Akutna srčna odpoved pri otrocih

Akutno kongestivno srčno popuščanje pri otrocih je klinični sindrom, za katerega je značilno nenadno poslabšanje sistemskega krvnega pretoka zaradi zmanjšane kontraktilnosti miokarda.

Akutna srčna odpoved pri otrocih lahko pojavi kot zaplet infekcijskih in toksičnih in alergijskih bolezni, akutnega eksogenega zastrupitve, miokarditisa, motenj srčnega ritma, kot tudi hitro dekompenzacije kroničnega srčnega popuščanja, običajno pri otrocih s prirojeno in pridobljenih srčnih napak, kardiomiopatije, hipertenzije. Zato lahko pride do akutne srčne insuficience pri otrocih brez kroničnega srčnega popuščanja in otrocih s takšno (akutne dekompenzacije kroničnega srčnega popuščanja).

Pri akutnem srčnem popuščanju otrokovo srce ne priskrbi telesne krvi. Razvija se kot posledica zmanjšanja kontraktilnosti motenj miokarda ali ritma, ki motijo črpalno funkcijo srca.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Kaj povzroča akutno srčno popuščanje pri otrocih?

• poškodba miokarda;
• preobremenjenost glede na prostornino in / ali tlak;
• motnje toplo ritma.

Simpatični sistem, mehanizem Frank-Starling, sistem renin-angiotenzin-aldosteron igrajo vodilno vlogo pri zagotavljanju adaptivno kompenzacijskih reakcij srca.

Kako se pri otrocih pojavi akutno srčno popuščanje?

Pri otrocih prvih treh let življenja so vzroki za akutno srčno popuščanje lahko: prirojena bolezen srca, akutne nalezljive bolezni, ki se kažejo z strupenimi ali virusnimi poškodbami miokarda, elektrolitskimi motnjami. Pri starejših otrocih se OCH običajno opazi na ozadju infekciozno-alergijskega karditisa, pridobljenih pomanjkljivosti srca, zastrupitve. Klasična slika OOS je nastala s pljučnico. V treh fazah akutnega srčnega popuščanja:

1. faza je značilna zmanjšanje minutnega volumna krvi, zmerne hipervolemije, dispneja, tahikardije, znakov krčenja v majhnem ali velikem krogu krvnega obtoka. Razmerje BH in HR se poveča na 1: 3-1: 4. Jetra se poveča, v pljučih se slišijo majhne vlažne in suhe rožmarice, srčni zvoki so prikriti, njene meje se povečujejo.
2. na odru, poleg zgoraj naštetih značilnosti, spremlja tudi izrazita oligurija, navidezni periferni edem, znaki pljučnega edema. BH / HR = 1: 4-1: 5. Poveča CVP, pulsira žlezne žile, poškoduje obraz, acrocyanosis, jetra povečuje, mokro sopenje v pljučih.
3. Korak - OCH nizko izhodno fazo z razvojem o ozadju arterijske hipotenzije in pljučni edem (ali) periferni edem kombinaciji s hudo intravaskularno hipovolemijo (zmanjšala CBV). Značilno znižanje krvnega tlaka in zvišanje CVP. Jasna oligurija.

Glede na patogenetski mehanizem se razlikujeta energijsko dinamična in hemodinamična oblika OCH. V prvem primeru je bila akutna odpoved srca je v srčni mišici presnovo depresije v drugem - srca zaradi zaviranja neprekinjene dela za premagovanje visoko vaskularni upor (npr aortno stenozo ali ustje na desni prekata).

Patogenetične oblike akutnega srčnega popuščanja

• Energijsko dinamična oblika nastane kot posledica primarnih motenj presnovnih in energetskih procesov v miokardiju (miokardna insuficienca ali astenična oblika, v skladu z AL Myasnikov).
• Hemodinamična oblika. Akutno srčno popuščanje pri otrocih je posledica preobremenitve in sekundarnih presnovnih motenj na podlagi hipertrofije (miokardialna insuficienca ali hipertenzija, v skladu z AL Myasnikov).

Pri ocenjevanju akutnega srčnega popuščanja je priporočljivo izolirati njegove klinične različice.

Klinične možnosti za akutno srčno popuščanje:

• levega prekata;
• desni ventrikular;
• skupaj.

Hemodinamične variante akutne srčne odpovedi:

• sistolični:
• diastolični;
• mešani.

Stopnje nezadostnosti: I, II. III in IV.

Simptomi akutnega srčnega popuščanja pri otrocih

Glavni klinični znaki kongestivnega srčnega popuščanja: dispneja, tahikardija, zvišan srčni meje zaradi ekspanzije srčnih votlin ali miokardni hipertrofije, povečana velikost jeter, zlasti levega klina, periferni edem, povečanje centralnega venskega tlaka. Po ehokardiografija razkrivajo zmanjšan iztisni delež glede na radiographing prsne votline - zastoje v pljučih.

Akutna odpoved levega prekata

Klinično izraženi simptomi srčne astme (intersticijska faza OLZHN) in pljučni edem (alveolarna faza OLZHN). Začetek srčne astme se začne nenadoma, pogosteje v zgodnjih jutranjih urah. Med napadom je otrok nemiran, se pritožuje zaradi pomanjkanja zraka, stiskanja v prsnem košu, strahu pred smrtjo. Obstaja pogost, bolečina kašelj z razporeditvijo redkega izločanja svetlobe, kratko sapo za mešani tip. Običajno je položaj ortopneja. Pri auskultaciji poslušajo trdo dihanje s podaljšanim izhlapevanjem. Na začetku ni mogoče prisluhniti mokri sisavi ali se odkrije majhna količina majhnih mehurčkov na spodnjih delih pljuč.

Edem pljuč se kaže s hudo kratko sapo, navdihujočim ali mešanim. Dihanje hrupno, bubbling: kašelj vlažno, z dodelitvijo penastega izpljunka, običajno obarvan v roza barvi. Obstajajo simptomi akutne hipoksije (bledica, acrocyanosis), vznemirjenost, strah pred smrtjo, pogosto se zavest zlomi.

[7], [8], [9], [10], [11]

Akutna odpoved desnega prekata

Akutna odpoved desnega prekata je posledica ostre preobremenitve pravega srca. To se zgodi, ko trombembolijo debla pljučni arteriji in njene veje, prirojeno srčno boleznijo (stenoza pljučne arterije in anomalija Ebstein je et al.), Težka napad astme in drugih.

Nenadoma se razvije: takoj je občutek zadušitve, tesnost za prsnico, bolečina v predelu srca, ostra šibkost. Cianozo poveča hitro se koža pokrita z mrzlim potom, obstaja več znakov ali povečajo centralni venski in zastojev v sistemski cirkulaciji: otekle vratne žile, hitro narašča jetra, ki postane boleče. Impulz šibkega polnjenja je veliko hitrejši. Krvni tlak se zmanjša. Možen edem v spodnjih delih telesa (z dolgim vodoravnim položajem - na hrbtu ali na strani). Klinično je, da je pri kronični odpovedi desnega prekata značilna intenzivna bolečina v jetrih, ki se okrepi z palpacijo. Definiranje lastnosti in dilatacijo desni srca preobremenitve (širitev srca meji napačno, sistolični šumenje v postopku xiphoid in protodiastolic dir ritem, poudarek II ton na pljučni arteriji in povezanih sprememb EKG). Zmanjšanje tlaka polnjenja levega prekata zaradi odpovedi desnega prekata lahko povzroči padec minutnega volumna levega prekata in razvoj arterijske hipotenzije. Do slike kardiogenega šoka.

[12], [13], [14]

Skupno akutno srčno popuščanje pri otrocih

Pojavijo se predvsem pri majhnih otrocih. Zanj je značilna znaki zastoja v sistemsko in pljučno obtoku (dispneja, tahikardija, sprememb v jetrih, jugularno venska distention, obliki hropenja krepitiruyuschie fino in v pljučih, periferni edem), srčni zvoki pridušen, zmanjšanje sistemskega krvnega tlaka.

Kardiogeni šok

Pri otrocih se pojavi s hitrim povečanjem odpovedi levega prekata. V ozadju življenjsko nevarnih aritmij, uničenje srčnih zaklopk, tamponada srca, pljučna embolija, akutni miokarditis, akutna podhranjenost, ali miokardni infarkt. Istočasno se srčni izhod in BCC močno zmanjšata z zmanjšanjem arterijskega in pulznega tlaka. Mrzle roke in noge, risanje na kožo "marmor", "belo mesto" s pritiskom na žebelj posteljo ali središča dlani počasi izgine. Poleg tega je praviloma tudi oligurija, zavest se zlomi, CVP se zmanjša.

[15], [16], [17], [18], [19],

Zdravljenje akutnega srčnega popuščanja pri otrocih

Zdravljenje akutnega srčnega popuščanja pri otrocih poteka ob upoštevanju kliničnih in laboratorijskih podatkov, rezultatov dodatnih raziskovalnih metod. Hkrati je zelo pomembno določiti obliko, varianto in stopnjo njegove resnosti, kar bo omogočilo najboljši način izvajanja terapevtskih ukrepov.

Pri hudi akutni srčni popuščini je zelo pomembno, da otroku povišamo položaj, da zagotovimo mir. Obroki ne smejo biti obiljeni. Treba je omejiti vnos namizne soli, tekoče, ostre in ocvrte hrane, živil, ki spodbujajo napenjanje in spodbujajo pijače (močan čaj, kava). Otroci najbolje služijo z izraženim materinim mlekom. V nekaterih primerih je pri hudi srčni popuščanju priporočljivo parenteralno hranjenje ali sondiranje.

Osnovna načela zdravljenje akutne odpovedi srca pri otrocih je uporaba srčnih glikozidov (digoksina pogosto za parenteralno dajanje), diuretiki (običajno v odmerku Lasix 0,5-1,0mg / kg) za odvajanje pljučne obtok, kardiotroficheskih drog (kalijev pripravki) in sredstva, ki izboljšujejo koronarni in periferni pretok krvi (komplamin, trentalni, agapurin itd.). Vrstni red njihove uporabe je odvisen od stopnje DOS-a. Torej, v prvi fazi se osredotočamo na izboljšanje mikrocirkulacije, kardiotrofične terapije, vključno z aeroterapijo. Na drugi stopnji se zdravljenje začne s kisikovo terapijo, diuretiki, zdravili, ki izboljšajo trofizem miokarda; potem uporabite glikozide z zmerno hitrostjo nasičenja (24 do 36 ur). V koraku III terapija OCH pogosto začne z uvedbo kardiotonikov (npr Korotrop v odmerku 3-5 mg / kg na minuto), pri čemer destinaciji srčnih glikozidov, diuretikov, kardiotroficheskih sredstvi in šele po stabilizaciji hemodinamičnega je priključen mikrotsirkulyanty.

V primeru prevlade v kliniki srčne astme (preobremenjenost levega srca) je treba zagotoviti naslednje ukrepe:

• glavo in zgornji del trebuha otroka dajejo v postelji povišano mesto;
• vdihavanje kisika v koncentraciji 30-40%, ki se napaja skozi masko za obraz ali nosni kateter;
• dajanje diuretikov: Lasix v dozi 2-3 mg / kg PO, intramuskularno ali intravenozno, in (ali) veroshpiron (aldactone) v dozi 2,5-5,0 mg / kg telesne mase na 2-3 deljenih odmerkih pod nadzorom diurezo;
• prikazuje razporeditev tahikardija srčnih glikozidov - strophanthin (v odmerku 0,007-0,01 mg / kg) ali Korglikon (0,01 mg / kg), njihovo ponovno dajanje vsakih 6-8 ur, da dobimo učinek, nato enakim odmerkom preko 12 ur pri nasičenju odmerkov digoksina (0,03-0,05 mg / kg) pri 4-6 sprejeme intravenozno 6-8 ur, nato pa vzdrževalni odmerek (začetni odmerek 75) razdeljena na 2 dela, in nadzorovane 12 ur. Predlagana je tudi varianta pospešenega odmerjanja digoksina: 1/2 odmerka intravensko enkrat, nato 1/2 odmerek po 6 urah; Po 8-12 urah se bolnik prenese v vzdrževalne odmerke: 1/2 dozo nasičenja v 2 odmerkih po 12 urah.
• kardiotrofična terapija: panangin, asparkam ali druga zdravila iz kalija in magnezija v starostnih odmerkih.

Pri manifestaciji alveolarnega edema pljuč se doda naslednje zdravljenje:

• Vdihavanje 30-odstotne raztopine alkohola za 20 min, da se zmanjša nastajanje izpljunka; 2-Z ml 10% raztopine antifensilana pri otrocih, starejših od 3 let;
• kisikova terapija do 40-60% 02 in, če je potrebno, prezračevanje s čiščenjem dihalnih poti s sesanjem (zelo previdno zaradi možnega refleksnega srčnega popuščanja), PEEP način lahko poslabša hemodinamiko;
• je mogoče v kompleksnem zdravljenju z znano hipertenzijo pljučnih posod in zvišanim CVP, AD, predpisati mehki edem ganglionov (pentamina);
• prednizolon v odmerku 1-2 mg / kg ali 3-5 mg / kg intravensko, zlasti z razvojem OCH proti infekciozno-alergijskem karditisu; potek zdravljenja - 10-14 dni s postopnim odpovedjo;
• uvedbo analgetikov (promedol) in sedativov.

Nujna oskrba za akutno odpoved levega prekata

Če obstajajo dokazi srčne astme in pljučnega edema otroku dajo dvignjeni lokaciji spuščene noge, zagotoviti prehodnost dihalnih poti, vodenje vdihavanje kisika skozi 30% etanola za 15-20 minut, da izmenično z 15 min inhalacijske navlaženo kisika.

Otrokom vseh starosti je treba predpisati furosemid v odmerku 1-3 mg / kg intravensko bolus, največji odmerek 6 mg / kg. Da bi zmanjšali pred in afterload intravensko vazodilatatorji in veno- (izračun nitroglicerina z 0,1-0,7 ug / kghmin), natrijev nitroprusid v dozi 0,5-1 mg / kghmin).

Nadaljevanje z znakom stabilizacije hemodinamičnega pljučnega edema lahko kažejo na povečanje membranske prepustnosti, ki narekuje potrebo po dodajanju kompleksno terapijo s kortikosteroidi (Izračun hidrokortizon od 2,5-5 mg / kghsut), prednizolon - 2-3 mg / kghsut) intravenozno ali intramuskularno). Da bi zmanjšali hiperekscitabilnost dihalni center otrok nad 2 letoma prikazuje uvedbo 1% raztopino morfina (0,05-0,1 mg / kg) ali 1% raztopine, in da se poveča odpornost na hipoksijo intravenozno 20% raztopino natrijevega oksibata s 50- 70 mg / kg. V navzočnosti bronhospazma in smotrno bradikadii intravensko raztopino 2,4% aminofilin v odmerku 3-7 mg / kg v 10-15 ml 20% raztopine dekstroze. Aminofilin je kontraindiciran pri koronarni insuficienci in električni nestabilnosti miokarda.

Sodobne metode zdravljenja se zmanjšali pomen uvedbe venski Podveza na ud, če pa imajo ustrezna terapija z zdravili ni mogoče, na ta način hemodinamskih razlaganja ne samo, da lahko, ampak ga je treba uporabiti, predvsem s hitro progresivno pljučnega edema. Paketi zložene na zgornjem 2-3 kraka (zgornji tretjini rame ali stegna) za 15-20 minut, s ponovitvijo postopka 20-30 min. Nepogrešljiv pogoj v tem primeru je ohranitev impulza na arteriji, ki je distalna do žarnice.

[20], [21], [22], [23], [24]

Hipokinetična varianta akutne odpovedi levega prekata

Za povečanje kontraktilnosti miokarda se uporabljajo hitro delujoča zdravila s kratkim razpolovnim časom (simpatikomimetiki). Od teh se največkrat uporablja dobutamin [2-5 μg / kghmin]] in dopamin [3-10 μg / kghmin]. Pri dekompenziranem srčnem popuščanju so predpisani srčni glikozidi (strophantin v odmerku 0,01 mg / kg ali digoksin v odmerku 0,025 mg / kg intravensko počasi ali kapljično). Uporaba srčnih glikozidov je najbolj utemeljena pri otrocih s tahististično obliko flikerja ali atrijskega flutterja.

Hiperkinetična varianta akutne odpovedi levega prekata

Na podlagi normalnega ali povišanega krvnega tlaka vstop ganglioplegic (azametoniya bromid v odmerku 2-3 mg / kg, heksametonija - 1-2 mg / kg, arfonad - 2-3 mg / kg). Prispevajo k prerazporeditvi krvi iz majhnega kroga v veliko ("brezkrvno krvavitev"). Navedejo jih intravensko, pod krvnim tlakom, ki se ne sme zmanjšati za več kot 20-25%. Poleg tega je v tem izvedbenem primeru je prikazana razporeditev 0,25% raztopine droperidol (0,1-0.25 mg / kg) intravenozno, ter nitroglicerina, natrijev nitroprusid.

Nujna oskrba akutnega desnega prekata in popolnega srčnega popuščanja

Najprej je treba odpraviti vzroke, ki povzročajo srčno popuščanje, začeti zdravljenje s kisikom.

Za povečanje pogodbene sposobnosti miokarda določite simpatikomimetike (dopamin, dobutamin). Do danes je uporaba srčnega glikozida [digoksina predpisana v hemodinamični obliki srčnega popuščanja pri odmerku zasičenosti 0,03-0,05 mgDkgsut)]. Vzdrževalni odmerek je 20% zasičenega odmerka. V pogojih hipoksije, acidoze in hiperkani je treba predpisati srčne glikozide. Prav tako jih ne smete uporabljati s preobremenitvijo volumna in diastoličnim srčnim popuščanjem.

Imenovanje vazodilatatorjev je odvisno od patogenetskih mehanizmov hemodinamičnih motenj. Za zmanjšanje predobremenitve je indicirano imenovanje venskih dilatatorjev (nitroglicerina), da se zmanjša obremenitev po arteriji (hidralazin, natrijev nitroprusid).

Pri kompleksni terapiji teh variant srčnega popuščanja je treba vključiti kardiotrofična zdravila, v prisotnosti edematoznega sindroma so predpisani diuretiki (furosemid).

[25], [26], [27], [28], [29]

Nujna oskrba za kardiogeni šok

Otrok s kardiogenim šokom mora biti v vodoravnem položaju s povišanim kotom 15-20 stopinj. Za povečanje krvnega tlaka in zvišanje krvnega tlaka je treba infundiranje. Običajno se uporablja za to reopoligljukin namen v odmerku 5-8 ml / kg 10% -ne raztopine glukoze in 0,9% natrijevega klorida v odmerku 50 ml / kg v razmerju 2 proti 1 z dodatkom kokarboksilaey in 7,5% raztopine kalijevega klorida v odmerku 2 mmol / kg telesne mase, 10% raztopine dekstroze.

Z ohranjanjem nizkega krvnega tlaka so predpisani glukokortikosteroidi in simpatikomimetiki (dopamin, dobutamin). V kardiogeni šok z zmerno arterijsko hipertenzijo bolj prednostno uporablja dobutamin, s hudo arterijsko hipotenzijo - dopamin. S sočasno uporabo se doseže izrazitejši krvni tlak. S povečanjem arterijske hipotenzije dopamina najbolje uporabiti v kombinaciji z noradrenalina, ki prvenstveno izvajali alfa ukrepe adrenostimuliruyuschee povzroči konstrikcijo perifernih arterij in ven (v koronarni in cerebralni arteriji Rastegnuti). Noradrenalin, omogočanje centralizacije krvni obtok, poveča obremenitev na srčni mišici razgrajuje ledvični pretok krvi, spodbuja razvoj presnovno acidozo. V tem pogledu je treba pri uporabi krvnega tlaka dvigniti le na spodnjo mejo norme.

Pri otrocih s sindromom "napak diastolični" Razvijanje o ozadju izrazite tahikardijo, da droge dajemo magnezij (magnezijev aspartat, in kalija v dozi 0,2-0,4 ml / kg i.v.).

Da bi zmanjšali po kisiku in sedacijo priporočamo uporabo GABA (kot 20% -no raztopino 70-100 mg / kg), droperidol (0,25 mg / kg) intravenozno.

[30], [31], [32], [33], [34], [35]