Astrakhanska riketsijska mrzlica: vzroki, simptomi, diagnoza, zdravljenje

Astrahanska rikeciozna mrzlica (sinonimi: astrahanska pegasta mrzlica, astrahanska mrzlica, astrahanska klopna pegasta mrzlica) je rikecioza iz skupine pegastih mrzlic, ki jo prenaša klop Rhipicephalus pumilio in za katero so značilni benigni potek, prisotnost primarnega afekta, vročina in makulopapulozni izpuščaj.

Koda MKB-10

A77.8 Druge pegaste mrzlice.

Epidemiologija astrahanske rikeciozne mrzlice

Glavni epidemiološko pomemben dejavnik v žariščih astrahanske rikecije je stalna in precej obsežna okužba psov s klopom Rhipicephalus pumilio, glavnim rezervoarjem in prenašalcem rikecije. Klop ne prizadene le potepuških psov, temveč tudi živali na povodcu in psi čuvaji, ki ne zapuščajo svojih dvorišč. Pomembna okužba s klopi R. pumilio je bila ugotovljena pri divjih živalih (na primer ježih in zajcih). Klopi se lahko s psov, s površine zemlje in rastlin prenesejo na ljudi. Klopi so neenakomerno razporejeni po regiji, odvisno od mikroklime, pokrajine, števila in narave naselja gostiteljev: ježev, zajcev itd. Pred nekaj desetletji je bil klop R. pumilio redko prisoten na kmetijskih in domačih živalih, čeprav je bilo število prizadetih divjih živali in stopnja njihove okužbe s klopi v severnem Kaspijskem območju veliko. Zaradi antropogenega vpliva (industrijski razvoj astrahanskega plinskokondenzatnega polja, gradnja in zagon dveh faz plinskokondenzatnega obrata) se je nizkoaktivno naravno žarišče prej neznane rikecioze spremenilo v manifestno naravno-antropurgično žarišče astrahanske rikeciozne mrzlice.

Klopi zadržijo rikecije vse življenje in jih prenašajo transovarijalno. Oseba se okuži, ko se klop pritrdi. Okužba je možna s stikom pri drgnjenju hemolimfe zdrobljenega klopa, njegove nimfe ali ličinke v poškodovano kožo, sluznice oči, nosu ali preko aerosolne suspenzije. Naravna dovzetnost za astrahansko rikecijsko mrzlico je prisotna pri vseh starostih. Najpogosteje so prizadeti prebivalci podeželskih območij Astrahanske regije: odrasli v delovni dobi in starejši (delo na zelenjavnih vrtovih, poletnih kočah, v kmetijstvu), otroci predšolske in osnovnošolske starosti (večji stik z domačimi živalmi). Bolezen je sezonska: april-oktober z najvišjo incidenco v juliju-avgustu, kar je povezano s povečanjem števila klopov v tem času, predvsem njihovih mladičnih oblik (nimfe, ličinke). Pojavnost astrahanske rikecije je bila odkrita tudi v regijah, ki mejijo na Astrahansko regijo, zlasti v Kazahstanu. Primeri astrahanske rikecije so bili opaženi med dopustniki v Astrahanski regiji po njihovem odhodu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Kaj povzroča astrahansko rikecijsko mrzlico?

Astrahansko rikecijsko mrzlico povzroča Rickettsia conori, var. casp., ki se po morfoloških in tinkturnih lastnostih ne razlikuje od drugih predstavnikov skupine povzročiteljev pegaste mrzlice. Rikecije parazitirajo v citoplazmi. Kot kažejo metode elektronske mikroskopije, je dolžina rikecije 0,8–1 μm, celico pa obdajata dve troslojni membrani. Gojijo se v tkivni kulturi, pa tudi v rumenjakovi vrečki razvijajočega se piščančjega zarodka in v prizadetih mezotelijskih celicah laboratorijskih živali (zlati hrčki). Podrobna analiza molekularno-genetskih značilnosti rikecij, ki povzročajo astrahansko rikecijsko mrzlico, omogoča njihovo razlikovanje od drugih povzročiteljev rikecioz skupine APK.

Patogeneza astrahanske rikeciozne mrzlice

Na mestu pritrditve klopa se povzročitelj začne razmnoževati in nastane primarni afekt. Nato rikecije prodrejo v regionalne bezgavke, kjer se prav tako razmnožujejo, kar spremlja vnetna reakcija. Naslednja faza je rikecijemija in toksinemija, ki tvorita osnovo patogeneze astrahanske rikecije. Morfološko se pri primarnem afektu opazijo nekrotične poškodbe epidermisa, nevtrofilni mikroabscesi papilarne plasti kože. Razvije se akutni vaskulitis žil različnih premerov z izrazitim otekanjem endotelija, ponekod s fibrinoidno nekrozo, uničenjem elastičnega ogrodja, otekanjem kolagenskih vlaken dermisa. Opažene so povečane lumne žil, nekatere žile vsebujejo trombe. Vaskulitis je sprva lokalen, znotraj primarnega afekta, z razvojem rikecijemije pa postane generaliziran. Prizadete so predvsem žile mikrocirkulacije: kapilare, arteriole in venule. Razvije se diseminiran trombovaskulitis.

Hemoragični elementi nastanejo zaradi perivaskularnih diapedetičnih krvavitev. Do začetka okrevanja se v epidermisu začnejo razmnoževati bazalni keratociti; zaradi razgradnje eritrocitov in hemoglobina se razvije hiperpigmentacija; infiltracija in otekanje endotelija se zmanjšata; gladkomišični elementi žilne stene proliferirajo; fibrinoidno otekanje kolagenskih vlaken in edem dermisa postopoma izgineta.

Rikecije se razširijo v različne parenhimatozne organe, kar se klinično kaže s povečanjem jeter, vranice in spremembami v pljučih.

Simptomi astrahanske rikeciozne mrzlice

Obstajajo štiri obdobja bolezni:

• inkubacija;
• osnovnošolsko;
• višina;
• okrevanje.

Inkubacijska doba astrahanske rikecije traja od 2 dni do 1 meseca.

Prvi simptomi astrahanske rikeciozne mrzlice so primarni učinek na mestu pritrditve klopa. Pogostost in trajanje posameznih simptomov pri bolnikih z astrahansko rikeciozno mrzlico

Simptom	Število bolnikov, %	Trajanje simptomov, dnevi
Vročina	100	9–18
Slabost	95,8	12
Glavobol	88,5	10
Omotica	33 9	7
Nespečnost	37 5	7
Konjunktivitis	42,7	7
Skleritis	45,8	7
Hiperemija žrela	70,8	8
Krvavitve v sluznicah	151	6,5
Hemoragični izpuščaj	41,7	11
Makulopapulozni-rozeolarni izpuščaj	100	13
Izpuščaj s perzistentno pigmentacijo	59,9	11,5
Lokalizacija izpuščaja: roke	98,9	12
Noge	100	11
Trup	100	11
Obraz	39 1	11
Podplati	43,2	10
Palme	34,9	11
Povečane bezgavke	15,6	7

Astrahanska rikeciozna mrzlica ima akutni začetek, bolezen se začne s pojavom vročine. Pri polovici bolnikov vročini predhodi pojav primarnega afekta. V večini primerov je lokaliziran na spodnjih okončinah, nekoliko redkeje na trupu in v posameznih primerih na vratu, glavi, rokah, penisu. Primarni afekt je pretežno enojni, občasno pa opazimo dva elementa. Nastanka primarnega afekta ne spremljajo subjektivni občutki, vendar se na dan njegovega pojava včasih opazi rahlo srbenje in bolečina. Primarni afekt je videti kot rožnata lisa, včasih na dvignjeni podlagi, premera od 5 do 15 mm. V osrednjem delu lise se pojavi pikčasta erozija, ki je hitro prekrita s hemoragično temno rjavo skorjo, ki se 8. do 23. dan bolezni zavrne in pusti pikčasto površinsko atrofijo kože. Na dnu primarnega afekta, za razliko od drugih rikecioz, ki jih prenašajo klopi, ni infiltracije, kožna napaka je izključno površinske narave brez globokih nekrotičnih sprememb v dermisu. Včasih je težko prepoznati med drugimi elementi izpuščaja.

Regionalni limfadenitis opazimo pri vsakem petem bolniku s primarnim afektom. Bezgavke niso večje od fižola; so neboleče, gibljive in niso zraščene med seboj.

Začetno (predeksantemsko) obdobje astrahanske rikeciozne mrzlice traja 2-6 dni. Zanj so značilni naslednji simptomi astrahanske rikeciozne mrzlice: zvišanje telesne temperature, ki do konca dneva doseže 39-40 °C, pojav občutka vročine, ponavljajoča se mrzlica, glavobol, bolečine v sklepih in mišicah, izguba apetita. Glavobol se hitro stopnjuje, pri nekaterih bolnikih postane neznosen in jim odvzame spanec. Včasih se pojavijo omotica, slabost in bruhanje. Pri starejših lahko vročini predhodijo prodromalni pojavi v obliki naraščajoče šibkosti: utrujenost, izčrpanost, depresija. Febrilno reakcijo spremlja zmerna tahikardija. V tem obdobju opazimo povečanje jeter. Pogosto opazimo skleritis in konjunktivitis. Hiperemija sluznice zadnje stene žrela, tonzil, lokov in jezička mehkega neba v kombinaciji s pritožbami zaradi bolečega grla in zamašenega nosu se običajno obravnava kot manifestacija akutnih okužb dihal, v primeru kašlja pa kot bronhitis ali pljučnica.

Na 3. do 7. dan vročine se pojavi izpuščaj in bolezen doseže vrhunec, ki ga spremlja povečanje simptomov zastrupitve.

Izpuščaj je razširjen in lokaliziran na koži trupa (predvsem anterolateralnih delov), zgornjih (predvsem na fleksorskih površinah) in spodnjih okončin, vključno z dlanmi in podplati. Izpuščaj se redko pojavi na obrazu, v primerih hujše zastrupitve.

Eksantem je običajno polimorfen, makulopapulozno-rozeolozno-papulozen, hemoragičen, v blažjih primerih pa je lahko monomorfen. Po izginotju izpuščaja ostane pigmentacija. Izpuščaj na dlaneh in podplatih je papulozen. Rozeolozni elementi so običajno obilni, občasno posamezni: rožnati ali rdeči, s premerom od 0,5 do 3 mm. V hujših primerih zaradi njihove obilice opazimo zlitje rozeol. Rozeola se pogosto spremeni v hemoragične lise, najpogosteje na spodnjih okončinah.

Večina bolnikov ima pridušene srčne tone in tahikardijo, ki ustrezata resnosti temperaturne reakcije; redkeje opazimo različne motnje ritma (paroksizmalna tahikardija, ekstrasistola, atrijska fibrilacija) in občasno arterijsko hipotenzijo.

Jezik je prekrit s sivkasto prevleko. Apetit je zmanjšan do anoreksije. Opažen je heilitis. V prvih dneh bolezni je možna prehodna driska. Hepatomegalija se pojavi pri vsakem drugem bolniku, v povprečju do 10. do 12. dne bolezni. Jetra so neboleča, gosto elastične konsistence, njihov spodnji rob je raven, površina gladka. Povečanja vranice praktično ni opaziti.

Telesna temperatura nad 39 °C vztraja 6–7 dni, vročina nad 40 °C se redko pojavi. V povprečju veliko bolnikov do 7. dneva moti mrzlica. Temperaturna krivulja je remitentna, redkeje – konstantna ali neenakomerna. Febrilno obdobje traja povprečno 11–12 dni in se v večini primerov konča s skrajšano lizo.

Obdobje okrevanja se začne z normalizacijo temperature. Bolnikovo zdravje se postopoma izboljšuje, simptomi zastrupitve izginejo in pojavi se apetit. Pri nekaterih okrevajočih bolnikih simptomi astenije trajajo relativno dolgo.

Astrahanska rikeciozna mrzlica se lahko zaplete s pljučnico, bronhitisom, glomerulonefritisom, flebitisom, metro- in rinorejo, infekcijskim toksičnim šokom, akutno možgansko kapjo. Nekateri bolniki kažejo znake toksične poškodbe osrednjega živčnega sistema (slabost ali bruhanje s hudim glavobolom, svetel eritem obraza, okorelost okcipitalnih mišic in Kernigov simptom, ataksija). Pri pregledu cerebrospinalne tekočine ne najdemo vnetnih sprememb.

Krvna slika je običajno neznačilna. Opažena je normocitoza; pomembne spremembe v formuli in indeksih fagocitne aktivnosti so odsotne. V hujših primerih opazimo levkocitozo, trombocitopenijo in znake hipokoagulacije. Analiza urina v mnogih primerih razkrije proteinurijo in povečanje števila levkocitov.

Diagnoza astrahanske rikeciozne mrzlice

Diagnostična merila za astrahansko rikecijsko mrzlico:

• epidemiološki podatki:
  • sezonskost bolezni (april-oktober),
  • bivanje v naravnem (antropurgičnem) žarišču,
  • stik s klopi (imago, ličinke, nimfe);
• visoka vročina;
• huda zastrupitev brez razvoja tifusnega statusa;
• artralgija in mialgija;
• obilen polimorfen, ne-združujoč se in ne-srbeč izpuščaj na 2. do 4. dan bolezni;
• primarni učinek:
• skleritis, konjunktivitis, kataralne spremembe v žrelu;
• povečana jetra.

Specifična diagnostika astrahanske rikeciozne mrzlice uporablja reakcijo RNIF s specifičnim antigenom povzročitelja. Preučujejo se parni krvni serumi, odvzeti na vrhuncu bolezni in med obdobjem okrevanja. Diagnoza se potrdi s 4-kratnim ali večkratnim povečanjem titrov protiteles. Uporablja se tudi metoda PCR.

[ 7 ]

Diferencialna diagnostika astrahanske rikeciozne mrzlice

Med predbolnišničnim pregledom so bile pri 28 % bolnikov z astrahansko rikecijsko mrzlico storjene diagnostične napake. Astrahansko rikecijsko mrzlico je treba razlikovati od tifusa, ošpic, rdečk, psevdotuberkuloze, meningokokemije, krimske hemoragične mrzlice (CHF), leptospiroze, okužbe z enterovirusi (enterovirusni eksantem) in sekundarnega sifilisa.

Diferencialna diagnostika astrahanske rikeciozne mrzlice

Nozoform	Simptomi, pogosti pri ARL	Diferencialno diagnostične razlike
Tifus	Akutni začetek, vročina, zastrupitev. Okvara osrednjega živčevja. Izpuščaj, enantem, povečanje jeter.	Vročina je daljša, do 3 tedne, okvara osrednjega živčevja je hujša, z motnjami zavesti, vznemirjenostjo, vztrajno nespečnostjo, bulvarskimi motnjami, tremorjem: izpuščaj se pojavi 4.-6. dan bolezni, ne dviga se nad površino kože, rozeolozno-petehialen. Obraz je hiperemičen. Beločnica in veznica sta injicirani. Chiari-Avtsynove pege: vranica je povečana. Primarni afekt je odsoten, limfadenopatija. Sezonskost je zimsko-pomladna zaradi razvoja pedikuloze. Pozitivni RNIF in RSK s Prowaczekovim antigenom.
Ošpice	Akutni začetek, vročina, zastrupitev, izpuščaj	Izraženi so kataralni simptomi, izpuščaj 4.-5. dan, izbruhne postopoma, hrapav, sotoč, lise Belsky-Filatov-Koplik. Na dlaneh in stopalih ni izpuščaja. Ni povezave z ugrizom klopa (kontaktna), kot tudi primarni CT.
Rdečke	Vročina, izpuščaj, limfadenopatija	Vročina je kratkotrajna (1-3 dni), na dlaneh in stopalih ni izpuščaja, zastrupitev ni izražena. Predvsem so povečane zadnje vratne bezgavke. Ni povezave med boleznijo in ugrizom klopa (kontaktno), kot tudi s primarnim afektom. V krvi - levkopenija in limfocitoza.
Psevdotuberkuloza	Akutni začetek, vročina, zastrupitev, izpuščaj	Izpuščaj je hrapav, bolj obilen v predelu sklepov; simptomi "nogavic", "rokavic", dispeptični sindrom. Nevrotoksikoza, artralgija, poliartritis niso značilni, ni povezave med boleznijo in ugrizom klopa (kontaktno), kot tudi primarnim afektom.
Meningokokemija	Akutni začetek, vročina, zastrupitev, izpuščaj	Izpuščaj, ki se pojavi prvi dan, je hemoragičen, predvsem na okončinah, redko obilen. Od drugega dne naprej ima večina bolnikov gnojni meningitis. Povečanje jeter ni značilno. Primarnega afekta in limfadenopatije ni. V krvi - nevtrofilna levkocitoza s premikom formule v levo. Povečave z ugrizom klopa (kontaktne) ni.
KGL	Akutni začetek, vročina, zastrupitev, izpuščaj, hiperemija obraza, poškodba osrednjega živčevja, primarni afekt, ugriz klopa	Izpuščaj je hemoragičen, možne so tudi druge manifestacije hemoragičnega sindroma, bolečine v trebuhu, suha usta. Huda levkopenija, trombocitopenija, proteinurija, hematurija. Bolniki so nalezljivi.
Leptospiroza	Akuten začetek, mrzlica, visoka vročina, izpuščaj	Raven vročine je višja, izpuščaj je kratkotrajen, ni pigmentiran. Zlatenica. Hepatosplenični sindrom. Mialgija je izrazita. okvara ledvic do akutne ledvične odpovedi. Pogosto - meningitis. V krvi - nevtrofilna levkocitoza, v urinu - beljakovine, levkociti, eritrociti, cilindri. Ni povezave med boleznijo in ugrizom klopa (kontaktno), kot tudi s primarnim afektom. Limfadenopatija je odsotna.
Enterovirusni eksantem	Akutni začetek, vročina, zastrupitev, makulopapulozni izpuščaj, enantem	Izraženi so kataralni simptomi. Izpuščaj na dlaneh in podplatih je redek, značilen je konjunktivitis. Povečane vratne bezgavke. Pogosto serozni meningitis. Med boleznijo in ugrizom klopa (stik) ni povezave, pa tudi s primarnim afektom.
Sekundarni sifilis	Roseola-papulozni izpuščaj, limfadenopatija	Vročina in zastrupitev nista značilni, izpuščaji so stabilni, trajajo 1,5-2 meseca, tudi na sluznicah. Med boleznijo in ugrizom klopa (kontaktno) ni povezave, prav tako ni primarnega afekta. Pozitivni serološki sifilistični testi (RW itd.)

[ 8 ], [ 9 ]

Indikacije za hospitalizacijo

Indikacije za hospitalizacijo:

• visoka vročina;
• huda zastrupitev;
• sesanje klopov.

Zdravljenje astrahanske rikeciozne mrzlice

Etiotropno zdravljenje astrahanske rikeciozne mrzlice se izvaja s tetraciklinom peroralno v odmerku 0,3-0,5 g štirikrat na dan ali doksiciklinom prvi dan 0,1 g dvakrat na dan, v naslednjih dneh 0,1 g enkrat. Učinkoviti so tudi rifampicin 0,15 g dvakrat na dan; eritromicin 0,5 g štirikrat na dan. Izvaja se antibiotična terapija.do vključno drugega dne normalne temperature teleta.

V primeru hudega hemoragičnega sindroma (obilen hemoragični izpuščaj, krvavitve dlesni, krvavitve iz nosu) in trombocitopenije so predpisani askorbinska kislina + rutozid, kalcijev glukonat, natrijev menadion, bisulfit, askorbinska kislina, kalcijev klorid, želatina, aminokaprojska kislina.

Kako se preprečuje astrahanska rikeciozna mrzlica?

Specifično preprečevanje astrahanske rikeciozne mrzlice ni bilo razvito.

Pomembna sta razkuževanje psov in odstrel potepuških psov.

V epidemičnih žariščih je treba med bivanjem na prostem v sezoni astrahanske rikeciozne mrzlice opraviti samopregled in medsebojne preglede, da se klopi pravočasno odkrijejo. Oblecite se tako, da bodo vaša vrhnja oblačila, če je le mogoče, enobarvna. To olajša iskanje žuželk. Priporočljivo je, da hlače zatlačite v nogavice za golf. Srajco - v hlače: manšete rokavov naj se tesno prilegajo rokavom. Ne smete sedeti ali ležati na tleh brez posebnih zaščitnih oblačil ali prenočiti na prostem, če ni zagotovljena varnost.

Za zaščito pred klopi je priporočljiva uporaba insekticidov, kot je permetrin.

Da bi zmanjšali tveganje prenosa klopov z živine in drugih živali na ljudi, je treba živali spomladi in poleti sistematično pregledovati, z gumijastimi rokavicami odstranjevati pritrjene klope in se izogibati njihovemu drobljenju. Klope, odvzete živalim, je treba sežgati.

Klopa, ki se je pritrdil na osebo, je treba odstraniti s pinceto skupaj z glavo; mesto ugriza je treba obdelati z razkužilno raztopino; klopa je treba poslati v Državni center za sanitarno-epidemiološki nadzor, da se ugotovi, ali je nalezljiv.

Kakšna je prognoza za astrahansko rikecijsko mrzlico?

Astrahanska rikeciozna mrzlica ima ugodno prognozo.

Bolniki so odpuščeni 8-12 dni po normalizaciji telesne temperature.