Zdravljenje oksigenskih intrakranialnih zapletov in otogenske sepse

Glavno patogenetsko načelo zdravljenja intrakranialnih otogenih zapletov je odprava grenkega ostrine v ušesu.

Cilj zdravljenja okuženih intrakranialnih zapletov je izboljšanje splošnega stanja pacienta, izginotje obstoječih nevroloških simptomov. Da bi dosegli te cilje, ne glede na resnost bolnikovega stanja, je treba izločiti okužbo in izvajati ustrezno intenzivno antibiotično zdravljenje.

Indikacije za hospitalizacijo

Indikacije za hospitalizacijo so zgodovina akutne ali kronične bolezni ušes, videz ozadju akutna ali poslabšanja kroničnih gnojno vnetje srednjega ušesa, krče, duševne motnje, pritožb glavobol, slabost, bruhanje, povišana telesna temperatura, identifikacijo mening simptomov. Bolniki z osumljenih lobanji zapletov zahteva takojšnjo hospitalizacijo v specializirani zdravstveni ustanovi, in v potrditev diagnoze, da je nujno kirurško zdravljenje.

Zdravljenje brez zdravil

V zadnjih letih so bile pri zdravljenju oksigenskih intrakranialnih zapletov uporabljene naslednje vrste zdravil brez zdravil:

1. zkstrakorporalno obsevanje krvi, spodbujanje specifične in nespecifične imunosti;
2. Hiperbarični oksigenacijo v pooperativnem obdobju za aktiviranje metabolizem tkiva v visoko parcialnim tlakom kisika. Po sejah hiperbarične oksigenacije se zmanjša intrakranialna hipertenzija. Učinek hiperbarični kisik se odraža tudi v bolj hitro znižanje telesne temperature, pozitivna dinamika popravljalni procesov v kirurško rano, ki je povezana s hitrejšim lizo nekrotskih procesov tkiva in aktiviranje regeneregenerativnyh;
3. plazmafereza;
4. hemosorpcija;
5. transfuzija krvi;
6. transfuzija sveže zamrznjene plazme.

Zdravilno zdravljenje otopenskih intrakranialnih zapletov in otopenske sepse

Eden od pomembnih vidikov postoperativnega zdravljenja bolnikov z otogennimi intrakranialnimi zapleti je kompleksno intenzivno zdravljenje. Zdravstveno zdravljenje oksigenskih intrakranialnih zapletov vključuje, prvič, uporabo antibiotikov. Antibiotično zdravljenje mora začeti z velikim odmerkom antibiotikov in se izvede z vse osnovne načine za dajanje drog (intravenozno - da se ustvari največjo koncentracijo antibiotika v krvi, intramuskularno - za podpiranje antibakterijsko). Najbolj učinkovita regionalna uporaba antibiotikov v cerebrospinalni tekočini ali arterijskemu sistemu možganov.

Bolniki z gnojnimi vnetnimi poškodbami v možganih običajno prejmejo nujno nego in pred začetkom antibiotične terapije ni mogoče identificirati specifičnih patogenov okužbe. Zato bi morala izbira empirične antibiotične terapije temeljiti na poznavanju najverjetnejših patogenov in podatkih o odpornosti proti antibiotikom v regiji

Pri dodeljevanju antibiotično terapijo pacientu z intrakranialni zaplet otogennyh narave je treba obravnavati kot aktivnost zdravila proti domnevne patogeni (zlasti odpornostjo na betalaktamaze) in njegove sposobnosti, da prodre v krvno-možgansko pregrado.

Bakterijsko setev in preizkus občutljivosti na antibiotike je treba izvesti čim prej. Vendar pa je treba pred prejemanjem rezultatov bakterioloških raziskav predpisati empirično zdravljenje, vključno z dajanjem dveh ali treh antibiotikov hkrati. Visoko učinkovit režim obsega dva antibiotiki, od katerih lahko eno polsintetični penicilin ali nastajanje cefalosporin II, drugi - antibiotično aminoglikozidnih skupino. Antibiotiki se dajejo v največjih terapevtskih koncentracijah. Po prejemu rezultatov bakteriološkega pregleda cerebrospinalne tekočine in identifikacije patogena je mogoče predpisati ciljno terapijo. Pri uporabi benzilpenicilina kot glavnega antibiotika se njegova natrijeva sol uporablja v odmerku 30-50 milijonov enot / dan z enakomerno porazdelitvijo pri 6-8 sprejemih. Treba je opozoriti, da penicilin do sedaj še ni izgubil terapevtskega pomena za številne okužbe. Upoštevati moramo dejstvo, da je to eden izmed najcenejših antibiotikov. Glede na učinek se to zdravljenje nadaljuje 3-5 dni z nadaljnjim prehodom na vzdrževalne odmerke - 12-18 milijonov enot / dan.

Med polsintetičnimi penicilini širokega spektra delovanja, odpornih proti beta-laktamazam. Najbolj znane kombinacije so amoksicilin + klavulanska kislina in ampicilin + sulbaktam, ki imajo tudi antianerobno delovanje.

Če med patogeni identificiramo ali pričakujemo, da se anaerobi, v kombinaciji z antistafilokoknim penicilinom (oksacilin), metronidazol dajejo intravensko. Ta kombinacija se pogosto uporablja in je večkrat potrdila svojo visoko učinkovitost pri zagotavljanju nujne oskrbe za najresnejše bolnike z gnojnimi septičnimi zapleti v možganih. Popolnoma zadovoljiv klinični učinek, ki ga potrjujejo bakteriološke študije, je dosežen tudi pri bolnikih s hudimi intrakranialnimi zapleti, ki uporabljajo cefalosporine III-IV generacije.

Trenutno se široko uporabljajo zdravila, kot so ceftriakson, cefotaksim, ceftazidim. Povezane s tretjo generacijo cefalosporinov. Zlasti ceftazidim, ki ga parenteralno uporabljamo za 1-2 g na vsakih 8-12 ur, je zdravilo, ki je izbrano za okužbo s Pseudomonas aeruginosa. Zdravilo Cefalosporin IV generacije cefepime, za katerega so značilni številni učinki, se lahko uporablja za zdravljenje bolnikov z nevtropenijo in poslabšanjem imunosti. Cefalosporini se redko kombinirajo z drugimi antibiotiki, vendar so možne kombinacije z aminoglikozidi, metronidazolom.

Glikopeptidi predstavljajo skoraj edino skupino antibiotikov, ki ohranjajo visoko aktivnost proti odpornim na druge antibiotike stafilokokov in enterokokov. Vancomicin je indiciran tudi, če so penicilini ali cefalosporini neučinkoviti ali nestrpni. Treba je opozoriti, da je treba vankomicin vključiti v rezervno skupino in uporabiti le v primerih, ko so drugi antibiotiki neučinkoviti.

Skupaj z mikroorganizmi različnih vrst, v nedavnem vzrok hude kronične vnetne ear lezij intrakranialnih zapletov otogennyh v nekaterih primerih so različne gobe (pogostejša pri aspergilozo, kandidoze, penitsillinoz et al.). Med protiglivična sredstva najbolj smotrno uporabiti triazole (ketokonazol, flukonazol, itrakonazol). V nekaterih primerih je uporaba amfotericina B.

Intrakarotidno uvajanje antibiotikov poteka s punkcijo skupne karotidne arterije ali s standardnim žilnim katetrom, vstavljenim v skupno karotidno arterijo. Najprimernejše in varnejše je, da se v karotidni arteriji skozi površno časovno arterijo drži kateter. Odmerek antibiotika, ki ga dajemo v karotidni arteriji, je 0,5-1,0 g, zdravilo se predpisuje dvakrat na dan. Ko arterijo kateterizacijo skupne karotidne izvedemo kontinuirno dodajanje antibiotika s strani naprave za dajanje zdravila, lahko dnevni odmerek znaša do 2 g na dan raztopina količina infuzijska 1-1,5 l / dan. Osnova infuzij je raztopina Ringer-Locke ali 0,9% raztopina natrijevega klorida z dodatkom heparinov, proteaznih inhibitorjev, antispazmodikov.

Endolumbalna uporaba antibiotikov se izvaja 1-2 krat na dan. Izbrana zdravila za te namene so cefalosporini, aminoglikozidi v odmerku 50-100 mg. Izločanje 10-15 ml cerebrospinalne tekočine med ledvenim prebadanjem je tudi pomemben element sanacije cerebrospinalnih fluidov. Pospeševanje sanacije cerebrospinalne tekočine se doseže z izvajanjem tekočine. Za večino primerov meningitisa, ki ga povzročajo gramnegativne bakterije, je potrebno zdravljenje po 10-14 dnevih, potem ko je cerebrospinalna tekočina postala sterilna. Pri stafilokoknem meningitisu je trajanje zdravljenja običajno 14-21 dni.

Značilnosti antibiotične terapije pri zdravljenju možganskih abscesov

Izbira antibiotikov za zdravljenje bakterijskih abscesov je odvisna od številnih dejavnikov, od katerih je najpomembnejša vrsta patogena. V tem pogledu je tudi pred imenovanjem antibakterijskih sredstev potrebno saditi vsebino abscesa. Ostali dejavniki so sposobnost antibiotikov prodrejo v abscesov votlino, baktericidnega ali bakteriostatičnih lastnosti in spekter delovanja. Pred izolacijo patogena so antibiotiki predpisani proti najverjetnejšim povzročiteljem okužb. Če je vir kronična gnojno vnetje srednjega ušesa, je treba izhajati iz mešanega aerobno in anaerobno okužbo, in režim zdravljenja mora vključevati antibiotikov širokega spektra. V tem primeru je naloga je možna metronidazol (prekriva anaerobnih mikroorganizmov), ki prodira odlično v abscesov votlino in benzilpenicilina za delovanje na gram-pozitivne bakterije (čeprav polovica trenutno dodeljena patogenov, odpornih proti njej). V zvezi s tem se priporoča polisintetični penicilini ali vankomicin, odporni na beta-laktamazo. Oslabljenim in predhodno zdravljenim bolnikom je treba imenovati antibakterijska sredstva, ki vplivajo na gramnegativne bakterije.

Dolgotrajna uporaba antibiotikov v stadiju omejenega encefalitisa omogoča doseganje uspeha pri zdravljenju bolezni. Dobre rezultate zdravljenja dosežemo pri bolnikih z majhnimi abscesi (povprečni premer 2,1 cm), zlasti kadar je znan vir okužbe. Pri večkratnih abscesih se antibiotiki lahko uporabljajo kot edina vrsta zdravljenja za lezije, premere manj kot 2,5 cm, pod pogojem, da se kultura patogena pridobi iz vsaj enega abscesa.

Za izpiranje votline se uporablja 0,9-odstotna raztopina natrijevega klorida, vključno z antibiotiki širokega spektra, ki nimajo epileptogene aktivnosti, od 0,5 g na 500 ml raztopine; proteolitični encimi: zaviralci izgube proteina.

[1], [2], [3], [4]

Zdravljenje večkratnih abscesov

Nujno kirurško poseganje je treba opraviti z večkratnimi abscesi, ki presegajo 2,5 cm ali imajo opazen masivni učinek. Če so vsi abscesi premeri manj kot 2,5 cm in ne povzročajo masnega učinka, se opravi aspiracija vsebine največjega abscesa za mikrobiološko preiskavo. Od uporabe antibiotikov je treba vzdržati, dokler se ne pridobi material za gojenje. Pred prejetjem rezultatov sejalne uporabo antibiotikov širokega spektra, in nato uporabi antibiotikov v skladu z rezultati identifikacije povzročitelja za vsaj 6-8 tedne, in oslabelih bolnikih, za več kot 1 leto.

Tako trenutno obstajajo znatne količine različnih antibakterijskih zdravil, katerih ločena ali kombinirana uporaba omogoča pokrivanje celotnega spektra morebitnih povzročiteljev bolezni pri hudih nalezljivih poškodbah organov ENT. Pri predpisovanju zdravljenja je zdravnik dolžan upoštevati resnost bolezni, značilnosti predlaganega patogena, možnost obstoja in razvoja odpornosti na zdravilo v uporabi

Izvajanje etiotropne antibakterijske terapije je treba kombinirati z aktivnim patogenetskim in simptomatskim zdravljenjem.

Z degenerativnimi kirurškimi zapleti se izvaja dehidracija in zdravljenje z detoksikacijo. Intravensko naslednje pripravke: 30-60 g manitola v 300 ml 0,9% raztopine natrijevega klorida, 1-krat na dan, furosemid 2-4 ml na dan: magnezijevega sulfata, 10 ml; Dekstroza 20 ml in natrijev klorid 15-30 ml; metanamin 3-5 ml; hidroksimetil-kinoksilindiooksid - 300 mg; hemodez - 250-400 ml; askorbinska kislina - 5-10 ml; glukokortikoidi (prednizolon, hidrokortizon). Poleg tega so subkutano in intramuskularno injicirani antihistaminiki in vitamini B, intravensko - pentoksifilin 200-300 mg.

Kot simptomatsko zdravljenje za indikacije so predpisani srčni glikozidi, analgetiki in analgetiki. Pri psihomotorni vzbujanju intravensko vstopi diazepam 2-4 ml.

Pri trombozi sigmoidnih sinusov in otogennom sepsi imenujejo antikoagulante, predvsem heparin natrij (od 10.000 do 40.000-80.000 enot na dan). Zdravljenje z antikoagulanti se izvaja pod nadzorom časa strjevanja krvi ali ravni protrombina krvi. Antikoagulacijska terapija spodbuja izpiranje mikroorganizmov mikroorganizmov in zagotavlja penetracijo antibiotikov na najbolj oddaljene dele vaskularne postelje. Uporabite tudi proteolitične encime (intramuskularno).

Ker se ti bolniki imunski sistem izpostavljen znatnim obremenitvam in deluje v razmerah, ki so blizu kritični, je treba posebno pozornost posvetiti imunski terapiji tako pasivno in aktivno (antistaphylococcal plazma antistaphylococcal imunoglobulin immunokorrektory organski, anorganski in rastlinskega izvora, itd).

Pri intenzivnem zdravljenju bolnikov z oteklinskimi intrakranialnimi zapleti je treba upoštevati biokemične parametre homeostaze in jih odpraviti.

Kirurško zdravljenje

Kirurško zdravljenje je vodilni način zdravljenja oteklinskih intrakranialnih zapletov. Cilj kirurškega posega je odpraviti primarno gnojno vnetno središče srednjega ali notranjega ušesa. Ta rezultat je mogoče doseči s široko izpostavljenostjo dura mater in, če je potrebno, poškodbami možganov ali možganov, odpiranjem ali odvajanjem abscesa. Operacije z otogennimi intrakranialnimi zapleti so opisane v ločenem poglavju.

Nadaljnje upravljanje

Nadaljnje zdravljenje bolnikov, ki so imeli hude intrakranialne zaplete, je dinamično opazovanje otorinolaringologa in nevrologa.

V povezavi z visoko frekvenco v epileptičnega sindroma in akutno obdobje po operaciji, so vsi bolniki s subduralna empyemas v enem letu po operaciji je predpisano antikonvulzivov.

Napoved

Eden najpomembnejših dejavnikov, ki določajo izid, je predoperativni nevrološki status. Smrtnost se giblje od 0 do 21% pri bolnikih v čisti zavesti, do 60% pri bolnikih z znaki dislokacije in do 89% pri bolnikih s komo.

Vsak zdravnik v postopku zdravljenja pacienta z akutnimi ali kroničnimi gnojnimi srednješolskimi otoki se mora spomniti možnosti za intrakranialne zaplete in, če sumimo, takoj pošlje bolnika v otolaringološko bolnišnico.

Ugoden izid otogennyh lobanji zapletov je odvisna od pravočasne diagnoze, operacijo na prizadeto uho takojšnjo odpravo intrakranialnih ognjišča, ki se uporablja ta kompleks občutljive flora antibiotikov in drugih zdravil v ustreznih odmerkih in jih bolnik daje od pravilne n operaciji.

Pri sinusogeni sepsi je napoved v večini primerov ugodna. Žrtev je 2-4%. Z izrazitim zmanjšanjem odpornosti in spremembami v reaktivnosti telesa lahko opazimo fulminantne oblike sepse. Napoved je neugodna.

[5], [6],