Hemoprofilaksa tuberkuloze

Kemoprofilaksa je uporaba anti-TB zdravil za preprečevanje razvoja bolezni pri posameznikih. Ki so najbolj izpostavljeni tuberkulozi. S pomočjo specifičnih kemopreparacij je možno zmanjšati populacijo tuberkuloze mikobakterij, prodreti v človeško telo in ustvariti optimalne pogoje za popolno interakcijo imunokompetentnih celic. Uporaba anti-TB zdravil za preventivne namene zmanjšuje verjetnost tuberkuloze za 5-7 krat.

V nekaterih primerih se kemoprofilaksa daje otrokom, mladostnikom in odraslim. Niso okuženi z Mycobacterium tuberculosis, z negativnim odziv na tuberkulina, - primarni kemoprofilakso. Primarna kemoprofilaksa je navadno kratkotrajna huda za posameznike. Ki se nahajajo v regijah z visoko incidenco tuberkuloze. Sekundarne kemoprofilakso dajali za ljudi, okuženih z Mycobacterium tuberculosis (pozitiven tuberkulinski reakcija), v katerem ni kliničnih in radioloških znaki tuberkuloze, pa tudi bolniki s preostalih sprememb v organih po trpijo prej tuberkulozo.

Potrebna je kemoprofilaksa tuberkuloze:

• prvič okuženih z mikobakterijami tuberkuloze ("preusmeritev" testa tuberkulina) klinično zdravim otrokom, mladostnikom in osebam, mlajšim od 30 let (režim se določi posamično, ob upoštevanju dejavnikov tveganja);
• otroci, mladostniki in odrasli, ki so v domačem stiku z bolniki z aktivno tuberkulozo (z bacili):
• otrok in mladostnikov, ki so bili v stiku z bolniki z aktivno tuberkulozo v otroških ustanovah (ne glede na porazdelitev pacientov v Urad);
• Otroci in mladostniki, ki prebivajo na ozemlju zavoda za boj proti tuberkulozi;
• otroci iz družin živinorejcev, ki delajo v regijah, ki niso uspešne za nastanek tuberkuloze, otroci iz družin, ki imajo na posamezni kmetiji govedo;
• prvič ugotovljene osebe z znaki prenosa tuberkuloze in osebe, ki so se zdravile zaradi tuberkuloze:
• Osebe z izrazitimi preostalimi spremembami v organih po prenosu tuberkuloze (tečaji kemoprofilaksa se izvajajo ob upoštevanju narave preostalih sprememb);
• Novorojenčki, cepljeni v materinskem domu z BCG cepivom. Rojeni zaradi tuberkuloze mater z nepravilno ugotovljeno boleznijo (kemoprofilaksa se izvaja 8 tednov po cepljenju);
• Osebe s sledmi predhodno prenesene tuberkuloze v prisotnosti neželenih dejavnikov (akutne bolezni, operacije, travma, nosečnost), ki lahko poslabšajo bolezen;
• osebe, ki so se zdravile zaradi tuberkuloze, z izrazitimi preostalimi spremembami v pljučih, v nevarnem epidemiološkem okolju;
• Osebe s sledmi predhodno prenesene tuberkuloze v prisotnosti njihovih bolezni. Obdelava različnih zdravil (npr glukokortikoidi) lahko povzroči poslabšanje TB (diabetes, bolezni kolagena, silikoze, sarkoidoza, razjede želodca in dvanajstnika, itd).

Pri izbiri zdravil za kemoprofilakso poseben pomen za učinkovitost in specifičnosti njihovega vpliva na Mycobacterium tuberculosis, najbolj smiselno razmisliti o uporabi drog hidrazidom izonikotinsko kisline in njegovih analogov. Ponavadi kemoprofilaksa opravlja najbolj aktivno zdravilo te skupine - izoniazid. Otrokom, mladostnikom in mladim ljudem (mlajšim od 30 let) s hiperergično reakcijo na Mantouxov test z 2 TE preprečevanjem priporočamo, da izvedeta dve zdravili - izoniazid in etambutol. Za odrasle in mladostnike je dnevni odmerek izoniazida za dnevni vnos 0,3 g, pri otrocih 8-10 mg / kg. Če je izoniazid nestrpen, uporabite fluorazid: odrasli 0,5 g 2-krat na dan, otroci 20-30 mg / kg na dan v dveh deljenih odmerkih. Tako odrasli kot otroci morajo predpisati vitamine B ₆ in C.

Običajno se kemoprofilaksa izvaja 3-6 mesecev. Ob upoštevanju dejavnikov tveganja in indikacij po 6 mesecih je možen drugi tečaj. Režim in metoda kemoprofilaksa se določita posamično.

V posebnih epidemioloških pogojih se lahko kemoprofilaksa tuberkuloze predpisuje drugim skupinam prebivalstva.

Preventivna kemoterapija

Trenutno je bilo dokazano, da je pri otrocih in mladostnikih v zgodnjem obdobju primarne tuberkuloze okuženo kemoprofilaksa. Na učinkovitost kemoprofilaksa vplivajo različni dejavniki:

• prisotnost sočasnih bolezni in nespecifična reaktivnost organizma;
• stopnja inaktivacije izoniazida (v počasnih acetilatorjih je učinkovitost
  večja);
• starost (učinkovitost je nižja pri otrocih, mlajših od 7 let, saj je sposobnost prilagajanja različnim okoljskim dejavnikom v tej starosti manj);
• sezonskost tečajev (učinkovitost je nižja v zimskem in poletnem času);
• kakovost cepljenja in revakcinacija BCG;
• uporaba različnih (npr. Hipozenzibilnih) zdravil.

Poslabšanje epidemiološke situacije zaradi socialno-ekonomskih in demografskih sprememb je povzročilo povečanje števila okuženih s tuberkulozo. Okužba otrok s tuberkulozo v Rusiji je 10-krat večja kot v razvitih državah. Število novorojenih otrok v zadnjem desetletju se je več kot podvojilo, v številnih regijah pa predstavljajo do 2% celotne otroške populacije. To zahteva izvajanje preventivnih ukrepov v najbolj ranljivih skupinah otrokove populacije. Na žalost tradicionalna kemoprofilaksa, ki je obstajala od sedemdesetih let, ni vedno učinkovita.

Glavni problemi kemoprofilakse in preventivnega zdravljenja tuberkuloze so izbira zdravil za preprečevanje, določanje trajanja njihove uporabe ter ocena učinkovitosti in tveganja zdravljenja.

Od leta 1971 je kemoprofilaksa nujno predpisana otrokom in mladostnikom, ki jim grozi pojavnost tuberkuloze. Uporaba izoniazid v odmerku 10 mg / kg za 3 mesece po ugotovitvi pozitivnih ali hyperergic reakcije na tuberkulin, medtem ko vzdržujemo pozitivni odziv imenuje drugega potek kemo-profilakso 3 mesece obeh zdravil.

Sprejemni droge iz skupine, ki jo s hidrazidom izonikotinska kisline in njihovih analogov omogoča, da dobimo zadovoljivo zaščitni učinek, vendar je njihova toksičnost jeter in razvoj odpornosti proti zdravilom iz Mycobacterium tuberculosis s kronično dajanje isoniazida (6-12 mesecev) ugotavljanje potrebe za iskanje drugih možnosti.

Alternativni režimi zdravljenja:

• Uporaba rifampicina v kombinaciji s pirazinamidom (z ali brez izoniazida) lahko zmanjša trajanje zdravljenja na 3 mesece,
• sprejem rifampicina v monoterapiji (primerljiv je učinkovitost z izoniazidom, vendar manj strupena);
• uporaba manj strupenih analogov izoniazida;
• uporabo derivatov rifampicina.

Odpornost na zdravila rasti Mycobacterium tuberculosis in zmanjša učinkovitost zdravljenja bolnikov s tuberkulozo v veliki meri posledica nepravilne ali neskladnosti z zdravilom je optimalna režim zdravljenja (odmerek in sprejem množica). V zvezi s tem so pri izvajanju kemoprofilaksa potrebna jasna organizacija in strog nadzor. Pomembno je izbrati optimalno obliko kemoprofilaksa: v sanatorijah tuberkuloze, šolskih in vrtcev sanatorija, ambulantno.

Mnogi domači avtorji verjamejo, da je v prisotnosti dejavnikov tveganja priporočljiva uporaba kemoterapije v dveh zdravilih. V žarišč z neugodnimi pogoji epidemijo (stike z MBT. Še posebej pri bolnikih fibrocavernous obliko tuberkuloze), da se prepreči razvoj tuberkuloze pri otrocih, ki so potrebni za individualno izbiro sheme kemoprofilakse in predpiše ponavljajočih tečaje.

V razmerah razširjene porazdelitve zdravila Mycobacterium tuberculosis, odpornega na zdravila, so otroci vedno bolj v stiku s sevi, odpornimi na zdravila proti tuberkulozi, zlasti izoniazid. V teh pogojih se je učinkovitost kemoprofilakse z izoniazidom pri monoterapiji znatno zmanjšala, zato je potrebno zdraviti serije rezerv za 3 mesece ali več.

To upravičuje potrebo po pregledu osnutkov, razvitih na začetku 20. Stoletja. Režimi kemoprevencija in uporabo diferenciranega pristopa k preventivno zdravljenje bolezni, pri čemer se dejavnikov tveganja račun (biomedicinskih, epidemioloških, socialne, klinične in genealoških), ki določajo verjetnost okužbe in TB bolezni, naravo občutljivost na tuberkulin in stanju imunološko reaktivnost okuženih otrok.

Organizacija preventivnega zdravljenja otrok in mladostnikov iz tveganih skupin

Profilaktično zdravljenje otrok in mladostnikov, ki so na novo okuženih z Mycobacterium tuberculosis ( "obrnejo" zgodnje obdobje latentne okužbe tuberkuloze), kot tudi otroci iz skupine z visokim tveganjem imenuje ftiziopediatr.

Faktorji tveganja, ki prispevajo k razvoju tuberkuloznega procesa pri otrocih in mladostnikih: epidemiološki, medicinsko-biološki, starostni in socialni.

Epidemiološki (specifični) dejavniki:

• stik z ljudmi s tuberkulozo (družinski ali priložnostni stik);
• stik z bolniki s tuberkulozo z živalmi. Medicinsko-biološki (specifični) dejavniki:
• neučinkovito cepljenje z BCG (učinkovitost cepljenja BCG je ocenil velikost cepljenju znamke: količina robom cepiva manj kot 4 mm, ali da ni imunskega Zaščitni se obravnava kot nezadosten);
• hiperergična občutljivost na tuberkulin (glede na vzorec Mantouxa z 2 TE).

Medicinsko-biološki (nespecifični) dejavniki:

• spremljajoče kronične bolezni (okužbe sečil, kronični bronhitis, bronhialna astma, alergijski dermatitis, kronični hepatitis, sladkorna bolezen, anemija, nevropsihiatrična nenormalnosti);
• pogosto ARVI v anamnezi (skupina "pogosto bolnih otrok").

Starostni spolni (nespecifični) dejavniki:

• starost do 3 let;
• prepubertal in adolescence (od 13 do 17 let);
• ženski spol (najstnice bolj verjetno najdejo).

Družbeni (nespecifični) dejavniki:

• alkoholizem, odvisnost od drog med starši;
• bivanje staršev v krajih odvzema prostosti, brezposelnost;
• živi v sirotišnicah, sirotišnicah, socialnih središčih, odvzem staršev starševskih pravic, brezdomstvo;
• velike družine, enostarševske družine;
• prebivališče med migranti.

Indikacije za napotitev na ftirizatore

• zgodnje obdobje primarne tuberkulozne okužbe ("obrat"), ne glede na reakcijsko raven Mantouxa z 2 TE in prisotnost dejavnikov tveganja;
• Hiperergične reakcije Mantouxa z 2 TE, ne glede na prisotnost dejavnikov tveganja;
• povečati velikost papule Mantouxa z 2 TE za 6 mm ali več, ne glede na reakcijsko raven Mantouxa z 2 TE in prisotnostjo dejavnikov tveganja;
• postopno povečanje občutljivosti na tuberkulin več let s povprečno intenziteto in resnostjo reakcije Mantouxa z 2 TE, ne glede na prisotnost dejavnikov tveganja;
• konstantna občutljivost za tuberkulin srednje intenzitete in resnosti reakcije Mantouxa z 2 TE, v prisotnosti dveh ali več dejavnikov tveganja;
• izražena reakcija na tuberkulin (papule 15 mm ali več) pri otrocih in mladostnikih iz skupin socialnih tveganj.

Informacije, potrebne za napotitev otrok in mladostnikov na ftirizatarja

• datum cepljenja in ponovnega cepljenja BCG;
• podatki o letnih reakcijah Mantoux z 2 TE od trenutka rojstva;
• podatki o prisotnosti in trajanju stika z bolniki s tuberkulozo;
• rezultati fluorografskega pregleda bližnjih sorodnikov otroka;
• podatki o prenesenih akutnih, kroničnih, alergijskih boleznih:
• podatki iz prejšnjih ftitijatričnih pregledov;
• rezultati kliničnega in laboratorijskega pregleda (splošni testi krvi, analiza urina);
• zaključek strokovnjakov (ob prisotnosti sočasnih bolezni);
• socialna anamneza otroka ali mladostnika (življenjske razmere, materialna podpora, migracijska anamneza).

Zdravstveni delavec s preventivnim zdravljenjem imenuje diferencialno. V prisotnosti določenih dejavnikov tveganja (če ni cepljenje BCG, stik s TB bolnikov) se zdravljenje opravi v bolnišnici ali domu za ostarele, v drugih primerih pa se je obseg in lokacijo profilaktično zdravljenje določi individualno.

Po dodatnem pregledu pri fatirizatorju in izključitvi lokalnega postopka je otroku predpisana kemoprofilaksa ali preventivno zdravljenje.

Dve vrsti otrok in mladostnikov izvajata specifično profilakso tuberkuloze s kemoterapevtskimi zdravili.

Primarna profilakcija tuberkuloze je za neokužene otroke in mladostnike, ki imajo stike z bolniki s tuberkulozo (IV TBG pri ftirizatorju).

Sekundarno preprečevanje tuberkuloze - pri okuženih otrocih in mladostnikih se izvaja po pozitivnih rezultatih pregledne tuberkulinske diagnostike (VI GDU pri ftirizatorju).

Skupine, v katerih je treba predpisati kemoprofilaksijo

• Okuženi otroci in mladostniki:
  • - v zgodnjem obdobju primarne tuberkuloze ("kroženje vzorcev tuberkulina") brez lokalnih sprememb;
  • v zgodnjem obdobju primarne tuberkulozne okužbe ("vzbujanje vzorcev tuberkulina") s hiperergično reakcijo na tuberkulin;
  • z zvišanjem občutljivosti na tuberkulin:
  • s hiperergično občutljivostjo na tuberkulin;
  • s konstantno občutljivostjo na tuberkulin v kombinaciji z dejavniki tveganja.
• Otroci in mladostniki v stiku z bolniki s tuberkulozo.

Preventivno zdravljenje otrok iz ogroženih skupin za tuberkulozo mora biti individualno, ob upoštevanju epidemioloških in socialnih dejavnikov tveganja. Kemoprofilakse eno anti-TB drog (izoniazid, ali ftivazid metazid) otroci IV se lahko izvajajo le ambulantno, VIA, VIB skupina v odsotnosti dodatnih (posebnih ali nespecifičnih) dejavnikov tveganja. Stiki z bolniki s tuberkulozo in prisotnostjo drugih dejavnikov tveganja ogrožajo kazalnike, ki prispevajo k razvoju tuberkuloze. Preventivno terapijo za takšne otroke izvajajo dve zdravili proti tuberkulozi v otroških specializiranih ustanovah. Ob prisotnosti alergijskih bolezni pri bolnikih se preventivno zdravljenje izvaja v ozadju desensitizirajoče terapije.

Kemoprofilaksa za otroke se izvaja 3 mesece, preventivno zdravljenje poteka individualno, odvisno od dejavnikov tveganja za 3-6 mesecev. Učinkovitost kemoprofilaksa (preventivno zdravljenje) se določi s pomočjo kliničnih in laboratorijskih indikatorjev ter rezultatov vzorcev tuberkulina. Zmanjšanje dovzetnosti za tuberkulin, zadovoljivi klinični in laboratorijski kazalci ter odsotnost bolezni dokazujejo učinkovitost preventivnih ukrepov. Povečanje občutljivosti na tuberkulin ali negativna dinamika kliničnih in laboratorijskih kazalcev zahtevata dodatno preiskavo otroka.

Metode kemoprofilaksa

Zdravljenje poteka po celovitem pregledu pri ftirizatorju. Profilaktično zdravljenje na novo okuženih s tuberkulozo osebe (prek GDU) brez dejavnikov tveganja z nemodificiranim kliničnih laboratorijskih in imunoloških parametrov, izvede eno zdravilo iz skupine hidrazidov nikotinsko kislino in analogov (izoniazid ali metazid 10 mg / kg, ftivazid pri 20 mg / kg enkrat dnevno, zjutraj, v kombinaciji z piridoksin) 6 mesecev. Zdravljenje poteka ambulantno ali v domu za ostarele.

Za preventivno zdravljenje se uporabljajo dve antibakterijski zdravili. Izoniazid v odmerku 10 mg / kg enkrat dnevno, zjutraj, v kombinaciji z piridoksina in ethambutola 20 mg / kg ali pirazinamid 25 mg / kg enkrat na dan, dajali otrokom na dejavnike tveganja, s spremenjeno kliničnih laboratorijskih in imunoloških kazalci reaktivnosti organizma. Občutljivost na tuberkulinski reakciji Mantoux z 2 PPD-izrazit hyperergic prag občutljivosti - 6 redčenje th in bolj pozitiven odziv - 3 razredčine in bolj stopnjeviti odziv Pirquet. Zdravljenje poteka 6 mesecev - odvisno od dinamike tuberkulinove občutljivosti v prekinitveni režim, v bolnišnici ali v sanatoriju.

Povečanje občutljivosti za tuberkulina (GDU Vib) pri predhodno okuženih bolnikih s tuberkulozo po pregledu (PAU 0) in reševanje nespecifične žarišč okužbe v odsotnosti dejavnikov tveganja za nastanek bolezni zahteva ciljno profilaktično zdravljenje enega anti-TB zdravila za 6 mesecev v ambulantno ali občasno v domu za ostarele. V prisotnosti dejavnikov tveganja, spremembe klinične in laboratorijske indeksov in imunološke reaktivnosti preventivno zdravljenje izvedemo v dveh protibakterijskih zdravil (intermitentno sprejem je možno). Občutljivost na tuberkulinski reakciji Mantoux z 2 PPD-izrazit hyperergic prag občutljivosti - 6 redčenje th in bolj pozitiven odziv - 3 razredčine in bolj stopnjeviti odziv Pirquet. Zdravljenje poteka 6 mesecev - odvisno od dinamike tuberkulinski občutljivost, ambulantno ali v domu za ostarele.

Hiperergična občutljivost za tuberkulin (GIB VIB) v odsotnosti dejavnikov tveganja in sprememb kliničnih ter laboratorijskih in imunoloških kazalcev zahteva, da se za 3 mesece določi preventivno zdravljenje z eno zdravilo proti tuberkulozi. Ambulantno ali v sanatoriju, v kombinaciji z antihistaminiki. Če se občutljivost na tuberkulin zmanjša na normo (z izjemo primarne okužbe), je zdravljenje mogoče ustaviti. Z ohranjanjem hiperergicne obcutljivosti na tuberkulin se zdravljenje nadaljuje 6 mesecev z dvema zdraviloma proti tuberkulozi, potreben je rentgenski tomografski pregled grudnih organov. Ultrazvok trebušnih organov, analiza urina na BK.

V prisotnosti dejavnikov tveganja, spremembe v klinični laboratorijskih in imunoloških parametrov reaktivnosti in hyperergic prag občutljivosti, občutljivost na tuberkulin do 6. Vzrejo ali več, je pozitivna reakcija 3 redčenje in bolj nagnjeni Pirquet reakcije izvajajo preventivno zdravljenje 6 mesecev - v odvisnost od dinamike tuberkulinske občutljivosti, v bolnišnici ali sanatoriju.

Otroci in mladostniki v izbruha tuberkuloze (GDU IV), neokuženih in okužene s tuberkulozo za eno leto ali več, brez dodatnih dejavnikov, zdravstveno in socialno ogroženih, dobil trimesečno potek zdravljenja z anti-TB drog. Na koncu zdravljenja, medtem ko ohranja negativno reakcijo na tuberkulin (2 TE PPD-L), ki niso okuženi s tuberkulozo, je pod nadzorom TB kliniki.

V označuje "ovinek" test na tuberkulozo ali hyperergic občutljivost na tuberkulin Zdravljenje je treba izvajati do 6 mesecev dve antituberculosis droge (vključno z odpornostjo na zdravila Mycobacterium tuberculosis) z izvedbo rentgenske Tomografski pregled prsnega koša. Ultrazvok trebušnih organov, analiza urina na mikobakterijski tuberkulozi. Otroci okuženi s tuberkulozo, z nizko občutljivost na tuberkulin po trimesečnem med phthisiatrician zdravljenja pride na opazovanju. S povečevanjem občutljivosti na tuberkulin med opazovanjem se 3 mesece predpisuje drugi način zdravljenja z dvema zdraviloma proti tuberkulozi.

Otroci in mladostniki s hiperergično reakcijo na tuberkulin ali s "bendom" vzorcev tuberkulina ali z zvišanjem občutljivosti na tuberkulin več kot 6 mm. Ki so v stiku z bolezensko tuberkulozo, ki izloča mikobakterije, prejmejo nadzorovano preventivno terapijo z dvema zdraviloma proti tuberkulozi ob upoštevanju občutljivosti na zdravilo mikobakterij. Ob prisotnosti dodatnih zdravstvenih in socialnih dejavnikov tveganja se zdravljenje izvaja v sanatoriju ali v bolnišnici.

Hemoprofilaksa tuberkuloze pri otrocih in mladostnikih, okuženih s HIV

Hemoprofilaksa pri okuženih s HIV zmanjšuje verjetnost tuberkuloze in podaljša življenjsko dobo bolnikov. Indikacije za kemoprofilaksijo so povezane s prevalenco okužbe s tuberkulozo pri bolnikih, okuženih s HIV. Pomembno merilo za reševanje vprašanja kemoprofilakse in njenega trajanja je število oseb, okuženih s tuberkulozo, prikuženih s HIV okuženi osebi s tuberkulozo. Ta indikator je odvisen od preživetja bolnika med terapijo in brez njega. Čas preživetja bolnikov s HIV pozitivne tuberkuloze, ki izločajo mikobakterije, je kratek, stopnja preživetja bolnikov z aidsom ne traja več kot eno leto.

Eden od kriterijev za izbiro bolnikov za profilaktično zdravljenje - papul velikost, ki je prikazana kot odgovor na intradermalno injekcijo tuberkulina v standardnem razredčitvi (2 TE), temveč neposredno korelacijo tega kazalca in števila CD4 ⁺ -limfotsytov ni zaznano v krvi bolnikov okuženih s HIV. Učinkovitost kemoprofilakse je enaka kot pri ljudeh s depresijo in pri osebah z ohranjeno imunostjo. Posredne koristi kemoprevencija odvisna od narave stiku z virusom HIV okuženih oseb z bolniki s tuberkulozo in preživetje časovnega teh oseb med zdravljenjem in brez njega. Priključitev bolnika z visokim tveganjem (HIV okuženih uživalcev drog s pozitivnim učinkih PPD-2N ali ne odziva na tuberkulina) - neposredna indikacija za kemoprofilakso. Z ustrezno specifično kemoterapijo se pojavnost zmanjša s 5,7 na 1,4 na 100 primerov na leto.

Časov kemoprofilakse in prednostnega zdravljenja z zdravili še niso bili določeni. Najbolj smiselno razmisliti 6-mesečni potek bolnikih, okuženih s HIV izoniazid eni uri s številom CD4 ⁺ limfocitov v krvi 200 mm ³ ali manj. Terapija omogoča podaljšanje življenjske dobe bolnikov v povprečju za 6-8 mesecev in pri 19-26% omogoča preprečevanje razvoja kliničnih oblik tuberkuloze.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9],