Ankilozirajoči spondilitis in bolečine v hrbtu

Ankilozirajoči spondilitis ali Bechterewova bolezen je sistemska bolezen, za katero so značilni vnetje aksialnega skeleta in velikih perifernih sklepov, nočne bolečine v hrbtu, okorelost hrbta, poslabšanje kifoze, konstitucijski simptomi in anteriorni uveitis. Diagnoza zahteva radiografski dokaz sakroiliitisa. Zdravljenje vključuje nesteroidna protivnetna zdravila (NSAID) ali antagoniste faktorja tumorske nekroze in fizično podporo za ohranjanje gibljivosti sklepov.

Ankilozirajoči spondilitis je trikrat pogostejši pri moških kot pri ženskah, najpogosteje pa se pojavi med 20. in 40. letom starosti. Pri sorodnikih prve stopnje je 10- do 20-krat pogostejši kot v splošni populaciji. Tveganje za razvoj ankilozirajočega spondilitisa pri sorodnikih prve stopnje, ki nosijo alel HLA-B27, je približno 20 %. Povečana pogostost HLA-B27 pri belcih ali HLA-B7 pri črncih kaže na genetsko predispozicijo. Vendar pa je stopnja ujemanja pri enojajčnih dvojčkih približno 50 %, kar kaže na vlogo okoljskih dejavnikov. V patofiziologiji bolezni je predlagano imunsko posredovano vnetje.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Kako se manifestira ankilozirajoči spondilitis?

Na začetku je najpogostejši simptom bolečina v hrbtu, vendar se bolezen lahko začne tudi v perifernih sklepih, zlasti pri otrocih in ženskah, redko z akutnim iridociklitisom (iritisom ali anteriornim uveitisom). Drugi zgodnji simptomi in znaki lahko vključujejo zmanjšan obseg gibanja prsnega koša zaradi splošne okvare kostovertebralnih sklepov, subfebrilno stanje, utrujenost, anoreksijo, izgubo teže in anemijo.

Bolečine v hrbtu se pogosto pojavljajo ponoči in se spreminjajo po intenzivnosti, sčasoma pa postajajo bolj konstantne. Jutranja okorelost, ki jo običajno ublaži aktivnost, in krč paraspinalnih mišic se razvijeta postopoma. Upogibanje telesa ali drža, nagnjena naprej, lajša bolečino in krč paraspinalnih mišic. Kifoza je torej pogosta pri nezdravljenih bolnikih. Lahko se razvije hud artritis kolčnega sklepa. V kasnejših fazah se pri bolnikih pojavi povečana kifoza, izguba ledvene lordoze in fiksna drža, nagnjena naprej, kar poslabša prezračevalno sposobnost pljuč in onemogoči ležanje na hrbtu. Lahko se razvijeta deformirajoča artroza in vnetje Ahilove tetive.

Sistemska manifestacija bolezni se pojavi pri 1/3 bolnikov. Ponavljajoči se akutni anteriorni uveitis je pogost, vendar običajno mine sam od sebe. Redkeje ima dolgotrajen potek in povzroča zmanjšan vid. Nevrološke znake občasno povzročajo kompresijska radikulopatija ali išias, zlomi ali subluksacije vretenc, sindrom cauda equina. Kardiovaskularne manifestacije lahko vključujejo aortno insuficienco, aortitis, perikarditis, motnje srčne prevodnosti, ki so lahko asimptomatske. Dispneja, kašelj in hemoptiza so lahko posledica netuberkulozne fibroze in votlin v zgornjih režnjih pljuč, temu se lahko pridruži sekundarna okužba (aspergiloza). Redko ankilozirajoči spondilitis povzroči sekundarno amiloidozo. Podkožni vozlički se ne pojavijo.

Druge spondiloartropatije

Druge spondiloartropatije se lahko razvijejo v povezavi z boleznimi prebavil (včasih imenovanimi gastrointestinalni artritis), kot so vnetni enteritis, kirurška anastomoza in Whippleova bolezen. Juvenilna spondiloartropatija je asimetrična, najbolj izrazita v spodnjih okončinah in se najpogosteje pojavi med 7. in 16. letom starosti. Spondiloartropatija se lahko razvije pri bolnikih brez značilnih značilnosti drugih specifičnih spondiloartropatij (nediferencirana spondiloartropatija). Zdravljenje artritisa pri teh spondiloartropatijah je enako kot pri reaktivnem artritisu.

Kako prepoznati ankilozirajoči spondilitis?

Na ankilozirajoči spondilitis je treba posumiti pri bolnikih, zlasti mlajših odraslih, z nočnimi bolečinami v hrbtu in kifozo, zmanjšano ekskurzijo prsnega koša, Ahilovim tendinitisom ali nespecificiranim anteriornim uveitisom. Največjo skrb bi morali vzbuditi sorodniki oseb z ankilozirajočim spondilitisom v prvi stopnji. Opraviti je treba naslednje preiskave: sedimentacijo eritrocitov (ESR), C-reaktivni protein, levkocitna formula. Imunoglobulin M, revmatoidni faktor in antinuklearna protitelesa se določijo le, kadar periferni artritis vzbudi sum na drugo bolezen. Specifičnih laboratorijskih preiskav ni, vendar lahko rezultati potrdijo primer ali ga izključijo v korist bolezni, ki posnemajo ankilozirajoči spondilitis. Če sum na bolezen po preiskavah ostane, mora bolnik opraviti rentgensko slikanje ledveno-križne hrbtenice, da se ugotovi sakroiliitis in potrdi diagnoza.

Ankilozirajoči spondilitis se lahko diagnosticira tudi z uporabo modificiranih newyorških kriterijev. V skladu s temi kriteriji mora imeti bolnik radiografske dokaze sakroiliitisa in enega od naslednjih znakov:

1. omejitev gibljivosti ledvene hrbtenice tako v sagitalni ravnini (pregled s strani) kot v čelni ravnini (pregled od zadaj);
2. omejitev gibanja prsnega koša v primerjavi s starostno normo;
3. Anamneza vnetnih bolečin v hrbtu. Anamnetične razlike med vnetnimi in nevnetnimi bolečinami v hrbtu so: pojav pred 40. letom starosti, postopno povečanje, jutranja okorelost, izboljšanje s telesno aktivnostjo, trajanje več kot 3 mesece pred iskanjem zdravniške pomoči.

ESR in drugi reaktanti akutne faze (npr. C-reaktivni protein) so pri bolnikih z aktivno boleznijo nedosledno povišani. Testi na revmatoidni faktor in antinuklearna protitelesa so negativni. Marker HLA-27 nima diagnostične vrednosti.

Zgodnje radiografske nepravilnosti so psevdoširitev zaradi subhondralnih erozij, ki ji sledi skleroza ali kasneje zoženje in celo zaraščanje sakroiliakalnega sklepa. Spremembe so simetrične. Zgodnje spremembe v hrbtenici se kažejo kot poudarjene meje teles vretenc s sklerozo kotov, pikčasta kalcifikacija vezi in eden ali dva razvijajoča se sindesmofita. Pozne spremembe vodijo do nastanka "bambusove hrbtenice" zaradi izstopanja sindesmofitov, difuzne paraspinalne kalcifikacije vezi in osteoporoze; te spremembe so opažene pri nekaterih bolnikih, ki so bolni več kot 10 let.

Spremembe, značilne za Behterevovo bolezen, na rentgenskih slikah morda niso zaznavne več let. CT ali MRI odkrijeta spremembe prej, vendar ni soglasja o njihovi uporabi v rutinski diagnostiki.

Hernija diska lahko povzroči bolečino in radikulopatijo, ki spominja na ankilozirajoči spondilitis, vendar je bolečina omejena na hrbtenico, je običajno bolj akutno simptomatska in nima pridruženih sistemskih manifestacij ali nepravilnosti v laboratorijskih testih. Za razlikovanje hernije diska od ankilozirajočega spondilitisa se po potrebi lahko uporabi CT ali MRI. Prizadetost samo sakroiliakalnega sklepa lahko posnema ankilozirajoči spondilitis, če je prisotna okužba. Tuberkulozni spondilitis lahko posnema ankilozirajoči spondilitis.

Difuzna idiopatska skeletna hiperostoza (DISH) se pojavlja predvsem pri moških, starejših od 50 let, in ima lahko klinične in radiografske podobnosti z Behterevljevo boleznijo. Bolnik opaža bolečine v hrbtenici, okorelost in latentno omejitev gibanja. Radiološko DISH razkrije masivno osifikacijo pred sprednjo vzdolžno vezjo (kalcifikacija je podobna kapljicam stopljenega voska sveče spredaj in ob straneh vretenc), pojav kostnih mostičkov med vretenci, ki običajno prizadenejo vratna in spodnja prsna vretenca. Vendar je sprednja vzdolžna vez nedotaknjena in pogosto uvlečena, sakroiliakalni in vertebralni apofizni sklepi nimajo erozij. Dodatna diferencialna merila so okorelost, ki zjutraj ni izrazita, in normalna sedimentacija vretenc (ESR).

Kako zdraviti ankilozirajoči spondilitis?

Za ankilozirajoči spondilitis so značilna izmenična obdobja zmernega do hudega vnetja z obdobji majhnega ali brez vnetja. Z ustreznim zdravljenjem večina bolnikov kljub okorelosti hrbta občuti minimalno ali nič invalidnosti in polno življenje. Pri nekaterih bolnikih je bolezen huda in napredujoča, kar vodi do hudih, onesposobljajočih deformacij. Prognoza je slaba pri bolnikih z refraktornim uveitisom in sekundarno amiloidozo.

Cilj zdravljenja je zmanjšanje bolečine, ohranjanje funkcionalnega stanja sklepov in preprečevanje visceralnih zapletov.

Nesteroidna protivnetna zdravila (NSAID) zmanjšujejo bolečino, zavirajo vnetje sklepov in mišične krče, s čimer povečajo obseg gibanja, olajšajo vadbeno terapijo in preprečujejo kontrakture. Številna nesteroidna protivnetna zdravila (NSAID) so učinkovita pri bolezni, kot je ankilozirajoči spondilitis, vendar izbiro narekujeta prenašanje in toksičnost zdravil. Dnevni odmerek NSAID mora biti najmanjši učinkoviti, če pa je bolezen aktivna, so lahko potrebni največji odmerki. Poskus ukinitve zdravil je treba izvajati počasi, v nekaj mesecih, pod pogojem, da so simptomi sklepov in aktivnost bolezni odsotni.

Sulfasalazin lahko pomaga zmanjšati simptome perifernih sklepov in laboratorijske označevalce vnetja. Simptome perifernih sklepov lahko zmanjša tudi metotreksat. Sistemski kortikosteroidi, imunosupresivi in druga modificirana antirevmatična zdravila nimajo dokazane učinkovitosti in se jih na splošno ne sme uporabljati. Vedno več je dokazov, da so biološka zdravila (npr. etanercept, infliksimab, adalimumab) učinkovita pri zdravljenju vnetnih bolečin v hrbtu.

Pravilna izvedba terapevtske vadbe zahteva vaje za posturalne mišice (npr. posturalni trening, terapevtska gimnastika), maksimalno aktivacijo mišic, ki preprečujejo morebitne deformacije (npr. ekstenzorji so boljši od fleksorjev). Branje v ležečem položaju na hrbtu z oporo na komolcih ali blazini, s čimer se hrbet zravna, lahko pomaga ohranjati gibljivost hrbta.

Intraartikularni depo kortikosteroidi so lahko koristni, zlasti kadar imata eden ali dva periferna sklepa hujše vnetje kot drugi, kar omogoča vadbo in rehabilitacijo. To je lahko učinkovito, kadar sistemska zdravila niso učinkovita. Injekcije kortikosteroidov v sakroiliakalnem sklepu včasih pomagajo zmanjšati resnost sakroiliitisa.

Akutni uveitis se običajno zdravi z lokalnimi kortikosteroidi in midriatiki. Pri hudem artritisu kolka lahko totalna endoproteza kolka bistveno izboljša gibanje.