Pooperativna bolečina

Zmerno travmatični kirurški posegi lahko po operaciji povzročijo znatno bolečino. Tradicionalni opioidi (morfij, promedol itd.) niso zelo primerni za bolnike po takšnih operacijah, saj je njihova uporaba, zlasti v zgodnjem obdobju po splošni anesteziji, nevarna zaradi razvoja centralne respiratorne depresije in zahteva spremljanje bolnika na oddelku za intenzivno nego. Medtem bolniki po takšnih operacijah zaradi svojega stanja ne potrebujejo hospitalizacije na oddelku za intenzivno nego, potrebujejo pa dobro in varno lajšanje bolečin.

Skoraj vsakdo po operaciji občuti nekaj bolečine. V svetu medicine to velja bolj za normo kot za patologijo. Navsezadnje je vsaka operacija poseg v celoten sistem človeškega telesa, zato je za okrevanje in celjenje ran za nadaljnje polno delovanje potreben nekaj časa. Občutki bolečine so strogo individualni in odvisni tako od pooperativnega stanja osebe kot od splošnih meril njenega zdravja. Bolečina po operaciji je lahko stalna ali periodična, stopnjuje se z napetostjo telesa - hojo, smehom, kihanjem ali kašljanjem ali celo globokim dihanjem.

[ 1 ]

Vzroki za bolečino po operaciji

Bolečina po operaciji ima lahko različen izvor. To lahko kaže na proces celjenja ran in zlivanja tkiva, saj se med kirurškim rezom mehkih tkiv poškodujejo nekatera majhna živčna vlakna. To poveča občutljivost poškodovanega območja. Drugi vzroki za bolečino po operaciji so otekanje tkiva. Poleg tega je veliko odvisno od tega, kako skrbno zdravnik izvede samo operacijo in manipulacije s tkivi, saj lahko to povzroči tudi dodatne poškodbe.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Simptomi bolečine po operaciji

Oseba morda ne povezuje bolečine, ki se pojavi, s prejšnjo operacijo. Vendar pa obstaja več znakov, ki bodo pomagali prepoznati bolečino po operaciji. Najprej morate biti pozorni na splošno stanje: bolečino po operaciji pogosto spremljajo motnje spanja in apetita, splošna šibkost, letargija, zaspanost, zmanjšana aktivnost. Te bolečine lahko povzročijo tudi zmanjšano koncentracijo, težave z dihanjem ali kašljanje. To so najbolj očitni in lahko prepoznavni simptomi bolečine po operaciji, če se pojavijo, se morate vsekakor posvetovati z zdravnikom.

Bolečina po operaciji varikokele

Varikokela je danes precej pogosta bolezen. Sama bolezen ni smrtno nevarna, vendar moškim povzroča veliko težav, tako fizioloških kot psiholoških. Bolečino po operaciji varikokele lahko povzročijo različni dejavniki. Najnevarnejši med njimi je poškodba genitofemoralnega živca, ki se nahaja v dimeljskem kanalu, med operacijo. Bolečino čutimo v predelu kirurške rane in jo lahko spremlja zmanjšana občutljivost notranjega stegna. Drug razlog za bolečino po operaciji varikokele je lahko infekcijski proces v pooperativni rani. Da bi se izognili temu zapletu, je treba obloge opravljati le s strani specialista in se, kolikor je mogoče, izogibati stiku operiranega območja z vsemi vrstami virov okužbe. Tudi bolečina po operaciji varikokele lahko kaže na hipertrofijo ali atrofijo moda. Zahvaljujoč sodobnim medicinskim tehnologijam se v večini primerov, in to je približno 96 % operiranih, po kirurških posegih ne pojavijo zapleti, zato bi morala biti bolečina signal, da morate vsekakor obiskati zdravnika, saj vedno obstaja možnost, da ste med 4 % drugih bolnikov.

Bolečina po operaciji apendicitisa

Odstranitev slepiča je v našem času dokaj pogost in preprost poseg. Večina operacij je relativno enostavnih in brez zapletov. Večina bolnikov si opomore v treh do štirih dneh. Bolečina po apendektomiji lahko kaže na nastanek zapletov. Če je bolečina rezalna, je to lahko znak, da je prišlo do rahlega razhajanja notranjih šivov zaradi preobremenitve. Noseča bolečina po apendektomiji lahko kaže na nastanek adhezij, ki lahko posledično vplivajo na delovanje drugih medeničnih organov. Če so te bolečine preostre, obstaja možnost stiskanja črevesja, kar ima lahko brez zdravniškega posredovanja neugoden izid. Obremenitev črevesja lahko povzroči tudi bolečino po apendektomiji, zato je vredno v prvem obdobju po operaciji skrbno spremljati prehrano. Poleg tega je vredno čim bolj previdno ravnati s pooperativnim šivom, da se izognemo okužbi in gnojenju v pooperativnem območju.

Bolečine v trebuhu po operaciji

Po operaciji trebuha (kot po vsakem drugem kirurškem posegu) potrebujejo telesna tkiva čas za okrevanje in celjenje. Ta proces spremljajo blage boleče občutke, ki sčasoma izginejo. Če pa bolečina v trebuhu po operaciji postane zelo intenzivna, lahko to kaže na neko vnetje na mestu operacije. Prav tako lahko bolečina v trebuhu po operaciji povzroči nastanek adhezij. Ljudje s povečano občutljivostjo na vremenske razmere lahko na mestu operacije občutijo bolečino, odvisno od sprememb vremenskih razmer. Bolečine v trebuhu po operaciji lahko spremljajo slabost, omotica, pekoč občutek v pooperativnem predelu, rdečina. Če se pojavijo takšni simptomi, se morate posvetovati s specialistom.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Bolečina po operaciji dimeljske kile

Po operaciji dimeljske kile se nekaj časa pojavlja rahel bolečinski sindrom, ki izgine, ko se šivi in tkiva zacelijo. Po kratkem času po operaciji se bolnik že lahko samostojno giblje, vendar pri hoji še vedno čuti bolečino v trebuhu. Bolečina po operaciji dimeljske kile ne kaže vedno na težave z brazgotino. To je lahko bolečina nevrološke in mišične narave. Toda pri velikih obremenitvah v pooperativnem obdobju se lahko pojavijo recidivi, ki jih spremlja ostra bolečina in zahtevajo ponavljajoč se kirurški poseg. Boleče občutke na mestu šiva lahko kaže tako na razhajanje zunanjih kot notranjih šivov.

Bolečina po operaciji hrbtenice

Nekaj časa po operaciji hrbtenice se lahko v predelu operiranega mesta pojavi značilna bolečina. Najpogosteje bolečina po operaciji hrbtenice kaže na nekakovostno operacijo, ki posledično vodi do razvoja pooperativne brazgotine - fibroze. Za ta zaplet je značilna specifična bolečina, ki se pojavi po več tednih dobrega zdravja. Bolečina po operaciji hrbtenice ima v večini primerov nevrološke vzroke. Lahko gre tudi za ponovitev bolezni, ki jo povzroči nepravilno upoštevanje pooperativnega režima. Večina bolnikov po operaciji hrbtenice čuti bolečino, vendar se mora njena intenzivnost z okrevanjem zmanjšati. Okrevanje običajno traja od tri do šest mesecev. V primeru preintenzivne bolečine obstaja več metod za rešitev te težave, od zdravljenja z zdravili do posvetovanja z nevrokirurgi in ponovnega kirurškega posega. Operacije hrbtenice sodijo med najbolj zapletene in nevarne operacije ter pogosto povzročajo zaplete, zato nobene bolečine po operaciji hrbtenice ne moremo prezreti.

Bolečine v hrbtu po operaciji

Bolečine v hrbtu pogosto vztrajajo tudi po operaciji. To lahko povzroči cela vrsta razlogov, kot so nastanek brazgotin, nevrološki simptomi, različna stisnjena ali premaknjena področja hrbtenice. Da bi se izognili zapletom po operaciji, morate skrbno upoštevati zdravnikova priporočila glede rehabilitacijskega programa. Bolečine v hrbtu se lahko pojavijo tudi po carskem rezu. To je dokaj pogosta težava, ki je ne smemo prezreti, saj je med nosečnostjo in operacijo ženska hrbtenica močno obremenjena, kar lahko povzroči različne poškodbe. Pogosto se po operaciji pojavijo bolečine v spodnjem delu hrbta, v ledvenem predelu. To je posledica nastanka adhezij in negativnega vpliva brazgotinskih sprememb. Bolečina med lopaticami se pogosto pojavi po operaciji dojk, z napetostjo v romboidni mišici. Med operacijo se pogosto uporablja spinalna anestezija, ki lahko posledično povzroči boleče bolečine v hrbtu.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Glavobol po operaciji

Glavobol po operaciji je povezan s posebnostmi kirurških posegov ali pa signalizira zvišanje intraokularnega tlaka zaradi operacije. Glavobol po operaciji je lahko tudi posledica anestezije, še posebej, če bolečino spremljata slabost in omotica. To je precej nevaren simptom, ki v vsakem primeru zahteva nujno posvetovanje z nevrologom ali zdravnikom, ki je opravil operacijo. Po spinalni anesteziji so pritožbe zaradi glavobolov pogostejše kot po redni splošni anesteziji. Do takega zapleta pride, če je bila v membrani hrbtenjače narejena prevelika luknja, kar povzroči znatno zvišanje intrakranialnega tlaka. Če je v tem primeru bolečina zelo huda, je luknja zatesnjena s krvjo. Glavobol po operaciji je lahko tudi stranski učinek zdravil, ki so predpisana v pooperativnem obdobju.

Bolečina po operaciji hemoroidov

Če bolečina po operaciji hemoroidov traja dlje časa, kar presega obdobje rehabilitacije, ki ga je napovedal zdravnik, potem je pooperativno zdravljenje v posameznem primeru nezadostno ali neučinkovito in zahteva takojšnjo korekcijo. Huda bolečina po operaciji hemoroidov je lahko posledica brazgotinjenja. V primerih, ko so brazgotine pregoste, lahko pride do črevesnih ruptur, ki se bodo ponavljale vsakič med odvajanjem blata. Prav tako lahko bolečina po operaciji hemoroidov kaže na vdor patogene mikroflore v pooperativno rano in posledično na gnojenje. Eden od neprijetnih vzrokov za bolečino je lahko fistula, ki zahteva resno zdravljenje. Bolečina po operaciji hemoroidov bi se morala zmanjševati, ko se rana celi in tkiva obnavljajo.

Bolečina po operaciji trebuha

Med vsako operacijo celoten človeški organski sistem prevzame ogromno obremenitev. Ta proces spremlja znatno stresno stanje, ki ga po operaciji trebuha še poslabša prisotnost bolečine. Reakcija telesa na odprto operacijo lahko traja do tri dni in se kaže v hudi bolečini, povišani temperaturi ali tlaku, tahikardiji. Zaradi tega imajo bolniki med rehabilitacijskim obdobjem pogosto depresivno razpoloženje in zmanjšano aktivnost, kar znatno upočasni proces okrevanja. Bolečino po operaciji trebuha lajšajo opiatni zdravili, pomirjevala in protivnetna zdravila. Med jemanjem zdravil se bolečina po operaciji trebuha umiri, telesna temperatura se vrne v normalno stanje, motorična aktivnost se poveča. Sčasoma si telo skoraj popolnoma opomore, lahko se pojavijo le pritožbe glede manjših bolečin v trebuhu, ki sčasoma tudi popolnoma izginejo. Po treh do štirih tednih se ob upoštevanju rehabilitacijskega režima in diete aktivnost telesa stabilizira, oteklina popusti, bolečina izgine in nastane brazgotina.

Bolečina po operaciji pljuč

Če se po operaciji pljuč pojavi huda bolečina v prsih, je to zaskrbljujoč znak, da morate obiskati zdravnika. Takšna bolečina je lahko simptom pljučne krvavitve, ki se je pojavila kot zaplet po operaciji. Prav tako lahko bolečina po operaciji pljuč kaže na nastanek adhezij. Adhezije same po sebi niso bolezen in ne zahtevajo vedno zdravniškega posredovanja, če pa proces adhezij spremlja kašelj, vročina in slabo splošno zdravje, potem je to lahko potrebno. Bolečina po operaciji pljuč se lahko pojavi ob nenadni motorični aktivnosti, kar je lahko znak vnetja ali gnojenja na operiranem območju. Operacija pljuč je zelo resen poseg, ki pogosto povzroči zaplete. V prvem obdobju po operaciji je telo veliko slabše oskrbljeno s kisikom, kar lahko povzroči glavobole, težave z dihanjem in tahikardijo. Poveča se tudi odpornost na bolezni, kot sta bronhitis ali pljučnica. Prav tako je treba vedeti, da se po operaciji pljuča povečajo v volumnu in zapolnijo prosti prostor, kar lahko privede do premika drugih organov v prsnem košu. Vse to je lahko vzrok za bolečino po operaciji pljuč.

Bolečine v mišicah po operaciji

Najpogosteje se bolečine v mišicah po operaciji pojavijo pri mladih moških. Sindrom bolečine je običajno povezan z uporabo kurareju podobnih zdravil med anestezijo, ki sproščajo mišice. Takšna zdravila se uporabljajo v nujnih primerih ali v primerih, ko je bila hrana zaužita tik pred operacijo in je želodec med operacijo ostal poln. Bolečine v mišicah po operaciji so posledica anestezije. Običajno so te bolečine "potujoče", simetrične in prizadenejo ramenski obroč, vrat ali zgornji del trebuha. Ob ugodnem poteku rehabilitacijskega obdobja bolečine v mišicah po operaciji izginejo po nekaj dneh. Po laparoskopiji se pojavi tudi nadležna bolečina v mišicah, ki traja nekaj časa do popolnega okrevanja. Poleg tega lahko bolečina v mišicah v bližini pooperativne brazgotine ostane še dolgo po operaciji kot reakcija na vremenske spremembe.

Kako lajšati bolečine po operaciji?

Večina ljudi po operaciji občuti določeno stopnjo bolečine. Takšna bolečina se lahko razlikuje po naravi in trajanju ter se stopnjuje z določenimi položaji telesa ali gibi. Če bolečina postane prehuda, se običajno uporabijo narkotični analgetiki. Ta zdravila so najučinkovitejša, ko mora bolnik vstati iz postelje ali ko je bolečina neznosna in šibkejša zdravila proti bolečinam ne pomagajo. V nekaterih primerih se lahko odmerek teh zdravil poveča ali dopolni z drugimi zdravili. Treba je opozoriti, da lahko takšna zdravila povzročijo odvisnost in negativne reakcije telesa, zato jih je treba jemati po potrebi in pod nadzorom zdravnika ali zdravstvenega osebja. V nobenem primeru ne smete sami jemati močnih zdravil proti bolečinam, ki imajo narkotični učinek. To lahko povzroči neželene učinke, kot so slabost, prekomerna sedacija in motnje ugodnega poteka rehabilitacije. Obrnite se na svojega zdravnika, ki vam bo predpisal, kako lajšati bolečine po operaciji, pri čemer bo upošteval individualne značilnosti kirurških posegov in telesa. Za zmerno bolečino zdravniki priporočajo uporabo nenarkotičnih analgetikov. To je paracetamol, ki ob pravilnem odmerjanju praktično ne povzroča stranskih učinkov na telo in ima visoko toleranco. Obstaja veliko ljudskih metod za lajšanje bolečin po operaciji, vendar tradicionalni zdravniki še vedno močno odsvetujejo samozdravljenje, saj je telo v pooperativnem obdobju najbolj dovzetno za vse vrste dražljajev in se lahko na samozdravljenje odzove neustrezno.

Za zaščito pred bolečino po operaciji s poudarkom na preventivni (pred poškodbo in bolečino) zaščiti je priporočljivo uporabljati načelo multimodalnosti in celostni pristop. Pri pripravi načrta pooperativne analgezije je treba upoštevati številna splošna načela:

• terapija mora biti etiopatogenetska (če je bolečina po operaciji spastične narave, zadostuje predpisati antispazmodik in ne analgetik);
• Predpisano zdravilo mora biti ustrezno intenzivnosti bolečine po operaciji in varno za osebo, ne sme povzročati pomembnih stranskih učinkov (depresija dihanja, znižan krvni tlak, motnje ritma);
• Trajanje uporabe narkotičnih zdravil in njihove odmerke je treba določiti individualno, odvisno od vrste, vzrokov in narave sindroma bolečine;
• monoterapije z narkotiki se ne sme uporabljati; narkotične analgetike za lajšanje bolečin po operaciji je treba kombinirati z nenarkotičnimi zdravili in adjuvantnimi simptomatskimi zdravili različnih vrst, da se poveča njihova učinkovitost;
• Anestezijo je treba predpisati šele, ko sta ugotovljena narava in vzrok bolečinskih občutkov ter postavljena diagnoza. Odstranjevanje simptoma bolečine po operaciji z nedoločenim vzrokom je nesprejemljivo. Pri upoštevanju teh splošnih načel bi moral vsak zdravnik, kot poudarja profesor NE Burov, poznati farmakodinamiko glavne palete protibolečinskih zdravil in farmakodinamiko glavnih pomožnih sredstev (antispazmodiki, antiholinergiki, antiemetiki, kortikosteroidi, antidepresivi za anksiozno sumljiva stanja, antikonvulzivi, nevroleptiki, pomirjevala, antihistaminiki, sedativi), oceniti intenzivnost bolečine po operaciji in glede na to uporabiti enotno taktiko.

Za zagotovitev enotnosti taktike se predlaga uporaba lestvice za ocenjevanje intenzivnosti bolečine po operaciji. Vlogo takšne lestvice igra "analgetična lestev", ki jo je razvila Svetovna federacija združenj anesteziologov (WFOA). Uporaba te lestvice omogoča doseganje zadovoljivega lajšanja bolečine v 90 % primerov. Lestvica omogoča stopnjevanje intenzivnosti bolečine po operaciji.

V 3. fazi - minimalno izražena bolečina po operaciji - se za lajšanje bolečin izvaja monoterapija z nenarkotičnimi zdravili.

V 2. fazi se uporablja kombinacija ne-narkotičnih analgetikov in šibkih opioidov, predvsem z njihovo peroralno uporabo. Najbolj specifična in zanesljiva možnost za lajšanje bolečin po operaciji je učinek na centralno povezavo, zato se za lajšanje bolečin po operaciji uporabljajo predvsem zdravila centralnega delovanja. Primera takih analgetikov sta lahko butorfanol in nalbufin.

Butorfanol tartrat je kappa- in šibek antagonist mu-opiatnih receptorjev. Zaradi interakcije s kappa receptorji ima butorfanol močne analgetične lastnosti in sedacijo, zaradi antagonizma z mu receptorji pa butorfanol tartrat oslabi glavne stranske učinke morfinu podobnih zdravil in ima ugodnejši učinek na dihanje in krvni obtok. Pri hujših bolečinah se predpiše buprenorfin. Analgetični učinek butorfanol tartrata po intravenski uporabi se pojavi po 15–20 minutah.

Nalbufin je sintetični opioidni analgetik nove generacije. V čisti obliki, v odmerku 40–60 mg, se uporablja za lajšanje pooperativnih bolečin pri ekstrakavitarnih operacijah. Pri večjih intrakavitarnih operacijah monoanalgezija z nalbufinom ni zadostna. V takih primerih ga je treba kombinirati z nenarkotičnimi analgetiki. Nalbufina se ne sme uporabljati v kombinaciji z narkotičnimi analgetiki zaradi njihovega medsebojnega antagonizma.

Obetavna se zdi tudi smer ustvarjanja kombiniranih zdravil z različnimi mehanizmi in časovnimi značilnostmi delovanja. To omogoča doseganje močnejšega analgetskega učinka v primerjavi z vsakim od zdravil pri nižjih odmerkih, pa tudi zmanjšanje pogostosti in resnosti neželenih učinkov.

V zvezi s tem so kombinacije zdravil v eni tableti zelo obetavne, saj omogočajo znatno poenostavitev režima dajanja. Pomanjkljivost takšnih zdravil je nezmožnost spreminjanja odmerka vsake komponente posebej.

V 1. fazi - pri hudi bolečini - se uporabljajo močni analgetiki v kombinaciji z regionalnimi blokadami in nenarkotičnimi analgetiki (NSAID, paracetamol), predvsem parenteralno. Na primer, močni opioidi se lahko dajejo subkutano ali intramuskularno. Če takšno zdravljenje nima zadostnega učinka, se zdravila dajejo intravensko. Pomanjkljivost te poti dajanja je tveganje za hudo depresijo dihanja in razvoj arterijske hipotenzije. Opaženi so tudi neželeni učinki, kot so zaspanost, adinamija, slabost, bruhanje, oslabljena peristaltika prebavil in gibljivost sečil.

Zdravila za lajšanje bolečin po operaciji

Najpogosteje v pooperativnem obdobju je po operaciji na ravni 2. stopnje potrebno lajšanje bolečin. Oglejmo si podrobneje zdravila, ki se uporabljajo v tem primeru.

Paracetamol je neselektivni zaviralec COX-1 in COX-2, ki deluje predvsem v osrednjem živčevju. Zavira prostaglandin sintetazo v hipotalamusu, preprečuje nastajanje spinalnega prostaglandina E2 in zavira sintezo dušikovega oksida v makrofagih.

V terapevtskih odmerkih je zaviralni učinek v perifernih tkivih zanemarljiv, ima minimalne protivnetne in antirevmatične učinke.

Delovanje se začne hitro (po 0,5 ure) in doseže svoj maksimum po 30–36 minutah, vendar ostane relativno kratko (približno 2 uri). To omejuje možnosti njegove uporabe v pooperativnem obdobju.

Pri zdravljenju pooperativne bolečine je sistematični pregled visokokakovostnih dokazov iz leta 2001, ki je vključeval 41 visokokakovostnih študij, pokazal, da je bila učinkovitost 1000 mg po ortopedskih in abdominalnih operacijah podobna kot pri drugih nesteroidnih protivnetnih zdravilih (NSAID). Poleg tega se je rektalna oblika izkazala za učinkovito pri enkratnem odmerku 40–60 mg/kg (1 študija) ali večkratnih odmerkih 14–20 mg/kg (3 študije), ne pa pri enkratnem odmerku 10–20 mg/kg (5 študij).

Prednost je nizka pogostost neželenih učinkov pri uporabi, velja za enega najvarnejših analgetikov in antipiretikov.

Tramadol ostaja četrti najpogosteje predpisan analgetik na svetu, uporablja se v 70 državah, pri čemer predstavlja 4 % receptov za pooperativne bolečine.

Tramadol je sintetični opioidni analgetik, mešanica dveh enantiomerov. Eden od njegovih enantiomerov interagira z opioidnimi receptorji mu, delta in kappa (z večjo afiniteto za receptorje mu). Glavni presnovek (M1) ima prav tako analgetični učinek, njegova afiniteta za opiatne receptorje je skoraj 200-krat večja od afinitete prvotne snovi. Afiniteta tramadola in njegovega presnovka M1 za receptorje mu je bistveno šibkejša od afinitete morfina in drugih pravih opiatov, zato ga kljub opioidnemu učinku uvrščamo med analgetike srednje moči. Drugi enantiomer zavira nevronski privzem noradrenira in serotonina, s čimer aktivira centralni descendenčni inhibitorni noradrenergični sistem in moti prenos bolečinskih impulzov v želatinasto snov možganov. Sinergija obeh mehanizmov delovanja določa njegovo visoko učinkovitost.

Treba je opozoriti, da ima nizko afiniteto za opiatne receptorje, zaradi česar redko povzroča duševno in telesno odvisnost. Rezultati, pridobljeni v treh letih raziskav zdravila po njegovi uvedbi na trg v ZDA, kažejo, da je bila stopnja razvoja odvisnosti od drog nizka. Velika večina primerov razvoja odvisnosti od drog (97 %) je bila ugotovljena pri posameznikih, ki so imeli v preteklosti odvisnost od drugih snovi.

Zdravilo nima pomembnega vpliva na hemodinamske parametre, dihalno funkcijo in črevesno peristaltiko. Pri pooperativnih bolnikih pod vplivom tramadola v razponu terapevtskih odmerkov od 0,5 do 2 mg na 1 kg telesne teže, tudi pri intravenski bolusni aplikaciji, niso ugotovili pomembne depresije dihanja, medtem ko je morfin v terapevtskem odmerku 0,14 mg/kg statistično značilno in statistično značilno zmanjšal dihalno hitrost ter povečal napetost CO2 v izdihanem zraku.

Tramadol tudi nima zaviralnega učinka na krvni obtok. Nasprotno, če ga dajemo intravensko v odmerku 0,75–1,5 mg/kg, lahko zviša sistolični in diastolični krvni tlak za 10–15 mm Hg ter nekoliko poveča srčni utrip s hitro vrnitvijo na izhodiščne vrednosti, kar je razloženo s simpatomimetično komponento njegovega delovanja. Učinka zdravila na raven histamina v krvi ali na duševne funkcije niso opazili.

Postoperativna analgezija na osnovi tramadola se je pozitivno izkazala pri starejših in senilnih bolnikih zaradi odsotnosti negativnega vpliva na funkcije starajočega se organizma. Dokazano je, da epiduralna blokada v pooperativnem obdobju po večjih trebušnih posegih in po carskem rezu zagotavlja ustrezno lajšanje bolečin po operaciji.

Največja aktivnost tramadola se razvije po 2-3 urah, razpolovni čas in trajanje analgezije pa je približno 6 ur. Zato se zdi njegova uporaba v kombinaciji z drugimi, hitreje delujočimi protibolečinskimi zdravili ugodnejša.

Kombinacija zdravil za lajšanje bolečin po operaciji

Kombinacije paracetamola z opioidi priporoča SZO in so v tujini najbolje prodajani kombinirani analgetiki za lajšanje pooperativnih bolečin. V Združenem kraljestvu so leta 1995 recepti za paracetamol s kodeinom (paracetamol 300 mg in kodein 30 mg) predstavljali 20 % vseh receptov za analgetike.

Priporočljiva so naslednja zdravila iz te skupine: Solpadein (paracetamol 500 mg, kodein 8 mg, kofein 30 mg); Sedalgin-Neo (acetilsalicilna kislina 200 mg, fenacetin 200 mg, kofein 50 mg, kodein 10 mg, fenobarbital 25 mg); Pentalgina (metamizol 300 mg, naproksen 100 mg, kofein 50 mg, kodein 8 mg, fenobarbital 10 mg); Nurofen-Plus (ibuprofen 200 mg, kodein 10 mg).

Vendar pa učinkovitost teh zdravil ni zadostna za njihovo široko uporabo pri lajšanju pooperativne bolečine.

Zaldiar je kombinirano zdravilo paracetamola in tramadola. Zdravilo Zaldiar je bilo v Rusiji registrirano leta 2004 in je priporočljivo za uporabo pri zobozdravstvenih in pooperativnih bolečinah, bolečinah v hrbtu, osteoartritičnih bolečinah in fibromialgiji, lajšanju bolečin po manjših in zmerno travmatičnih operacijah (artroskopija, herniotomija, sektorska resekcija mlečne žleze, resekcija ščitnice, safenektomija).

Ena tableta zdravila Zaldiar vsebuje 37,5 mg tramadolijevega klorida in 325 mg paracetamola. Razmerje odmerkov (1:8,67) je bilo izbrano na podlagi analize farmakoloških lastnosti in je bilo dokazano v številnih študijah in vitro. Poleg tega je bila analgetična učinkovitost te kombinacije proučevana v farmakokinetičnem/farmakodinamičnem modelu pri 1652 preiskovancih. Izkazalo se je, da se analgetični učinek zdravila Zaldiar pojavi v manj kot 20 minutah in traja do 6 ur; tako se učinek zdravila Zaldiar razvije dvakrat hitreje kot učinek tramadola, traja 66 % dlje kot učinek tramadola in 15 % dlje kot učinek paracetamola. Hkrati se farmakokinetični parametri zdravila Zaldiar ne razlikujejo od farmakokinetičnih parametrov njegovih učinkovin in med njimi ne pride do neželenih interakcij zdravil.

Klinična učinkovitost kombinacije tramadola in paracetamola je bila visoka in je presegla učinkovitost monoterapije s tramadolom v odmerku 75 mg.

Za primerjavo analgetskega učinka dveh večkomponentnih analgetikov - tramadola 37,5 mg / paracetamola 325 mg in kodeina 30 mg / paracetamola 300 mg, je bila izvedena dvojno slepa, s placebom kontrolirana študija pri 153 osebah 6 dni po artroskopiji kolenskega in ramenskega sklepa. V povprečju je bil dnevni odmerek tramadola / paracetamola po skupinah primerljiv z dnevnim odmerkom kodeina / paracetamola, ki je znašal 4,3 oziroma 4,6 tablete na dan. Učinkovitost kombinacije tramadola in paracetamola je bila večja kot v skupini, ki je prejemala placebo. Glede na končno oceno rezultata lajšanja bolečine je bila intenzivnost bolečine čez dan večja v skupini bolnikov, ki so bolečino lajšali s kombinacijo kodeina in paracetamola. V skupini, ki je prejemala kombinacijo tramadola in paracetamola, je bilo doseženo izrazitejše zmanjšanje intenzivnosti bolečinskega sindroma. Poleg tega so se neželeni učinki (slabost, zaprtje) pri tramadolu in paracetamolu pojavljali manj pogosto kot pri kodeinu in paracetamolu. Zato kombinacija tramadola 37,5 mg in paracetamola 325 mg omogoča zmanjšanje povprečnega dnevnega odmerka prvega, ki je bil v tej študiji 161 mg.

V zobozdravstveni kirurgiji so izvedli številne klinične študije zdravila Zaldiar. Dvojno slepa, randomizirana, primerjalna študija, izvedena pri 200 odraslih bolnikih po ekstrakciji mola, je pokazala, da kombinacija tramadola (75 mg) s paracetamolom ni bila slabša po učinkovitosti od kombinacije paracetamola s hidrokodonom (10 mg), vendar je povzročila manj neželenih učinkov. Izvedena je bila tudi dvojno slepa, randomizirana, s placebom nadzorovana, multicentrična študija, ki je vključevala 1200 bolnikov, ki so jim odstranili molar, v kateri so primerjali analgetično učinkovitost in prenašanje tramadola 75 mg, paracetamola 650 mg, ibuprofena 400 mg in kombinacije tramadola 75 mg s paracetamolom 650 mg po enkratnem odmerku zdravila. Skupni analgetični učinek kombinacije tramadola in paracetamola je bil 12,1 točke in je bil višji od učinka placeba, tramadola in paracetamola, uporabljenih kot monoterapija. Pri bolnikih v teh skupinah je bil skupni analgetični učinek 3,3, 6,7 oziroma 8,6 točke. Začetek analgetičnega delovanja kombinacije tramadola in paracetamola je bil v skupini v povprečju opažen v 17. minuti (z 95-odstotnim intervalom zaupanja od 15 do 20 minut), medtem ko je bil po jemanju tramadola in ibuprofena razvoj analgezije opažen v 51. (z 95-odstotnim intervalom zaupanja od 40 do 70 minut) oziroma 34. minuti.

Tako je uporabo kombinacije na osnovi tramadola in paracetamola spremljalo povečanje in podaljšanje analgetičnega učinka, kar je hitrejši razvoj učinka v primerjavi s tistim, ki smo ga opazili po jemanju tramadola in ibuprofena. Trajanje analgetičnega učinka je bilo pri kombiniranem zdravilu tramadol in paracetamol prav tako daljše (5 ur) v primerjavi z ločeno uporabo teh snovi (2 oziroma 3 ure).

Cochrane Collaboration je izvedla metaanalizo (pregled) 7 randomiziranih, dvojno slepih, s placebom nadzorovanih študij, v katerih je 1763 bolnikov z zmerno ali hudo pooperativno bolečino prejemalo tramadol v kombinaciji s paracetamolom ali monoterapijo s paracetamolom ali ibuprofenom. Določen je bil kazalnik števila bolnikov, ki potrebujejo terapijo bolečine za zmanjšanje intenzivnosti bolečine za vsaj 50 % pri enem bolniku. Ugotovljeno je bilo, da je bil pri bolnikih z zmerno ali hudo bolečino po zobozdravstvenih posegih ta kazalnik v 6 urah opazovanja za kombinirano zdravilo tramadol s paracetamolom 2,6 točke, za tramadol (75 mg) - 9,9 točke, za paracetamol (650 mg) - 3,6 točke.

Metaanaliza je tako pokazala večjo učinkovitost zdravila Zaldiar v primerjavi z uporabo posameznih komponent (tramadol in paracetamol).

V preprosti, odprti, nerandomizirani študiji, ki so jo izvedli v Ruskem znanstvenem centru za kirurgijo Ruske akademije medicinskih znanosti pri 27 bolnikih (19 žensk in 8 moških, povprečna starost 47 ± 13 let, telesna teža 81 ± 13 kg) z zmerno ali hudo bolečino v pooperativnem obdobju, so zdravilo Zaldiar začeli dajati po popolnem okrevanju zavesti in delovanja prebavil. V študijo so bili vključeni bolniki z akutno bolečino po operaciji zaradi abdominalnih (laparoskopska holecistektomija, herniotomija), torakalnih (lobektomija, plevralna punkcija) in ekstrakavitarnih (mikrodiscektomija, safenektomija) kirurških posegov.

Kontraindikacije za dajanje zdravila so bile: nezmožnost peroralnega jemanja, preobčutljivost za tramadol in paracetamol, uporaba zdravil s centralnim delovanjem (hipnotiki, uspavala, psihotropna zdravila itd.), ledvična (očistek kreatinina manjši od 10 ml/min) in jetrna insuficienca, kronična obstruktivna pljučna bolezen z znaki respiratorne odpovedi, epilepsija, uporaba antikonvulzivov, uporaba zaviralcev MAO, nosečnost, dojenje.

Zdravilo Zaldiar je bilo predpisano v standardnih odmerkih: 2 tableti proti bolečinam, pri čemer največji dnevni odmerek ni presegel 8 tablet. Trajanje terapije proti bolečinam je bilo od 1 do 4 dni. V primeru nezadostnega lajšanja bolečin ali pomanjkanja učinka so bili dodatno predpisani drugi analgetiki (promedol 20 mg, diklofenak 75 mg).

Intenzivnost bolečine je bila določena z uporabo verbalne lestvice (VS). Zabeležili so začetno intenzivnost bolečine in njeno dinamiko v 6 urah po prvem odmerku zdravila Zaldiar; analgetični učinek je bil ocenjen z uporabo 4-stopenjske lestvice: 0 točk - brez učinka, 1 - neznaten (nezadovoljiv), 2 - zadovoljiv, 3 - dober, 4 - popolno lajšanje bolečine; trajanje analgetičnega učinka; trajanje tečaja; potreba po dodatnih analgetikih; registracija neželenih učinkov.

Dodatni analgetiki so bili potrebni pri 7 (26 %) bolnikih. V celotnem obdobju opazovanja se je intenzivnost bolečine vzdolž VS gibala od 1 ± 0,9 do 0,7 ± 0,7 cm, kar ustreza bolečini nizke intenzivnosti. Le pri dveh bolnikih je bil Zaldiar neučinkovit, kar je bil razlog za prekinitev zdravljenja. Preostali bolniki so lajšanje bolečine ocenili kot dobro ali zadovoljivo.

Zmerna intenzivnost bolečine po operaciji po lestvici VS je bila opažena pri 17 (63 %) bolnikih, huda bolečina pa pri 10 (37 %) bolnikih. V povprečju je bila intenzivnost bolečine po lestvici VS v skupini 2,4 ± 0,5 točke. Po prvem odmerku zdravila Zaldiar je bilo zadostno lajšanje bolečine doseženo pri 25 (93 %) bolnikih, vključno z zadovoljivim in dobrim/popolnim lajšanjem bolečine pri 4 (15 %) oziroma 21 (78 %) bolnikih. Zmanjšanje intenzivnosti bolečine po začetnem odmerku zdravila Zaldiar z 2,4 ± 0,5 na 1,4 ± 0,7 točke je bilo opaženo do 30. minute (prva ocena intenzivnosti bolečine) študije, največji učinek pa je bil opažen po 2–4 urah, 24 (89 %) bolnikov je navedlo jasno zmanjšanje intenzivnosti bolečine za vsaj polovico, trajanje analgetičnega učinka v skupini pa je bilo v povprečju 5 ± 2 uri. Povprečni dnevni odmerek v skupini, ki je jemala zdravilo Zaldiar, je bil 4,4 ± 1,6 tablete.

Zato je predpisovanje zdravila Zaldiar v primeru hude bolečine po operaciji ali zmerne intenzivnosti priporočljivo od 2. do 3. dne po operaciji, 2 tableti. V tem primeru največji dnevni odmerek ne sme presegati 8 tablet.

Profil prenašanja zdravila Zaldiar je po različnih študijah relativno ugoden. Neželeni učinki se pojavijo v 25–56 % primerov. Tako so v študiji [20] med zdravljenjem osteoartritisa opazili slabost (17,3 %), omotico (11,7 %) in bruhanje (9,1 %). Hkrati je moralo 12,7 % bolnikov zaradi neželenih učinkov prenehati jemati zdravilo. Resnih neželenih učinkov niso zabeležili.

V študiji bolnikov po operaciji sta bila prenašanje zdravila in pogostost neželenih učinkov med analgezijo s kombinacijo tramadola 75 mg/paracetamola 650 mg primerljiva s tistimi pri bolnikih, ki so jemali tramadol 75 mg kot edini analgetik. Najpogostejši neželeni učinki v teh skupinah so bili slabost (23 %), bruhanje (21 %) in zaspanost (5 % primerov). Prekinitev zdravljenja z zdravilom Zaldiar zaradi neželenih učinkov je bila potrebna pri 2 (7 %) bolnikih. Nobeden od bolnikov ni doživel klinično pomembne depresije dihanja ali alergijske reakcije.

V štiritedenski multicentrični primerjalni študiji kombinacij tramadola/paracetamola (Zaldiar) in kodeina/paracetamola pri bolnikih s kroničnimi bolečinami v hrbtu po operaciji in bolečinami zaradi osteoartritisa je Zaldiar pokazal ugodnejši profil prenašanja (manj pogosti neželeni učinki, kot sta zaprtje in zaspanost) v primerjavi s kombinacijo kodeina/paracetamola.

V metaanalizi Cochrane Collaboration je bila incidenca neželenih učinkov pri uporabi kombiniranega zdravila tramadola (75 mg) s paracetamolom (650 mg) višja kot pri paracetamolu (650 mg) in ibuprofenu (400 mg): indeks potencialne škode (kazalnik števila bolnikov, med zdravljenjem katerih se je razvil en primer neželenega učinka) je bil 5,4 (z 95-odstotnim intervalom zaupanja od 4,0 do 8,2). Hkrati monoterapija s paracetamolom in ibuprofenom ni povečala tveganja v primerjavi s placebom: kazalnik relativnega tveganja zanju je bil 0,9 (z 95-odstotnim intervalom zaupanja od 0,7 do 1,3) oziroma 0,7 (z 95-odstotnim intervalom zaupanja od 0,5 do 1,01).

Pri ocenjevanju neželenih učinkov je bilo ugotovljeno, da kombinacija tramadola/paracetamola ne vodi do povečane toksičnosti opioidnega analgetika.

Pri lajšanju bolečin po operaciji se torej zdi najprimernejša načrtovana uporaba enega od nesteroidnih protivnetnih zdravil (NSAID) v priporočenem dnevnem odmerku v kombinaciji s tramadolom, kar omogoča doseganje dobre analgezije v aktivnem stanju operiranih bolnikov brez resnih stranskih učinkov, značilnih za morfin in promedol (zaspanost, letargija, hipoventilacija pljuč). Metoda pooperativnega lajšanja bolečin na osnovi tramadola v kombinaciji z enim od perifernih analgetikov je učinkovita, varna in omogoča lajšanje bolečin pri bolniku na splošnem oddelku, brez posebnega intenzivnega spremljanja.

[ 16 ], [ 17 ]