Diagnoza arterijske hipertenzije

Če zgodovina je pomembno, da se informacije iz zgodovine življenja in bolezni, kot tudi dedne nepravilnosti za srčno-žilne bolezni v družini, in da je treba pojasniti starosti pojav bolezni srca in ožilja pri sorodnikih. Analizirajte potek nosečnosti in poroda, da ugotovite morebitno perinatalno patologijo.

To je potrebno, da vidim, če obstajajo konflikti v družini in v šoli, spanje in počitek (pomanjkanje spanja), da pridobijo informacije o naravi prehranjevalnih navad, s poudarkom na nepravilni, neuravnoteženo prehrano, prekomerno uživanje soli (nagnjenost k dosalivaniyu že kuhane hrane). Določite prisotnost slabih navad: uživanje alkohola, kajenje, ki jemljejo določena zdravila (amfetamin, Presorski droge, steroidi, triciklični antidepresivi, peroralne kontraceptive), drog in drugih stimulansov, vključno z zelenjavo proishozheniya (prehranska dopolnila). Treba je oceniti vajo fizične neaktivnosti, ali, nasprotno, povečano stopnjo telesne dejavnosti (usposabljanje v športnih oddelkih, kar lahko privede do sindroma športnega prenapetosti).

Pojasnite pritožbe o otroku (glavobol, bruhanje, motnje spanja), raven krvnega tlaka in trajanje arterijske hipertenzije, pojasnite predhodno izvedeno antihipertenzivno zdravljenje.

Opravite temeljit pregled bolnika. Bodite pozorni na stanje kože. Spremembe v koži so lahko manifestacije ene od bolezni, ki povzročajo simptomatsko arterijsko hipertenzijo. Barve kave z mlekom so pogosto opažene s feohromocitomom. Sestava je tipičen simptom nodularnega periarteritisa. Prisotnost strij je značilna za hiperkortizolizem. Nevrofibromatična vozlišča kažejo na možnost Recklinghausenove bolezni. Povečana vlaga v koži je značilna za tirotoksikozo ali sindrom vegetotvaskularne distonije.

Pri pregledu se oteklina vaskularnih ven opravi kot merilo venske hipertenzije. Auskultacijo hrupa nad karotidno arterijo je treba obravnavati kot možen simptom aortoarteritisa, povečanje ščitnice lahko kaže na hipo- ali hipertiroidizem.

Auskultacija vključuje tako srčno območje kot trebušno votlino, da bi ugotovili stenozo ledvičnih posod. Potrebno je določiti pulzacijo v perifernih arterijah, da bi zaznali asimetričnost in / ali zmanjšali pulzacijo, kar omogoča sum, da je aorta ali aortoarteritis prišlo do strjevanja. Pri preučevanju trebuha ne vključujejo obsežnih formacij (Wilmsov tumor, anemija anemije v trebuhu, policistične bolezni ledvic). Auskultacija hrupa nad aorto ali ledvični arteriji lahko odraža koarctacijo aorte, stenozo ledvičnih arterij.

Ocenjevanje spolnega razvoja poteka na Tannerjevi lestvici.

EKG je obvezna metoda diagnoze. Znaki atrijske preobremenjenosti in stanje zadnjega dela ventrikularnega kompleksa so ovrednoteni, da bi zaznali povečano občutljivost beta-adrenoreceptorjev na kateholamine. Zmanjšanje segmenta ST in izravnavanje T-vala je znak za izvedbo vzorca zdravila z obzidanom iz izračuna 0,5 mg / kg.

Ehokardiografija - obvezna metoda diagnoze - omogoča prepoznavanje:

• znaki hipertrofije levega prekata (debelina interventrikularnega septuma in zadnja stena levega prekata nad 95. Percentilom porazdelitve tega indeksa);
• povečanje mase miokarda levega prekata (več kot 110 g / m ² );
• okvarjeno levega prekata diastolična funkcija, zmanjšano levi sprostitev prekata (zmanjšanje Vrh zgodnjega diastoličnega polnilna E / A <1,0 po toku Dopplerjevega transmitral), ki služi kot merilo za stabilne oblike hipertenzije in diastolični disfunkciji kaže prisotnost hipertrofične tipa.

Srčno hemodinamiko se ocenjuje s srčnim in udarnim izmetom, OPSS se izračuna po indirektni metodi po Frank-Poiseuille formuli:

OPSS = BP _prim x 1333 x 60 + MO

Kjer je AD srednji hemodinamični krvni tlak (BP = 1/3 impulza BP + DBP); MO - minutni volumen krvnega obtoka (MO = prostornina kapi x HR).

Odvisno od parametrov minutne volumna in OPSS se razlikujejo tri vrste hemodinamike: evkinetićna, hiperkinetska in hipokinetika.

Značilnosti hemodinamskih tipov pri zdravih otrocih

Vrsta hemodinamike	Indeksi centralne hemodinamike
	Srčni indeks, l / m 2	Celotni periferni žilni odpor, dyne / cm / s *
		Normalno	Povečal	Znižala
Eukinetic	3.1-4.6	1057-1357	> 1375	<1057
Hiperkinetika	> 4,6	702-946	> 946	<702
Hipokinetika	<3.1	1549-1875	> 1V75	<1549

Rentgenski pregled je praktično neinformativen, razen pri primerih koarctacije aorte, ko je določena posebna značilnost - rebrast.

Pregled temeljice omogoča zaznavanje oženja in tortuoznosti majhnih arterij, po možnosti razširitev ven na fundusu.

Ocena avtonomnega živčnega sistema, je treba opraviti s pomočjo tabel za klinično ocenjevanje avtonomnega vira tona, avtonomna reaktivnost (podatki cardiointervalography) in vegetativnih podporne dejavnosti (rezultati clinoorthostatic vzorec).

Echoencephalography se izvaja s pogostimi pritožbami na glavobole, klinične znake hipertenzivnega sindroma za izključitev intrakranialne hipertenzije.

Reoencephalography omogoča odkrivanje krvavitve vaskularnega tona v možganskih posodah, oviran venski odtok. Otroci s hiper- in hipokinetičnimi tipi hemodinamike pogosto opazijo zmanjšanje polnjenja vaskularne krvi. Pridobljeni podatki služijo kot indikacija za dajanje zdravil za izboljšanje mikrocirkulacije.

Ultrazvočni pregled ledvic v kombinaciji z urinalizo - presejalni test za izključitev ledvene geneze arterijske hipertenzije, če je potrebno, izvaja izločevalno urografijo.

Biokemijski pregled vključuje naslednje analize:

• določanje lipidnega spektra krvi (skupni holesterol, trigliceridi, lipoproteinski holesterol visoke gostote);
• izvajanje preskusa tolerance glukoze (za debelost);
• določanje ravni kateholaminov (epinefrin, noradrenalin, v primeru domnevnega fehokromocitoma - vanililmandelinske kisline);
• vrednotenje delovanja sistema renin-angiotenzin-aldosteron (določitev ravni renina, angiotenzina in aldosterona).

Način dnevnega spremljanja arterijskega tlaka

Dnevno spremljanje arterijskega tlaka nam omogoča, da preverimo začetne odklone v dnevnem ritmu in krvnem tlaku, izvedemo diferencialno diagnozo različnih oblik arterijske hipertenzije.

Pri dnevnem spremljanju arterijskega tlaka se izračunajo naslednji parametri: povprečne vrednosti arterijskega tlaka (sistolični, diastolični, povprečni hemodinamični impulz) za dan, dan in noč; indeksi časa arterijske hipertenzije v različnih obdobjih dneva (dan in zvečer); variabilnost krvnega tlaka v obliki standardnega odklona, koeficienta variacije in dnevnega indeksa.

Povprečne vrednosti krvnega tlaka (sistoličnega, diastoličnega, pomeni hemodinamični, pulz) zagotoviti osnovno razumevanje ravni krvnega tlaka pri bolniku, natančneje odraža dejansko stopnjo hipertenzije kot eno samo meritev.

Časovni indeks hipertenzije vam omogoča, da ocenite čas zvišanja krvnega tlaka čez dan. Ta indikator se izračuna iz odstotka meritev, ki presegajo normalne vrednosti krvnega tlaka za 24 ur ali posebej za vsak čas v dnevu. Časovni indeks, ki presega 25% za SBP, se nedvoumno obravnava kot patološko. Z labilno obliko hipertenzije se časovni indeks giblje od 25 do 50%, s stabilno obliko pa več kot 50%.

Dnevni indeks daje idejo o cirkadijski organizaciji dnevnega profila krvnega tlaka. Izračuna se kot razlika med povprečnimi dnevnimi in nočnimi vrednostmi krvnega tlaka v odstotkih dnevnega povprečja. Za večino zdravih otrok je nočni padec krvnega tlaka 10 do 20% v primerjavi z dnevnimi stopnjami. Obstajajo štiri možnosti, odvisno od vrednosti dnevnega indeksa.

Vrednosti 50. In 95. Percentila arterijskega tlaka pri dnevnem spremljanju pri otrocih in mladostnikih kot funkciji rasti (Soergel in sod., 1997)

Višina, cm	Krvni tlak čez dan, mm Hg.		BP čez dan, mmHg.		Krvni tlak ponoči, mmHg.
	50. Percentil	95. Percentil	50. Lercentil	95. Percentil	50. Percentil	95. Percentil

Fantje

120	105/65	113/72	112/73	123/85	95/55	104/63
130	105/65	117/75	113/73	125/85	96/55	107/65
140	107/65	121/77	114/73	127/85	97/55	110/67
150	109/66	124/78	115/73	129/85	99/56	113/67
160	112/66	126/78	118/73	132/85	102/56	116/67
170	115/67	128/77	121/73	135/85	104/56	119/67
180	120/67	130/77	124/73	137/85	107/55	122/67

Dekleta

120	103/65	113/73	111/72	120/84	96/55	107/66
130	105/66	117/75	112/72	124/84	97/55	109/66
140	108/66	120/76	114/72	127/84	98/55	111/66
150	110/66	122/76	115/73	129/84	99/55	112/66
160	111/66	124/76	116/73	131/84	100/55	113/66
170	112/66	124/76	118/74	131/84	101/55	113/66
180	113/66	124/76	120/74	131/84	103/55	114/66

• Normalno znižanje krvnega tlaka ponoči: dnevni indeks krvnega tlaka se giblje od 10 do 20% (v angleški jezikovni literaturi so te osebe imenovane kot "dippers" ).
• Odsotnost znižanja krvnega tlaka ponoči: dnevni indeks je manjši od 10% (takšne osebe so razvrščene kot "n-dipi" ).
• Prekomerno zmanjšanje arterijskega tlaka ponoči: dnevni indeks več kot 20% ( "čezmerni" ).
• Naraščanje krvnega tlaka ponoči: dnevni indeks je manjši od 0% (" nočni vrhunci" ).

Običajno otroci ne opazujejo vrednosti nočnega krvnega tlaka, ki presegajo povprečne dnevne vrednosti ("nočni vrhunci"). Takšen dnevni profil arterijskega tlaka je značilen za osebe s simptomatsko arterijsko hipertenzijo.

Pri zdravih otrocih, najmanjše ugotovljene vrednosti povprečne hemodinamično krvni tlak pri 2 uri, krvni tlak, lahko dodatno poveča in doseže prvi vrh na 10-11 ure, zmerno znižana na 16 ur in drugega vrha opazili pri 19-20 ur.

Metoda dnevnega spremljanja arterijskega tlaka je potrebna za diferencialno diagnostiko različnih oblik arterijske hipertenzije.

Ti ambulantno spremljanje krvnega tlaka pri otrocih prepreči overdiagnosis hipertenzije zaradi odkrivanje visokega krvnega tlaka zaradi prevelike zaskrbljujoče učinki, povezanimi z medicinskimi preiskavami - pojav "belega kožuha hipertenzije". Pogostost "beli plašč hipertenzije" pojav med hipertenzivnih otrocih, da se nam je znano, je 32%, medtem ko je v dnevnih krvnega tlaka profil opazili krvnega tlaka prehodne ups nad normalno, medtem ko je povprečje krvnega tlaka vrednot ostajajo znotraj sprejemljivih vrednosti.

Kriteriji za diagnozo labilnih oblikami hipertonije glede na dnevno spremljanje krvnega tlaka, kot sledi:

• povečanje povprečnih vrednosti sistoličnega in / ali diastoličnega arterijskega tlaka od 90. Do 95. Percentila porazdelitve teh parametrov za ustrezne indekse rasti;
• preseganje normativnih vrednosti indeksa hipertenzije v dnevnem in / ali nočnem času za 25-50%;
• povečana variabilnost krvnega tlaka.

Kriteriji za diagnozo stabilnih oblik hipertenzije glede na dnevno spremljanje krvnega tlaka so navedene spodaj:

• povečanje povprečnih vrednosti sistoličnega in / ali diastoličnega arterijskega tlaka nad 95. Percentilom porazdelitve teh parametrov za ustrezne indekse rasti;
• presežek normativnih vrednosti časovnega indeksa hipertenzije v dnevnem in / ali nočnem času za več kot 50%.

Dnevno spremljanje arterijskega tlaka nam omogoča, da razvijemo diferencialna diagnostična merila za določitev zdravil brez zdravil ali antihipertenzivov. Za občasna povečanja (za "hipertenzijo belega plašča") so navedeni nefarmakološki postopki za odpravo visokega krvnega tlaka. Otroci s pojavom "hipertenzivnega belega dlaka" so predmet dolgoročnega nadaljnjega spremljanja kot dela skupine za razvoj hipertenzije. Spremljanje ambulantno krvnega tlaka omogoča oceno učinkovitosti antihipertenzivnega zdravljenja, določeno rednih presledkih med jemanja zdravila tekom dneva, da se prepreči neupravičeno visoke odmerke antihipertenzivnih zdravil.

Vzorec z odmerjeno telesno dejavnostjo zagotavlja pomembne informacije za diagnozo hipertenzije pri otrocih in mladostnikih. Omogoča vam, da določite strpnost do telesne aktivnosti, da ugotovite neugodne hemodinamične spremembe, ki se pojavijo pri izvajanju fizičnega napora (hipertenzivna vrsta hemodinamike). Za mladostnike z arterijsko hipertenzijo so značilni nižji kazalniki zmogljivosti obremenitve in količine opravljenega dela. V večji meri je značilno zmanjšanje telesne zmogljivosti za mladostnike s stabilno arterijsko hipertenzijo.

Otroci z arterijsko hipertenzijo imajo višje vrednosti DBP in SBP v primerjavi z otroci z normalno vrednostjo krvnega tlaka med preskusom telesne vadbe. Pogostost hipertenzivne reakcije arterijskega tlaka na telesno aktivnost (raven krvnega tlaka več kot 170/95 mm Hg) je 42% z labilno obliko arterijske hipertenzije, s stabilno obliko 80%.

Diagnoza oškodovanja ciljnih organov

Pravočasno diagnosticiranje poškodb ciljne organe na prvem mestu, identifikacija srčnega remodeliranja in spremembe v žilni steni, je pomembno, da določanje stopnje bolezni in ocenjuje prognozo otrok z visokim krvnim tlakom. Povečan krvni tlak prispeva k aterosklerotičnim žilnim poškodbam. To stališče so potrdili podatki morfološke študije stanja kardiovaskularnega sistema pri mladostnikih in mlajših odraslih, ki so umrli zaradi nesreč. Močna korelacija je bila določena med visoke ravni krvnega tlaka in resnosti ateroskleroze v aorti in koronarnih arterij, kot tudi pojavu miokardnega hipertrofije. Te vzorce so potrdili tudi rezultati neinvazivnih metod za diagnozo vaskularnih lezij, kot je ehodopplerografija, pri mladih odraslih z arterijsko hipertenzijo. Ugotovljeno je bilo, da je povečanje arterijskega tlaka v otroštvu povezano s povečanjem debeline srednje in notranjih dimenzij karotidnih arterij intime medij v starosti 20-30 let.

Hipertrofija levega prekata je najpomembnejša značilnost poškodbe tarčnega organa pri hipertenziji. Trenutno je najbolj informativna neinvazivna metoda diagnosticiranja hipertrofije miokarda Dopplerjeva ehokardiografija. Glavno merilo za diagnosticiranje miokardne hipertrofije levega prekata je masa miokarda. V skladu s priporočili IV poročila o diagnostiki in zdravljenju hipertenzije nacionalnega programa vzgoje in izobraževanja za oceno mase levega prekata miokardija je treba uporabiti naslednjo formulo:

MMLZH = 0,8h (1,04hTMŽP + KDR + TZSLLŽ) ³ - KDR ³ +0,6,

Kjer MMLV - mase levega prekata (g) IVST - interventricular debelina pregrada (cm) BAK - levega velikost prekata končni diastolični (cm) TZSLZH - debelina sgenki zadaj levega prekata (cm).

Glede na to, da je masa miokarda tesno povezana s težo in višino, bolj informativno merilo za hipertrofijo levega prekata je indeks mase levega prekata, ki uravnava učinek prekomerne teže na ta indikator. Indeks mase levega prekata se izračuna kot razmerje med LVDM in rastjo (m), zvišano na moč 2,7. Potem se vrednost tega indikatorja primerja z odstotnimi tabelami. Enotno, tako imenovano strogo merilo, ki nakazuje prisotnost hipertrofije, je indeks LVML, enak ali večji od vrednosti 51 g / m ^2,7. Ta vrednost ustreza 99. Percentilu indikatorja pri otrocih in mladostnikih. Ta vrednost indeksa LVDM je tesno povezana z velikim tveganjem za neželene učinke hipertenzije pri odraslih bolnikih. Hipertrofija miokarda se pokaže pri 34-38% otrok in mladostnikov z arterijsko hipertenzijo. Približno 55% mladostnikov z arterijsko hipertenzijo ima indeks LVDM nad 90. Percentilom in 14% presega 51 g / m ^2,7.

Arterijska hipertenzija je povezana s procesom remodeliranja miokarda. Na primer, koncentrična hipertrofija miokarda, ki predvidevanja visokim tveganjem kardiovaskularnih zapletov pri odraslih opazili pri 17% otrok, 30% pojavila ekscentrično hipertrofijo konjugata z manj tveganja zapletov pri odraslih. Odkrivanje hipertrofije levega prekata je izredno pomembno, saj služi kot absolutni indikator za imenovanje antihipertenzivnega zdravljenja. Poudariti je treba, da je treba opredelitev indeksa LVDM izvajati dinamično, da bi ocenili učinkovitost terapije. Dokaz hipertrofije levega prekata - bolj škodljive prognostični faktor za oceno resnosti hipertenzije v primerjavi s spremembami debelino karotidne arterije (intima indeks / medijev) in identifikacijsko mikroalbuminemii.

Več študij je pokazalo razmerje med hipertenzijo in retinopatijo.

Diagnoza psiholoških značilnosti mladostnikov z arterijsko hipertenzijo

Občutljivost kardiovaskularnega sistema mladostnikov do čustvenih vplivov določajo ustavno-tipološke in osebne značilnosti. V zvezi s tem je načrt raziskave mladostnikov s hipertenzijo je priporočljivo vključiti psihološko testiranje, s pomočjo testnega Eysenck, Spielberger, Wolf. Izbira teh testov je posledica visoke informatičnosti v povezavi z enostavnostjo izvajanja. Za njihovo ravnanje ni potrebno sodelovanje psihologa, ki je na voljo pediaterju, kardiologu.

Test Eysenck vam omogoča, da ugotovite značilnosti mladostnikov. Pod ekstroverznostjo se razumejo osebnostne lastnosti kot so družbenost, stika, aktivnost, vedrina, optimizem, agresivnost, individualnost. Sproščanje je značilno za mladostno obdobje. Pod introversijo se razumejo takšne osebnostne lastnosti kot zadrževanje, nagnjenost k introspekciji in notranjim izkušnjam, strog nadzor nad čustvi in občutki. Za mladostnike z arterijsko hipertenzijo je intraverting bolj tipičen.

Intravirzija je kombinirana s povečano simpatikotonično aktivnostjo. Na čustveno labilnost so visoki indeksi na lestvici "nevrotizma".

Razmerje med hipertenzijo in anksioznostjo je dobro znano. Po mnenju akademika B.D. Carvaskar, tesnoba je duševno stanje, odločilni dejavnik, v katerem je stanje negotovosti. Test Spielberger razkriva stopnjo osebne in reaktivne anksioznosti. Osebna anksioznost je značilnost posameznika, reaktivna anksioznost je reakcija na stresno situacijo. Za mladostnike z arterijsko hipertenzijo so značilni povišani nivoji reaktivne in osebne anksioznosti pri testu Spielberger.

Volfov test razkriva vedenjske značilnosti, značilne za vedenje tipov A in B. Klasične psihološke značilnosti tipa obnašanja - žeja za konkurenco, občutek pomanjkanja časa, agresijo, sovražnost, predanost, želja po vodstvu, visoka stopnja nadzora nad vedenjem v nevarnih situacijah neželene posledice za predmet. Otroci z vedenjskim tipom A so nad stresom in agresivni med igranjem. Tip A je pogostejši pri dečkih kot pri deklicah. Poleg tega so za dečke bolj značilne sestavine vedenja tipa A, kot so agresija in žeja konkurence, ki je povezana z velikim sproščanjem kateholaminov. Ti dejavniki lahko prispevajo k večji predispoziciji moških v primerjavi z ženskami za bolezni srca in ožilja. Za vedenje tipa A je značilna pogostejša poškodba vaskularnega endotelija.

Tako psihološko testiranje lahko razkrije neugodne vedenjske značilnosti, kot so povečana anksioznost, nagnjenost k agresivnim reakcijam, ki zahtevajo psihološko korekcijo.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]