Zdravljenje HIV / aidsa

Namen zdravljenja okužbe z virusom HIV je maksimiranje bolnikovega življenja in ohranjanje njegove kakovosti. Pričakovano trajanje življenja brez zdravljenja pri otrocih je v 30% primerov krajše od 6 mesecev, v 50% primerov 75% otrok preživi do 6 let in do 9 let.

Potrebno je izvajati zapleteno strogo individualizirano terapijo bolnikov z okužbo s HIV, s skrbnim izbiranjem protiretrovirusnih zdravil, pravočasno zdravljenje sekundarnih bolezni. Načrt zdravljenja je zasnovan ob upoštevanju stopnje patološkega procesa in starosti bolnikov.

Zdravljenje poteka v treh smereh:

• vpliv na virus s pomočjo protiretrovirusnih zdravil (etiotropna);
• kemoprofilaksa oportunističnih okužb;
• zdravljenje sekundarnih bolezni.

V središču imenovanja protiretrovirusnih zdravil je vpliv na mehanizme replikacije HIV, ki so neposredno povezani z življenjskimi ciklusi virusa.

Uporabljajo se štiri vrste protiretrovirusnih zdravil, ki zavirajo replikacijo virusa na različnih stopnjah njenega življenjskega cikla. Prva dva razreda vključujeta nukleozidne in nenukleozidne zaviralce reverzne transkriptaze. Ta zdravila motijo virusni encim, reverzno transkriptazo, ki pretvarja HIV RNA v DNA. Tretji razred vključuje zaviralce proteaz, ki delujejo med sestavljanjem novih virusnih delcev in preprečujejo nastanek popolnih virionov, ki lahko okužijo druge gostiteljske celice. Četrti razred vključuje tudi zdravila, ki preprečujejo pritrjevanje virusa na celice-zaviralci fuzije, interferone, induktorje interferona-cikloferon (meglumin akridon acetat).

Monoterapiji se uporablja le kot prenos kemoprofilakse virusa z matere na otroka v prvih 6 tednih življenja. V tem primeru, kemoprofilakse otrok rojen na HIV okuženih žensk, ki se začnejo v prvih 8-12 urah življenja in opravljenih AZT. Pripravek v sirupu daje peroralno v odmerku 2 mg / kg vsakih 6 ur. Na nezmožnost zaužitja azidotimidin injicirati s hitrostjo 1,6 mg / kg vsakih 6 ur. Kemoprofilakso tudi izvedemo v nevirapina sirupa v prvih 72 urah življenja po stopnji 2 mg / kg (če mati ni prejela kemoprofilakse med nosečnostjo in / ali poroda - z pervyg dni).

V vseh drugih primerih je treba pri zdravljenju okuženih z virusom HIV uporabiti kombinacije protiretrovirusnih zdravil različnih razredov. Prednost je kombinacija zelo aktivne (agresivne) terapije s tremi zdravili, vključno z različnimi kombinacijami inhibitorjev reverzne transkriptaze in zaviralcev proteaz.

Protiretrovirusno zdravljenje se začne z akutno okužbo s HIV v manifestni obliki, pa tudi pri kliničnih manifestacijah okužbe z virusom HIV (kategorije B, C in CDC), ne glede na starost in virusno obremenitev.

Poleg razvoja kliničnih simptomov ciljnih indikacij za lahko terapija velik ali povečanje stopnje HIV RNA in hitro zmanjšanje deleža CD4 + T celic na ravni, ki je skladna z zmerno imunosupresijo (2. Imunski kategorije, CDC). Vendar pa raven HIV RNK, ki bi jo lahko šteli za brezpogojno indikacijo za začetek zdravljenja, pri majhnih otrocih ni določena.

Kriterij za učinkovitost terapije je povečanje CD4 + T-limfocitov, ki ni manj kot 30% začetne stopnje po 4 mesecih zdravljenja pri bolnikih, ki še niso dobivali zdravil proti virusu HIV, in zmanjšano virusno breme za 10-krat po 1-2 mesecih zdravljenja. Do 4 mesece se virusno obremenitev zmanjša ne manj kot 1000-krat in za 6 mesecev - na nezaznavno raven. V zvezi s kliničnimi merili učinkovitosti zdravljenja, zaradi počasne dinamike napredovanja bolezni HIV ali pojavu sekundarne bolezni v prvih 4-8 tednih zdravljenja ni vedno znak njegove neprimernosti in ne more biti dovolj objektivni.

Nič manj pomembna naloga pri zdravljenju bolnikov, okuženih z virusom HIV, je zatiranje oportunistične (oportunistične) flore, kar otežuje potek osnovne bolezni in ogroža življenje bolnika. V ta namen se pogosto uporabljajo antibakterijska zdravila, vključno z različnimi antibiotiki, sulfonamidi itd.

Za zdravljenje okužbe s HIV se uporablja specifično protiretrovirusno zdravljenje. Namen kombinacije (visoko aktiven) protiretrovirusno terapijo (HAART) HIV je največja zatiranje replikacije virusa nezaznavno raven pri maksimalni dolgoročno za vzdrževanje ali obnovitev imunskega sistema, kot tudi napredovanje preprečevanju bolezni in zapletov HIV (oportunistične okužbe).

Najboljši učinek je pravilno izbrana prva shema zdravljenja, otroka pa je lahko na njem že več let. Pri nepravilno izbranih zdravilih je treba nadomestiti terapijo. Z vsako kasnejšo zamenjavo zdravil se učinkovitost protiretrovirusnega zdravljenja zmanjša za 20-30%.

To je še posebej pomembno pri zdravljenju otrok, okuženih z virusom HIV, saj je število protiretrovirusnih zdravil v otroški praksi omejeno.

Trenutno veljajo naslednja glavna priporočila za zdravljenje otrok s HIV v svetu:

• "Priporočila o protivirusni terapiji za okužbe z virusom HIV pri otrocih" ZDA, Atlanta, CDC 24.03.2005;
• "Priporočila o protivirusni terapiji za okužbe z virusom HIV pri otrocih" PENTA, 2004 - evropska priporočila;
• "Protokoli SZO za države SND o oskrbi in zdravljenju HIV in aidsa", marec 2004.

Glede na izkušnje pri delu so najnaprednejša zgoraj navedena ameriška priporočila, ki temeljijo na rezultatih najnovejših kliničnih študij. Evropska priporočila povzemajo izkušnje z zdravljenjem okužbe s HIV pri otrocih, ki so se nabrali v evropskih državah. Pristopi do taktike zdravljenja HIV v ameriških in evropskih priporočilih so zelo podobni.

Absolutne indikacije za pojav HAART so klinični znaki okužbe s HIV in / ali hude imunske pomanjkljivosti.

Pri odločanju o uporabi specifične terapije mora zdravnik upoštevati dejstvo, da je HAART predpisan otroku za življenje (stalno zdravljenje), vključuje vsaj tri zdravila z režimom 2-3 krat dnevno. Zato je treba zdravilo HAART uporabljati le v skladu z indikacijami, pri tem pa upoštevati posamezne značilnosti vsakega otroka in potek okužbe z virusom HIV v vsakem posameznem primeru.

Zato je HAART treba dodeliti kvalificiranim strokovnjakom samo pri absolutnih indikacijah, s pripravljenostm otroške družine za začetek zdravljenja. Ključ do uspeha protiretrovirusnega zdravljenja je želja staršev, da ravnajo z otrokom in strogo spoštujejo zdravniški recept.

Nerazumni recept HAART lahko bistveno zmanjša kvaliteto življenja otrok.

Pri otrocih prvega leta življenja je glavni kriterij za predpisovanje terapije stopnja imunosupresije. Stopnja virusnega bremena pri dojenčkih ni znak za imenovanje HAART.

Količina HIV RNA pri dojenčkih je znatno višja kot pri starejših otrocih in odraslih, klinične manifestacije okužbe z virusom HIV pa so lahko precej redke. Stopnja virusne obremenitve s HIV ni prognostično merilo za potek bolezni pri otrocih prvega leta življenja.

Hkrati je huda imunska pomanjkljivost, ne glede na raven virusne obremenitve, napovedno neugoden znak in je znak za imenovanje HAART.

Indikacije za HAART pri otrocih, mlajših od 12 mesecev (smernice za protiretrovirusno zdravljenje okužbe s HIV pri otrocih, CDC 2005)

Klinične kategorije	CD4 T limfociti	Virusna obremenitev	Priporočila
Prisotnost simptomov (klinične kategorije A, B ali C)	<25% (imunološka kategorija 2 in pi 3)	Vsak	Zdravi
Asimptomatska stopnja (kategorija I)	> 25% (imunološka kategorija 1)	Vsak	Možnost terapije

Indikacije za zgodnji HAART pri otrocih> 1 leto

Klinične kategorije	CD4 T limfociti	Virusna obremenitev	Priporočila
AIDS (klinična kategorija C)	<15% (imunološka kategorija 2 ali 3)	Vsak	Zdravi
Prisotnost simptomov (klinične kategorije A. B ali C)	15% -25% (imunološka kategorija 2)	> 100.000 kopij / ml	Možnost terapije
Asimptomatska stopnja (kategorija N)	> 25% (imunološka kategorija I)	<100.000 kopij / ml	Ni potrebe za terapijo

Pri otrocih, starejših od enega leta, z imenovanjem HAART, poleg stopnje imunosupresije se upošteva tudi stopnja virusne obremenitve. Po podatkih Združenih držav in Evrope se tveganje za nastanek AIDS-a in smrti med letom v tej starostni skupini močno poveča z virusnim bremenom več kot 100.000 kopij / ml.

Od leta 1997 se je začelo izvajati kombinirano protivirusno zdravljenje za otroke s HIV.

Terapija z zdravili za okužbo z virusom HIV vključuje osnovno terapijo (ki jo določajo stopnja bolezni in raven limfocitov CD4), pa tudi zdravljenje sekundarnih in sočasnih bolezni.

Trenutno je glavna sestavina za zdravljenje okužbe s HIV je protiretrovirusno terapijo, ki se lahko uporablja za doseganje kontroliranega potek bolezni, to je stanje, v katerem je kljub nezmožnosti celotne zdraviti, je mogoče zaustaviti pregressirovanie bolezni. Antiretrovirusno terapijo je treba uporabljati za življenje, neprekinjen tečaj.

Pogoji za predpisovanje HAART (smernice PENTA o protiretrovirusni terapiji, 2004)

Dojenčki

1. Klinično
   • Vse otroke začnite v stopnji B ali C (AIDS) s CDC
2. Surrogate Markers
   • Začetek vseh dojenčkov s CD4 <25-35%
   • Priporočljivo je, da začnete z virusnim bremenom> 1 milijon kopij / ml

Otroci, stari 1-3 leta

1. Klinično
   • Začetek z vsemi otroki v stadiju C (AIDS)
2. Surrogate Markers
   • Vsi otroci začnejo s CD4 <20%
   • Priporočljivo je, da začnete z virusnim bremenom> 250.000 kopij / ml

Otroci, stari 4-8 let

1. Klinično
   • Začetek z vsemi otroki v stadiju C (AIDS)
2. Surrogate Markers
   • Začnite vse otroke s CD4 <15%
   • Priporočljivo je, da začnete z virusnim bremenom> 250.000 kopij / ml

Otroci, stari od 9 do 12 let

1. Klinično
   • Začnite vse otroke in stopnjo C (AIDS)
2. Surrogate Markers
   • Začnite vse otroke s CD4 <15%
   • Priporočljivo je, da začnete z virusnim bremenom> 250 000 kopij / ml

Mladostniki, stari 13-17 let

1. Klinično
   • Začetek z vsemi otroki v stadiju C (AIDS)
2. Surrogate Markers
   • Začnite vse najstnike s CD4 abs. Količina 200-350 celic / mm ³

Med zdravljenjem potekajo ankete, katerih namen je spremljati njeno učinkovitost in varnost. Na načrtovan način se ti pregledi izvajajo 4 in 12 tednov po začetku zdravljenja, nato pa vsakih 12 tednov.

Uporabljajo se naslednje skupine protiretrovirusnih zdravil:

1. Pripravki, ki blokirajo proces reverzne transkripcije (sinteza virusne DNA na matrici virusne RNK) - zaviralci reverzne transkriptaze, med njimi sta razlikovali dve skupini zdravil:
   • nukleozidni analogi (NRTI) molekula modificirane nukleozide) vključitev v sintetizirane verige DNA in ustavljanje njegov nadaljnji sklop: azidotimidin (AZT), phosphazide (P-AZT), stavudin (d4T), didazonin (ddl), zalcitabin (ddC), lamivudin ( ZTS), abzkavir (ABC), combivir;
   • nenukleozidnih analogov (NNRTI), ki blokirajo virusni encim, potreben za reverzno transkripcijo: reverzna transkriptaza: efavirenz (EFV), nevirapin (NVP).
2. Zdravila, ki zavirajo tvorbo popolnih HIV proteinov in končno montažo novih virusov - inhibitorji proteaey (IL) HIV: sakvinanir (SQV), indinavir (IDV), nelfinavir (NFV), ritonavir (RTV), lopinavir / ritonavir (LPV / RTV).
3. Zdravila, ki vplivajo na receptorje, ki jih uporablja virus za infiltracijo HIV v gostiteljsko celico, so zaviralci fuzije.

Veliko teh zdravil se uporablja v obliki različnih oblik zdravljenja (vključno s tistimi, ki so namenjene zdravljenju majhnih otrok). Poleg tega so registrirani kombinirani preparati, ki vsebujejo dve ali več zdravil v eni tableti (kapsuli).

Kombinacija dveh NRTI je osnova različnih režimov protiretrovirusnega zdravljenja.

Pri otrocih se priporoča shema zdravljenja, vključno z 2 NRTI in 1 IP ali 2 NRTI in 1 NNI0T.

Pri izbiri optimalne režim zdravljenja za posameznega bolnika se upošteva: učinkovitost in toksičnost zdravil, možnost kombiniranja skupaj, prenašanja pri bolniku, enostavnost pokazal drog - težko kombinirani sprejemna protiretrovirusnih zdravil z zdravili, ki se uporabljajo (ali jih je treba uporabiti, je mogoče) za zdravljenje bolnikove sekundarne in povezane bolezni.

Za oceno učinkovitosti zdravila HAART se uporabljajo klinična in laboratorijska merila.

Od laboratorijskih meril za ocenjevanje učinkovitosti zdravljenja je najbolj informativna raven limfocitov CD4 in koncentracija HIV RNK.

Pri pravilni izbrani HAART se pričakuje, da se bo raven RNA-HIV zmanjšala približno 10-krat, 4 do 3 tedne po njegovem začetku, in naj bo do 12-24 tednov zdravljenja pod nivojem detekcije (pod 400 ali 50 kopij na ml). Število CD4 limfocitov se prav tako poveča za 12-24 tednov od začetka HAART.

Poleg tega z učinkovitim HAART naj bi bila raven HIV RNA pod ravnijo odkritja, vendar je mogoče povečati do 1000 kopij / ml. Niti povečanje ravni CD4-limfocitov ne zmanjša sekundarnih bolezni.

Če HAART je neučinkovita in da ne gre za kršitev po dajanju zdravila, ob drog in antagonistov, itd, priporočamo izvedbo preskusa odpornosti virusa na zdravila, in imenovanje novega režima zdravljenja, ki temelji na rezultatih tega preskusa ven.

Napoved

Zelo težka. Na klinično izraženih oblikah je smrtnost približno 50%. Od diagnoze do smrti, od 2-3 meseca do 2 let in več. V nobenem primeru se normalne imunske funkcije ne obnovijo spontano ali pod vplivom zdravljenja. Med bolniki, ki so bili diagnosticirani pred letom 1982, je približno 90% umrlo do sedaj. Vendar pa so v zadnjem času poročali o ugodnejši napovedi, zlasti v primeru okužbe z virusom HIV drugega tipa. Bolniki s Kaposijevim sarkomom imajo boljšo prognozo kot bolniki z oportunističnimi okužbami. Obstaja mnenje, da imajo bolniki s Kaposijevim sarkom manj škode za imunski sistem.

Prognoza pri otrocih je bolj resna kot pri odraslih. Otroci umirajo zaradi oportunističnih okužb in redko iz Kaposijevega sarkoma in drugih blastom.