sojinih izdelkov v prehrano.

Hipofosfatna prehrana. Gipofosfatnuyu prehrana je treba upoštevati pri GFR, manjšo od 50 ml / min, vsebnost fosforja v dnevni prehrani ne sme presegati 800-1000 mg. Živila, bogata s fosfati, vsebujejo mleko in mlečne izdelke, fižol, soja, fižol, grah, leča, beljakovin živila (jajca, jagnjetina, perutnina, orgle meso, jetra, losos, sardine, sir), kruh in žita (koruzni kruh , ječmen, otrobi, vaflji), čokolada, oreščki.

Ker otrokom težko opazujejo dieto hipofosfata, začenši z zgodnjimi fazami kronične ledvične odpovedi, z dnevno vsebnostjo hrane več kot 1 g fosfata, so predpisane snovi, ki jih vežejo.

Zdravila za kronično ledvično odpoved

• Konzervativno zdravljenje ledvične odpovedi se začne že v zgodnjih fazah razvoja in je odvisno od resnosti osnovne bolezni in kronične odpovedi ledvic, prisotnosti zapletov iz drugih organov in sistemov.
• Otroci z dolgotrajnimi ledvičnimi boleznimi in zniževanje očistka endogenega kreatinina pod 70 ml / min so upravičeni do nadaljnjega spremljanja pri nefrologu.
• Za majhno zmanjšanje vsebnosti dušikovih žlindre v serumu se lahko uporabijo enterozorbenti, ki se vežejo kreatinin, sečnino in druge strupene izdelke, izločene v prebavnem traktu. Absolutna kontraindikacija na imenovanje sorbentov - ulcerativni proces in / ali krvavitev v prebavnem traktu.
• Zdravljenje mora vključevati preprečevanje ukrepi osteodistrofije: redno spremljanje koncentracije Ca ² paratagormona, fosfati alkalnih fosfatazynachinaya zgodnji stopnji kronične ledvične bolezni pri otrocih (GFR <60 ml / min), namen kalcijevega dodatka v kombinaciji z aktivnimi metaboliti vitamina D ₃.
• Glavni ukrepi za preprečevanje in zdravljenje osteodistrofije pri bolnikih, ki prejemajo nadomestno zdravljenje z ledvicami:
  • vzdrževanje normalne koncentracije kalcija v krvi;
  • zagotavljanje ustrezne vsebnosti kalcija v dializni tekočini;
  • zmanjšanje vnosa fosfatov s hrano;
  • uporaba snovi, ki vežejo fosfate;
  • imenovanje aktivnih oblik metabolitov vitamina D ₃;
  • popravek acidoze;
  • popolno čiščenje vode, ki se uporablja za pripravo raztopine za hemodializo.
• Namen pripravke vitamina D pred očitnih znakov hiperparatiroidizmom (hipokalcemije, poveča koncentracijo paratagormona alkalne fosfataze v krvi), osteodistrofije spodbuja preprečevanje in zadovoljiv razvoj otroka. Za uspešno zdravljenje in preprečevanje ledvične osteodistrofije mora biti vsebnost obščitničnega hormona v normalnem območju pred dializo in mora biti pri otrocih na dializi 150-250 pg / ml.

• Uporaba zaviralcev ACE pomaga preprečiti napredovanje skleroznih sprememb ledvic zaradi zmanjšanja ledvične hiperperfuzije in zmanjšanja krvnega tlaka. Zato lahko zaviralci ACE v kombinaciji z antagonisti angiotenzinskega receptorja, beta-adrenoblockerjem in počasnimi zaviralci kalcijevih kanalov pripisujemo osnovni terapiji hipertenzije. Na primer, kaptopril je peroralno v 0,3-0,5 mg / kg v odmerkih 2-3 ali enalaprilu v ustih 0,1-0,5 mg / kg 1-krat na dan dolgo časa (pod nadzorom krvnega tlaka).
• Zgodnja korekcija anemije, ki omogoča zmanjšanje indeksa mase levega prekata pri bolnikih na stopnji pred dializo in dializi pri kronični ledvični odpovedi. Zdravljenje z eritroletin beta se začne, če koncentracija hemoglobina pri ponovnem pregledu ne preseže 110 g / l. Pomanjkanje učinka ali pomanjkanja odziva na zdravljenje z beta eritropoetinom je običajno posledica absolutne ali funkcionalne pomanjkanja železa. Njena zdravila priporočamo, da imenujejo vse bolnike z anemijo.
• Bolniki s kronično odpovedjo ledvic pri predializnem in dializo času, ko je vsebnost hemoglobina manjša od 110 g / l mogoče dodeliti naslednjim režim zdravljenja: beta eritropoetina subkutano 2-3 krat na teden pri tedenskem odmerku 50-150 IU / kg pod nadzorom koncentracije hemoglobina, določena hematokrita enkrat v 2-4 tednih. Če je potrebno, se en sam odmerek poveča vsake 4 tedne do 25 IU / kg, da se doseže optimalno koncentracijo hemoglobina. Nato imenuje vzdrževalni odmerek: za otroke, ki tehtajo manj kot 10 kg - 75-150 e / kg (približno 100 ie / kg); 10-30 kg - 60-150 e / kg (približno 75 U / kg); 30 kg - 30-100 e / kg (približno 33 U / kg). Hkrati dajemo pripravke železa (trivalentna).

Cilj zdravljenja je povečati koncentracijo hemoglobina za 10-20 g / l na mesec. Če po začetku zdravljenja z eritropoetinom beta ali po naslednjem odmerku povečamo vsebnost hemoglobina za manj kot 7 g / l 2-4 tedna, se odmerek zdravila poveča za 50%. Če absolutno zvišanje koncentracije hemoglobina po začetku zdravljenja presega 25 g / l na mesec ali če njegova vsebnost presega cilj, se tedenski odmerek eritropoetina beta zmanjša za 25-50%.

Renalna nadomestna terapija za kronično okvaro ledvic

Problem nadomeščanja izgubljenih funkcij ledvic pri otrocih je zapleten in doslej še ni bil rešen na svetu. To je zaradi kompleksnosti tehnično izvedbo manjšega presaditve otrok ledvic in vzpostavitev dolgoročnega delovanja žilnega dostopa za hemodializo, kot tudi težavnosti nadomestno zdravilo humoralni izgubil delovanje ledvic. Odločanje o nadomestnem zdravljenju z ledvicami mora biti pravočasno, da se prepreči nepopravljiv učinek uremije za mišično-skeletni sistem, zamude pri razvoju otroka in poškodbe notranjih organov.

Indikacije za začetek renalne nadomestne terapije pri otrocih s kronično ledvično odpovedjo:

• GFR manj kot 10,5 ml / min;
• Simptomi izgled uremije in njene komplikacije: perikarditis, slabost, bruhanje, edem odporen na zdravljenje hude acidoze, motenj krvavitve, nevropatije, huda podhranjenost in GFR, manjšo od 15-20 ml / min.

Neprofesionalna služba bi morala imeti možnost uporabljati vse tri metode renalnega nadomestnega zdravljenja (peritonealna dializa, hemodializa in presaditev ledvic), kar bo omogočilo izbiro optimalne metode za bolnika.

Za visokokakovostno hemodializo je potrebno 4-5 ur 3-krat na teden, pod pogojem, da je postopek skrbno nadzorovan, zlasti pri otrocih in bolnikih z nestabilno hemodinamiko.

Absolutne kontraindikacije na hemodializo ni, vendar obstajajo primeri, ko je seja zaradi tehničnih razlogov nemogoča .

Kontraindikacije na hemodializo:

• majhno težo otrokovega telesa in nezmožnost v zvezi s tem, da izvajajo žilni dostop, da se zagotovi ustrezen pretok krvi;
• kardiovaskularna odpoved;
• hemoragični sindrom (tveganje za hudo krvavitev na ozadju heparinizacije).

V teh primerih je indicirana peritonealna dializa. Peritonealni dostop pri otrocih je enostaven za izvajanje. Zapleti, povezani z katetrom, običajno niso življenjsko nevarni. Stalna ambulantna peritonealna dializa, ki jo doma izvajajo starši, je postopek neboleč in traja malo časa. Občasno (enkrat na dva tedna) opravite preiskavo krvi in pregled bolnika v kliniki.

Prednosti peritonealne dialize:

• Obstaja manj omejitev pri izbiri bolnih otrok v primerjavi s hemodializo (zlasti starostjo in težo otroka);
• Pri bolnikih s peritonealno dializo je bila preostala ledvična funkcija bolje ohranjena kot pri bolnikih s hemodializo. Zato je peritonealna dializa bolj primerna za bolnike s precejšnjo preostalo funkcijo ledvic in možnostjo njegovega okrevanja;
• Po literaturi so bili pri bolnikih na peritonealni dializi ugotovljeni najboljši rezultati presaditve ledvic;
• peritonealna dializa zagotavlja višjo kakovost življenja: otroci lahko živijo doma, obiskujejo šolo in vodijo aktiven življenjski slog.

Kot začetno metodo zdravljenja je priporočljivo uporabljati peritonealno dializo, ki pomaga vzdrževati preostalo ledvično funkcijo in je ugodnejša za kardiovaskularni sistem.

Kontraindikacije za peritonealno dializo:

• puščanje trebušne votline (prisotnost ileostoma, drenaža, zgodnja obdobja po laparotomiji);
• Lepilni proces in tumorske formacije v trebušni votlini, omejujejo njegovo prostornino;
• gnojno okužbo trebušne stene ali peritonitisa.

Dializo pri otrocih s kronično ledvično odpovedjo se običajno začne le z namenom naknadne presaditve ledvic, saj je dolžina otroškega bivanja na dializi omejena. Ne smemo pozabiti, da v kombinaciji z zdravljenjem z zdravili ne zapolni izgubljenih humoralnih funkcij ledvic. Zato je zaželeno, da čakalni čas za presaditev ne preseže 1-2 let in z večjim zaostankom pri fizičnem razvoju je bilo povečanje simptomov ledvične osteodistrofije znatno manj.

Presaditev ledvice je optimalna metoda za popravljanje končne stopnje kronične ledvične odpovedi pri otroku. Absolutne kontraindikacije za presaditev pri otrocih ne obstajajo. Relativne, začasne kontraindikacije, ki zahtevajo zdravljenje in dializo, vključujejo maligne novotvorbe in nekatere bolezni, ki jih spremlja visoko tveganje ponovitve v presaditvi. Glavni vir organov za otroke so odrasli darovalci. Velikost ledvic odrasle osebe vam omogoča presaditev otroka tudi v mlajšo starost. Indikatorje praga otroka, po katerem se ledvice lahko presadijo od odraslega darovalca, se šteje za 70 cm v višino in 7 kg v teži. Za presaditev ledvic se uporabljajo tako kadaverični kot živi sorodni darovalci. Morajo biti skladna s skupino prejemnika krvi, ima negativen test prečni lymphocytotoxic (ni citolizo Pri kombiniranju dajalca in syvorotki.retsipienta limfocitov). Zaželeno je, da antigeni glavnega kompleksa histokompatibilnosti (HLA) sovpadajo.

Po presaditvi ledvic mora otrok prejemati imunosupresivno zdravljenje, katerega cilj je preprečiti zavrnitev med celotnim obdobjem delovanja presadka. Glavno načelo režima imunosupresije je kombinacija 2-3 zdravil v majhnih odmerkih. Njihova izbira je odvisna od prisotnosti in resnosti neželenih učinkov. Na podlagi teh načel se otroku izbere način imunosupresije, ki ga spremljajo pomembni stranski učinki in ne vplivajo na kakovost življenja.

Ocena učinkovitosti zdravljenja

Na učinkovito zdravljenje kronične ledvične odpovedi ne kažejo postopno povečanje koncentracije kreatinina in uree v krvi, anemija osteodistrofije in drugih zapletov kronične ledvične odpovedi, normalen razvoj in zadovoljivo zdravje bolnikov.

Prognoza za kronično ledvično odpoved

Za vsako metodo renalne nadomestne terapije je značilno določeno obdobje preživetja, transplantacija pa se ne šteje za končno, ampak le za eno od stopenj zdravljenja. Po izgubi funkcije presaditve se lahko vrnete na peritonealno dializo ali če se izgine peritonealna funkcija - prenese na hemodializo, ki ji sledi druga transplantacija. Sedanja stopnja razvoja renalne nadomestne terapije nam omogoča napovedovanje več desetletij aktivnega in življenjskega obdobja. Kljub temu se kronična odpoved ledvic šteje za progresivno bolezen in smrtnost med otroki, ki prejemajo dializo, je 30 do 150-krat večja kot pri splošni populaciji. Na sedanji stopnji je pričakovana življenjska doba za otroka, ki je začel prejemati dializo pred 14 letom, približno 20 let (podatki iz ZDA). Zato je treba diagnostični in terapevtski pristop k kronični odpovedi ledvic usmeriti v primarno preventivo, zgodnjo diagnozo in aktivno zdravljenje v vseh fazah.

[1], [2], [3], [4], [5],