Zdravljenje limfogistocitoze

V večini primerov je bolezen s smrtnim izidom, v enem od prvih raziskav hemophagocytic lymphohistiocytosis, so poročali, da je povprečna življenjska doba po nastopu prvih znakov bolezni približno 6-8 tedne. Pred uvedbo sodobnih protokolov kemične in imunosupresivne terapije in TCM / TSCA je bila povprečna pričakovana življenjska doba 2-3 mesece.

Po mnenju G. Janka, predstavljenega v pregledu literature leta 1983, je v prvem mesecu bolezni umrlo 40 od 101 bolnikov, drugo pa v drugem mesecu bolezni, le 12% bolnikov je živelo več kot šest mesecev, preživeli so le trije otroci.

Prvi pravi terapevtski uspeh z uporabo hemophagocytic lymphohistiocytosis je epipodofilotoksinskih VP16-213 (VP-16) v 2 otroka, ki je omogočil, da dobimo popolno remisijo (1980). Vendar pa sta v prihodnosti oba otroka razvila ponovitev poškodbe s CNS, ki se je končala s smrtonosnim izidom po 6 mesecih in 2 letih po diagnozi. Izhajajoč iz dejstva, da VP-16 ne prodre v krvno-možgansko pregrado. A. Fischeretal. Leta 1985 so združili zdravljenje štirih otrok VP-16, steroidov v kombinaciji z intratekalno aplikacijo metotreksata ali kranialnega obsevanja. Vsi štirje otroci v času objave so bili v remisiji s katamisom 13-27 mesecev.

Predmet razprave je uporaba velikih odmerkov derivatov epipodofilotoksinskih zaradi možnosti razvoja sekundarnih tumorjev, vendar do sedaj v literaturi, obstaja samo eno poročilo o razvoju mielodisplastičnega sindroma (MDS), pri otroku s primarnim hemophagocytic lymphohistiocytosis, dobimo skupno 6,9 g / m2 etopozid dajanje, intravensko in 13 6 g / m2 peroralno, in 3,4 g / m ² teniposid. Poleg tega je tveganje smrti zaradi hemophagocytic lymphohistiocytosis veliko večjo možnost, da boste prejeli dodatne sekundarne tumorje, zato je osnovno zdravljenje lymphohistiocytosis je etopozid.

Leta 1993 godu JL Stephan poročali uspešne uporabe imunosupresivnih zdravil angitimotsitarnogo imunoglobulinov {ATG) in ciklosporina A - bolnikih s primarno lymphohistiocytosis. Pri 5 od 6 otrok, ki so prejeli ATG in ciklosporin A, je bila pridobljena remisija, eden bolnik je umrl zaradi hude progresivne CNS lezije. Nadaljnja izboljšava protokolov zdravljenja je bila povezana z vključitvijo teh imunosupresivnih zdravil - ciklosporina in ATG, vključno zadnjega - kot eno od komponent (skupaj z busulfan in ciklofosfamidom) pretransplantation terapije.

Treba je opozoriti, da kljub večji verjetnosti dosegli klinično remisijo uporabo kombinacije imunosupresivnih zdravil, so vedno shranjeni ločeno biološke ali klinične znake bolezni (hepato- ali splenomegalija, anemija, hipertrigliceridemije, zmanjšana aktivnost NK celic, povišane ravni aktiviranih limfocitov v krvi in drugih .), ki ne dovoljuje govoriti o polni in delni odpust zgolj hemophagocytic lymphohistiocytosis. Edina radikalna terapevtska metoda je presaditev kostnega mozga iz alogenega dajalca.

Trenutno za induciranje odpust primarnega hemophagocytic lymphohistiocytosis dvojen terapevtske možnosti: HLH-94 protokol sestavljeni iz etopozid, deksametazon, ciklosporin A in intratekalni metotreksat ali protokol spremembe v 1997 godu N. Oabado od bolnišničnega Necker, Pariz (protokol priporoča ESID / EBMT delovna skupina), ki obsega metilprednieolon, ciklosporin A, ATG in intratekalni metotreksat in depomedrol. Oba protokola pomeni naknadno zavezujočo alogenske BMT / GSK iz sorodnih ali nadomestnega združljiv - povezane nezdružljive ali združljiv nepovezani - darovalca.

Protokol za terapijo HLG (Nada Jabado, Hopital Necker - Enfants Halades), 1997

Od trenutka diagnoze:

1. Metilprednizolon:

• d 1 -> d 2: 5 mg / kg / d za 2 injekcije (48 ur);
• d 3 - »d 4: 3 mg / kg / d (48 ur);
• d 4: 2 mg / kg / d,
• nato postopno zmanjšanje do odpovedi, če je nadzor bolezni (v enem mesecu).

2. ACA krolika:

• 10 mg / kg / d na dan 5 dni;
• v obliki IV infuzije 6-8 ur (50 ml glukoze 5% na 25 mg ATG), začenši z D1.

3. Ciklosporin A:

• od 48 do 72 ur po nastopu ATG;
• 3 mg / kg / d v obliki dolgoročne intravenske infuzije, preden dosežejo stopnjo ciklosporinemije 200 ng / ml; zdravljenje na ose - kadar koli je to mogoče.

4. Intrathecal MTX:

Doses: Starost:

6 mg / 0-1 let

8 mg / 1-2 let

10 mg / 2-3 let

12 mg / 3 leta

+ Depomedrol 20 mg ali dexa, kot je primerno. Odmerjanje

4. Način intratekalne terapije:

• z vključevanjem osrednjega živčnega sistema:
  • 2-krat na teden 2 tedna
  • 1 teden na teden 1 teden
  • Nadalje - prilagoditi se odvisno od odgovora: praviloma 1-krat na teden do TGSK-a;
• v odsotnosti vključitve CNS:
  • 1 vsakih 6 tednov, do TSCC
  • Terapija z intratekalom se prekliče, če TSCC v bližnji prihodnosti ni načrtovan.
  • Ne več kot 8 IT injekcij.

Leta 2002 je Mednarodno društvo za preučevanje histiocitičnih bolezni povzelo rezultate protokola. Pri 88 od 113 analiziranih bolnikov je bila terapija učinkovita: bolniki so preživeli, dokler se TSCT ni izvajal ali je ostal v remisiji v času zadnjega opazovanja. Impresivni podatki so leta 2006 objavili Chardin M et al. (Francoska raziskovalna skupina, ki jo A. Fischer vodil iz bolnišnice Necker-Enfants Malades), o rezultatih analize 48 bolnikov HSCT GLG tako iz povezanega in alternativne darovalca, ki je potekalo v njihovem centru. Celokupno preživetje je bilo 58,5% (mediano spremljanje 5,8 let, največje spremljanje je 20 let). Po mnenju avtorjev bolniki v aktivni fazi bolezni, ki prejemajo TSCS iz haploidentičnega dajalca, imajo slabšo prognozo, saj je v teh pogojih GLG povezana z večjo incidenco zavrnitve presadka. Dvanajst bolnikov je prejelo 2 presadka zaradi zavrnitve (n = 7) ali sekundarno izgubo presadka, kar je povzročilo ponovitev GLH (n <5). Stabilna remisija je bila dosežena pri vseh bolnikih s kimerizmom dajalca> 20% (z levkociti). Predhodni tudi večkrat poudarila, da {nasprotju z večino drugih indikacij za SCT) pomešamo himerizma je pri bolnikih z hLH zadostna za vzdrževanje remisije in nepodaljšanje sindroma aktivacije limfocitov / makrofagov. Kar zadeva dolgoročne učinke po TSCC, le 2 od 28 preživelih bolnikov (7%) ima nevronske nevrološke motnje. Ta študija potrjuje mnenje zdravnikov, da je TSCC daleč edina radikalna metoda za zdravljenje HLG, ne glede na prisotnost ali odsotnost "idealnega", to je HLA-združljivega sorodnega darovalca.