Bolečine v spodnjem delu hrbta

V domači literaturi se izraz "lumbago" včasih uporablja za bolečine v spodnjem delu hrbta, "lumboišias" za bolečine, lokalizirane v ledvenem predelu in nogi, ter "lumbosakralni radikulitis" (radikulopatija) ob prisotnosti znakov poškodbe ledvenih korenin.

Poleg tega se pogosto, kadar je bolečina lokalizirana na katerem koli predelu hrbta, z izjemo cervikalno-ramenskega predela ali kombinacije več bolečih predelov hrbta, srečamo z izrazom "dorzalgija" ali "dorzopatija". V tem primeru izraz "dorzopatija" opredeljuje sindrom bolečine v trupu in okončinah nevisceralne etiologije, povezan z degenerativnimi boleznimi hrbtenice.

Izraz "bolečina v spodnjem delu hrbta" se nanaša na bolečino, mišično napetost ali okorelost, lokalizirano v predelu hrbta med 12. parom reber in glutealnimi gubami, z obsevanjem v spodnje okončine ali brez njega.

Kaj povzroča bolečine v spodnjem delu hrbta?

Bolečine v spodnjem delu hrbta kot klinična manifestacija se pojavljajo pri skoraj sto boleznih in morda prav zato ni splošno sprejete klasifikacije bolečinskih občutkov na tem območju. Vir bolečinskih impulzov na tem področju so lahko skoraj vse anatomske strukture ledvenokrižne regije, trebušne votline in medeničnih organov.

Glede na patofiziološke mehanizme ločimo naslednje vrste bolečin v spodnjem delu hrbta.

• Nociceptivna bolečina v spodnjem delu hrbta se pojavi, ko so receptorji bolečine - nociceptorji - vzbujeni zaradi poškodbe tkiv, v katerih se nahajajo. Skladno s tem je intenzivnost nociceptivnih bolečinskih občutkov praviloma odvisna od stopnje poškodbe tkiva in trajanja izpostavljenosti škodljivemu dejavniku, njeno trajanje pa od značilnosti procesov celjenja. Bolečina v spodnjem delu hrbta se lahko pojavi tudi pri poškodbi ali disfunkciji struktur centralnega živčnega sistema in/ali perifernega živčnega sistema, ki sodelujejo pri prevajanju in analizi bolečinskih signalov, torej pri poškodbi živčnih vlaken na kateri koli točki od primarnega aferentnega prevodnega sistema do kortikalnih struktur centralnega živčnega sistema. Vztraja ali se pojavi po celjenju poškodovanih tkivnih struktur, zato je skoraj vedno kronična in nima zaščitnih funkcij.
• Nevropatska bolečina je bolečina v spodnjem delu hrbta, ki se pojavi, ko so poškodovane periferne strukture živčnega sistema. Centralna bolečina se pojavi, ko so poškodovane strukture centralnega živčnega sistema. Včasih nevropatsko bolečino v hrbtu delimo na radikularno (radikulopatija) in neradikularno (nevropatija ishiadičnega živca, lumbosakralna pleksopatija).
• Psihogene in somatoformne bolečine v spodnjem delu hrbta se pojavljajo ne glede na somatsko, visceralno ali nevrološko poškodbo in so predvsem posledica psiholoških dejavnikov.

V naši državi je najbolj sprejeta shema, ki bolečine v spodnjem delu hrbta deli v dve kategoriji: primarno in sekundarno.

Primarna bolečina v spodnjem delu hrbta je bolečinski sindrom v hrbtu, ki ga povzročajo degenerativne in funkcionalne spremembe v tkivih mišično-skeletnega sistema (fasetni sklepi, medvretenčne ploščice, fascije, mišice, kite, vezi) z možno prizadetostjo sosednjih struktur (korenine, živci). Glavni vzroki za primarni bolečinski sindrom v spodnjem delu hrbta so mehanski dejavniki, ki jih ugotovimo pri 90–95 % bolnikov: disfunkcija mišično-ligamentnega aparata; spondiloza (v tuji literaturi je to sinonim za osteohondrozo hrbtenice); hernija medvretenčne ploščice.

Sekundarne bolečine v spodnjem delu hrbta povzročajo naslednji razlogi:

• prirojene anomalije (lumbalizacija, spina bifida itd.);
• poškodbe (zlomi vretenc, izbokline medvretenčnih ploščic itd.);
• artritis (Bechterewova bolezen, reaktivni artritis, revmatoidni artritis itd.);
• druge bolezni hrbtenice (tumorji, okužbe, presnovne motnje itd.);
• projekcijska bolečina pri boleznih notranjih organov (želodec, trebušna slinavka, črevesje, trebušna aorta itd.);
• bolezni genitourinarnih organov.

Po drugi strani pa je AM Wayne vzroke razdelil v dve veliki skupini: vertebrogene in nevertebrogene.

Vertebrogeni vzroki za bolečine v spodnjem delu hrbta, v padajočem vrstnem redu pogostosti, so vključevali:

• prolaps ali izboklina medvretenčne ploščice;
• spondiloza;
• osteofiti;
• sakralizacija, lumbalizacija;
• sindrom fasete;
• ankilozirajoči spondilitis;
• spinalna stenoza;
• nestabilnost segmenta gibanja vretenc;
• zlomi vretenc;
• osteoporoza (zaradi zlomov);
• tumorji;
• funkcionalne motnje.

Med nevertebrogenimi vzroki so navedeni:

• miofascialni bolečinski sindrom:
• psihogena bolečina;
• odražene bolečine v spodnjem delu hrbta zaradi bolezni notranjih organov (srce, pljuča, prebavila, genitourinarni organi);
• epiduralni absces;
• metastatski tumorji;
• siringomielija;
• retroperitonealni tumorji.

Glede na trajanje bolečine v spodnjem delu hrbta delimo na:

• akutno (do 12 tednov);
• kronično (več kot 12 tednov).

Ločeno izstopa naslednje:

• ponavljajoče se bolečine v spodnjem delu hrbta, ki se pojavljajo v presledkih vsaj 6 mesecev po koncu prejšnjega poslabšanja;
• poslabšanje kronične bolečine v spodnjem delu hrbta, če je določeni interval krajši od 6 mesecev.

Glede na specifičnost se bolečine v spodnjem delu hrbta delijo na:

• specifičen;
• nespecifično.

V tem primeru je nespecifična bolečina v spodnjem delu hrbta običajno tako akutna, da je nemogoče postaviti natančno diagnozo in si ni treba prizadevati zanjo. Specifična bolečina v spodnjem delu hrbta pa je opredeljena v primerih, ko so boleči občutki simptom določene nozološke oblike, ki pogosto ogroža bolnikovo zdravje in/ali celo življenje v prihodnosti.

Epidemiologija

Bolečine v spodnjem delu hrbta so ena najpogostejših pritožb pacientov v splošni medicinski praksi. Po podatkih številnih raziskovalcev je 24,9 % aktivnih zahtevkov za ambulantno oskrbo s strani ljudi v delovni dobi povezanih s tem stanjem. Posebno zanimanje za problem bolečin v spodnjem delu hrbta je predvsem posledica njihove široke razširjenosti: vsaj 80 % odraslega prebivalstva sveta to bolečino doživi vsaj enkrat v življenju; približno 1 % prebivalstva je kronično invalidno, dvakrat toliko pa je zaradi tega sindroma začasno invalidnih. Hkrati pa več kot 50 % pacientov opazi zmanjšanje delovne sposobnosti ob prisotnosti bolečine. Popolna invalidnost pacientov – predvsem ljudi v delovni dobi – posledično vodi do znatnih materialnih izgub in stroškov za diagnostiko, zdravljenje in rehabilitacijo ter posledično do znatnih stroškov zdravstvene oskrbe in negativnega vpliva na nacionalno gospodarstvo.

Trenutno je bilo izvedenih le nekaj epidemioloških študij bolečin v spodnjem delu hrbta, večinoma o organiziranih skupinah. Tako je študija delavcev in zaposlenih v srednje velikem strojnem obratu v letih 1994–1995 pokazala, da se je 48 % anketirancev v življenju pritoževalo nad bolečinami v spodnjem delu hrbta, 31,5 % v zadnjem letu in 11,5 % v času anketiranja, brez pomembnih razlik med moškimi in ženskami. Visoka prevalenca bolečin v spodnjem delu hrbta je bila ugotovljena med delavci v motornem prometu (2001) in metalurškem obratu (2004): 43,8 oziroma 64,8 %. Problem bolečin v spodnjem delu hrbta ne zadeva le odrasle populacije, temveč se pojavlja pri 7–39 % mladostnikov.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Kako se kaže bolečina v spodnjem delu hrbta?

Bolečine v spodnjem delu hrbta se po svojih značilnostih praktično ne razlikujejo od drugih vrst bolečin, razen po lokalizaciji. Praviloma naravo bolečine določajo organi ali tkiva, katerih patologija ali poškodba je privedla do njenega pojava, nevrološke motnje, pa tudi psihoemocionalno stanje bolnika.

Klinično je treba razlikovati tri vrste bolečin v hrbtu:

• lokalno:
• projicirano;
• odraženo.

Lokalna bolečina se pojavi na mestu poškodbe tkiva (koža, mišice, fascija, kite in kosti). Običajno je značilna za difuzno in stalno bolečino. Najpogosteje vključuje mišično-skeletne bolečinske sindrome, med katerimi so:

• mišično-tonični sindrom;
• miofascialni bolečinski sindrom;
• artropatijski sindrom:
• sindrom segmentne nestabilnosti hrbtenice.

Mišično-tonični sindrom

Običajno se pojavi po dolgotrajni in izometrični mišični napetosti zaradi določenega motoričnega stereotipa, izpostavljenosti mrazu ali patologije notranjih organov. Dolgotrajni mišični krč pa posledično vodi do pojava in stopnjevanja bolečine, kar stopnjuje spastično reakcijo, ta pa še dodatno stopnjuje bolečino itd., torej se sproži tako imenovani "začarani krog". Najpogosteje se mišično-tonični sindrom pojavi v mišicah, ki ravnajo hrbtenico, v mišicah piriformis in gluteus medius.

Miofascialni bolečinski sindrom

Zanj je značilna lokalna nespecifična bolečina v mišicah, ki jo povzroča pojav žarišč povečane razdražljivosti (sprožilnih točk) v mišici in ni povezana s poškodbo same hrbtenice. Njegovi vzroki so lahko poleg prirojenih skeletnih nepravilnosti in dolgotrajne mišične napetosti v antifizioloških položajih tudi travma ali neposredna kompresija mišic, njihova preobremenitev in raztezanje, pa tudi patologija notranjih organov ali duševni dejavniki. Klinična značilnost sindroma je, kot že rečeno, prisotnost sprožilnih točk, ki ustrezajo conam lokalne mišične kompakcije - območjem v mišici, katerih palpacija izzove bolečino na območju, oddaljenem od pritiska. Sprožilne točke se lahko aktivirajo z "nepripravljenim" gibanjem, manjšo poškodbo tega območja ali drugimi zunanjimi in notranjimi učinki. Obstaja domneva, da je nastanek teh točk posledica sekundarne hiperalgezije na ozadju centralne senzibilizacije. Pri nastanku sprožilnih točk ni izključena poškodba perifernih živčnih debel, saj je bila med temi miofascialnimi točkami in perifernimi živčnimi debli ugotovljena anatomska bližina.

Za diagnozo sindroma se uporabljajo naslednja merila.

Glavna merila (vseh pet mora biti prisotnih):

• pritožbe zaradi regionalnih bolečin v spodnjem delu hrbta;
• otipljiv "tesen" trak v mišici;
• območje povečane občutljivosti znotraj "tesne" vrvice;
• značilen vzorec odbite bolečine ali senzoričnih motenj (parestezija);
• omejitev obsega gibanja.

Manj pomembni kriteriji (eden od treh je dovolj):

• ponovljivost bolečinskih občutkov ali senzoričnih motenj med stimulacijo (palpacijo) sprožilnih točk;
• lokalno krčenje ob palpaciji sprožilne točke z njimi med injiciranjem mišice, ki jo zanima;
• zmanjšanje bolečine zaradi mišične napetosti, terapevtske blokade ali suhega vboda igel.

Klasični primer miofascialnega bolečinskega sindroma je piriformisov sindrom.

Artropatični sindrom

Vir bolečine pri tem sindromu so fasetni sklepi ali sakroiliakalni sklepi. Običajno je ta bolečina mehanske narave (poveča se z naporom, zmanjša se v mirovanju, njena intenzivnost se poveča proti večeru), še posebej se poveča z rotacijo in ekstenzijo hrbtenice, kar vodi do lokalizirane bolečine v predelu prizadetega sklepa. Bolečina v spodnjem delu hrbta lahko seva v predel dimelj, trtico in zunanjo površino stegna. Pozitiven učinek imajo blokade z lokalnim anestetikom v projekciji sklepa. Včasih (približno do 10 % primerov) je artropatska bolečina v spodnjem delu hrbta vnetne narave, zlasti ob prisotnosti spondiloartritisa. V takih primerih se bolniki poleg "zamegljene" bolečine v ledvenem predelu pritožujejo tudi nad omejenim gibanjem in okorelostjo v ledvenem predelu, ki je v večji meri izražena zjutraj.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Sindrom segmentne nestabilnosti hrbtenice

Bolečine v spodnjem delu hrbta pri tem sindromu nastanejo zaradi premika telesa vretenca glede na os hrbtenice. Pojavijo se ali stopnjujejo pri dolgotrajni statični obremenitvi hrbtenice, zlasti pri stanju, in imajo pogosto čustveno obarvanost, ki jo bolnik opredeli kot "utrujenost v spodnjem delu hrbta". Pogosto se te bolečine v spodnjem delu hrbta pojavljajo pri ljudeh s sindromom hipermobilnosti in pri ženskah srednjih let z znaki zmerne debelosti. Praviloma pri segmentni nestabilnosti hrbtenice fleksija ni omejena, vendar je ekstenzija otežena, pri čemer se bolniki pogosto zatečejo k pomoči rok, "plezajo sami".

Odsevna bolečina je bolečina v spodnjem delu hrbta, ki se pojavi ob poškodbi (patologiji) notranjih organov (visceralna somatogena) in je lokalizirana v trebušni votlini, mali medenici in včasih v prsnem košu. Bolniki to bolečino v spodnjem delu hrbta občutijo na tistih področjih, ki oživčujejo isti segment hrbtenjače kot prizadeti organ, na primer v ledvenem predelu z razjedo zadnje stene želodca, disekcijsko anevrizmo trebušne aorte, pankreatitisom itd.

Projicirane bolečine so razširjene ali natančno lokalizirane narave, glede na mehanizem nastanka pa jih uvrščamo med nevropatske. Pojavijo se, ko so poškodovane živčne strukture, ki prenašajo impulze do bolečinskih centrov v možganih (na primer fantomske bolečine, bolečine v predelih telesa, ki jih oživčuje stisnjen živec). Radikularna ali radikularna bolečina v spodnjem delu hrbta je vrsta projicirane bolečine, običajno streljajoče narave. Lahko je topa in boleča, vendar gibi, ki povečajo draženje korenin, bolečino znatno povečajo: postane ostra, rezalna. Skoraj vedno radikularna bolečina v spodnjem delu hrbta seva iz hrbtenice v nek del spodnjega uda, najpogosteje pod kolenski sklep. Upogibanje telesa naprej ali dvigovanje ravnih nog, drugi izzivalni dejavniki (kašelj, kihanje), ki vodijo do povečanja intravertebralnega tlaka in premika korenin, povečajo radikularno bolečino v spodnjem delu hrbta.

Med projiciranimi bolečinami je še posebej pomembna kompresijska radikulopatija - sindrom bolečine v ledveno-križnični regiji z obsevanjem v nogo (posledica stiskanja živčnih korenin s hernijo diska ali ozkim hrbteničnim kanalom). Takšna bolečina v spodnjem delu hrbta, ki jo povzroča stiskanje ledveno-križničnih korenin, ima številne značilnosti. Poleg izrazite čustvene obarvanosti, značilne za nevropatsko bolečino (pekoča, prebadajoča, streljajoča, plazeče mravljinčenje itd.), je vedno kombinirana z nevrološkimi simptomi na območjih, ki jih pretežno inervira prizadeta korenina: motnje občutljivosti (hipalgezija), zmanjšanje (izguba) ustreznih refleksov in razvoj šibkosti v "indikatorskih" mišicah, hkrati pa, če se stiskanje korenine pojavi na ravni ustreznega medvretenčnega foramena, se bolečina ne pojavi le pri hoji ali gibanju, temveč vztraja tudi v mirovanju, se ne stopnjuje s kašljanjem ali kihanjem in je monotona.

Včasih zaradi degenerativnih sprememb kostnih struktur in mehkih tkiv koreninskih kanalov pride do zoženja hrbteničnega kanala (lateralna stenoza). Najpogostejši vzroki za ta proces so hipertrofija rumenega ligamenta, fasetnih sklepov, posteriornih osteofitov in spondilolisteze. Ker je najpogosteje prizadeta korenina L5, se za to patologijo šteje nevrogena (kavdogena) intermitentna klavdikacija s kliničnimi manifestacijami v obliki bolečine v eni ali obeh nogah med hojo, lokalizirane nad ali pod kolenskim sklepom ali v celotnem spodnjem udu, včasih pa tudi občutek šibkosti ali teže v nogah. Skoraj vedno je mogoče zaznati zmanjšanje tetivnih refleksov in povečanje pareze. Značilno je zmanjšanje bolečine, ki se pojavi pri upogibanju naprej, diagnostično pomembna pa je omejitev ekstenzije v ledvenem delu hrbtenice z normalnim obsegom fleksije.

Kako se diagnosticira bolečina v križu?

Včasih je treba kompresijsko radikulopatijo razlikovati od Behterevove bolezni, ki se lahko kaže tudi kot bolečina v zadnjici, ki se širi na zadnji del stegen in omejuje gibanje v spodnjem delu hrbta. Kot je navedeno zgoraj, bolečine v spodnjem delu hrbta delimo na specifične in nespecifične.

Nespecifična bolečina v spodnjem delu hrbta je običajno lokalne narave, tj. jo lahko bolnik sam jasno opredeli. Glede trajanja je običajno (do 90 %) akutna ali subakutna. Splošno počutje bolnikov lahko trpi le ob izraziti intenzivnosti bolečine, predvsem zaradi poslabšanja psihočustvenega stanja.

V veliki večini primerov akutno bolečino v spodnjem delu hrbta povzročajo mišično-skeletne motnje in gre za benigno, samoomejujoče stanje, ki ne zahteva posebnih laboratorijskih in instrumentalnih diagnostičnih ukrepov. Praviloma imajo taki bolniki dobro prognozo: popolno okrevanje v 6 tednih opazimo v več kot 90 % primerov. Vendar je treba posebej poudariti, da sindrom bolečine v spodnjem delu hrbta, kot je prikazano zgoraj, povzročajo številni razlogi - tako resni, ki ogrožajo zdravje bolnika, kot prehodni, funkcionalni, po izginotju (odpravi) katerih oseba spet postane praktično zdrava. Zato je treba že ob prvem obisku bolnika prepoznati znake, ki kažejo na prisotnost tako nevertebrogene (tj. patogenetično nepovezane s poškodbo hrbtenice) kot vertebrogene "resne" patologije, ki je povzročila akutno bolečino v hrbtu. Med vertebrogene "resne" vzroke za bolečine v hrbtu spadajo maligne neoplazme (vključno z metastazami) hrbtenice, vnetne (spondiloartropatije, vključno z AS) in infekcijske lezije (osteomielitis, epiduralni absces, tuberkuloza), pa tudi kompresijski zlomi vretenc zaradi osteoporoze. Nevertebrogene bolečinske sindrome lahko povzročijo bolezni notranjih organov (ginekološka, ledvična in druga retroperitonealna patologija), herpes zoster, sarkoidoza, vaskulitis itd. Čeprav je incidenca "resnih" vzrokov za akutne bolečine v hrbtu med prvim obiskom zdravnika manjša od 1 %, bi morali vsi bolniki opraviti pregled, namenjen ugotavljanju morebitne resne, življenjsko nevarne patologije. Trenutno ta skupina bolezni vključuje:

• onkološke bolezni (vključno z anamnezo);
• zlomi vretenc;
• okužbe (vključno s tuberkulozo);
• abdominalna aortna anevrizma;
• sindrom cauda equina.

Da bi posumili na ta patološka stanja, je treba med kliničnim pregledom biti pozoren na prisotnost vročine, lokalne bolečine in povišane lokalne temperature v paravertebralnem predelu, kar je značilno za infekcijsko lezijo hrbtenice. Tveganje se poveča pri bolnikih, ki prejemajo imunosupresivno zdravljenje, intravenske infuzije, so okuženi z virusom HIV in so odvisni od drog. Prisotnost primarnega ali metastatskega tumorja lahko kaže nepojasnjena izguba teže, anamneza malignega tumorja katere koli lokalizacije, vztrajne bolečine v mirovanju in ponoči, pa tudi starost bolnika nad 50 let. Kompresijski zlom hrbtenice se najpogosteje pojavi kot posledica travme, uporabe glukokortikosteroidov in pri bolnikih, starejših od 50 let. Ob prisotnosti pulzirajoče tvorbe v trebuhu, znakov aterosklerotičnih žilnih lezij in nenehnih bolečin v spodnjem delu hrbta ponoči in v mirovanju obstaja velika verjetnost, da je bolnik razvil abdominalno aortno anevrizmo. Če se bolnik pritožuje nad šibkostjo mišic nog in ima zmanjšano občutljivost v anogenitalnem predelu ("sedlasta anestezija") ter medenične motnje, je treba posumiti na stiskanje struktur konjskega repa.

Posledice novotvorb predstavljajo manj kot 1 % (0,2–0,3 %) vseh akutnih bolečinskih občutkov, medtem ko je približno 80 % bolnikov z malignimi tumorji starejših od 50 let. Prisotnost tumorja v anamnezi je zelo specifičen dejavnik neoplastične etiologije bolečinskih občutkov, ki ga je treba najprej izključiti. Drugi pomembni znaki, ki omogočajo sum na tumorsko naravo bolečine v spodnjem delu hrbta:

• nepojasnjena izguba teže (več kot 5 kg v 6 mesecih):
• ni izboljšanja v enem mesecu konzervativnega zdravljenja;
• trajanje sindroma hude bolečine več kot en mesec.

Pri bolnikih, mlajših od 50 let, brez anamneze raka in z nepojasnjeno izgubo teže, ki jim je konzervativno zdravljenje pomagalo 4–6 tednov, je mogoče raka kot vzrok za bolečine v hrbtu izključiti s skoraj 100-odstotno gotovostjo.

Vročina z akutnimi bolečinskimi občutki se odkrije s frekvenco manj kot 2%. Verjetnost infekcijske narave sindroma bolečine se poveča, če:

• nedavna anamneza intravenske manipulacije (vključno z odvisnostjo od drog);
• imate okužbe sečil, pljuč ali kože.

Občutljivost sindroma vročine za okužbe v hrbtu se giblje od 27 % za tuberkulozni osteomielitis do 83 % za epiduralni absces. Povečana občutljivost in napetost v ledvenem predelu med perkusijo sta pri bakterijskih okužbah 86 %, čeprav specifičnost tega testa ne presega 60 %.

Sindrom cauda equina je zelo redko patološko stanje, katerega pogostnost je manjša od 4 na 10.000 bolnikov z bolečinami v križu. Najpogostejši klinični sindromi so:

• motnje uriniranja; šibkost mišic nog;
• zmanjšana občutljivost v anogenitalnem predelu ("sedlasta anestezija").

Če niso prisotni, se verjetnost tega sindroma zmanjša na manj kot 1 od 10.000 bolnikov z bolečinami v križu.

Na kompresijski zlom vretenc lahko posumimo pri bolniku z bolečino, ki je imel nedavno večjo poškodbo hrbtenice, ali pri katerem je bila potrjena osteoporoza, ali pri bolniku, starejšem od 70 let. Treba je opozoriti, da večina bolnikov z osteoporotičnim zlomom nima anamneze poškodbe hrbta.

Najpogostejša oblika žilne anevrizme je abdominalna aortna anevrizma. Njena incidenca pri obdukciji je 1–3 % in jo odkrijemo 5-krat pogosteje pri moških kot pri ženskah. Sindrom bolečine je lahko znak rasti anevrizme, ki opozarja na skorajšnjo rupturo aorte. Bolečina v spodnjem delu hrbta pri anevrizmi se pogosto pojavi v mirovanju, sama bolečina pa se lahko razširi na sprednjo in stransko površino trebuha; poleg tega je tam mogoče palpirati pulzirajočo tvorbo.

Če se mišična oslabelost v okončinah poveča, se mora bolnik nemudoma posvetovati z nevrokirurgom, saj lahko ta simptom kaže na hudo hernijo diska, v tem primeru pravočasno kirurško zdravljenje vodi do ugodnejšega izida.

Znaki resne patologije, ki se v angleško govoreči literaturi imenujejo "rdeče zastavice" in kažejo na možno sekundarno naravo bolečin v spodnjem delu hrbta, so navedeni spodaj.

Anamnestični podatki:

• maligni tumorji, nepojasnjena izguba teže:
• imunosupresija, vključno z dolgotrajno uporabo glukokortikoidov;
• intravenska odvisnost od drog;
• okužbe sečil;
• bolečina, ki se stopnjuje ali ne izgine s počitkom;
• vročina ali konstitucijski simptomi:
• koagulopatija-trombocitopenija, uporaba antikoagulantov (možnost razvoja retroperitonealnega, epiduralnega hematoma itd.);
• starejši bolnik z novo nastalo bolečino v spodnjem delu hrbta;
• presnovne motnje kosti (npr. osteoporoza):
• pomembna travma (padec z višine ali huda modrica pri mladem pacientu, padec s stoječe višine ali dvigovanje težkega predmeta pri starejšem pacientu z verjetno osteoporozo).

Trenutno stanje:

• starost pod 20 ali nad 50 let;
• prisotnost bolečine v spodnjem delu hrbta, ki se ponoči, ko ležimo na hrbtu, stopnjuje in ne izgine v nobenem položaju;
• sum na sindrom cauda equina ali kompresijo hrbtenjače (motnje uriniranja in defekacije, oslabljena občutljivost v presredku in gibanje v nogah);
• druge progresivne nevrološke patologije.

Fizični pregled in laboratorijske ugotovitve:

• pulzirajoča tvorba v trebušni votlini;
• vročina:
• nevrološke motnje, ki ne sodijo v sliko normalne radikulopatije in vztrajajo (se stopnjujejo) v enem mesecu:
• napetost, okorelost hrbtenice;
• povišane ravni ESR, CRP, nepojasnjena anemija.

Slika, ki se ne ujema z idejo o benigni mehanski bolečini v spodnjem delu hrbta.

Odsotnost kakršnega koli pozitivnega učinka splošno sprejetega konzervativnega zdravljenja bolnika v enem mesecu.

Glede na zgoraj navedeno lahko algoritem za diagnostično iskanje in obravnavo bolnika z bolečino predstavimo na naslednji način.

• Pregled bolnika ob upoštevanju kliničnih znakov bolezni in s posebnim poudarkom na prisotnosti "znakov nevarnosti".
• V odsotnosti "znakov nevarnosti" je pacientu predpisano simptomatsko zdravljenje bolečin.
• Za identifikacijo "znakov grožnje" so potrebni nadaljnji laboratorijski in instrumentalni pregledi ter posvetovanja s strokovnjaki.
• Če dodatni pregled ne razkrije znakov bolezni, ki ogrožajo bolnikovo stanje, je predpisana nespecifična terapija za lajšanje bolečin.
• Ko se ugotovi potencialno nevarno stanje, se predpišejo specifični terapevtski, nevrološki, revmatološki ali kirurški ukrepi.

Še enkrat je treba poudariti, da v skladu z mednarodno sprejetimi standardi, če bolnik ne kaže nobenih "znakov nevarnosti", ni treba izvajati laboratorijskih in instrumentalnih preiskav, vključno z rentgenskim slikanjem hrbtenice.

Indikacije za posvetovanje z drugimi specialisti

Če se pri bolniku z bolečinami v spodnjem delu hrbta ugotovijo "znaki grožnje", mora opraviti nadaljnji pregled, odvisno od narave domnevne patologije, in ga opazovati specialisti.

Kako zdraviti bolečine v spodnjem delu hrbta?

Zdravljenje bolečin v spodnjem delu hrbta lahko razdelimo v dve kategoriji.

• Prvi se uporablja v prisotnosti potencialno nevarne patologije in ga smejo izvajati le specialisti.
• Drugi, kadar se v spodnjem delu hrbta pojavlja nespecifična bolečina brez "znakov nevarnosti", lahko izvajajo terapevti in splošni zdravniki; njegov cilj mora biti čim hitrejše lajšanje sindroma bolečine.

Nesteroidna protivnetna zdravila (NSAID) so glavna zdravila, predpisana za lajšanje bolečin v križu. Vendar je treba poudariti, da ni dokazov, da bi bilo katero od NSAID očitno učinkovitejše od drugih, in da ni dovolj dokazov, da so učinkovita pri zdravljenju kroničnih bolečin v križu.

Drug vidik je uporaba mišičnih relaksantov. Ta zdravila sodijo med pomožne analgetike (koanalgetiki). Njihova uporaba je upravičena pri bolečih miofascialnih sindromih in spastičnosti različnega izvora, zlasti pri akutni bolečini. Poleg tega pri miofascialnih sindromih omogočajo zmanjšanje odmerka nesteroidnih protivnetnih zdravil (NSAID) in doseganje želenega terapevtskega učinka v krajšem času. Če je bolečina v spodnjem delu hrbta postala kronična, učinkovitost predpisovanja mišičnih relaksantov ni dokazana. V to skupino zdravil spadajo predvsem centralno delujoča zdravila - tizanidin, tolperizon in baklofen.

Prav tako je treba opozoriti, da skoraj vse vrste fizikalnih posegov, vključno z elektroterapijo, veljajo za vprašljive in njihova klinična učinkovitost pri zmanjševanju intenzivnosti bolečine ni bila dokazana. Edina izjema je terapevtska vadba, ki resnično pomaga pospešiti okrevanje in preprečiti ponovitve pri bolnikih s kroničnimi bolečinami v spodnjem delu hrbta.

Predpisovanje počitka v postelji pri akutnih bolečinah v spodnjem delu hrbta je škodljivo. Bolnika je treba prepričati, da vzdrževanje vsakodnevne telesne dejavnosti ni nevarno, in mu svetovati, naj se čim prej vrne na delo. Edina izjema so bolniki s kompresijsko radikulopatijo, pri katerih je treba v akutnem obdobju doseči maksimalno razbremenitev ledvenokrižne hrbtenice, kar je lažje doseči s počitkom v postelji (1-2 dni) ob sočasnem predpisovanju diuretikov z vazoaktivnimi zdravili za zmanjšanje otekline in izboljšanje mikrocirkulacije, poleg analgetične terapije.

Nadaljnje upravljanje

Nezapletene bolečine v spodnjem delu hrbta so običajno relativno benigni patološki proces, ki ga je mogoče enostavno ublažiti s konvencionalnimi zdravili proti bolečinam in ne zahteva dodatnih laboratorijskih ali instrumentalnih metod preiskav. Te bolnike naj spremljajo terapevti ali splošni zdravniki.

Koda MKB-10

Bolečina v križu je simptom, ne diagnoza, ki je bila v MKB-10 vključena kot registracijska kategorija M54.5 "Bolečina v križu" zaradi njene visoke razširjenosti in pogoste nezmožnosti ugotavljanja specifičnega nozološkega vzroka bolečine.