Brahiterapija (radioterapija) pri raku prostate

Brahiterapija (intersticijska radioterapija) je visokotehnološka metoda, ki se je pojavila na stičišču radioterapije in minimalno invazivne urologije. Tehnika brahiterapije je bila opisana leta 1983 in je omogočila razvoj predoperativnega tridimenzionalnega načrtovanja namestitve virov in pooperativne dozimetrije. Brahiterapija temelji na vnosu mikrokapsul, ki vsebujejo izotop ^1251, v tkivo prostate.

Mikrokapsule so zaprt vir nizkoaktivnega sevanja z določenimi sevalnimi lastnostmi. Sodobni zaprti sistemi za intersticijsko radioterapijo raka prostate so titanove mikrokapsule velikosti 4,5 x 0,8 mm z debelino stene 0,05 mm. V notranjosti kapsule je izotop ¹²⁵¹, absorbiran na srebrni ali grafitni matrici, njihovi konci pa so hermetično zaprti z laserskim žarkom. Mikrokapsule se uporabljajo v obliki tako imenovanih prostih zrn ali, kar je bolj obetavno, so pritrjene na polimerno absorpcijsko nit.

[ 1 ], [ 2 ]

Brahiterapija (radioterapija) za raka prostate: indikacije

• Histološko potrjen adenokarcinom prostate.
• Klinični stadij T1-2c. odsotnost kliničnih znakov širjenja tumorja in nizko tveganje za poškodbo semenskih mehurčkov ali regionalnih bezgavk glede na MRI, CT.
• Pričakovana življenjska doba po implantaciji je več kot 10 let (bolniki do 75. leta starosti).

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Brahiterapija (radioterapija) za raka prostate: kontraindikacije

• Kostne metastaze po podatkih scintigrafije kosti z ^99Tc.
• Volumen prostate je večji od 60 cm3 ⁽ po podatkih TRUS).
• Več kot tretjino volumna prostate pokriva sramni lok.
• Koncentracija PSA je večja od 30 ng/ml.
• IVO (Qmax < 12 ml/s z volumnom urina 100 ml) in prisotnostjo preostalega urina, pa tudi če obstajajo ali bi lahko obstajale indikacije za kirurško zdravljenje.
• Akutni prostatitis in druge infekcijske in vnetne bolezni genitourinarnega sistema.
• Hemoragična diateza.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Pregled pacientov

• Intervju s pacientom za pridobitev anamneze:
  • anamneza, diagnostični ukrepi
  • predhodno zdravljenje adenoma in/ali raka prostate;
  • terapevtska anamneza in status;
  • intoleranca na zdravila;
• Digitalni rektalni pregled;
• Laboratorijske raziskovalne metode
  • klinični krvni test:
  • PSA;
  • biokemični krvni test;
  • koagulogram:
  • Splošna analiza urina:
  • bakteriološka analiza urina za določitev stopnje bakteriurije in antibiogram.
• EKG
• Rentgenska slika prsnega koša.
• MRI medeničnih organov.
• Osteoscintigrafija.
• Ultrazvok ledvic, prostate, trebušnih organov in retroperitonealnega prostora.

Pomembna točka, ki v veliki meri določa rezultate brahiterapije, je pravilna izbira pacientov. Tehnologija izbora temelji na oceni kliničnih in laboratorijskih parametrov, digitalnem rektalnem pregledu in natančni določitvi volumna prostate. Izvajanje transrektalne in multifokalne biopsije prostate je metoda, ki omogoča pravilno postavitev diagnoze, določitev stopnje diferenciacije tumorja in njegove razširjenosti v organu. Izjemno pomembno je izvesti MRI medeničnih organov, da se določi stadij malignega procesa, in kar je izjemno pomembno pri operaciji, da se ugotovi relativni položaj prostate in sramnega loka. Študija je najbolj informativna pri uporabi rektalne tuljave. Načrtovanje brahiterapije

Odmerek za zdravljenje večine solidnih tumorjev presega prag občutljivosti za okoliška tkiva. V primeru zdravljenja raka prostate z zunanjo radioterapijo odmerek sevanja, ki zagotavlja smrt tumorja, znatno presega prag tolerance zdravih tkiv. Povečanje odmerka na 75 Gy in več omogoča doseganje lokalnega nadzora v večini primerov. Študije Zelefskyja in sodelavcev (1998) so pokazale neposredno odvisnost kliničnih rezultatov od oddanega odmerka. Radikalna radioterapija običajno pomeni odmerek vsaj 70-75 Gy, njeno povečanje na 80 Gy in več pa neizogibno vodi do razvoja zapletov. Lega prostate v središču majhne medenice in neposredna bližina pomembnih organov (mehur, danka, sečnica) povzroča določene težave pri izvajanju zunanje radioterapije. Uporaba intersticijske tehnike rešuje problem nadaljnjega povečevanja odmerka. Glavni cilj brahiterapije je natančna dostava visokega odmerka sevalne energije ciljnemu organu. Glavni pogoj je zagotoviti največji odmerek v ciljnem organu, pri čemer ostanejo okoliška občutljiva zdrava tkiva nedotaknjena. Brahiterapija prostate uporablja tehniko, ki ciljnemu organu zagotavlja odmerke več kot 100 Gy.

Na primer, 145 Gy, oddanih s ¹²⁵ I, je enakovredno odmerku 100 Gy, oddanemu v frakcijah po 2 Gy z uporabo enote ⁶⁰ Co. Trenutno priporočilo Ameriškega združenja fizikov v medicini (AAPM TG-43) za monoterapijo ^{s 125} I je 144 Gy do 96 % volumna prostate in za poživitveno obsevanje do 100 Gy po zunanji radioterapiji v odmerku 40–45 Gy. V tej situaciji se običajno priporoča zunanja radioterapija v odmerku 45 Gy v 25 frakcijah (1,8 Gy/frakcijo), ki ji sledi brahiterapija s ¹²⁵ I v odmerku 110 Gy. Številni avtorji vztrajajo pri priporočljivosti kombinacije zunanje radioterapije in brahiterapije pri bolnikih s povprečnim in visokim tveganjem za ekstrakapsularno širjenje. Za to skupino bolnikov je značilna prisotnost stadija >T2b, PSA > 10 ng/ml in morfološki stadij po Gleasonu >6.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Neoadjuvantna hormonska terapija

Če je volumen prostate večji od 60 cm3, ^veje sramne kosti prekrijejo del organa in onemogočijo vsaditev radioaktivnih kapsul v anterolateralni del žleze. Takšno situacijo je mogoče ugotoviti med predoperativnim načrtovanjem, kar omogoča določitev relativnega položaja sramne kosti in prostate. Volumen žleze, manjši od 45 cm3, do neke mere ^služi kot jamstvo pred takimi težavami. Uporaba analogov gonadotropin sproščujočega hormona kot monoterapije ali v kombinaciji z antiandrogeni je upravičena pri bolnikih z velikim volumnom žleze in nam omogoča upanje na opazno zmanjšanje volumna prostate, kar posledično omogoča vsaditev radioaktivnih kapsul. Neoadjuvantna uporaba antiandrogenov nam omogoča tudi upanje na boljše dolgoročne rezultate zdravljenja zaradi zmanjšanja volumna tumorskega vozla. To je pomembno, saj je enak odmerek učinkovitejši pri manjšem volumnu tumorja. Hkrati nam to omogoča, da nekoliko zmanjšamo število vsadkov in zmanjšamo stroške posega.

Tehnika brahiterapije

Tehnika brahiterapije je sestavljena iz dveh faz. Za čim bolj natančno in učinkovito porazdelitev odmerka sevanja v prostati z uporabo računalniškega sistema za načrtovanje je potrebno pridobiti natančne podatke o obliki in volumnu žleze. To dosežemo s TRUS-om, med katerim se pridobi vrsta prečnih ultrazvočnih prerezov prostate, na katere se nalaga koordinatna mreža. TRUS se izvaja, ko je pacient v litotomijskem položaju. Med pregledom se pridobi vrsta slik prečnih prerezov prostate s korakom 5 mm. Nameščen uretralni kateter omogoča natančno lokalizacijo sečnice in preprečuje vdor zrn v njen lumen. Študijo volumna prostate izvajajo urolog, medicinski fizik in medicinska sestra v rentgensko-urološki operacijski sobi, v pogojih, ki so čim bolj podobni tistim med implantacijo. Pridobljene slike služijo kot osnova za izdelavo tridimenzionalnega modela v sistemu za načrtovanje, nameščenem na računalniku. To je potrebno za določitev lokacije virov sevanja. Za določitev približnega števila implantatov je potreben predhodni izračun odmerkov.

Implantacija se izvaja v epiduralni anesteziji. Po anesteziji pacienta namestimo v ležeči položaj, tako kot pri pregledu volumna prostate. Metoda vključuje implantacijo radioaktivnih kapsul (igel, zrn) pod nadzorom TRUS. Igle so nameščene tako, da se 75 % implantatov nahaja v perifernem območju in 25 % v centralnem območju. Najprej se namestijo centralne igle, nato pa se izračuna, koliko igel in kako jih je treba namestiti, da se obseje celoten volumen prostate. Implantacija se začne z zrni, ki se nahajajo v sprednjih delih prostate, in se nadaljuje v smeri rektuma. Na koncu operacije se za pooperativni nadzor lokacije zrn opravijo rentgenski posnetki medeničnih organov.

Ob odpustu pacienti dobijo naslednja navodila: potreben je kratek tečaj zaviralcev alfa1-adrenoreceptorjev in antibiotikov; priporočljivo je, da se 2 tedna vzdržijo spolne aktivnosti; po 4-5 tednih je obvezen CT pregled za oceno rezultatov brahiterapije in nadaljnje načrtovanje zdravljenja. Pooperativna dozimetrija omogoča primerjavo dejanske lokacije virov s predoperativnim načrtom. CT je najprimernejši za identifikacijo vsadkov. Slike se izvozijo v sistem za načrtovanje in izračunajo se volumni prostate, ki so prejeli 90, 100 in 150 % odmerka (D90, D100, D150) – to so kazalniki kakovosti izvedene implantacije. Podatki omogočajo analizo prisotnosti sistematičnih napak in ponujajo možnost njihovega popravljanja v prihodnosti.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Brahiterapija (radioterapija) za raka prostate: rezultati zdravljenja

Nihanja koncentracije PSA so opažena več let po brahiterapiji. Merila, ki se uporabljajo za oceno učinkovitosti kirurškega in radioterapijskega zdravljenja, se razlikujejo. Evropska baza podatkov za leto 2005 je vključevala 1175 bolnikov, ki so bili v več centrih podvrženi brahiterapiji. Pridobljeni rezultati se razlikujejo: odsotnost biokemične ponovitve med 5-letnim spremljanjem je bila zabeležena pri 70–100 % bolnikov z rakom prostate z začetno koncentracijo PSA manjšo od 10 ng/ml, pri 45–89 % – z ravnijo PSA več kot 10 ng/ml. Rezultati zdravljenja bolnikov z morfološkim stadijem po Gleasonu 7 in višje so označeni s slabšo prognozo, obdobje do pojava biokemične ponovitve je približno 4 leta. Objavljeni so bili rezultati 10–15-letnega spremljanja bolnikov z rakom prostate, ki so bili podvrženi brahiterapiji. Specifično preživetje je bilo po 10 letih 98 %. Po podatkih Ragdeja in sodelavcev je bilo preživetje brez ponovitve po intersticijski terapiji pri 229 bolnikih z rakom prostate (T1a-3a, povprečna koncentracija PSA 10,9 ng/ml, G2-10) v opazovalnem obdobju od 18 do 144 mesecev 70 %. V skupini z monoterapijo pa 66 %, v primeru brahiterapije v kombinaciji z EBRT pa 79 %, specifično preživetje pa 98 %. Merila za odpravo raka prostate so bila: PSA < 0,5 ng/ml; metastaze (glede na rezultate radioterapijskih raziskav) in podatki biopsije. Metoda brahiterapije je po učinkovitosti primerljiva z radikalno operacijo.

Rezultati brahiterapije

Avtor študije	Število bolnikov	Biokemični recidiv	Obdobje opazovanja, leta
Grimm	125	14,9 %	10
Beyer Brachman	695	29 %	5
Radge	147	34 %	10
Grado	490	21 %	5
Zaloga, kamen	258	25 % (PSA < 20 |	4
Zeletsky	248	29 %	5
Crrtz	689	12 %	5
Blaško	534	15°/	10

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Brahiterapija (radioterapija) za raka prostate: zapleti

Najpogostejši zapleti brahiterapije so reakcije na obsevanje (radiacijski prostatitis, uretritis, proktitis). Prostatitis in uretritis se klinično kažeta kot disurija različne resnosti in trajanja v enem letu po brahiterapiji v povprečju v 80 % primerov. Urinska inkontinenca se večinoma pojavlja pri bolnikih, ki so jim opravili TUR prostate, s pogostostjo do 4,7 %. Drugi zapleti vključujejo strikture sečnice v 0–8 % primerov, akutno zastajanje urina v do 22 % in krvavitve v do 2 %. Proktitis po brahiterapiji je blag in se pojavi pri 2–10 % bolnikov, erektilna disfunkcija pa se pojavlja pri 16–48 % bolnikov.

[ 20 ], [ 21 ]