Akutna vaskularna insuficienca pri otrocih

Vaskularna insuficienca je klinični sindrom, pri katerem obstaja neskladje med BCC in volumnom žilnega dna. V zvezi s tem se lahko vaskularna insuficienca pojavi zaradi zmanjšanja BCC (hipovolemična ali cirkulatorna vrsta žilne insuficience) in zaradi povečanja volumna žilnega dna (žilna vrsta žilne insuficience), pa tudi zaradi kombinacije zgoraj navedenih dejavnikov (kombinirana vrsta žilne insuficience).

Akutna žilna insuficienca se kaže v obliki različnih vrst omedlevice, kolapsa in šoka.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Omedlevica pri otroku

Omedlevica (latinsko: sinkopa) je nenadna, kratkotrajna izguba zavesti, ki jo povzroči prehodna možganska ishemija.

Otroci doživljajo različne vrste omedlevice. Med seboj se razlikujejo po etioloških dejavnikih in patogenetskih mehanizmih. Vendar pa obstajajo podobne patogenetske spremembe, med katerimi je glavna nenaden napad akutne hipoksije možganov. Razvoj takšnega napada temelji na neusklajenosti delovanja njegovih integrativnih sistemov, kar povzroči motnjo v interakciji psihovegetativnih, somatskih in endokrino-humoralnih mehanizmov, ki zagotavljajo univerzalne prilagoditvene reakcije.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Klasifikacija sinkope

• Nevrogena sinkopa:
  • vazodepresor (preprost, vazovagalni);
  • psihogeni;
  • sinus-karotid;
  • ortostatski;
  • nokturična;
  • kašelj;
  • hiperventilacija;
  • refleks.
• Somatogena (simptomatska) sinkopa:
  • kardiogeni;
  • hipoglikemični;
  • hipovolemična;
  • anemična;
  • dihalne.
• Omedlevica zaradi drog.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Simptomi omedlevice

Klinične manifestacije različnih vrst omedlevice so podobne.

• Obdobja razvoja omedlevice: stanje pred omedlevico (hipotimija), obdobje izgube zavesti in stanje po omedlevici (obdobje okrevanja).
• Predomedlevično stanje. Njegovo trajanje običajno traja od nekaj sekund do 2 minut. Pojavijo se omotica, slabost, občutek pomanjkanja sape, splošno nelagodje, naraščajoča šibkost, občutek tesnobe in strahu, hrup ali zvonjenje v ušesih, temnenje pred očmi, neprijetni občutki v srcu in trebuhu, palpitacije. Koža postane bleda, vlažna in hladna.
• Obdobje izgube zavesti lahko traja od nekaj sekund (pri blagi omedlevici) do nekaj minut (pri globoki omedlevici). V tem obdobju pregled bolnikov razkrije ostro bledico kože, izrazito mišično hipotonijo, šibek, redek pulz, plitvo dihanje, arterijsko hipotenzijo, razširjene zenice z zmanjšano reakcijo na svetlobo. Možni so klonični in tonični krči ter nehoteno uriniranje.
• Obdobje okrevanja. Otroci se hitro zavejo. Po omedlevici nekaj časa vztrajajo tesnoba, strah, adinamija, šibkost, zasoplost, tahikardija.

Prva pomoč pri omedlevici

V primeru omedlevice je treba otroka položiti vodoravno, dvigniti noge pod kotom 40-50". Hkrati je treba odpeti ovratnik, zrahljati pas in zagotoviti dostop do svežega zraka. Otroku lahko poškropite obraz s hladno vodo, pustite mu, da vdihava amoniakove hlape.

V primeru dolgotrajne omedlevice je priporočljivo subkutano dajanje 10 % raztopine kofeina (0,1 ml na leto življenja) ali niketamida (0,1 ml na leto življenja). Če huda arterijska hipotenzija vztraja, se intravensko s pomočjo curka predpiše 1 % raztopina fenilefrina (0,1 ml na leto življenja).

V primeru hude vagotonije (znižanje diastoličnega krvnega tlaka na 20-30 mm Hg, zmanjšanje pulza za več kot 30 % starostne norme) se predpiše 0,1% raztopina atropina s hitrostjo 0,05-0,1 ml na leto življenja.

Če je omedlevica posledica hipoglikemičnega stanja, je treba intravensko aplicirati 20 % raztopino dekstroze v volumnu 20–40 ml (2 ml/kg); če je posledica hipovolemičnega stanja, se izvede infuzijska terapija.

V primeru kardiogene sinkope se sprejmejo ukrepi za povečanje srčnega iztisa in odpravo življenjsko nevarnih srčnih aritmij.

[ 18 ]

Kolaps pri otroku

Kolaps (latinsko collapsus - oslabljen, padel) je ena od oblik akutne žilne insuficience, ki jo povzroča močno zmanjšanje žilnega tonusa in zmanjšanje BCC. Med kolapsom se zniža arterijski in venski tlak, pride do hipoksije možganov in zavirajo se funkcije vitalnih organov. Patogeneza kolapsa temelji na povečanju volumna žilne reže in zmanjšanju BCC (kombinirana vrsta žilne insuficience). Pri otrocih se kolaps najpogosteje pojavi pri akutnih nalezljivih boleznih in eksogenih zastrupitvah, hudih hipoksičnih stanjih ter akutni insuficienci nadledvične žleze.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Simptomi kolapsa

Klinične različice kolapsa. V pediatriji je običajno razlikovati med simpatično-kotoničnim, vagotoničnim in paralitičnim kolapsom.

• Simpatikotonični kolaps se pojavi pri hipovolemiji, običajno povezani z eksikozo ali izgubo krvi. V tem primeru pride do kompenzacijskega povečanja aktivnosti simpatiko-adrenalnega sistema, krča arteriol in centralizacije krvnega obtoka (hipovolemična vrsta žilne insuficience). Značilni so bledica in suhost kože ter sluznic, hitra izguba teže, hladne roke in noge, tahikardija; obrazne poteze postanejo ostrejše. Pri otrocih se sistolični krvni tlak večinoma zniža, pulzni krvni tlak pa se močno zniža.
• Vagotonični kolaps se najpogosteje pojavi pri možganskem edemu infekcijsko-toksičnega ali drugega izvora, ki ga spremljata povečan intrakranialni tlak in aktivacija parasimpatičnega dela avtonomnega živčnega sistema. To posledično povzroči vazodilatacijo, povečanje volumna žilnega dna (vaskularni tip vaskularne insuficience). Klinično je za vagotonični kolaps značilna lisavost kože s sivkasto-cianotičnim odtenkom, akrocianoza in bradikardija. Razkrije se rdeč difuzni dermografski rdečkast...
• Paralitični kolaps se pojavi kot posledica razvoja metabolne acidoze, kopičenja strupenih presnovkov, biogenih aminov, bakterijskih toksinov, kar povzroča poškodbe žilnih receptorjev. V tem primeru otrokom močno pade krvni tlak, pulz postane nitast, pojavi se tahikardija, znaki možganske hipoksije z depresijo zavesti. Pojavijo se lahko modro-vijolične lise na koži.

Nujna oskrba pri kolapsu

Otroka namestimo v vodoravni položaj z dvignjenimi nogami, zagotovimo prost prehod zraka in pretok svežega zraka. Hkrati je treba otroka ogrevati s termoforji in vročim čajem.

Vodilna vloga pri zdravljenju kolapsa je infuzijsko-transfuzijska terapija, s katero se doseže ujemanje med BCC in volumnom žilnega dna. V primeru krvavitve se transfundira masa eritrocitov, v primeru dehidracije pa infuzija kristaloidov (0,9 % raztopina natrijevega klorida, Ringerjeva raztopina, dizol, 5 % in 10 % raztopina dekstroze itd.), koloidni nadomestki plazme (najpogosteje derivati dekstrana). Poleg tega se lahko izvede transfuzija plazme, 5 % in 10 % raztopina albumina.

Zdravljenje odvisno od klinične variante kolapsa

• Simpatikotonični kolaps. Na ozadju infuzijske terapije se predpisujejo zdravila, ki lajšajo krče prekapilarnih arteriol (ganglionski blokatorji, papaverin, bendazol, drotaverin), ki se dajejo intramuskularno. Z obnovitvijo BCC se normalizira centralni venski tlak, poveča se srčni izpust, zviša se krvni tlak in znatno se poveča izločanje urina. Če oligurija vztraja, lahko razmislimo o pridružitvi ledvične odpovedi.
• Vagotonični in paralitični kolaps. Glavna pozornost je namenjena obnavljanju volumna krvi v krvnem obtoku. Za infuzijsko terapijo za vzdrževanje volumna krvi v krvnem obtoku se lahko uporabi reopoliglucin (10 ml/kg na uro), 0,9 % raztopina natrijevega klorida, Ringerjeva raztopina in 5–10 % raztopina dekstroze (10 ml/kg na uro) ali hidroksietilškrob. Slednji se predpisuje le otrokom, starejšim od 10 let, saj lahko povzroči anafilaktične reakcije. Pri hudem kolapsu se lahko hitrost dajanja tekočin, ki nadomeščajo plazmo, poveča. V tem primeru je priporočljivo dati začetni šokni odmerek kristaloidov s hitrostjo 10 ml/kg v 10 minutah, kot pri šoku, in nato izvajati intravensko dajanje s hitrostjo 1 ml/kg x min), dokler se funkcije vitalnih organov ne stabilizirajo. Hkrati se intravensko daje prednizolon do 5 mg/kg in hidrokortizon do 10–20 mg/kg, zlasti v primeru infekcijske toksikoze, saj ima lahko hidrokortizon neposreden antitoksični učinek z vezavo toksinov. Poleg tega se lahko uporabi deksametazon s hitrostjo 0,2–0,5 mg/kg. Če arterijska hipotenzija med infuzijsko terapijo vztraja, je priporočljivo intravensko dajati 1 % raztopino fenilefrina s hitrostjo 0,5–1 mcg/kg x min, 0,2 % raztopino norepinefrina s hitrostjo 0,5–1 mcg/kg x min v centralno veno pod nadzorom arterijskega tlaka. V manj hudih primerih se lahko fenilefrin daje subkutano, če zdravila Infusomat ni na voljo, pa se lahko daje kot 1 % raztopina intravensko kapalno (0,1 ml na leto življenja v 50 ml 5 % raztopine dekstroze) s hitrostjo 10–30 kapljic na minuto pod nadzorom arterijskega tlaka. Norepinefrin se priporoča za uporabo pri zdravljenju septičnega šoka. Vendar pa je zaradi hude vazokonstrikcije njegova uporaba znatno omejena, saj lahko neželeni učinki zdravljenja vključujejo gangreno okončine, nekrozo in razjede velikih površin tkiva, ko njegova raztopina vstopi v podkožno maščobo. Pri dajanju majhnih odmerkov (manj kot 2 mcg/min) ima zdravilo kardiostimulacijski učinek z aktivacijo beta-adrenergičnih receptorjev. Dodatek nizkih odmerkov dopamina (1 mcg/kg na minuto) pomaga zmanjšati vazokonstrikcijo in vzdrževati ledvični pretok krvi ob ozadju dajanja norepinefrina. Pri zdravljenju kolapsa se lahko dopamin uporablja v kardiostimulacijskih (8–10 mcg/kg na minuto) ali vazokonstrikcijskih (12–15 mcg/kg na minuto) odmerkih.