Možganska smrt: diagnoza

Instrumentalne metode za potrditev diagnoze možganske smrti

Obstaja veliko težav pri diagnosticiranju kliničnih meril za možgansko smrt. Pogosto njihova razlaga ni dovolj, da diagnosticirate to stanje s 100-odstotno natančnostjo. V zvezi s tem je že v prvih opisih možganska smrt potrjena z ustavitvijo bioelektrične aktivnosti možganov s pomočjo EEG. Različne metode za potrditev diagnoze "možganske smrti" so bile priznane po vsem svetu. Večina raziskovalcev in zdravnikov priznava potrebo po njihovi uporabi. Edini očitki zadevajo diagnozo "možganske smrti" samo zaradi rezultatov parakliničnih študij brez upoštevanja podatkov kliničnega pregleda. V večini držav se uporabljajo, kadar je težko opraviti klinično diagnozo in ko je potrebno skrajšati opazovalni čas pri bolnikih s klinično sliko možganske smrti.

Jasno je, da morajo metode, s katerimi potrjujejo možgansko smrt, izpolnjevati določene pogoje: opraviti na postelji, ne traja dolgo časa, da je varna in pregledati, in morebitni prejemnik organov donatork, kakor tudi za opravljanje svoje zdravstveno osebje lahko čim bolj občutljive, specifične in zaščitene pred zunanjimi dejavniki. Predlagane instrumentalne metode, ki omogočajo diagnosticiranje možganske smrti, lahko razdelimo na tri vrste.

• Neposredne metode, ki potrjujejo prenehanje biološke aktivnosti nevronov: EEG, študija multimodalnih potencialov.
• Indirektni metod, po katerih potrjuje prekinitev pretoka krvi in intrakranialno likvoropulsatsii: možganska panangiografiya, TCD, EhoES, cerebralne scintigrafija z raztopino natrijevega pertehnetata označenega z ^99m Tc, intravenozno odštevanje angiografija, magnetno resonančno angiografijo (MP angiografijo), spiralno CT.
• Posredne metode, ki omogočajo odkrivanje krvavitve presnove umrlih možganov: določitev napetosti kisika v žarnici jugularne vene, infrardeče možganske oksimetrije. Vključujejo tudi teletermografijo, saj temperatura različnih delov telesa odraža stopnjo presnove organov in tkiv, ki jih je treba zdraviti. Opisane so tudi poskusi uporabe takšnih sodobnih metod za določanje ravni metabolizma možganske energije, kot so PET, difuzijski in perfuzijski ponderirani programi MRI.

Elektroencefalografija

EEG je bil prva metoda za potrditev diagnoze "možganske smrti". Pojav bioelektrične tišine možganov je bil nedvoumno obravnavan kot znak smrti vseh možganskih nevronov. Za ugotavljanje občutljivosti in specifičnosti metode je bilo opravljenih veliko raziskav. Splošni pregled, izveden leta 1990, je pokazal, da sta občutljivost in specifičnost metode v 85%. Takšni sorazmerno nizki kazalniki so posledica majhne odpornosti proti hrupu EEG, kar je še posebej očitno v enoti za intenzivno nego, kjer je pacient dobesedno zapleten z žicami iz merilne opreme. Specifičnost EEG zmanjšuje pojav zaviranja možganske bioelektrične aktivnosti kot odgovor na zastrupitev in hipotermijo. Kljub temu EEG ostaja eden od glavnih potrditvenih testov, ki se pogosto uporablja v številnih državah. Kot je opisano v različne načine, da se določi bioelektrični aktivnost možganov, osebje American Society of elektroencefalografija (ameriški elektroencefalografske Society) razviti smernice, vključno z minimalnimi tehničnimi standardi za EEG, potrebnih za potrditev možganov bioelektrični tišino. Ti parametri so zakonsko predpisani v mnogih državah in vključujejo naslednje formulacije.

• Odsotnost električnega delovanja možganov se določi v skladu z mednarodnimi določbami študij EEG v pogojih smrti možganov.
• Za sprejem električni možganov EEG tišino, pri kateri aktivnost amplitude od vrha do vrha, je manjša od 2 mV, pri snemanju iz lasišča elektrod z razdaljo med njima ni manjša od 10 cm, in upor 10 ohmov, vendar manj kot 100 ohmov. Uporabite igelne elektrode, ne manj kot 8, ki se nahajajo v sistemu "10-20" in dve ušesni elektrodi.
• Treba je določiti varnost komutacij in odsotnost nenamernih ali namernih elektrodnih artefaktov.
• Snemanje se izvaja na kanalih encefalografa s časovno konstanto najmanj 0,3 s z občutljivostjo največ 2 μV / mm (zgornja meja pasovne frekvence, ki ni pod 30 Hz). Uporabite naprave, ki imajo najmanj 8 kanalov. EEG je zabeležen z dvoplastnimi in unipolarnimi vodi. Električno tišino možganske skorje pod temi pogoji je treba vzdrževati vsaj 30 minut neprekinjenega snemanja.
• Če obstaja dvom v električnega kabla tišini, ponovno EEG snemanje in vrednotenje EEG reaktivnosti svetlobi, hrupu in bolečine: skupni čas stimulacija svetlobe utripa, zvočne dražljaje in boleče dražljaje - ne manj kot 10 minut. Vir utripanja, ki se napajajo s frekvenco od 1 do 30 Hz, mora biti na razdalji 20 cm od oči. Intenzivnost zvočnih dražljajev (klikov) je 100 dB. Govornik se nahaja blizu ušesa pacienta. Stimul maksimalne intenzitete generirajo standardni foto- in fotostimulatorji. Za boleče stimulacije se uporabljajo močne igle.
• EEG, posnet po telefonu, se ne more uporabiti za določitev električne tišine možganov.

Tako široko uporabo EEG je olajšala visoka razširjenost instrumentov za snemanje in strokovnjakov, ki poznajo tehniko. Prav tako je treba opozoriti na relativno standardizacijo EEG. Toda takšne pomanjkljivosti, kot so nizka občutljivost za zastrupitev z drogami in slaba odpornost na motnje, spodbujajo dodatno uporabo bolj priročnih in občutljivih tehnik.

Študija multimodalnih potencialov

Različne sestavine krivulje registracijski akustičnega stebla izzvan potenciali nastane ustreza oddelkov slušni poti. Valovna sem nastane obodna zvočna analizator val II - VIII v proksimalnem možganskega živca, v prehodnem območju N. Acusticus notranjega sluhovodi v subarahnoidno prostoru, so III-V komponente ustvari izvornih odsekov in skorje slušni poti. Številne študije so pokazale, da je za potrditev možganske smrti zahteva obvezno registracijo izgube valov III do V. Po mnenju različnih avtorjev, komponente III tudi ni bilo med prvo registracijo na 26-50% bolnikov, pri katerih pogoj izpolnjuje merila za možgansko smrt. Vendar pa so ostali komponent Zaznali kljub prenehanju intrakranialnega pretoka krvi v nekaj urah. Predlagane več razlag za ta pojav, od katerih je najbolj prepričljivo jo predstavlja takšno domnevo, da ker je tlak znotraj labirint nekoliko nižja intrakranialni hranjeni preostalo perfuzijo po možganski smrti v labirintu arteriji. To potrjuje tudi dejstvo, da je venski odtok iz polžu zaščiten pred povečanega intrakranialnega tlaka, ki obdaja kostnih struktur. Tako, za diagnozo možganske smrti je potrebno registrirati odsotnost III-V krivulje valov. Hkrati moram registrirati ali 1. Val kot dokaz o neoporečnosti perifernega slušnega analizatorja, še posebej, če bolnik travmatske poškodbe možganov.

Registracija SSEP omogoča ocenjevanje funkcionalnega stanja tako trupa kot možganske hemisfere. Trenutno je SSEP zabeležen kot odziv na stimulacijo medianega živca. Izzvani odgovori se lahko registrirajo na vseh področjih naraščajoče aferentacije. Pri smrti možganov kortikalne komponente krivulje ne bodo zabeležene, medtem ko se v večini primerov opazijo tiste, ki so bile zabeležene nad spinskim procesom vretenca C _II vala N13a in P13 / 14. Z razpršitvijo poraznega repa, ki je zadnjica, bo N13a nad vretjem C _VII. Dvoumna interpretacija rezultatov zapisa SSVP lahko povzroči obsežne mehanske dvostranske poškodbe hemisfer ali možganskega debla. V tem primeru je vzorec korenskega odziva enak kot pri možganski smrti. Od velikega zanimanja je delo japonskih avtorjev, ki so izbrali val N18, posnet z uporabo nasogastrične elektrode. Po njihovih podatkih izginotje te komponente SSVP potrjuje smrt vzdolžne oblike. V prihodnosti bo po izvedbi ustreznih velikih prospektivnih študij ta verzija zapisa SSEP, ki lahko nadomesti apneski test oksigenacije.

Vizualna pot ne poteka skozi možgansko deblo, zato VZP odražajo le patologijo velikih hemisfer. Pri smrti možganov VEP priča o odsotnosti kortikalne odziva z možno ohranitvijo zgodnje negativne komponente N50, kar ustreza ohranjenemu elektroretinogramu. Zato metoda VIZ nima neodvisne diagnostične vrednosti in glede na spekter aplikacij grobo ustreza običajnemu EEG, le razlika je v tem, da je težja in kompleksnejša pri interpretaciji.

Tako ima vsaka vrsta evociranih potencialov drugačno informativenost pri diagnosticiranju možganske smrti. Najobčutljivejša in specifična metoda zvočnih vzpodbudnih potencialov. Naslednje mesto je SSVP, ocena VIZ pa je zaprta. Številni avtorji predlagajo uporabo kompleksa, sestavljenega iz akustičnega stebla, somatosenzoričnega in ZVP-ja, ki izboljša informativenost, za označevanje tega kompleksa uporablja izraz "multimodalni potencial". Kljub dejstvu, da doslej ni bilo opravljenih obsežnih multicentričnih študij, ki določajo informativnost multimodalnih potencialnih potencialov, so takšne študije vključene kot potrditveni testi v zakonodaji mnogih evropskih držav.

Poleg tega je treba opozoriti na poskuse za potrditev smrti možganskega pregleda stanja utripa refleksa s pomočjo elektrostimulacije. Utripajoči refleks je identičen refleksu roženice, ki se običajno uporablja pri diagnostiki ravni in globine lezije možganskih stebel. Njegova lok je zaprta skozi dno IV ventrikla s smrtjo nevronov prsnega koša, utripa refleks pa izgine skupaj z ostalimi refleksi stebla. Aparat, ki zagotavlja električni impulz za pridobitev utripajočega refleksa, je vključen v standardno sestavo naprave za snemanje multimodalnih potenciranih potencialov, zato izolirana registracija utripa refleksa ni bila široko razširjena.

Poleg tega je poseben interes galvansko vestibularno stimulacijo. Sestavljen je iz dvostranske stimulacije regije mastoidnega procesa z enosmernim tokom od 1 do 3 mA in trajanje do 30 s. Enosmerni tok draži periferni del vestibularnega analizatorja, ki povzroča nistagmus, ki je v svojem razvojnem mehanizmu podoben kalorični obliki. Tako je lahko metoda galvanske vestibularne stimulacije alternativa za izvedbo kaloričnega testa za travme zunanjega slušnega kanala.

Posredne metode za diagnosticiranje možganske smrti

Glavna faza toogeneze možganske smrti je prenehanje možganskega krvnega pretoka. Posledično so podatki instrumentalne študije, ki potrjujejo njeno odsotnost za več kot 30 minut, lahko absolutno točni dokaz možganske smrti.

Eden od prvih predlagane metode za odkrivanje intrakranialnih ustavi pretok krvi, so imeli možgansko angiografijo. V skladu s priporočili, mora biti kontrast vpiše v vsaki posodi, pod dvojnim pritiskom. Težava prenehanje obtoku - pomanjkanje kontrastnega prejemu v kranialno votlino ali "stop-pojav" opazili na notranjem karotidno arterijo nad bifurkacijo običajne karotidne arterije, najmanj - na vhodu v senčnica piramide ali v sifonu in v segmentih V ₂ ali V ₃ vretenčarjih arterije. Ta pojav je treba upoštevati v vseh 4 plovila, ki se hranijo v možgane: notranje karotidne in vretenc arterije. Posebna standardizirane študije multi-center, ki bi bil zagotovo določena občutljivost in specifičnost cerebralne panangiografii niso storili do sedaj. Kljub temu je možganska panangiografiya vključena kot ene od potrditvenih testih v večini kliničnih smernic, predvsem kot alternativa za dolgo obdobje opazovanja. Po našem mnenju, agresiven in krvav način možganske panangiografii ni ravnodušen niti za "načrtovano" bolnika, v razmerah hude bolnikov s komo III je nesprejemljivo zaradi naslednjih razlogov.

• Težko je pridobiti soglasje nevroradiologa za izvedbo možganske panangiografije za tako hudo bolnika.
• Pacient v kritičnem stanju je neverjetno težko premakniti v angiografski prostor. Za to je potrebna udeležba najmanj treh zaposlenih: oživilec, ki ročno ročno prezračuje; bolničar, ki nadzira kapalko z zdravili; urejen, ki premika pacientovo posteljo.
• Eden najpomembnejših trenutkov je premikanje bolnika na angiografsko tabelo: pri 3 od 9 opazovanj je prišlo do srčnega zastoja, ki je povzročil potrebo po defibrilaciji.
• Nevarnost sevanja doživljajo ne samo pacienti, ampak tudi strokovnjaki za intenzivno nego, ki so prisiljeni stalno izvajati umetno prezračevanje z roko.
• Potreba po kontrastnih injiciranju pod pretirano visokim pritiskom zaradi izrazitega edema tamponada možganov pri bolnikih s cerebralno koma III-IV povečuje stopinj spazmogenov s čimer se lahko razvije tako imenovano lažno karotidne psevdookklyuziya.
• Pomembna pomanjkljivost cerebralne panangiografii primerjavi s ultrazvočne metode teletermografiey in EEG je, da je presečna študija, v kateri angiologija prejme informacije o kroženju krvi v lobanjo za nekaj sekund. Hkrati je znano, kako različen in spremenljiv možganski krvni pretok umirajočega bolnika. Zato je ultrazvok spremljanje, ne kratkoročno predstavitev prehod kontrasta ali postaje - najbolj informativna metoda za diagnozo možganske smrti.
• Ekonomski stroški so bistveno višji za cerebralno panangiografijo.
• Izvajanje umirajočega bolnika agresivna cerebralna panagiografija je v nasprotju z osnovnim načelom zdravljenja "Noli nosere!"
• Opisani so primeri lažno negativnih rezultatov pri trepaniziranih bolnikih.

Torej, cerebralna panangiografija kljub visoki natančnosti ni mogoče šteti za idealno metodo za potrditev smrti možganov.

Metode nuklearno medicino, zlasti scintigrafijo z ^99m Tc ali enotni emisij fotonov CT z istim izotopom se uporablja v številnih državah, kot test, ki potrjuje diagnozo "možgansko smrt". Če tega izotopa s pretokom krvi v kranialno votlino, znan kot fenomen "prazno lobanje", se skoraj popolnoma ujema s "pojav stop-« opazili pri cerebralni panangiografii. Omeniti velja tudi pomemben simptom možganske smrti - simptom "vroče nos» (vroče nos znak), ki izhajajo iz odvajanja krvi iz sistema notranje karotidne arterije v zunanji vejo, hranjenje sprednji del lobanje. Ta patognomonična funkcija smrti možganov, prvič opisana leta 1970, je bila večkrat potrjena v številnih poročilih. Za scintigrafijo se običajno uporablja mobilna gama kamera, ki omogoča, da se ta študija izvaja na pacientovi postelji.

Tako je scintigrafija z ^99m Tc in njegove modifikacije zelo natančna, hitra in izvedljiva ter sorazmerno varna hitra diagnostična metoda. Vendar imajo eno pomembno pomanjkljivost - nezmožnost za resnično oceno krvnega pretoka v vertebrobasilarnem sistemu, kar je zelo pomembno v prisotnosti samo supratentorialne škode. V Evropi in ZDA scintigrafijo vključeno v kliničnih smernic, skupaj s takimi metodami, ki potrjuje aretacijo intrakranialnega pretok krvi, kot je možganska panangiografiya in TCD (gl. Pogl. 11 "Ultrazvok Doppler in obojestransko skeniranje").

[1], [2], [3], [4], [5],