Bolečine v diabetični polinevropiji

Diabetična polinevropatija je pogost komplikacija diabetesa mellitusa. Najpogostejše različice poškodbe perifernega živčnega sistema pri diabetes mellitusu so distalne simetrične senzorične in senzorične motnje polinevropatije. Te iste oblike polinevropatije pogosto spremlja sindrom bolečine. Diabetična polinevropatija je najpogostejši vzrok nevropatske bolečine. 

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Epidemiologija

Po mnenju večine avtorjev pogostost sindroma bolečine pri diabetični polinevropatiji doseže 18-20%.

[10], [11], [12], [13], [14], [15]

Patogeneza

Patogenetski mehanizmi razvoja diabetične polinevropatije so kompleksni in multifaktorialni. Hiperglikemijo, zaradi sladkorne bolezni, metaboličnih motenj, vzrokov znotrajcelično kopičenje sorbitola, prekomerne beljakovin glikacije, oksidativnega stresa, znatno motijo zgradbo in delovanje nevronov. Tudi endotelijske celice so poškodovane, kar vodi do mikrovaskularne disfunkcije. Razvoj zaradi hipoksije in ishemije še bolj aktivira procese oksidativnega stresa in poškodbe živcev. Pomemben patogenetski mehanizem za razvoj diabetične polinevropatije velja tudi za pomanjkanje nevrotrofičnih dejavnikov.

Glede mehanizmov razvoja bolečine pri diabetični polinevropiji je glavni dejavnik poškodba finih senzoričnih vlaken, ki zagotavljajo občutljivost na bolečino. Pomembni mehanizmi so mehanizmi periferne in centralne preobčutljivosti, nastajanje impulzov iz zunanjih žarišč prizadetih živcev, prekomerna ekspresija natrijevih kanalov itd.

[16], [17], [18], [19]

Simptomi bolečine pri diabetični polinevropiji

Sindrom bolečine pri diabetični polinevropatiji je značilen po kombinaciji pozitivnih in negativnih senzoričnih pojavov. Tipične pritožbe - občutek mravljinčenja in odrevenelosti v stopalih in nogah, ki se intenzivirajo ponoči. Hkrati lahko pacienti doživijo ostre, streljanje, utripanje in pekočo bolečino. Pri nekaterih bolnikih so opazili alodinijo in hiperestezijo. Vse zgoraj navedene motnje pripisujejo pozitivnim senzoričnim simptomom nevropatske bolečine. Negativni simptomi vključujejo bolečino in temperaturo hipoestezijo, ki sta v začetnih fazah bolezni zmerno izraženi in lokalizirani v distalnih delih nog, vendar se progresivno širi proksimalno in se lahko pojavi na rokah. Tendonski refleksi se praviloma zmanjšajo in mišična šibkost je omejena na mišice stopala.

Manj pogosto se lahko pojavijo bolečine z diabetično asimetrično nevropatijo, ki jo povzroča vaskulitski proces v epineuriju. Ta oblika se ponavadi razvije pri starejših ljudeh z blago diabetes mellitus (pogosto celo brez diagnoze). Bolečina se pojavi v spodnjem hrbtu ali v predelu kolčnega sklepa in na eni strani razširi nogo. V tem primeru upoštevajte šibkost in hujšanje mišic kolka, medenice na isti strani. Obnova je običajno dobra, vendar ni vedno popolna.

Diabetična torakalno-ledvična radikulopatija je značilna bolečina v kombinaciji s kožno hiperestezijo in hipestezijo na področju inerviranja prizadetih korenin. Ta oblika diabetične polinevropatije se pojavlja pogosteje pri starejših bolnikih z dolgoletno sladkorno boleznijo in običajno kaže, da je počasen funkcije obnovitve.

V izrazito povečanje koncentracije glukoze v krvi (ketoacidoza) lahko razvije akutna boleča nevropatija kaže močne bolečine gorenja in izgubo teže. Zelo izrazita alodinija in hiperalgezija ter senzorični in motorični primanjkljaj sta minimalna.

Zdravljenje bolečine pri diabetični polinevropiji

Zdravljenje diabetične polinevropatije vključuje 2 smereh - zmanjšanje sindroma bolečine (simptomatsko zdravljenje) in obnovo funkcije prizadetega živca (patogeni zdravljenje). V slednjem primeru, tioktinske kisline, benfotiamin, živčni rastni faktorji, inhibitorji aldoza-reduktaze, protein-kinaze C, et al., Je patogeni zdravljenje kritično in v veliki meri določa prognoze, temveč hkrati pa se običajno ne spremlja hitro kliničnega izboljšanja (zahteva dolgotrajno ponavljanja tečajev ) in ima le malo vpliva na bolečine, ki je pogosto vodilni dejavnik zmanjšuje kakovost življenja bolnikov. Zato je pri bolnikih s sindromom bolečine vzporedno simptomatsko terapijo, katere cilj je lajšanje nevropatske bolečine.

Za lajšanje nevropatske bolečine pri diabetični polinevropatije uporabo različnih nefarmakološkemu metod (kirurška dekompresija peronealnega živca, lasersko terapijo, akupunkture, magnetno terapijo, biofeedback, transkutani electroneurostimulation), vendar je njihova učinkovitost do sedaj ni dokazana, zato lokaciji zdravljenje z zdravili - antidepresivi, antikonvulzivi, opioidov in lokalne anestetike. Treba je poudariti, da so preprosti analgetiki in NSAID niso učinkoviti za nevropatsko bolečino.

• Od najbolj učinkovit antidepresivi amitriptilinom (25-150 mg / dan). Priporočamo začetkom zdravljenja z nizkim odmerkom (10 mg / dan), ki se je postopoma povečuje. Istočasno, poleg blokiranjem ponovnega privzema noradrenalina in serotonina, amitriptilin (in drugih tricikličnih antidepresivov) bloki postsinaptične m-holinergične receptorje in alfa1-adrenergičnih receptorjev in gistaminovge receptorje, kar ima za posledico več neželenih učinkov (suha usta, sinusna tahikardija, zaprtje, zadrževanje urina, zmedenost, motnje spomina, somnolenca, ortostatska hipotenzija, omotica). Triciklični antidepresivi je treba uporabljati previdno pri bolnikih z boleznijo srca, glavkoma, retencija urina, ali perifernega motenj. Pri starejših bolnikih, ki jih lahko povzroči neravnovesje in kognitivnih motenj. Selektivni inhibitorji ponovnega privzema serotonina imeli manj stranskih učinkov, vendar klinične preskušanja pri bolnikih z nevropatsko bolečino diabetične polinevropatije (fluoksetin, paroksetin) so pokazale le omejeno učinkovitost. V zadnjih letih je bila dokazana učinkovitost drugih razredov antidepresivov, kot so venlafaksin in duloksetin.
• Učinkovitost antikonvulzivov 1. Generacije pri zdravljenju nevropatske bolečine je povezana z njihovo sposobnostjo blokiranja natrijevih kanalov in zaviranja ektopične aktivnosti v presinaptičnih senzoričnih nevronih. Ko boleče diabetične polinevropatija oblika karbamazepin učinkovita pri 63-70% primerov, toda če se uporabi imajo pogosto nezaželene stranske učinke (omotica, dvojnim, diareja, kognitivnih motenj). Številne študije so pokazale pozitiven učinek pri uporabi fenitoina in valprojske kisline. Izkušnje z diabetično polinevropijo antikonvulzivov druge generacije kot celote so zelo omejene. Podatki o učinkovitosti topiramata, okskarbazepina, lamotrigina so malo in kontradiktorni. Zanesljivi rezultati so bili pridobljeni glede na gabapentin in pregabalin. Učinkovitost pregabalina pri zdravljenju nevropatske bolečine pri odraslih se kaže v 9 kontroliranih kliničnih preskušanjih (trajanje sprejema - do 13 tednov). Mehanizem delovanja gabapentina in pregabalina temelji na vezavi na ₂ sigma podenoto potenciala odvisnih kalcijevih kanalov perifernih senzoričnih nevronov. To vodi k zmanjšanju vnosa kalcija v nevron, kar povzroči zmanjšano ektopično aktivnost in sproščanje glavnih mediatorjev bolečine (glutamat, norepinefrin in snov P). Obe zdravili imajo dobro prenašanje. Najpogostejši neželeni učinki so omotica (21,1%) in zaspanost (16,1%). Na podlagi izvedenih randomiziranih kliničnih preskušanj so predlagana praktična priporočila za uporabo teh zdravil pri zdravljenju sindroma nevropatske bolečine. Gabapentin je treba predpisati v odmerku 300 mg / dan in ga postopno zvišati na 1800 mg / dan (po potrebi - do 3600 mg na dan). Pregabalin, za razliko od gabapentina, ima linearno farmakokinetiko, je njegov začetni odmerek 150 mg / dan, po potrebi se lahko odmerek po enem tednu zviša na 300 mg / dan. Največji odmerek je 600 mg / dan.
• Možnosti uporabe opioidov so omejene zaradi nevarnosti razvijanja nevarnih zapletov ter duševne in telesne odvisnosti. Zato niso našli široke uporabe pri zdravljenju boleče diabetične polinevropatije. V 2 randomiziranih kontroliranih preskušanjih je bila dokazana učinkovitost tramadola (400 mg / dan), zdravilo je znatno zmanjšalo bolečino in povečalo družbeno in telesno aktivnost. Tramadol ima nizko afiniteto za opioidne mu receptorje in je tudi zaviralec ponovnega privzema serotonina in norepinephrina. Po mnenju mnogih raziskovalcev je verjetnost zlorabe tramadola precej nižja od drugih opioidov. Najpogostejši neželeni učinki so omotica, slabost, zaprtje, zaspanost in ortostatska hipotenzija. Za zmanjšanje tveganja neželenih učinkov in odvisnosti je treba tramadol začeti z majhnimi odmerki (50 mg 1-2 krat na dan). Če je potrebno, se odmerek poveča vsakih 3-7 dni (največji odmerek je 100 mg 4-krat na dan, pri starejših bolnikih - 300 mg / dan).
• Klinični podatki o uporabi lokalnih anestetikov (obliž z lidokainom) pri nevropatični diabetični bolečini so omejeni na odprte študije. Upoštevati je treba, da lahko lokalna uporaba anestetikov zmanjša bolečino le na mestu uporabe, to je, da je njihova uporaba priporočljiva pri bolnikih z majhno bolečino. Očitno je za natančnejša priporočila o uporabi lokalnih anestetikov potrebna dodatna nadzorovana študija. Kapsaicin je lokalni anestetik, pridobljen iz rezin rdečega paprika ali paprike. Menijo, da mehanizem delovanja kapsaicina temelji na izčrpanju zalog snovi P v koncih perifernih čutilnih živcev. V eni študiji je lokalna uporaba kapsaicina (v 8 tednih) omogočila zmanjšanje resnosti bolečine za 40%. Opozoriti je treba, da se s prvo uporabo kapsaicina pogosto poveča bolečina. Najpogostejši neželeni učinki so rdečina, pekoč občutek in mravljinčenje na mestu uporabe kapsaicina. Na splošno je mogoče priporociti uporabo gabapentina ali pregabalina, ob upośtevanju meril na podlagi dokazov, ki temeljijo na zdravilih na prvi liniji za zdravljenje bolećine pri diabeteski polinevropatiji. Za droge druge vrstice lahko vključite antidepresive (duloksetin, amitriptilin) in tramadol. Praktične izkušnje kažejo, da je v nekaterih primerih racionalna polifarmakoterapija primerna. V zvezi s tem je najbolj sprejemljiva kombinacija antikonvulziva (gabapentin ali pregabalin), antidepresivi (duloksetin, venlafaksin ali amitriptilin) in tramadol.

Preprečevanje

Glavni pogoj za preprečevanje razvoja polineuropatije je normoglikemija, vendar je v vseh primerih ni mogoče doseči, zato ima bolezen praviloma progresivno pot. 

[20], [21], [22], [23],