Polipozni alergijski rinitis

Polipozni alergijski rinitis je manifestacija splošne alergije telesa in je praviloma vključen v koncept polipoznega rinosinusitisa. Polipozni alergijski rinitis se deli na naslednje klinične oblike:

• večkratnik;
• samotni (enojni nosni polip);
• deformiranje;
• dvostranski ali enostranski.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Vzroki polipoznega alergijskega rinitisa

Vzroki in patogeneza polipoznega alergijskega rinitisa se odražajo v konceptu S. V. Rjazanceva (1990), po katerem nastanek polipov v nosni votlini zahteva kombinacijo dveh pogojev: prisotnost motenj v bioloških procesih v telesu in vpliv okoljskih dejavnikov. Prvi pogoj se začne s pojavom pri praktično zdravih ljudeh pod vplivom prirojenih ali pridobljenih bioloških sprememb v imunskem, endokrinem in avtonomnem živčnem sistemu določenih patomorfoloških in patofizioloških procesov, ki se razvijajo v celotnem organizmu in se kažejo v sinus-nosnem sistemu s patomorfološkimi spremembami, značilnimi za alergijski rinosinusitis. Vzroki za razvoj tega patološkega stanja so lahko tako eksoalergeni kot avtoalergija, za katero je značilna kršitev imunološke tolerance telesa do lastnih tkiv nosne sluznice.

Pri obravnavi patomorfološkega procesa nastanka polipov je treba upoštevati dva pomembna dejavnika:

• mehanizem nastanka in razvoja polipov;
• njegova specifična lokalizacija.

R. Virchow je polip smatral za miksomatozni tumor, vendar so nadaljnje raziskave pokazale, da je bilo to stališče izjemnega patologa napačno in da nosni polip ni nič drugega kot produkt intersticijskega edema vezivnega tkiva submukozne plasti nosne sluznice, kar vodi v benigno degeneracijo te plasti. Histološke študije Lerouxa in Delarueja so pokazale, da so polipi produkt degeneracije vezivnega tkiva in žleznega aparata nosne sluznice, najnovejše študije (SV Rjazanski, T. I. Šustova, M. B. Samotkin, N. M. Hmelnička, N. P. Naumenko, E. V. Škabarova, E. V. Bezrukova, 2002–2003) pa so pokazale, da stroma polinoznega tkiva vsebuje elemente avtonomnega živčnega sistema, katerega funkcionalno stanje določa prepustnost celičnih membran in homeostazo morfoloških struktur nosne sluznice.

Nosna polipna membrana ima videz epitelijske prevleke nosne sluznice, ki v nekaterih primerih ohrani normalno strukturo. V drugih primerih je stanjšana, valjasti cilirani epitelij pa se metaplastizira v večplastni ploščati epitelij. Slednji pojav je še posebej pogost na območjih, ki so podvržena poškodbam ali vnetjem. Hkrati se razvije skleroza vezivnega tkiva submukozne plasti polipne membrane in njena vlaknasta degeneracija. Glede na razširjenost katerega koli od zgoraj navedenih procesov lahko polip pridobi različne oblike (pevdoangiomatozne, psevdoedematozne), ki včasih po videzu spominjajo na fibrome, angiome, papilome in adenome.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Simptomi polipoznega alergijskega rinitisa

Zgornje klinične oblike polipoznega alergijskega rinitisa se redko pojavljajo ločeno, najpogosteje prehajajo druga v drugo in v smeri poslabšanja kliničnega poteka. Običajno jih opazimo pri odraslih in zelo redko pri otrocih. Nezdravljena nosna polipoza, ki se pojavi v otroštvu, vodi v deformirajočo obliko te bolezni. Dvostranska nosna polipoza najpogosteje kaže na tako imenovani primarni alergijski proces atopične narave, medtem ko se vnetne spremembe v paranazalnih sinusih lahko pojavijo sekundarno. Enostranski razvoj polipov najpogosteje kaže na prisotnost primarnega vnetnega procesa v celicah etmoidne kosti oziroma maksilarnega sinusa. V tem primeru se polipozne tvorbe pojavijo bodisi v vohalni špranji bodisi v sprednjih delih srednjega nosnega prehoda. V prisotnosti polipoznega frontalnega sinusitisa lahko polipi prolabirajo v sprednje dele srednjega nosnega prehoda. Polipozne spremembe v maksilarnem sinusu povzročijo pojav polipov v zadnjem delu srednjega nosnega prehoda in prolaps v nazofarinks. Podobno lokalizacijo polipa lahko opazimo pri boleznih zadnjih celic etmoidne kosti in sfenoidnega sinusa.

Polipi rastejo postopoma z različno hitrostjo. Včasih je njihovo število impresivno, njihova velikost pa lahko doseže velikost kokošjega jajca. V tem primeru lahko izpadejo v preddverje nosu ali se pojavijo v nazofarinksu na ravni mehkega neba.

Veliki polipi, ujeti v skupnem nosnem prehodu, lahko razjedajo in povzročijo krvavitve iz nosu. V nekaterih primerih se lahko takšni polipi pri močnem kihanju ali brcanju nosu odlomijo in izpadejo.

Posamezni (solitarni) ali hoanalni polip je prvi opisal nemški otorinolaringolog Killian leta 1906. To obliko polipoznega rinitisa odlikuje enostranskost procesa in dejstvo, da se polip pojavlja le pri odraslih in v enem samem izvodu, izhodišče njegove rasti pa je maksilarni sinus, v katerem se primarno razvije polipozna degeneracija nosne sluznice. Praviloma so pri hoanalnem polipu vedno prisotne polipozne izrastke v ustreznem maksilarnem sinusu.

Klinične manifestacije hoanalnega polipa imajo svoje posebnosti. Tipična manifestacija te oblike nosnega polipa je mehanizem zaklopk, ki otežuje izdih skozi ustrezno polovico nosu. Pri velikih velikostih hoanalnega polipa, ko pade v nazofarinks in celo v zgornje dele žrela, začne motiti delovanje mehkega neba, kar vpliva na glasovno funkcijo (zaprta nazalnost) in povzroči tudi pojav bruhalnega refleksa zaradi draženja zadnje stene žrela. Hkrati je lahko oslabljena zaporna funkcija mehkega neba (pri požiranju tekočine slednja pride v nosno votlino), pa tudi delovanje ustrezne slušne cevi. Od tod - umik bobniča na strani zamašene hoane, izguba sluha na tej strani, zapleti v obliki tubotitisa. Včasih se pojavijo samotni polipi, ki izvirajo iz sfenoidnega sinusa ali z roba hoane. V slednjem primeru je njihova rast lahko usmerjena tako v nosno votlino kot tudi na stran nazofarinksa. V slednjem primeru je omenjeni polip značilen po znatni gostoti in ga nekateri avtorji uvrščajo med benigne vlaknaste tumorje nazofarinksa z rastno točko iz vlaknatega tkiva hoane, katerih morfološka struktura sluznice se razlikuje od strukture nosne sluznice.

Huda nosna polipoza se pojavi pri mladih, ki niso bili pravočasno in učinkovito zdravljeni.

Razvoj polipoznega alergijskega rinitisa je značilen po počasnem in dolgem (leta in desetletja) poteku z značilnimi stalnimi recidivi, ki se pojavijo tudi po na videz radikalni operaciji. Vendar pa dolgotrajen potek polipoznega procesa, ki včasih traja vse življenje, nikoli ne vodi do malignosti polipov.

Zaplete delimo na lokalne in splošne. Med lokalne zaplete spadajo infekcijsko-alergijski sinusitis, od mono-, hemi- do pansinusitisa, pa tudi podobne bolezni slušne cevi in srednjega ušesa.

Najpogostejši zapleti so tisti, ki se pojavijo na daljavo, predvsem v bronhopulmonalnem sistemu, ki se kažejo kot astmatične krize ali poslabšanja bronhialne astme, če so se ta pojavila pred nastankom nosne polipoze. Poleg tega se lahko pri nosni polipozi pojavijo motnje v delovanju prebavnih organov, ki se kažejo kot napihnjenost, aerofagija in dispeptični pojavi. Predpostavljati je treba, da so tako bronhopulmonalni kot gastrointestinalni "zapleti" nosne polipoze kot tudi sama polipoza ustrezni sindromi splošne alergije telesa, njihova lokalna manifestacija pa je posledica zmanjšane tolerance tega organa na alergene.

Diagnoza polipoznega alergijskega rinitisa

Diagnoza nosne polipoze v tipičnih primerih ne povzroča težav in temelji na kliničnih manifestacijah te bolezni, opisanih zgoraj. Vendar pa je za razjasnitev njene etiologije (vrste alergena) treba opraviti temeljito anamnezo in ustrezen alergološki pregled. Poleg tega morajo vsi bolniki, tudi z majhnimi polipi, opraviti rentgenski pregled paranazalnih sinusov, da se izključi polipozni sinusitis.

Diferencialno diagnozo je treba izvajati bolj skrbno, saj lahko pojav polipov povzroči kakšen infekcijski in vnetni proces, lokaliziran v paranazalnih sinusih. Polinozni alergijski rinitis je treba razlikovati tudi od benignih tumorjev, kot so pedunkulirani adenom, miksom, perihoanalni polip, angiom, angiofibrom nazofarinksa itd. Diferencialna diagnoza nosne polipoze z malignimi tumorji je pomembna, saj slednje pogosto spremlja nastanek polipov, ki lahko prikrijejo tumor, zato se v vseh primerih material, pridobljen s kirurškim posegom ali biopsijo, pošlje na histološki pregled.

Prognoza za normalen potek polipoznega alergijskega rinitisa in pravočasno ter ustrezno lokalno in splošno zdravljenje je ugodna. Vendar pa je v prisotnosti polipoznega rinosinusitisa potrebna previdnost zaradi možnih zapletov slednjega.

[ 8 ]

Zdravljenje polipoznega alergijskega rinitisa

Nosni polipi so le manifestacija splošne bolezni, katere etiologija in patogeneza sta tako kompleksni, da se zdravljenje polipoznega alergijskega rinitisa kot takega zreducira na paliativno odstranitev polipov in le za določene indikacije. Osnovno zdravljenje je boj proti alergijam v zgoraj opisanih smereh, predvsem ugotavljanje vzroka alergije, njegova odprava, odprava žarišč okužbe in drugih dejavnikov tveganja, uporaba antihistaminikov, steroidov in drugih zdravil za lokalno in splošno uporabo.

Kirurško zdravljenje polipoznega alergijskega rinitisa vključuje različne metode odstranjevanja polipov, ki so določene predvsem z velikostjo polipov in stopnjo okvare nosnega dihanja in voha. V primeru majhnih polipov, ki nastanejo zaradi degeneracije nosne sluznice v predelu srednjega nosnega prehoda in ne povzročajo funkcionalnih motenj, njihova odstranitev ni indicirana. V tem primeru je treba uporabiti lokalno in splošno antialergijsko zdravljenje. Ob prisotnosti znakov nevrovegetativnega rinitisa je sprejemljiva kratkotrajna uporaba dekongestivov. Če se v predelu dihalne reže odkrijejo polipi, je treba domnevati prisotnost polipoznega etmoiditisa in opraviti poglobljen pregled bolnika. Ob prisotnosti polipoznega etmoiditisa lahko kirurški poseg vključuje odprtje etmoidnega labirinta in odstranitev polipoznih mas iz njegovih celic, vendar to ne zagotavlja izključitve ponovitve.

Indikacija za kirurški poseg je prisotnost velikih polipov, ki zapolnjujejo skupni nosni prehod in povzročajo težave z nosnim dihanjem in vohom (mehanska anosmija). In v tem primeru si ne smemo prizadevati za radikalno odstranitev polipoznih mas, temveč se omejiti le na največje in najbolj dostopne za učinkovit zajem z ustreznim instrumentom. Glavni in edini cilj tako nežne metode odstranjevanja polipov je obnovitev nosnega dihanja in voha.

Če je polipozni alergijski rinitis posledica gnojnega vnetja paranazalnih sinusov ali je sam vzrok za slednje, je poleg nosne polipotomije indicirana tudi kirurška sanacija ustreznih paranazalnih sinusov. Vendar pa ob splošni alergiji tudi tako radikalno zdravljenje brez uporabe sistemske antialergijske terapije ne izključuje ponovitve polipoznega alergijskega rinitisa in gnojnega sinusitisa.

Tehnika polipotomije vključuje uporabo posebnih instrumentov, ki omogočajo odstranitev tako posameznih polipov kot majhnih grozdnih vegetacij. Pred postopkom odstranitve polipa se lahko uporabi premedikacija, kot so sedativi in splošni anestetiki, pa tudi parenteralno dajanje difenhidramina (intramuskularno 3-5 ml 1% raztopine) in atropin sulfata (subkutano 1 ml 0,1% raztopine). Na predvečer operacije je priporočljivo predpisati uspavalo in čistilni klistir; na dan operacije je vnos hrane izključen. Operacija se izvaja v lokalni (površinski) anesteziji, katere namen je popolna anestezija nosne sluznice, ki med operacijo neizogibno pride v stik s kirurškim instrumentom. Kot anestetiki se običajno uporabljajo 5% (10%) raztopina kokain hidroklorida, 1% (3%) raztopina dikaina ali 10% raztopina lidokaina, ki se sprošča v aerosolnem razpršilniku. En odmerek aerosola vsebuje 4,8 mg aktivne snovi. Za anestezijo nosne sluznice zadostujejo 2-3 odmerki, vendar je treba upoštevati, da nosni polipi praviloma ovirajo prodiranje aerosola v nosno sluznico, zato je priporočljivo, da nosno sluznico v začetni fazi operacije namažete z anestetično snovjo z uporabo nosnega maziva (vata) in šele po odstranitvi glavnega dela polipov uporabite lidokain v spreju (1-2 odmerka). Za zmanjšanje absorpcije anestetika, podaljšanje njegovega anestetičnega učinka in zmanjšanje krvavitve se njegovim raztopinam običajno doda raztopina adrenalina (na primer 3-5 kapljic 0,1% raztopine adrenalinovega klorida na 5 ml raztopine kokaina).

Za odstranitev posameznih polipov se običajno uporablja tako imenovana stiskalna ali trgalna nosna zanka.

V ta namen se zanka vstavi v skupni nosni prehod z ravnino, vzporedno z nosnim septumom, nato pa se na spodnjem polu polipa obrne za 90° in s pomočjo majhnih vibracijskih gibov se namesti na polip, tako da doseže dno polipa, torej njegov pecelj. Tu se zanka zategne in z lahkim trgalnim gibom se polip odstrani iz nosne votline. Nekateri avtorji raje uporabljajo rezalno zanko za odrezanje peclja polipa, kar znatno zmanjša krvavitev tako med operacijo kot v pooperativnem obdobju. V primerih, ko je polip zaradi svoje "nepriročne" lege težko dostopen, se oblika zanke ustrezno spremeni z upogibanjem ali pa se uporabijo drugi kirurški instrumenti, ki so primerni za dani primer.

Praviloma se ne glede na razširjenost nosne polipoze poskuša operacijo izvesti z enim samim posegom. Vendar pa se pri odstranjevanju vidnih polipov pogosto ustvarijo pogoji za prolaps globljih polipov bodisi v globokih delih notranjega nosu bodisi v maksilarnem sinusu ali etmoidnem labirintu. V tem primeru se lahko drugi dan ali po nekaj dneh v nosni votlini pojavijo novonastali polipi. Po njihovi odstranitvi se to lahko ponovi večkrat, kar kaže na prisotnost "rezervoarja" polipov, običajno v maksilarnem sinusu ali v celicah etmoidnega labirinta. Patognomoničen znak slednjega je prisotnost tako imenovane concha bullosa - močno povečane kostne baze srednje nosne školjke, ki je del etmoidnega labirinta.

Kirurški poseg se zaključi s tamponado sprednje zanke po V. I. Voyacheku z gaznimi tamponi, namočenimi v vazelinovo olje in raztopino antibiotika širokega spektra. Tampone odstranimo po 24–48 urah.