Aktinomikoza žrela

Aktinomikoza žrela je kronična nalezljiva bolezen ljudi in živali, ki jo povzroči vnos aktinomicet (parazitskih gliv) v žrelo.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologija in vzroki aktinomikoze žrela

Aktinomicete so v naravi zelo razširjene; njihov glavni habitat so tla in rastline. Aktinomicete so po strukturi podobne bakterijam, vendar tvorijo dolge razvejane niti, ki spominjajo na micelij. Nekatere vrste aktinomicet so patogene za ljudi in živali, vključno z aerobi in anaerobi. Aktinomikoza je pri ljudeh relativno redka. Moški za to boleznijo zbolijo 3-4-krat pogosteje. Opazovanja različnih avtorjev ne dajejo podlage za to, da bi aktinomikozo obravnavali kot poklicno bolezen kmetijskih delavcev, čeprav se v nekaterih primerih bolezen pojavi kot posledica eksogenega vnosa aktinomicete, ki prosto živi v okolju, v telo.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Patogeneza in patološka anatomija

Glavna pot okužbe je endogena pot, pri kateri bolezen povzroči patogen, ki je pridobil parazitske lastnosti in naseljuje ustno votlino in prebavila. Okoli parazita, ki je prodrl v tkivo, se razvije specifičen infekcijski granulom, za katerega je značilno, poleg razpadanja v njegovem osrednjem delu, tudi tvorba vlaknatega vezivnega tkiva v granulacijskem tkivu. Posledično se oblikuje patomorfološki element, specifičen za aktinomikozo - aktinomikotični vozliček - druza, za katerega je značilna prisotnost tako imenovanih ksantomatoznih celic, torej celic vezivnega tkiva, nasičenih z majhnimi kapljicami holesterolskih estrov, ki dajejo celicam, ki jih kopičijo, rumeno (ksantomatozno) barvo. Aktinomicete se v telesu lahko širijo s kontaktno, limfogeno, hematogeno potjo in se najpogosteje naselijo v rahlem vezivnem tkivu.

Simptomi aktinomikoze žrela

Inkubacijska doba v povprečju traja 2-3 tedne od trenutka vnosa aktinomiceta. Primeri dolge, celo večletne inkubacije niso redki. Splošno stanje bolnika se v začetni fazi bolezni malo spremeni. Telesna temperatura je subfebrilna. Pri dolgotrajnih oblikah aktinomikoze lahko telesna temperatura ostane na normalni ravni.

Aktinomikoza lahko prizadene vse organe in tkiva, vendar je najpogosteje prizadeta maksilofacialna regija (5 %). To je mogoče pojasniti z dejstvom, da so patogene vrste aktinomicetov stalni prebivalci ustne votline. Kot sta ugotovila D. P. Grinev in R. I. Baranova (1976), jih najdemo v zobnih oblogah, patološko spremenjenih gingivalnih žepih, koreninskih kanalih z odmrlo pulpo. Najpogosteje pacient pride k zobozdravniku s pritožbami glede infiltratov in fistul v maksilofacialni regiji, iz katerih se izloča gnoj, ki vsebuje veliko število druz. Infiltrati so rahlo boleči, negibni, zraščeni z okoliškimi tkivi.

Začetno obdobje te bolezni pogosto ostane neopaženo, saj ga ne spremlja bolečina in poteka brez povišane telesne temperature. Pogosto je prvi simptom razvoja aktinomikoze maksilofacialne regije nezmožnost prostega odpiranja ust, ki jo povzroča vnetna kontraktura temporomandibularnega sklepa in delov žvečilnih mišic, ki mejijo na lezijo (de Quervainov simptom). To je razloženo z dejstvom, da pomemben del patogena prodre v sluznico, ki pokriva nepopolno izraščen spodnji 8. zob, pa tudi v koreninska tkiva molarjev z odmrlo pulpo (pomen pravočasne sanacije zob, odstranitve korenin, zdravljenja parodontitisa!). Poraz aktinomicete se lahko razširi na žvečilno mišico, ki je tudi vzrok za trizmus. Ko se proces premakne na notranjo površino spodnje čeljustne veje, se trizmus močno poveča, pojavijo se težave in bolečina pri požiranju, ostra bolečina pri pritisku na jezik, omejitev njegove gibljivosti in s tem žvečenja ter premikanja jedilnega bolusa v ustni votlini ter oslabljena artikulacija.

Nadaljnji razvoj procesa je značilen po razvoju v predelu kota in v zadnjih delih telesa spodnje čeljusti ter v oralni lokalizaciji procesa - na alveolarnem odrastku, notranji površini lica, na predelu jezika itd. - znatne (lesnate) gostote cianotičnega infiltrata, ki nima jasnih meja. Postopoma se posamezna področja infiltrata dvignejo v obliki "oteklin" nad okoliška tkiva (kožo ali sluznico), v katerih se razkrijejo žarišča mehčanja, ki spominjajo na majhne abscese. Pojav takšne tvorbe v predelu palatinskega loka ali v peritonzilarnem predelu lahko simulira počasen peritonzilarni absces. Koža nad infiltratom se zbere v gubo, pordeči in ponekod postane rdečkasto-cianotična, kar je značilno za aktinomikotični infiltrat v fazi neposredno pred nastankom fistule. Nadaljnje stanjšanje in ruptura kože vodita do nastanka fistule, skozi katero se sprosti majhna količina viskoznega gnoja. Hkrati s taljenjem tkiv na obrobju žarišč mehčanja pride do procesa skleroze, zaradi katerega se na koži oblikujejo značilne gube v obliki valja z več fistuloznimi prehodi. Pogosto se zaradi sekundarne okužbe v okoliških tkivih razvijejo bakterijski abscesi in flegmoni, ki zahtevajo kirurški poseg, ki pa je le simptomatsko zdravljenje, saj praznjenje abscesa ne vodi do odprave vnetnega procesa: infiltrat ne izgine popolnoma in se po nekaj dneh ponovno poveča, celoten aktinomikotični proces pa se nadaljuje.

Patomorfološke manifestacije aktinomikoze v ustni votlini se bistveno ne razlikujejo od manifestacij kožnih lezij, vendar orofaringealni proces povzroča bolniku neizmerno večje trpljenje, saj govorimo o poškodbi sluznice ustne votline, jezika, žrela, ki je bogata z občutljivimi živci, in poleg tega zelo mobilnih organov, ki igrajo pomembno fiziološko vlogo pri zagotavljanju funkcije dihanja, žvečenja in prebave.

Aktinomikoza jezika je za bolnika najbolj boleča in pogosto povzroči nadaljnje napredovanje procesa v smeri žrela in požiralnika. V debelini jezika se pojavi eden ali več gostih infiltratov, ki mu dajejo togost in mu odvzemajo gibljivost ter sposobnost poljubnega spreminjanja oblike (na primer, da se zloži v cev). Zelo hitro se v debelini infiltrata pojavi območje mehčanja s tanjšanjem sluznice in nastankom fistule. Taktika zdravljenja v tem primeru vključuje kirurško odpiranje abscesa v fazi mehčanja pred njegovim odprtjem, vendar to ne vodi do hitrega celjenja, kar opazimo pri vulgarnem abscesu ali flegmonu jezika: proces se konča s počasnim brazgotinjenjem in pogosto s sekundarnimi bakterijskimi zapleti.

Primarna aktinomikoza žrela se ne pojavi, temveč je posledica aktinomikoze maksilofacialne regije ali aktinomikoze jezika. Lokalizacija infiltrata na zadnji steni žrela, mehkem nebu in palatinalnih lokih je redek pojav, vendar se klinična slika, ko se pojavi, razlikuje glede na strukturo anatomske tvorbe, na kateri je ta infiltrat nastal. Na primer, ko se infiltrati pojavijo na zadnji steni žrela, lahko patogen prodre v globoke dele žrela in povzroči ne le poškodbe mehkih tkiv, temveč lahko, ko doseže vretenca, povzroči tudi poškodbe kostnega tkiva; ali pa se, ko prodre v grlasti del žrela, razširi na stene požiralnika ali preddvorja grla in tukaj povzroči ustrezne destruktivne lezije.

Pri aktinomikozi so poleg lokalnega procesa možne tudi metastatske lezije možganov, pljuč, trebušnih organov, z dolgim potekom bolezni pa tudi razvoj amiloidoze notranjih organov - oblike beljakovinske distrofije, pri kateri se v organih in tkivih odlaga (ali tvori) nenormalna beljakovina - amiloid.

Kako prepoznati aktinomikozo žrela?

Diagnoza se postavi na podlagi tipičnih kliničnih podatkov (lesnat cianotični infiltrat, nastanek mehčalnih oteklin v njem, tanjšanje kože in nastanek fistule na vsaki oteklini, ki izloča viskozen gnoj). Končna diagnoza se postavi na podlagi mikroskopskega pregleda gnojne vsebine, v kateri najdemo druze, značilne za aktinomikozo. Uporabljajo se tudi diagnostična kožno-alergijska reakcija z aktinolizatom in biopsija. Druge raziskovalne metode so določene z obliko in anatomsko lokalizacijo patološkega procesa (dopplerografija parenhimskih organov, radiografija kostnih tvorb, CT in MRI).

Zdravljenje aktinomikoze žrela

Zdravljenje aktinomikoze žrela je običajno kompleksno. Vključuje kirurške metode, metode za povečanje specifične imunosti z uporabo aktinolizata ali drugih nespecifičnih imunomodulatorjev, stimulativno in obnovitveno terapijo. Pri kompleksnem zdravljenju se uporabljajo jodovi pripravki (kalijev jodid), antibiotiki penicilinske skupine (benzilpenicilin, fenoksimetilpentan), protimikrobna sredstva v kombinacijah (ko-trimoksazol), tetraciklini (doksiciklin, metaciklin), desenzibilizirajoča zdravila, fizioterapevtske metode, vključno z lokalno rentgensko terapijo, diatermokoagulacijo, galvanovterizacijo. Obseg in narava kirurškega posega pri aktinomikozi sta odvisna od oblike bolezni, lokalizacije njenih žarišč in nastalih življenjsko nevarnih sekundarnih gnojnih in septičnih zapletov.

Kako preprečiti aktinomikozo žrela?

Preprečevanje obsega sanacijo ustne votline, odpravo žarišč gnojne okužbe in povečanje odpornosti telesa. Za preprečevanje aktinomikoze je še posebej pomembna uporaba respiratorjev pri opravljanju "prašnih" kmetijskih del na senikih, v dvigalih itd.

Kakšna je prognoza za aktinomikozo žrela?

Prognoza za življenje z aktinomikozo maksilofacialne lokalizacije je praviloma ugodna. Prognoza postane resna, ko se infiltrati pojavijo na območju vhoda v grlo, v bližini glavnih krvnih žil, ko so prizadeti vitalni notranji organi.