Anafilaksija

Anafilaksija je akutna, smrtno nevarna alergijska reakcija, ki jo povzroča IgE in se pojavi pri predhodno senzibiliziranih bolnikih ob ponovni izpostavljenosti znanemu antigenu. Simptomi vključujejo stridor, piskanje, dispnejo in hipotenzijo. Diagnoza je klinična. Bronhospazem in edem zgornjih dihalnih poti sta smrtno nevarna in zahtevata inhalacijo ali injiciranje beta-agonistov in včasih endotrahealno intubacijo. Hipotenzijo zdravimo z intravenskimi tekočinami in vazopresorji.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Kaj povzroča anafilaksijo?

Anafilaksijo pogosto povzročajo zdravila (npr. beta-laktamski antibiotiki, inzulin, streptokinaza, izvlečki alergenov), hrana (oreški, jajca, morski sadeži), beljakovine (antitoksin proti tetanusu, krvni produkti iz transfuzij krvi), živalski strup in lateks. Alergeni iz arašidov in lateksa se lahko širijo po zraku. Atopija v anamnezi ne poveča tveganja za anafilaksijo, poveča pa tveganje za smrt, če se pojavi anafilaksa.

Interakcija antigenov z IgE na površini bazofilov ali mastocitov povzroči sproščanje histamina, levkotrienov in drugih mediatorjev, ki povzročajo krčenje gladkih mišic (bronhokonstrikcija, bruhanje, driska) in vazodilatacijo s sproščanjem plazme iz krvnega obtoka.

Anafilaktoidne reakcije so klinično nerazločljive od anafilaksije, vendar jih ne posreduje IgE in ne zahtevajo predhodne senzibilizacije. Povzroča jih neposredna stimulacija mastocitov ali imunskih kompleksov, ki aktivirajo sistem komplementa. Pogosti sprožilci so jodirana radiografska in radiokontrastna sredstva, aspirin, druga nesteroidna protivnetna zdravila (NSAID), opioidi, transfuzije krvi, imunoglobulin in vadba.

Simptomi anafilaksije

Glavni simptomi anafilaksije vključujejo kožo, zgornja in spodnja dihala, srčno-žilni sistem in prebavila. Prizadet je lahko eden ali več organskih sistemov, simptomi se ne nujno poslabšajo in vsak bolnik običajno doživi ponavljajočo se anafilaksijo ob ponovni izpostavljenosti antigenu.

• Tipični simptomi anafilaksije vključujejo stridor, hripanje, desaturacijo, dihalno stisko, spremembe EKG-ja, kardiovaskularni kolaps in klinične značilnosti šoka.
• Manj tipični simptomi anafilaksije vključujejo otekanje, izpuščaj in urtikarijo.

Na to je treba posumiti, če so v anamnezi podobni primeri hudih alergijskih reakcij z dihalnimi težavami in/ali hipotenzijo, zlasti če so bile prisotne kožne manifestacije.

Simptomi se razlikujejo od blagih do hudih in vključujejo vročino, srbenje, kihanje, rinorejo, slabost, črevesne krče, drisko, občutek zadušitve ali dispneje, palpitacije in omotico. Glavni objektivni znaki so znižan krvni tlak, tahikardija, urtikarija, angioedem, dispneja, cianoza in omedlevica. Šok se lahko razvije v nekaj minutah, bolnik je letargičen, se ne odziva na dražljaje in možna je smrt. Pri kolapsu so lahko dihalni in drugi simptomi odsotni.

Diagnoza anafilaksije se postavi klinično. Zaradi nevarnosti hitrega napredovanja v šok ni časa za preiskave, čeprav lahko blagi dvoumni primeri omogočijo 24-urno določanje ravni N-metilhistamina v urinu ali serumske triptaze.

Od katerih bolezni se razlikuje anafilaksa?

• Primarna bolezen srčno-žilnega sistema (npr. prirojena srčna napaka pri novorojenčku).
• Sepsa (z izpuščajem).
• Alergija na lateks.
• Napetostni pnevmotoraks.
• Akutna huda astma (anamneza astme s hospitalizacijami).
• Obstrukcija dihalnih poti (npr. aspiracija tujka).

Zdravljenje anafilaksije

Adrenalin je glavna sestavina zdravljenja in ga je treba dati takoj. Daje se subkutano ali intramuskularno (običajni odmerek 0,3–0,5 ml 1:1000 za odrasle in 0,01 ml/kg za otroke; ponoviti po 10–30 minutah); največja absorpcija se doseže z intramuskularno aplikacijo. Bolnikom s kolapsom ali hudo obstrukcijo dihalnih poti se lahko adrenalin daje intravensko v odmerku 3–5 ml 1:10.000 v 5 minutah ali kapalno [1 mg v 250 ml 5 % destilirane vode, da se doseže koncentracija 4 mcg/ml, začenši z 1 mcg/min do 4 mcg/min (15–60 ml/h)]. Adrenalin se lahko daje sublingualno (0,5 ml v raztopini 1:1000) ali endotrahealno (3 do 5 ml v raztopini 1:10.000, razredčeni v 10 ml fiziološke raztopine). Morda bo potrebna druga subkutana injekcija adrenalina.

Pri bolnikih, ki prejemajo peroralne zaviralce adrenergičnih receptorjev beta, ki zmanjšajo učinek adrenalina, se lahko po infuziji 1 mg/uro uporabi tableta glukagona v odmerku 1 mg.

Bolnikom s stridorjem in dispnejo, ki se ne odzivajo na adrenalin, je treba dati kisik in jih intubirati. Priporočljiva je zgodnja intubacija, saj lahko čakanje na odziv na adrenalin povzroči tako hud edem dihalnih poti, da endotrahealna intubacija ni mogoča in je potrebna krikotirotomija.

Za zvišanje krvnega tlaka se intravensko da 1–2 litra (20–40 ml/kg za otroke) izotonične tekočine (0,9 % fiziološke raztopine). Hipotenzijo, ki se ne odziva na dajanje tekočine in intravensko injiciranje adrenalina, zdravimo z vazokonstriktorji [npr. dopamin 5 mcg/(kg x min)].

Antihistaminike – tako _zaviralce H2 (npr. difenhidramin 50–100 mg IV) kot _zaviralce H2 (npr. cimetidin 300 mg IV) – je treba dajati vsakih 6 ur, dokler simptomi ne izginejo. Inhalacijski beta-agonisti so uporabni za lajšanje bronhokonstrikcije; inhalacijski albuterol 5–10 mg se uporablja dolgoročno. Vloga glukokortikoidov ni dokazana, vendar lahko pomaga preprečiti pozne reakcije po 4–8 urah; začetni odmerek metilprednizolona je 125 mg IV.

Kaj je treba storiti najprej, če se pojavi anafilaksa?

Terapija s kisikom.

Adrenalin intravensko počasi, 1 mcg/kg v deljenih odmerkih pod EKG nadzorom, dokler hipotenzija ne izzveni (raztopina 1:10.000):

• 12 let: 50 mcg (0,5 ml);
• 6–12 let: 25 mcg (0,25 ml);
• >6 mesecev - 6 let: 12 mcg (0,12 ml);
• <6 mesecev: 5 mcg (0,05 ml).

Če ni venskega dostopa, se adrenalin daje intramuskularno (raztopina 1:1000):

• 12 let: 500 mcg (0,5 ml);
• 6–12 let: 250 mcg (0,25 ml);
• >6 mesecev - 6 let: 120 mcg (0,12 ml);
• <6 mesecev: 50 mcg (0,05 ml).

Antihistaminiki - klorfenamin (klorfeniramin):

• 12 let: intravensko ali intramuskularno 10–20 mg;
• 6–12 let: intravensko ali intramuskularno 5–10 mg;
• 1-6 let: intravensko ali intramuskularno 2,5-5 mg.

V vseh primerih hude ali ponavljajoče se reakcije in pri bolnikih z astmo dajte hidrokortizon intravensko v odmerku 4 mg/kg:

• 12 let: intramuskularno ali počasi intravensko 100–500 mg;
• 6–12 let: intramuskularno ali počasi intravensko 100 mg
• 1-6 let: intramuskularno ali počasi intravensko 50 mg.

Če se klinična slika šoka pod vplivom zdravljenja z zdravili ne izboljša, dajte intravensko tekočino 20 ml/kg telesne teže. Po potrebi ponovite.

Nadaljnje upravljanje

• Če se pojavi hud bronhospazem in ni odziva na adrenalin - bronhodilatatorji, npr. salbutamol v odmerku/inhalatorju, v skladu s protokolom za akutno hudo astmo.
• Infuzija kateholaminov, tako kot pri kardiovaskularni nestabilnosti, lahko traja več ur - adrenalin ali noradrenalin 0,05-0,1 mcg/kg/min.
• Spremljanje plinov v krvi za odločitev o uporabi bikarbonata - do 1 mmol/kg 8,4 % natrijevega bikarbonata (1 mmol = 1 ml), če je pH pod 7,1.

Kako se prepreči anafilaksa?

Anafilaksijo preprečimo z izogibanjem izpostavljenosti znanim sprožilcem. Desenzibilizacija se uporablja, kadar se izpostavljenosti alergenom ni mogoče izogniti (npr. piki žuželk). Bolniki s pozno reakcijo na radiokontrastna sredstva se morajo izogibati ponavljajoči se izpostavljenosti; če je njihova uporaba nujno potrebna, se da prednizolon 50 mg peroralno vsakih 6 ur 3-krat 18 ur pred posegom in difenhidramin 50 mg peroralno 1 uro pred posegom; vendar ni dokazov, ki bi podpirali učinkovitost tega pristopa.

Bolnikom z anafilaktičnimi reakcijami na strup žuželk, živila in druge znane snovi svetujemo, da po stiku z alergenom nosijo »alarmno« zapestnico in imajo pri sebi brizgo z adrenalinom (0,3 mg za odrasle in 0,15 mg za otroke) za samopomoč.