Akutno srčno popuščanje pri otrocih

Akutno srčno popuščanje pri otrocih je klinični sindrom, za katerega je značilna nenadna motnja sistemskega pretoka krvi zaradi zmanjšanja kontraktilnosti miokarda.

Akutno srčno popuščanje pri otrocih se lahko pojavi kot zaplet infekcijsko-toksičnih in alergijskih bolezni, akutne eksogene zastrupitve, miokarditisa, srčne aritmije, pa tudi pri hitri dekompenzaciji kroničnega srčnega popuščanja, običajno pri otrocih s prirojenimi in pridobljenimi srčnimi napakami, kardiomiopatijo, arterijsko hipertenzijo. Posledično se lahko akutno srčno popuščanje pojavi tako pri otrocih brez kroničnega srčnega popuščanja kot pri otrocih z njim (akutna dekompenzacija kroničnega srčnega popuščanja).

Pri akutnem srčnem popuščanju otrokovo srce ne zadosti telesnim potrebam po prekrvavitvi. Razvije se kot posledica zmanjšane kontraktilnosti miokarda ali motenj ritma, ki preprečujejo srcu, da bi opravljalo svojo črpalno funkcijo.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Kaj povzroča akutno srčno popuščanje pri otrocih?

• poškodba miokarda;
• preobremenitev volumna in/ali tlaka;
• motnje srčnega ritma.

Vodilna vloga pri zagotavljanju adaptivno-kompenzacijskih reakcij srca je simpatoadrenalni sistem, mehanizem Frank-Starling in sistem renin-angiotenzin-aldosteron.

Kako se pri otrocih razvije akutno srčno popuščanje?

Pri otrocih, mlajših od 3 let, lahko akutno srčno popuščanje povzročijo: prirojena srčna bolezen, akutne nalezljive bolezni, ki se kažejo s toksično ali virusno poškodbo miokarda, elektrolitske motnje. Pri starejših otrocih se akutno srčno popuščanje običajno opazi na ozadju infekcijsko-alergijskega karditisa, pridobljenih srčnih napak, zastrupitve. Klasična slika akutnega srčnega popuščanja se oblikuje s pljučnico. Obstajajo 3 stopnje akutnega srčnega popuščanja:

1. Za fazo je značilno zmanjšanje minutnega volumna krvi, zmerna hipervolemija, dispneja, tahikardija, znaki stagnacije krvi v pljučnem ali sistemskem krvnem obtoku. Razmerje med dihalno frekvenco in srčnim utripom se poveča na 1:3-1:4. Jetra se povečajo, v pljučih se sliši rahlo mokro in suho piskanje, srčni toni so pridušeni, njegovi robovi se povečajo.
2. stadij poleg zgoraj omenjenih znakov spremlja izrazita oligurija, očiten periferni edem, znaki pljučnega edema. RR/HR = 1:4-1:5. CVP se zviša, jugularne vene pulzirajo, pojavi se otekanje obraza in akrocianoza, povečajo se jetra, v pljučih pa se pojavijo vlažni hripi.
3. faza - hiposistolična faza akutnega srčnega popuščanja z razvojem arterijske hipotenzije na ozadju pljučnega edema in/ali perifernega edema v kombinaciji s hudo intravaskularno hipovolemijo (zmanjšanje volumna krvi v krvnem obtoku). Značilna po znižanju krvnega tlaka in povečanju centralnega venskega tlaka. Izrazita oligurija.

Glede na patogenetski mehanizem ločimo energijsko-dinamične in hemodinamične oblike AHF. V prvem primeru je osnova akutnega srčnega popuščanja depresija presnove v miokardu, v drugem pa zaviranje srca zaradi njegovega dolgotrajnega dela za premagovanje visokega žilnega upora (na primer s stenozo aorte ali ustja desnega prekata).

Patogenetske oblike akutnega srčnega popuščanja

• Energetsko-dinamična oblika nastane kot posledica primarnih motenj v presnovnih in energijskih procesih v miokardu (miokardna insuficienca zaradi poškodbe ali astenična oblika, po A. L. Myasnikovu).
• Hemodinamična oblika. Akutno srčno popuščanje pri otrocih je posledica preobremenitve in sekundarnih presnovnih motenj na ozadju hipertrofije (miokardna insuficienca zaradi preobremenitve ali hipertenzivna oblika, po A. L. Myasnikovu).

Pri ocenjevanju akutnega srčnega popuščanja je priporočljivo razlikovati med njegovimi kliničnimi različicami.

Klinične različice akutnega srčnega popuščanja:

• levi prekat;
• desni prekat;
• skupaj.

Hemodinamske variante akutnega srčnega popuščanja:

• sistolični:
• diastolični;
• mešano.

Stopnje insuficience: I, II, III in IV.

Simptomi akutnega srčnega popuščanja pri otrocih

Glavni klinični znaki akutnega srčnega popuščanja so: dispneja, tahikardija, razširitev srčnih robov zaradi razširitve srčnih votlin ali hipertrofije miokarda, povečanje jeter, zlasti levega režnja, periferni edem in povečan centralni venski tlak. Podatki ehokardiograma kažejo zmanjšanje iztisnega deleža, podatki rentgenskega slikanja prsnega koša pa zastoje v pljučih.

Akutna odpoved levega prekata

Klinično se kaže s simptomi srčne astme (intersticijska faza pljučnega edema) in pljučnega edema (alveolarna faza pljučnega edema). Napad srčne astme se začne nenadoma, pogosto v zgodnjih jutranjih urah. Med napadom je otrok nemiren, se pritožuje nad kratko sapo, tiščanjem v prsih, strahom pred smrtjo. Pojavljajo se pogost, boleč kašelj z izločanjem redkega lahkega sputuma, dispneja mešanega tipa. Značilna je ortopneja. Med avskultacijo se sliši ostro dihanje s podaljšanim izdihom. Vlažnih hripov sprva morda ni slišati ali pa se ugotovi redka količina drobnomehurčastih hripov nad spodnjimi deli pljuč.

Pljučni edem se kaže kot huda dispneja inspiratornega ali mešanega tipa. Dihanje je hrupno, mehurčkasto: kašelj je moker, z izločanjem penastega sputuma, običajno rožnate barve. Simptomi akutne hipoksije (bledica, akrocianoza), vznemirjenost, strah pred smrtjo, pogosto je motena zavest.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Akutna odpoved desnega prekata

Akutna odpoved desnega prekata je posledica ostre preobremenitve desnih delov srca. Pojavi se pri tromboemboliji pljučnega arterijskega debla in njegovih vej, prirojenih srčnih napakah (stenoza pljučne arterije, Ebsteinova anomalija itd.), hudem napadu bronhialne astme itd.

Razvije se nenadoma: takoj se pojavijo občutek zadušitve, tiščanje za prsnico, bolečina v predelu srca in huda šibkost. Cianoza se hitro stopnjuje, koža se prekrije s hladnim znojem, pojavijo se ali okrepijo znaki povečanega centralnega venskega tlaka in zastojev v sistemskem krvnem obtoku: jugularne vene nabreknejo, jetra se hitro povečajo in postanejo boleča. Pulz je šibek in postane veliko pogostejši. Krvni tlak se zniža. V spodnjih delih telesa se lahko pojavi edem (pri dolgotrajnem vodoravnem položaju - na hrbtu ali na boku). Klinično se od kronične odpovedi desnega prekata razlikuje po intenzivni bolečini v predelu jeter, ki se stopnjuje s palpacijo. Ugotavljajo se znaki dilatacije in preobremenitve desnega srca (širjenje meja srca v desno, sistolični šum nad mečastim odrastkom in protodiastolični galopni ritem, poudarjanje drugega tona na pljučni arteriji in ustrezne spremembe EKG). Zmanjšanje polnilnega tlaka levega prekata zaradi odpovedi desnega prekata lahko povzroči padec minutnega volumna levega prekata in razvoj arterijske hipotenzije, vse do slike kardiogenega šoka.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Popolno akutno srčno popuščanje pri otrocih

Pojavlja se predvsem pri majhnih otrocih. Zanj so značilni znaki zastojev v velikem in malem krogu krvnega obtoka (kratka sapa, tahikardija, povečanje jeter, otekanje jugularnih ven, drobni mehurčkasti in krepitirajoči hripi v pljučih, periferni edem), pridušeni srčni toni in znižan sistemski arterijski tlak.

Kardiogeni šok

Pri otrocih se pojavi s hitrim povečanjem odpovedi levega prekata. na ozadju življenjsko nevarnih aritmij, uničenja srčnih zaklopk, srčne tamponade, pljučne embolije, akutnega miokarditisa, akutne distrofije ali miokardnega infarkta. V tem primeru se srčni izpust in BCC močno zmanjšata z znižanjem arterijskega in pulznega tlaka. Roke in noge so hladne, vzorec kože je "marmoriran", "bela lisa" ob pritisku na nohtno ležišče ali središče dlani počasi izgine. Poleg tega se praviloma pojavi oligurija, zavest je oslabljena, CVP se zmanjša.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Zdravljenje akutnega srčnega popuščanja pri otrocih

Zdravljenje akutnega srčnega popuščanja pri otrocih se izvaja ob upoštevanju kliničnih in laboratorijskih podatkov ter rezultatov dodatnih raziskovalnih metod. Zelo pomembno je določiti obliko, varianto in stopnjo njegove resnosti, kar bo omogočilo najboljšo možno izvedbo terapevtskih ukrepov.

Pri hudem akutnem srčnem popuščanju je zelo pomembno, da otroka dvignete in mu zagotovite počitek. Prehrana ne sme biti obilna. Omejiti je treba vnos kuhinjske soli, tekočin, začinjene in ocvrte hrane, hrane, ki spodbuja napenjanje, ter spodbudnih pijač (močan čaj, kava). Dojenčkom je najbolje dajati iztisnjeno materino mleko. V nekaterih primerih hudega srčnega popuščanja je priporočljivo parenteralno hranjenje ali hranjenje po sondi.

Glavna načela zdravljenja akutnega srčnega popuščanja pri otrocih so uporaba srčnih glikozidov (običajno digoksin za parenteralno dajanje), diuretikov (običajno lasix v odmerku 0,5-1,0 mg/kg) za razbremenitev pljučnega krvnega obtoka, kardiotropnih zdravil (kalijevih pripravkov) in zdravil, ki izboljšujejo koronarni in periferni pretok krvi (komflamin, trental, agapurin itd.). Zaporedje njihove uporabe je odvisno od stopnje akutnega srčnega popuščanja. Tako se v prvi fazi glavna pozornost posveča izboljšanju mikrocirkulacije, kardiotropni terapiji, vključno z aeroterapijo. V drugi fazi se zdravljenje začne s kisikovo terapijo, diuretiki, zdravili, ki izboljšujejo miokardni trofizem; nato se glikozidi uporabljajo z zmerno hitro hitrostjo nasičenja (v 24-36 urah). V tretji fazi akutnega srčnega popuščanja se terapija pogosto začne z dajanjem kardiotonikov (npr. dobutrex v odmerku 3-5 mcg/kg na minuto), dajanjem srčnih glikozidov, diuretikov, kardiotropnih sredstev in šele po hemodinamski stabilizaciji se priključijo mikrocirkulatorji.

V primeru razširjenosti srčne astme v kliniki (preobremenitev levih srčnih prekatov) je treba sprejeti naslednje ukrepe:

• otrokova glava in zgornji ramenski obroč sta v postelji v dvignjenem položaju;
• vdihavanje kisika s koncentracijo 30-40 %, ki se dovaja skozi obrazno masko ali nosni kateter;
• dajanje diuretikov: lasix v odmerku 2-3 mg/kg peroralno, intramuskularno ali intravensko in (ali) veroshpiron (aldakton) v odmerku 2,5-5,0 mg/kg peroralno v 2-3 odmerkih pod nadzorom diureze;
• V primeru tahikardije so indicirani srčni glikozidi - strofantin (v odmerku 0,007-0,01 mg/kg) ali korglikon (0,01 mg/kg), ki se ponavlja vsakih 6-8 ur, dokler ni dosežen učinek, nato v enakem odmerku po 12 urah, digoksin v nasičenem odmerku (0,03-0,05 mg/kg) v 4-6 odmerkih intravensko po 6-8 urah, nato v vzdrževalnem odmerku (75 nasičenega odmerka), razdeljenem na 2 dela in danem po 12 urah. Predlagana je tudi možnost pospešenega odmerjanja digoksina: 1/2 odmerka intravensko takoj, nato 1/2 odmerka po 6 urah; po 8-12 urah se bolnik prevede na vzdrževalne odmerke: 1/2 nasičenega odmerka v 2 odmerkih po 12 urah.
• kardiotrofična terapija: panangin, asparkam ali drugi kalijevi in magnezijevi pripravki v odmerkih, primernih starosti.

Ko se pojavi alveolarni pljučni edem, se doda naslednje zdravljenje:

• vdihavanje 30% alkoholne raztopine 20 minut za zmanjšanje penjenja izpljunka; 2-3 ml 10% raztopine antipenilsilana pri otrocih, starejših od 3 let;
• terapija s kisikom do 40-60 % O2 in po potrebi mehansko prezračevanje z odvajanjem dihalnih poti z aspiracijo (zelo previdno zaradi možnega refleksnega srčnega zastoja), način PEEP lahko poslabša hemodinamiko;
• V kompleksni terapiji pljučnega edema je možno predpisati ganglijske blokatorje (pentamin) z znano hipertoničnostjo pljučnih žil in povečanim centralnim venskim tlakom in krvnim tlakom;
• prednizolon v odmerku 1-2 mg/kg peroralno ali 3-5 mg/kg intravensko, zlasti pri razvoju akutnega srčnega popuščanja na ozadju infekcijsko-alergijskega karditisa; potek zdravljenja je 10-14 dni s postopnim umikom;
• Indicirana je uporaba analgetikov (promedol) in sedativov.

Nujna oskrba pri akutni odpovedi levega prekata

Če se pojavijo znaki srčne astme in pljučnega edema, otroka namestimo v dvignjen položaj z nogami navzdol, dihalne poti ohranjamo proste in 15–20 minut vdihavamo kisik, ki ga prepuščamo skozi 30 % etanol, izmenično s 15-minutnimi vdihi vlažnega kisika.

Otrokom vseh starosti je treba furosemid dajati v odmerku 1-3 mg/kg intravensko bolusno, največji odmerek je 6 mg/kg. Za zmanjšanje pred- in po obremenitvi se intravensko kapalno dajejo veno- in vazodilatatorji (nitroglicerin s hitrostjo 0,1-0,7 mcg/kg x min), natrijev nitroprusid v odmerku 0,5-1 mcg/kg x min).

Vztrajni znaki pljučnega edema s stabilizacijo hemodinamike lahko kažejo na povečano prepustnost membrane, kar narekuje potrebo po dodajanju glukokortikosteroidov kompleksni terapiji (hidrokortizon s hitrostjo 2,5-5 mg/kg x dan, prednizolon - 2-3 mg/kg x dan) intravensko ali intramuskularno. Za zmanjšanje povečane razdražljivosti dihalnega centra je otrokom, starejšim od 2 let, indicirano dajanje 1% raztopine morfina (0,05-0,1 mg/kg) ali 1% raztopine, za povečanje tolerance na hipoksijo pa se intravensko daje 20% raztopina natrijevega oksibata v odmerku 50-70 mg/kg. V prisotnosti bronhospazma in bradikardije je priporočljivo intravensko dajati 2,4% raztopino aminofilina v odmerku 3-7 mg/kg v 10-15 ml 20% raztopine dekstroze. Aminofilin je kontraindiciran pri koronarni insuficienci in električni nestabilnosti miokarda.

Sodobne metode zdravljenja z zdravili so zmanjšale pomen nanašanja venskih podvez na okončine na minimum, če pa je ustrezno zdravljenje z zdravili nemogoče, se ta metoda hemodinamske razbremenitve ne le lahko, ampak tudi mora uporabiti, zlasti pri hitro napredujočem pljučnem edemu. Podveze se nanašajo na 2-3 okončine (zgornja tretjina rame ali stegna) za 15-20 minut, postopek pa se ponovi po 20-30 minutah. Nepogrešljiv pogoj je vzdrževanje pulza v arteriji distalno od podveze.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Hipokinetična varianta akutne odpovedi levega prekata

Za povečanje kontraktilnosti miokarda se uporabljajo hitro delujoča zdravila s kratkim razpolovnim časom (simpatomimetiki). Od teh se najpogosteje uporabljata dobutamin [2-5 mcg/kg x min] in dopamin [3-10 mcg/kg x min]. Pri dekompenziranem srčnem popuščanju se predpisujejo srčni glikozidi (strofantin v odmerku 0,01 mg/kg ali digoksin v odmerku 0,025 mg/kg intravensko počasi ali kapalno). Uporaba srčnih glikozidov je najbolj upravičena pri otrocih s tahistolično atrijsko fibrilacijo ali flutterjem.

Hiperkinetična varianta akutne odpovedi levega prekata

Ob normalnem ali povišanem krvnem tlaku je treba dajati ganglijske blokatorje (azametonijev bromid v odmerku 2-3 mg/kg, heksametonijev benzosulfonat - 1-2 mg/kg, arfonad - 2-3 mg/kg). Spodbujajo prerazporeditev krvi iz pljučnega obtoka v sistemski krvni obtok ("brezkrvno puščanje krvi"). Dajejo se intravensko s kapalno infuzijo pod nadzorom krvnega tlaka, ki se mora znižati za največ 20-25%. Poleg tega je pri tej možnosti indicirano dajanje 0,25% raztopine droperidola (0,1-0,25 mg/kg) intravensko, pa tudi nitroglicerin, natrijev nitroprusid.

Nujna oskrba pri akutnem odpovedi desnega prekata in popolnem srčnem popuščanju

Najprej je treba odpraviti vzroke srčnega popuščanja in začeti s kisikovo terapijo.

Za povečanje kontraktilnosti miokarda se predpisujejo simpatomimetiki (dopamin, dobutamin). Do sedaj so se uporabljali srčni glikozidi [digoksin se predpisuje za hemodinamsko obliko srčnega popuščanja v nasičenem odmerku 0,03–0,05 mg/kg/dan]. Vzdrževalni odmerek je 20 % nasičenega odmerka. V pogojih hipoksije, acidoze in hiperkapnije se srčnih glikozidov ne sme predpisovati. Prav tako se ne smejo uporabljati v primeru volumske preobremenitve in diastolične srčne odpovedi.

Predpisovanje vazodilatatorjev je odvisno od patogenetskih mehanizmov hemodinamskih motenj. Za zmanjšanje predobremenitve so indicirani venski dilatatorji (nitroglicerin), za zmanjšanje postobremenitve pa arterijski dilatatorji (hidralazin, natrijev nitroprusid).

V kompleksni terapiji navedenih vrst srčnega popuščanja je treba vključiti kardiotropna zdravila; v prisotnosti edematoznega sindroma so predpisani diuretiki (furosemid).

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Nujna oskrba pri kardiogenem šoku

Otrok s kardiogenim šokom mora biti v vodoravnem položaju z nogami, dvignjenimi pod kotom 15-20°. Za povečanje BCC in zvišanje arterijskega tlaka je treba izvajati infuzijsko terapijo. Običajno se v ta namen uporablja reopoliglucin v odmerku 5-8 ml/kg + 10% raztopina glukoze in 0,9% raztopina natrijevega klorida v odmerku 50 ml/kg v razmerju 2 proti 1 z dodatkom kokarboksilaze in 7,5% raztopine kalijevega klorida v odmerku 2 mmol/kg telesne teže, 10% raztopina dekstroze.

Če nizek krvni tlak vztraja, se predpišejo glukokortikosteroidi in simpatomimetiki (dopamin, dobutamin). Pri kardiogenem šoku z zmerno arterijsko hipotenzijo je bolj zaželen dobutamin, pri hudi arterijski hipotenziji pa dopamin. Pri sočasni uporabi se doseže izrazitejše zvišanje krvnega tlaka. Pri naraščajoči arterijski hipotenziji je dopamin najbolje uporabljati v kombinaciji z norepinefrinom, ki ima pretežno alfa-adrenergični stimulativni učinek in povzroča zoženje perifernih arterij in ven (medtem ko se koronarne in možganske arterije širijo). Norepinefrin, ki spodbuja centralizacijo krvnega obtoka, poveča obremenitev miokarda, poslabša prekrvavitev ledvic in spodbuja razvoj metabolne acidoze. V zvezi s tem je treba pri njegovi uporabi krvni tlak zvišati le do spodnje meje norme.

Pri otrocih s sindromom diastoličnega defekta, ki se razvije na ozadju hude tahikardije, je treba dajati magnezijeve pripravke (kalijev in magnezijev aspartat v odmerku 0,2-0,4 ml/kg intravensko).

Za zmanjšanje potrebe po kisiku in zagotovitev sedativnega učinka je priporočljiva intravenska uporaba GABA (v obliki 20 % raztopine 70-100 mg/kg) in droperidola (0,25 mg/kg).

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]