Bolezni mrežnice

Bolezni mrežnice so zelo raznolike. Bolezni mrežnice povzroča vpliv različnih dejavnikov, ki vodijo do patoloških in patološko fizioloških sprememb, kar pa posledično določa motnje vidne funkcije in prisotnost značilnih simptomov. Med boleznimi mrežnice ločimo dedne in prirojene distrofije, bolezni, ki jih povzročajo okužbe, paraziti in alergijski povzročitelji, žilne motnje in tumorji. Kljub raznolikosti bolezni mrežnice so lahko patološke in patološko fiziološke manifestacije pri različnih nozoloških oblikah podobne.

Patološki procesi, ki jih opazimo v mrežnici, vključujejo distrofije, ki so lahko genetsko pogojene ali sekundarne, vnetje in edem, ishemijo in nekrozo, krvavitve, odlaganje trdih ali mehkih eksudatov in lipidov, retinoshizo in odstop mrežnice, fibrozo, proliferacijo in nastanek neovaskularnih membran, hiperplazijo in hipoplazijo pigmentnega epitelija, tumorje, angioidne proge. Vse te procese je mogoče odkriti z oftalmoskopijo fundusa.

Mrežnica nima občutljive inervacije, zato so patološka stanja neboleča. Subjektivni simptomi pri boleznih mrežnice nimajo nobene specifičnosti in so povezani le z disfunkcijo, kar je značilno za bolezni ne le mrežnice, temveč tudi vidnega živca. Glede na lokalizacijo patološkega procesa je motena funkcija centralnega vida, periferni vid, zaznajo se omejene izgube v vidnem polju (skotomi) in zmanjšana je temna adaptacija. Pri poškodbi mrežnice ni bolečih občutkov.

Oftalmoskopska slika pri boleznih mrežnice je v bistvu sestavljena iz štirih elementov:

1. spremembe krvnih žil, njihovih sten, kalibra in njihovega poteka v mrežnici;
2. krvavitve v različnih plasteh mrežnice;
3. motnost normalno prozorne mrežnice v obliki difuznih, velikih površin ali omejenih belih pik - žarišč;
4. pigmentacija mrežnice v obliki majhnih pik in velikih temnih madežev.

Vnetne bolezni mrežnice (retinitis, retinovaskulitis). Vnetni procesi v mrežnici (retinitis) se zaradi tesnega stika mrežnice in žilnice nikoli ne pojavijo ločeno. Ko se proces začne kot retinitis, se hitro razširi na žilnico in obratno, zato se v klinični praksi v večini primerov pojavljata horioretinitis in retinovaskulitis.

Bolezni mrežnice povzročajo različni endogeni dejavniki, kot so:

1. okužbe (tuberkuloza, sifilis, virusne bolezni, gnojne okužbe, toksoplazmoza, paraziti);
2. infekcijski in alergijski procesi v mrežnici (revmatizem, kolatenoza);
3. alergijske reakcije;
4. krvne bolezni.

Retinovaskulitis delimo na primarni in sekundarni. Primarni se razvijejo v mrežnici kot posledica splošne alergijske reakcije brez predhodnih splošnih očesnih manifestacij.

Sekundarno - posledica nekega vnetnega procesa (uveitis). Mrežnica je prizadeta sekundarno.

Različni etiološki dejavniki, ki povzročajo vnetne spremembe v zadnjem polu fundusa, povzročijo multifokalno vpletenost mrežnice in žilnice v patološki proces.

Pogosto ima oftalmoskopska slika fundusa glavno vlogo pri diagnozi, saj ni specifičnih diagnostičnih laboratorijskih testov za ugotavljanje vzroka bolezni.

Razlikujemo akutne in kronične vnetne bolezni mrežnice. Anamnestični podatki so zelo pomembni za postavitev diagnoze. Histološko delitev vnetnega procesa na akutni in kronični temelji na vrsti vnetnih celic, ki jih najdemo v tkivih ali eksudatu. Za akutno vnetje je značilna prisotnost polimorfonuklearnih limfocitov. Pri kroničnem nematoznem vnetju odkrijemo limfocite in plazemske celice, njihova prisotnost pa kaže na vključenost imunskega sistema v patološki proces. Aktivacija makrofagov in velikanskih vnetnih celic je znak kroničnega granulomatoznega vnetja, zato so imunološke študije pogosto bistvene ne le za postavitev diagnoze, temveč tudi za izbiro taktike zdravljenja.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Simptomi bolezni mrežnice

1. Zmanjšan centralni vid je glavni simptom. Bolniki z makularno boleznijo poročajo o okvarjenem centralnem vidu, kar potrdi perimetrija (pozitivni skotom). Nasprotno pa se bolniki z optično nevropatijo ne pritožujejo nad spremembami v vidnem polju (negativni skotom).
2. Metamorfopsija (popačenje zaznane slike) je pogost simptom makularne patologije. Ni značilna za optično nevropatijo.
3. Mikropsija (zmanjšanje velikosti zaznane slike v primerjavi z dejansko) je redek simptom, ki ga povzroča "redkost" fovealnih stožcev.
4. Makropsija (povečanje velikosti zaznanega predmeta v primerjavi z dejanskim) je redek simptom, ki ga povzroča "gneča" fovealnih stožcev.

Okvarjen barvni vid je pogost simptom zgodnjih bolezni vidnega živca, vendar ni značilen za blage oblike makularne patologije.

Vid se poslabša, opazimo metamorfopsijo, makropsijo, mikropsijo in fotopsijo.

V perifernem vidu - skotomi različnih lokalizacij. Če se lezija nahaja na periferiji, je značilna hemeralopija. Na fundusu je vedno lezija (skupek celičnih elementov). Če je lezija lokalizirana v zunanjih plasteh, se lahko v koži pojavi majhen pigmentni depozit. Če se lezija nahaja v notranjih plasteh, je lahko v proces vključena tudi vidna ploščica (edem, hiperemija).

Pri rinoskulitisu je motena prosojnost mrežnice, na območju lezije pa se pojavi otekanje intersticijske snovi. V predmrežničnih plasteh se lahko pojavijo krvavitve – velike, masivne. To je tako imenovani "sindrom obrnjene sklede". Če so v notranjih plasteh krvavitve videti kot proga, so v zunanjih plasteh globoke – v obliki pik. Pojav pigmenta na območju lezije kaže na horioretinitis (tj. prizadeta je žilna membrana).

Če so prizadete retinalne žile, se pojavi retinovaskularna bolezen.

Vnetni proces arterij se imenuje arteritis. Obstajajo endoarteritis, periarteritis in panvaskulitis.

Endoarteritis je odebelitev arterijske stene. Lumen žil se zoži, pretok krvi se upočasni, včasih pride do popolne obliteracije in ishemične edema.

Periarteritis - manšeta (ohlapen nabor eksudata) okoli žile se vname. Pokriva žilo, zato je ni mogoče izslediti po celotni dolžini.

Panarteritis - prizadete so vse stene žil.

Spremembe v mrežnici se torej pojavijo kot posledica poškodb njenih žil, zlasti kapilar. Najpogostejše patološke spremembe v žilah mrežnice so ateromatoza, ateroskleroza, vnetne spremembe v stenah žil in distrofične motnje.

Pri aterosklerozi in aterosklerozi se stene arterij zgostijo, lumen se zoži, trak prosojnega krvnega pretoka se stanjša, bele proge (stene arterije) pa se razširijo, barva krvi skozi odebeljeno steno se zdi rumenkasta (arterije spominjajo na bakreno žico). Močno odebeljene stene arterij, zlasti arterij tretjega reda, postanejo neprozorne, pretok krvi ne proseva skoznje, spominjajo na sijočo srebrno žico. Pri aterosklerozi se stene arterij zgostijo, na mestih križanja, kjer arterija leži na veni, arterija stisne veno in moti pretok krvi v njej. Aterosklerotične spremembe v stenah žil so neenakomerne, zaradi česar se vzdolž žil na mestih tvorijo majhne anevrizme. Spremenijo se tudi kapilare, ki sprva začnejo prepuščati oblikovane elemente krvi in plazme v plasti mrežnice, kasneje pa se popolnoma uničijo.

Pri periflebitisu so vene obdane z nežnimi motnostmi v obliki manšet, ki v večji ali manjši meri ovijajo žilo. Zunanje plasti vene rastejo zaradi vnetne infiltracije, ki se nato organizira v adhezije vezivnega tkiva. Premer vene postane neenakomeren, ponekod žila izgine in se skrije v vnetni infiltraciji ali v adhezijah vezivnega tkiva. Ko je stena vene uničena, se v steklovini pojavijo krvavitve, včasih tako pomembne, da oftalmoskopija ni mogoča.

Krvavitve v mrežnici

Vaskularne lezije spremljajo krvavitve v mrežnici. Glede na obliko in velikost krvavitev je mogoče določiti lokalizacijo krvavitev v plasteh mrežnice. Ko kri teče v zunanje ali srednje plasti mrežnice, ima krvavitev obliko majhnih krogov, saj zaseda prostor med glialnimi podpornimi vlakni v obliki stebrov, pravokotnih na ravnino mrežnice, ki v svoji ravnini izgledajo kot okrogle pike. Ko krvavitve prehajajo iz kapilar v notranjo plast - plast živčnih vlaken, se kri porazdeli vzdolž teh vlaken in ima obliko prog. Okoli osrednje fovee, pa tudi okoli optičnega diska, se krvavitve v notranje plasti nahajajo v radialnih progah. Kri iz velikih žil, najglobljih plasti mrežnice, izteka med mrežnico in steklovino v obliki velike (4-5 premerov optičnega živčnega diska) okrogle "luže", katere zgornji del je svetlejši zaradi kopičenja krvne plazme, spodnji del pa je temnejši zaradi spuščenega strdka z oblikovanimi elementi, ki pogosto tvori vodoravno raven.

Vrste retinovaskulitisa:

1. hemoragična - krvavitve in zunanja cirkulacija v mrežnici;
2. eksudativno - prevladujejo pojavi eksudacije;
3. proliferativni - posledica angiitisa, ki ga spremljajo motnje krvnega obtoka (ishemija daje zagon proliferaciji - nastanku vezivnega tkiva). Prognoza je huda.

Diagnoza bolezni mrežnice

1. Vidna ostrina je najpomembnejši test stanja makularne funkcije in je izjemno hiter za izvedbo. Pri bolnikih z makularno patologijo je vidna ostrina pogosto nižja pri uporabi diafragmalne odprtine.
2. Biomikroskopija fundusa s kontaktno ali močno konveksno lečo omogoča dober pogled na makulo. Monokromatska svetloba se uporablja tako za splošno oftalmoskopijo kot za odkrivanje najsubtilnejših motenj. Uporaba zelene (brez rdeče) svetlobe omogoča odkrivanje površinskih poškodb mrežnice, gubanja notranje mejne membrane, cističnega edema in subtilnih kontur odstopitve seroznega nevrita. Lezije pigmentnega epitelija mrežnice in žilnice je najbolje odkriti v svetlobi končnega dela rdečega spektra.
3. Amslerjeva mreža je test, ki ocenjuje 10 osrednjih vidnih polj pri presejanju in spremljanju bolezni makule. Test je sestavljen iz 7 kartic, od katerih vsaka vsebuje kvadrat s stranico 10 cm:
   • Zemljevid 1 je razdeljen na 400 majhnih kvadratov s stranico 5 mm, od katerih je vsak zaznan pod kotom 1, ko je mreža predstavljena z razdalje 1/3 metra;
   • Zemljevid 2 je podoben zemljevidu 1, vendar ima diagonalne črte, ki pomagajo slabovidnemu bolniku osredotočiti pogled;
   • Zemljevid 3 je enak zemljevidu 1, vendar vsebuje rdeče kvadratke. Test pomaga prepoznati motnje barvnega vida pri bolnikih z boleznimi vidnega živca;
   • Zemljevid 4 z naključno razporejenimi pikami se redko uporablja;
   • Zemljevid 5 z vodoravnimi črtami je zasnovan za identifikacijo metamorfopsije v določenem meridianu, kar omogoča objektivno oceno takšne pritožbe, kot so težave pri branju;
   • Zemljevid 6 je podoben zemljevidu 5, vendar ima belo ozadje in osrednje črte so bližje skupaj;
   • Zemljevid 7 vsebuje finejšo osrednjo mrežo, katere vsak kvadrat je zaznan pod kotom 0,5. Test je bolj občutljiv. Testiranje se izvede na naslednji način:
   • pacient si po potrebi nadene očala za branje in zapre eno oko;
   • Pacienta prosijo, naj z enim odprtim očesom pogleda neposredno v osrednjo piko in poroča o morebitnih popačenjih, zamegljenih črtah ali trdnih lisah kjer koli na mreži;
   • Bolniki z makulopatijo pogosto poročajo, da so črte valovite, medtem ko pri optični nevropatiji črte niso popačene, vendar so pogosto odsotne ali postanejo nejasne.
4. Fotostres. Test se lahko uporablja pri diagnozi makularne patologije z nejasno oftalmoskopsko sliko in pri diferencialni diagnozi makulopatije in optične nevropatije. Test se izvaja na naslednji način:
   • korekcija ostrine vida na daljavo je obvezna;
   • pacient opazuje svetlobo svetilke ali indirektnega oftalmoskopa z razdalje 3 cm 10 sekund;
   • Čas okrevanja po fotostresu je enak času, ki ga pacient potrebuje za branje poljubnih treh črk iz vrstice, prebrane pred testom. Običajno - 15-30 sekund;
   • Nato se test izvede na drugem, domnevno zdravem očesu in rezultati se primerjajo.

Čas okrevanja po fotostresu je pri makularni patologiji daljši v primerjavi z zdravim očesom (včasih 50 sekund ali več), vendar ni značilen za optično nevropatijo.

5. Zenična reakcija na svetlobo pri boleznih makule običajno ni oslabljena, pri blagi poškodbi vidnega živca pa je oslabljena soglasna zenična reakcija na svetlobo zgodnji simptom.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]