Retinitis pigmentosa: vzroki, simptomi, diagnoza, zdravljenje

Pigmentni retinitis (natančnejši izraz je "pigmentna retinalna distrofija", saj pri tem procesu ni vnetja, difuzna retinalna distrofija s pretežno poškodbo paličnega sistema. Pigmentni retinitis (pigmentna degeneracija mrežnice, tapetoretinalna degeneracija) je bolezen, za katero je značilna poškodba pigmentnega epitelija in fotoreceptorjev z različnimi tipi dedovanja: avtosomno dominantnim, avtosomno recesivnim ali spolno vezanim. Prevalenca je 1:5000. Pojavi se kot posledica nastanka napak v genetski kodi, kar ima za posledico nenormalno sestavo specifičnih beljakovin. Potek bolezni pri različnih tipih dedovanja ima nekatere značilnosti. Gen rodopsina je prvi identificiran gen, katerega mutacije povzročajo razvoj pigmentnega retinitisa z avtosomno dominantnim tipom dedovanja.

[ 1 ]

Vzorec dedovanja pigmentnega retinitisa

Starost ob nastopu bolezni, stopnja napredovanja, prognoza vidnih funkcij in povezane oftalmološke značilnosti so pogosto povezane z načinom dedovanja. Mutacije v genu za rodopsin so najpogostejše. Elektrokupogram se lahko pojavlja sporadično ali pa ima avtosomno dominantni, avtosomno recesivni ali na X vezan način dedovanja, lahko pa je tudi del dednih sindromov, običajno avtosomno recesivnih.

• Izoliran, brez dedne obremenitve, je pogost.
• Avtosomno dominantna oblika je pogosta in ima boljšo prognozo.
• Avtosomno recesivna oblika je pogosta in ima slabšo prognozo.
• X-vezana - najredkejša in ima najhujšo prognozo. Fundus ženskih nosilk je lahko normalen ali ima kovinski tapetalni refleks, atrofična ali pigmentirana žarišča.

Simptomi pigmentnega retinitisa

Pigmentni retinitis se kaže v zgodnjem otroštvu in ga zaznamuje triada simptomov: tipična pigmentirana žarišča na srednjem obodu očesnega fundusa in vzdolž venul (imenujejo se kostna telesca), voskasta bledica optičnega diska in zoženje arteriol.

Bolniki s pigmentnim retinitisom lahko sčasoma razvijejo pigmentne spremembe v makularnem predelu zaradi degeneracije fotoreceptorjev, kar spremlja zmanjšanje ostrine vida, odstop zadnjega steklovine in odlaganje nežnega pigmenta v njem. Makularni edem se lahko pojavi zaradi prodiranja tekočine iz žilnice skozi pigmentni epitelij, z napredovanjem procesa pa se pojavi preretinalna makularna fibroza. Bolniki s pigmentnim retinitisom imajo pogosteje kot splošna populacija druze vidnega diska, posteriorne subkapsularne katarakte, glavkom odprtega kota, keratokonus in kratkovidnost. Žilnica ostane dolgo časa nedotaknjena in je v proces vključena šele v poznih fazah bolezni.

Nočna slepota ali niktalopija nastane zaradi poškodbe paličnega sistema. Prilagoditev na temo je oslabljena že v začetni fazi bolezni, prag občutljivosti na svetlobo je povečan tako v paličnem kot čepičnem delu.

Atipične oblike pigmentnega retinitisa

Druge oblike pigmentnega retinitisa vključujejo invertirani pigmentni retinitis (centralna oblika), nepigmentirani pigmentni retinitis, pikčasti pigmentni retinitis in psevdopigmentirani retinitis. Vsaka od teh oblik ima značilno oftalmoskopsko sliko in elektroretinografske simptome.

1. Sektorski pigmentni retinitis je značilen po spremembah v enem kvadrantu (običajno nosnem) ali polovici (običajno spodnjem). Napreduje počasi ali sploh ne napreduje.
2. Pericentralni retinitis pigmentosa, pri katerem se pigmentacija razteza od optičnega diska do temporalnih arkad in nosno.
3. Za retinitis pigmentosa z eksudativno vaskulopatijo je značilna oftalmoskopska slika, podobna Coatsovi bolezni z lipidnimi usedlinami v periferni mrežnici in eksudativnim odstopom mrežnice.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Retinitis pigmentosa inverta (centralna oblika)

Za razliko od tipične oblike pigmentnega retinitisa se bolezen začne v makularnem predelu in je poškodba čepničnega sistema večja kot paličnega. Najprej se zmanjša centralni in barvni vid, pojavi se fotofobija (nemir). V makularnem predelu so opazne značilne pigmentne spremembe, ki se lahko kombinirajo z distrofičnimi spremembami na periferiji. V takih primerih je eden glavnih simptomov odsotnost dnevnega vida. V vidnem polju je prisoten centralni skotom, na ERG pa so čepnične komponente bistveno zmanjšane v primerjavi s paličastimi.

Retinitis pigmentosa brez pigmenta

Ime je povezano z odsotnostjo pigmentnih usedlin v obliki kostnih teles, ki so značilne za retinitis pigmentosa, ob prisotnosti simptomov, podobnih manifestacijam retinitis pigmentosa, in nezabeleženega ERG.

Albikanski pigmentni retinitis

Značilen oftalmoskopski znak so številne bele pikčaste lise po celotnem očesnem ozadju z ali brez pridruženih pigmentnih sprememb ("tkivo, ki ga je pojedel molj"). Funkcionalni simptomi so podobni simptomom pigmentnega retinitisa. Bolezen je treba razlikovati od stacionarne prirojene nočne slepote in albipunktatusa.

Psevdopigmentni retinitis

Psevdopigmentni retinitis je nededna bolezen. Lahko ga povzročijo vnetni procesi v mrežnici in žilnici, stranski učinki zdravil (tioridazin, meliril, klorokin, deferoksamin, klofazamin itd.), stanja po travmi, odstop mrežnice itd. Očesno ozadje kaže spremembe, podobne tistim pri pigmentnem retinitisu. Glavni razlikovalni simptom je normalen ali rahlo znižan ERG. Pri tej obliki nikoli ni nezabeleženega ali močno znižanega ERG.

Trenutno ni patogenetično utemeljenega zdravljenja pigmentnega retinitisa. Nadomestno ali stimulativno zdravljenje je neučinkovito. Bolnikom s pigmentnim retinitisom priporočamo nošenje temnih zaščitnih očal za preprečevanje škodljivih učinkov svetlobe, izbiro največje korekcije ostrine vida z očali in predpisovanje simptomatskega zdravljenja: v primeru makularnega edema - sistemska in lokalna uporaba diuretikov (zaviralci karboanhidraze), kot sta diakarb, diamoks (acetazolamid); v prisotnosti motnosti leče se izvaja kirurško zdravljenje katarakte za izboljšanje ostrine vida, v prisotnosti neovaskularizacije se izvaja fotokoagulacija žil za preprečevanje zapletov, predpisujejo se žilna zdravila. Bolniki, njihovi sorodniki in otroci morajo opraviti genetsko svetovanje, pregled drugih organov in sistemov za izključitev sindromskih lezij in drugih bolezni.

Identifikacija patološkega gena in njegovih mutacij je osnova za razumevanje patogeneze bolezni, napovedovanje poteka procesa in iskanje načinov racionalne terapije.

Trenutno se izvajajo poskusi presaditve pigmentnih epitelijskih celic in nevronskih celic mrežnice iz teden dni starega zarodka. Obetaven nov pristop k zdravljenju retinitisa pigmentosa vključuje gensko terapijo, ki temelji na subretinalni aplikaciji adenovirusa, ki vsebuje zdrave minikromosome znotraj svoje kapsule. Znanstveniki verjamejo, da virusi, ki prodirajo v pigmentne epitelijske celice, pomagajo nadomestiti mutirane gene.

Generalizirana dedna retinalna distrofija, povezana s sistemskimi boleznimi in presnovnimi motnjami

Obstaja veliko sistemskih motenj, ki so kombinirane z atipičnimi oblikami pigmentnega retinitisa. Do danes je znanih približno 100 bolezni z različnimi očesnimi motnjami, ki jih povzroča kršitev presnove lipidov, ogljikovih hidratov in beljakovin. Pomanjkanje znotrajceličnih encimov vodi do genskih mutacij, kar določa različne genetske patologije, vključno z izginotjem ali distrofijo fotoreceptorskih celic.

Specifične sistemske bolezni, povezane s pigmentnim retinitisom, vključujejo motnje presnove ogljikovih hidratov (mukopolisaharidoze), lipidov (mukolipidoze, fukozidoze, serozne lipofuscinoze), lipoproteinov in beljakovin, lezije centralnega živčnega sistema, Usherjev sindrom, Lawrence-Moon-Bardet-Biedlov sindrom itd.

Diagnoza pigmentnega retinitisa

Funkcionalne metode pregleda omogočajo odkrivanje progresivnih sprememb fotoreceptorjev. Med perimetrijo na srednji periferiji (30-50°) najdemo obročaste popolne in nepopolne skotome, ki se širijo proti periferiji in središču. V pozni fazi bolezni se vidno polje koncentrično zoži na 10°, ohranjen je le centralni tubularni vid.

Odsotnost ali močno zmanjšanje celotnega ERG je patognomoničen znak retinitisa pigmentosa.

Lokalni ERG ostane dolgo časa normalen, spremembe pa se pojavijo, ko je v patološki proces vključen sistem čepkov makularne regije. Nosilci patološkega gena imajo zmanjšan ERG in podaljšano latentno obdobje b-vala ERG kljub normalnemu očesnemu ozadju.

Diagnostični kriterij za retinitis pigmentosa so bilateralne lezije, zmanjšan periferni vid in progresivno poslabšanje funkcionalnega stanja paličastih fotoreceptorjev. Klasična triada retinitis pigmentosa: zmanjšan premer arteriol.

• pigmentacija mrežnice v obliki "kostnih teles"
• voskasta bledica optičnega diska.

Pigmentni retinitis se kaže kot niktalopija v tretjem desetletju življenja, lahko pa se pojavi tudi prej.

Diagnostična merila za retinitis pigmentosa

• Zoženje arteriol, nežna prašnata intraretinalna pigmentacija in okvare RPE, oftalmoskopska slika pigmentnega retinitisa sine pigmenlo. Manj pogost je "belopikasti" retinitis - bele lise, katerih gostota je največja v ekvatorialnem območju.
• Na srednjem obrobju so velike perivaskularne pigmentne usedline v obliki "kostnih teles".
• Oftalmoskopska slika je mozaična zaradi atrofije RPE in izpostavljenosti velikih horoidnih žil, izrazitega zoženja arteriol in voskaste bledice optičnega diska.
• Makulopatija je lahko atrofična, "celofanska" ali se kaže kot cistični makularni edem, ki ga olajša sistemsko dajanje acetazolamida.
• Skotopični (paličasti) in mešani elektroretinogram se zmanjšata; kasneje se zmanjša tudi fotopični elektroretinogram.
• Elektrookulogram je subnormalen.
• Temna adaptacija je počasna in je potrebna v zgodnjih fazah, ko diagnoza zahteva razjasnitev.
• Centralni vid je oslabljen.
• Perimetrija razkrije obročasto oblikovan skotom na srednji periferiji, ki se širi proti središču in periferiji. Osrednji del vidnega polja ostane nedotaknjen, vendar se lahko sčasoma izgubi.
• FAG ni potreben za diagnozo. Razkrije difuzno hiperfluorescenco zaradi "končnih" defektov PE, majhna območja hipofluorescence (zaščita s pigmentom).

[ 5 ], [ 6 ]

Diferencialna diagnoza pigmentnega retinitisa

Klorokinska retinopatija v terminalni fazi

• Podobnost: bilateralna difuzna atrofija RPE, ki razkriva velike horoidne žile in tanjšanje arteriol.
• Razlike: Pigmentne spremembe se razlikujejo od sprememb "kostnega telesa"; atrofija optičnega diska brez voskaste bledice.

Terminalna tioridazinska retinopatija

• Podobnost: bilateralna difuzna atrofija RPE.
• Razlike: plakaste pigmentne spremembe, ni niktalopije.

Terminalni sifilitični nevroretinitis

• Podobnosti: izrazito zoženje vidnih polj, zoženje krvnih žil in pigmentne spremembe.
• Razlike: niktalopija je šibko izražena, spremembe so asimetrične, z rahlim ali izrazitim razkrivanjem horoideje.

Retinopatija, povezana z rakom

• Podobnosti: niktalopija, zoženje vidnega polja, vazokonstrikcija in bledeči elektroretinogram.
• Razlike: hitro napredovanje, manjše ali nične pigmentne spremembe.

Povezane sistemske bolezni

Retinitis pigmentosa, zlasti atipični, lahko spremlja širok spekter sistemskih bolezni. Najpogostejše kombinacije so:

1. Bassen-Kornzweigov sindrom, avtosomno dominantna motnja, je posledica pomanjkanja b-lipoproteina, kar povzroči črevesno malabsorpcijo.
   • simptomi: spinocerebelarna ataksija in akantocitoza periferne krvi;
   • retinopatija - ob koncu prvega desetletja življenja. Pigmentne grudice so večje kot pri klasičnem pigmentnem retinitisu in niso omejene na ekvator; značilne so periferne spremembe "belih pik";
   • drugi simptomi: oftalmoplegija in ptoza;
   • Vsakodnevno jemanje vitamina E za zmanjšanje nevroloških sprememb.
2. Refsumova bolezen je avtosomno recesivna prirojena napaka v presnovi: pomanjkanje encima fitanska kislina 2-hidroksilaza vodi do povečanih ravni fitanske kisline v krvi in tkivih.
   • simptomi: polinevropatija, cerebelarna ataksija, gluhost, aiosmija, kardiomiopatija, ihtioza in povečane ravni beljakovin v cerebrospinalni tekočini ob odsotnosti pinocitoze (inverzija citoalbumina);
   • Retinopatija se kaže v drugem desetletju življenja s splošnimi spremembami tipa "sol in poper".
   • druge manifestacije: katarakta, mioza, odebelitev roženičnih živcev;
   • Zdravljenje: najprej plazmafereza, kasneje - dieta brez fitanske kisline, ki lahko prepreči napredovanje sistemskih motenj in distrofije mrežnice.
3. Usherjev sindrom je avtosomno recesivna motnja, ki se pri 5 % otrok kaže kot huda gluhost, v približno 50 % primerov pa kot kombinacija gluhosti in slepote. Retinitis pigmentosa se razvije v predpuberteti.
4. Kearns-Sayrejev sindrom je mitohondrijska citopatija, povezana z delecijami mitohondrijske DNK. Retinitis pigmentosa je netipičen in zanj je značilno odlaganje pigmentnih grudic, predvsem v osrednjem delu mrežnice.
5. Za Bardet-Biedlov sindrom so značilni duševna zaostalost, polidaktilija, debelost in hipogonadizem. Retinitis pigmentosa je huda oblika: 75 % bolnikov oslepi do 20. leta starosti, nekateri pa razvijejo makulopatijo tipa "bikovo oko".

[ 7 ], [ 8 ]

Zdravljenje pigmentnega retinitisa

Trenutno ni zdravila za retinitis pigmentosa, vendar obstajajo možnosti zdravljenja in obvladovanja, ki upočasnijo napredovanje bolezni in izboljšajo kakovost življenja bolnikov.

Konzervativno zdravljenje

• Vitaminska terapija: Študije so pokazale, da lahko jemanje vitamina A v nekaterih primerih upočasni napredovanje bolezni. Vendar pa se vitamin A zaradi tveganja za hipervitaminozo sme jemati le pod nadzorom zdravnika.
• Omega-3 maščobne kisline: Obstajajo predhodni dokazi, da lahko dodatki omega-3 maščobnih kislin pomagajo upočasniti izgubo vida.

Izdelki za zaščito pred soncem

Uporaba sončnih očal za zaščito oči pred ultravijolično in modro svetlobo lahko pomaga upočasniti napredovanje bolezni.

Progresivne metode zdravljenja

• Genska terapija: Nedavne raziskave so namenjene odpravljanju genetskih napak, ki povzročajo retinitis pigmentosa. Na primer, leta 2017 je FDA odobrila prvo gensko terapijo na svetu za zdravljenje dedne motnje mrežnice, ki jo povzročajo mutacije v specifičnem genu, imenovanem RPE65.
• Vsaditev mikroelektronskih naprav: Raziskujejo in razvijajo se različne vrste retinalnih vsadkov, ki lahko do neke mere obnovijo vid pri bolnikih s pigmentnim retinitisom.
• Matične celice: Raziskave terapije z matičnimi celicami so namenjene popravljanju poškodovane mrežnice.

Podporne tehnologije

• Uporaba posebnih vizualnih pripomočkov, kot so teleskopska očala, elektronske povečevalne naprave in programska oprema za branje zaslona, lahko pacientom pomaga pri boljšem krmarjenju po okolici in ohranjanju neodvisnosti.

Življenjski slog in prehrana

• Ohranjanje zdravega načina življenja, vključno z redno vadbo in uravnoteženo prehrano, bogato z antioksidanti, lahko podpira splošno zdravje in upočasni napredovanje bolezni.

Zdravljenje pigmentnega retinitisa mora biti celovito in individualizirano, pri čemer je treba upoštevati stadij bolezni, genetske značilnosti in splošno zdravstveno stanje bolnika. Redno opazovanje pri oftalmologu je pomembno za spremljanje bolezni in prilagajanje strategije zdravljenja.

Napoved

Dolgoročna prognoza je slaba, spremembe v fovealni coni povzročajo postopno zmanjšanje centralnega vida. Dnevno jemanje vitamina A lahko upočasni napredovanje.

Splošna napoved

• Približno 25 % bolnikov ohrani ostrino vida, potrebno za branje, skozi vso delovno dobo, kljub odsotnosti elektroretinograma in zoženju vidnega polja na 2-3.
• Do 20. leta starosti je ostrina vida pri večini ljudi > 6/60.
• Do 50. leta starosti imajo mnogi bolniki ostrino vida <6/60.

Povezana očesna patologija

Bolnike s pigmentozo retinitisa je treba redno spremljati, da se ugotovijo drugi vzroki za izgubo vida, vključno s tistimi, ki jih je mogoče zdraviti.

• Zadnja subkapsularna katarakta se odkrije pri vseh vrstah retinitisa pigmentosa, kirurški poseg pa je učinkovit.
• Glaukom odprtega kota - pri 3 % bolnikov.
• Kratkovidnost je pogosta.
• Keratokonus se redko diagnosticira.
• Spremembe steklovine: odstop zadnje steklovine (pogosto), periferni uveitis (redko).
• Druze optičnega diska so pogostejše kot pri normalni populaciji.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]