Brahiterapija (radioterapija) raka prostate

Brahiterapija (interstatska radioterapija) je visokotehnološka metoda, ki se je pojavila na stičišču radioterapije in minimalno invazivnega urologije. Tehnika brahiterapije je bila opisana leta 1983, omogočila je razvoj predoperativnega tridimenzionalnega načrtovanja vira in postoperativne dozimetrije. Brahiterapija temelji na vnosu mikrokapsul, ki vsebujejo izotop ¹²⁵ 1 v tkivo prostate .

Mikrokapsule - zaprti vir nizkoaktivnega sevanja, ki ima določene značilnosti sevanja. Sodobni zaprti sistemi za intersticijsko terapijo sevanja za mikrokapsule titanovih mikrokapsul z velikostjo 4,5x0,8 mm s debelino stene 0,05 mm. V kapsuli je izotop ¹²⁵ 1, absorbiran na srebro ali grafitno matrico, njihovi konci pa hermetično zaprti z laserskim žarkom. Mikrokapsule se uporabljajo v obliki tako imenovanih brezplačnih zrn ali. Ki je bolj obetavna, so pritrjena na vpojno polimerno filamento.

[1], [2]

Brahiterapija (radioterapija) raka prostate: indikacije

• Histološko potrjen adenokarcinom prostate.
• Klinična faza T1-2s. Odsotnost kliničnih znakov širjenja tumorja in nizko tveganje poškodb semenskih veziklov ali regionalnih bezgavk glede na MPT, KT.
• Pričakovana življenjska doba po implantaciji je več kot 10 let (bolniki, mlajši od 75 let).

[3], [4], [5]

Brahiterapija (radioterapija) raka prostate: kontraindikacije

• Metastaze v kosteh po podatkih o osteoskintigrafiji od ⁹⁹ Tc.
• Volumen prostate je večji od 60 cm ³ (glede na TRUS).
• Več kot tretjino prostate zapira ledveni lok.
• Koncentracija PSA je večja od 30 ng / ml.
• IVO (Qmax <12 ml / s s praznim volumnom 100 ml) in prisotnostjo preostalega urina, pa tudi, če obstajajo ali pa obstajajo indikacije za kirurško zdravljenje.
• Akutni prostatitis in druge infekcijske in vnetne bolezni urogenitalnega sistema.
• Hemoragična diateza.

[6], [7], [8]

Pregled bolnikov

• Zaslišanje bolnika za anamnezo:
  • anamneza bolezni, diagnostični ukrepi
  • predhodno zdravljenje raka adenoma in / ali raka prostate;
  • terapevtska zgodovina in status;
  • intoleranca za drog;
• Prstni rektalni pregled;
• Laboratorijske metode raziskovanja
  • klinični test krvi:
  • PSA;
  • biokemijski test krvi;
  • koagulogram:
  • splošna analiza urina:
  • bakteriološka analiza urina z opredelitvijo stopnje bakteriurije in antibiotika.
• EKG
• Radiografija prsnega koša.
• MRI medeničnih organov.
• Osteosinthography.
• Ultrazvok ledvic, prostate, trebušnih organov in retroperitonealnega prostora.

Pomembna točka, ki v veliki meri določa rezultate brahiterapije, je pravilna izbira bolnikov. Tehnologija izbire temelji na oceni kliničnih in laboratorijskih indikatorjev, digitalnega rektalnega pregleda, natančnega določanja prostate. Izvedite multifokalno metodo biopsije prostate, ki vam omogoča pravilno diagnozo, določite stopnjo diferenciacije tumorja, njegovo razširjenost v organu. Izredno pomembno je, da MRI medeničnih organov izvede za določitev stopnje malignih procesov in tudi, kar je izredno pomembno pri izvajanju operacije, - za ugotavljanje povezave med prostato in ledvenim lokom. Študija je najbolj informativna pri uporabi rektalne tuljave. Načrtovanje brahiterapije

Odmerek za zdravljenje večine trdnih neoplazem presega prag občutljivosti za okoliška tkiva. V primeru zdravljenja raka prostate z metodo oddaljene sevalne terapije je odmerek sevanja, ki zagotavlja smrt tumorja, znatno presegel stopnjo strpnosti zdravih tkiv. Eskalacija odmerkov do 75 Gy in več omogoča doseganje lokalne kontrole v večini primerov. Študije Zelefskega et al. (1998) je pokazala neposredno povezavo med kliničnimi rezultati in odmerkom. Radikalna radioterapija ponavadi pomeni odmerek najmanj 70-75 Gy, povečanje pa do 80 Gy in več neizogibno vodi v razvoj zapletov. Lokacija prostate v središču majhne medenice in neposredna bližina pomembnih organov (mehur, rektum, uretra) povzroča določene težave pri oddaljenem zdravljenju. Uporaba intersticijske tehnike rešuje problem nadaljnjega stopnjevanja odmerka. Glavni cilj brahiterapije je natančna dostava visokega odmerka sevalne energije na ciljni organ. V tem primeru je glavni pogoj zagotoviti maksimalni odmerek v ciljnem organu, tako da ostane zdrava občutljiva tkiva nedotaknjena v okolico. Pri brahiterapiji prostate se uporablja tehnika, ki daje dozom ciljnemu organu več kot 100 Gy.

Na primer, 145 Gy izvajajo z uporabo ¹²⁵ I, kar ustreza odmerku 100 Gy dobljenega pri 2 Gy frakcionirno aparata z ⁶⁰ Co. Trenutno ameriška združenje fizikov v medicini (AAPM TG-43) monoterapije ¹²⁵ I priporočenem odmerku 144 Gy do 96% volumna prostate, in ko spodbujevalni 100 Gy obsevanjem po zunanjem obsevanju v odmerku 40-45 Gy. Značilno je, da v tem primeru je prednostno izvedemo v zunanji pramen radioterapijo dozi 45 Gy v 25 frakcij (1,8 Gy / frakcija), čemur sledi izvajanjem Brahiterapevtskimi ¹²⁵ I v dozi 110 Gy. Številni avtorji vztrajajo izvedljivosti kombinacij teleradioterapija in brahiterapija za bolnike s srednjim ali visokim tveganjem ekstrakapsularne podaljšanja. Ta skupina bolnikov označen s korakom prisotnosti> T2B PSA je> 10 ng / ml in morfološke faza ocena Gleason> 6.

[9], [10], [11], [12], [13]

Neoadjuvantna hormonska terapija

Ko se je obseg prostate več kot 60 cm ³ veje sramno kostjo telesa in pokrova onemogoča opravljanje vsaditvijo radioaktivnih kapsul v anterolateralno delu žleze. To stanje je mogoče zaznati med predoperativnim načrtovanjem, kar laja zmožnost določitve relativne lokacije lobanje koai in prostate. Prostornina žleze, manjša od 45 cm ^3, služi do neke mere kot jamstvo proti takim težavam. Uporaba samih ali v kombinaciji z anti-androgenov gonadotropin sproščujočega hormona analogi je upravičeno pri bolnikih z velikim volumnom prostate in daje upanje za znatno zmanjšanje volumna prostate, kar po drugi strani omogoča izvedbo implantacije radioaktivnih kapsul. Neoadjuvantna uporaba antiandrogen lahko tudi upanje za izboljšanje rezultatov na daljavo zdravljenja z zmanjšanjem prostornine vozlički tumorja. To je pomembno, saj je isti odmerek bolj učinkovit z manjšim obsegom rasti. Hkrati to zmanjša število implantatov in zmanjša stroške intervencije.

Brahiytherapy tehnika

Tehnika brahiterapije je sestavljena iz dveh stopenj. Za izvedbo najbolj natančne in učinkovite porazdelitve odmerka sevanja v prostati s pomočjo računalniškega sistema načrtovanja je potrebno dobiti natančne informacije o obliki in količini žleze. To dosežemo s pomočjo TRUS-a, med katerim dobimo vrsto transverzalnih ultrazvočnih odsekov prostate s koordinatno mrežo, ki je nadgrajena na njih. TRUSS se izvaja v bolnikovem položaju za litotomijo. Med študijo dobimo serijo slik prečnih prerezov prostate s hitrostjo 5 mm. Ustrezni uretralni kateter vam omogoča jasno lociranje sečnice in preprečevanje vnosa zrn v svoj lumen. Obseg prostate preiskuje urolog, medicinski fizik in medicinska sestra v rentgenski operacijski sobi, pod pogoji, ki so čim bližje tistim za implantacijo. Rezultirajoče slike služijo kot osnova za izdelavo 3D modela v sistemu načrtovanja, ki je nameščen na računalniku. To je potrebno za določitev lokacije virov sevanja. Predhodni izračun odmerkov je potreben za določitev približnega števila vsadkov.

Implantacija se opravi z epiduralno anestezijo. Po anesteziji se pacient položi v položaj na hrbtu, pa tudi pri opravljanju študije prostate. Metol predpostavlja vsaditev radioaktivnih kapsul (igle, zrna) pod kontrolo TRUS-a. Igle so postavljene tako, da se 75% vsadkov nahaja v obrobni coni in 25% v osrednjem delu. Najprej nastavite centralne igle, nato pa izračunajte, koliko igel in kako jih je potrebno nastaviti tako, da se obsevajo ves obseg prostate. Implantacija se začne z zrni, ki se nahajajo v prednjih delih prostate in se nadaljujejo v smeri rektuma. Na koncu operacije se radiografije medeničnih organov izvajajo za postoperativni nadzor nad položajem zrn.

Pri odvajanju bolnikov dobimo naslednja navodila: potreben je kratek potek alfa-adrenoblockov in antibiotikov; je zaželeno, da se vzdrži spolne aktivnosti za 2 tedna: obvezno je, da CT ostane 4-5 tednov za oceno rezultatov brahiterapije in nadaljnjega načrtovanja zdravljenja. Postoperativna dozimetrija vam omogoča, da primerjate dejansko lokacijo virov s predoperativnim načrtom. Za prepoznavanje vsadkov je uporaba CT najbolj sprejemljiva. Slike se izvažajo v sistem načrtovanja in izračunajo se prostornine prostate, ki so prejele 90, 100 in 150% odmerka (D90, D100, D150) - to so kazalniki kakovosti izvajane implantacije. Podatki vam omogočajo, da analizirate prisotnost sistemskih napak in jim zagotovite priložnost, da jih popravite v prihodnosti.

[14], [15], [16]

Brahiterapija (radioterapija) raka prostate: rezultati zdravljenja

Po brahiterapiji koncentracije PSA nihajo že več let. Merila za oceno učinkovitosti operativne in radioterapije se med seboj razlikujejo. Evropska zbirka podatkov za leto 2005 je vključevala 1.175 bolnikov, ki so bili podvrženi brahiterapiji v več centrih. Dobljeni rezultati se lahko razlikujejo: nobene biokemijske recidiv v 5 letih opazovanja poročali pri 70-100% bolnikov z rakom na prostati z začetnim PSA manj kot 10 ng / ml, pri 45-89% - s stopnjami PSA nad 10 ng / ml. Rezultati zdravljenja bolnikov z morfološko fazi Gleason rezultat 7 ali več imajo slabšo prognozo, obdobje pred pojav biokemijske ponovitev je približno 4 leta. Objavljeni so bili rezultati 10-15-letnega spremljanja bolnikov z rakom prostate, ki so bili podvrženi brahiterapiji. Specifično preživetje je bilo po 10 letih 98%. Po Ragde s sod., Prost bolezni preživetja po zdravljenju 229 bolnikov z intersticijsko rakom prostate (T1A-3a, povprečne koncentracije PSA 10,9 ng / ml, G2-10) v obdobju opazovanja od 18 do 144 mesecev. Je bilo 70%. 66% v skupini z monoterapijo in 79% pri brahiterapiji v kombinaciji z radioterapijo, s specifično stopnjo preživetja 98%. Merila za odpravo raka prostate so bila: PSA <0,5 ng / ml; metastaze (na podlagi rezultatov metod sevalnih raziskav) in podatkov o biopsiji. Metoda brahiterapije za učinkovitost je primerljiva z radikalno operacijo.

Rezultati uporabe brahiterapije

Avtor študije	Število bolnikov	Biokemijski ponovitev	Opazovanje, leti
Grimm	125	14,9%	10
Beyer Brachman	695	29%	5
Radge	147	34%	10
Stopnja	490	21%	5
Stock, Stone	258	25% (PSA <20	4
Zeletsky	248	29%	5
Crrtz	689	12%	5
Blasko	534	15 ° /	10

[17], [18], [19]

Brahiterapija (radioterapija) raka prostate: zapleti

Najpogostejši zapleti brahiterapije so sevalne reakcije (sevalni prostatitis, uretritis, proktitis). Prostatitis in uretritis se v 80% primerov klinično manifestirajo v obliki dysurije različnih resnosti in trajanja v enem letu po brahiterapiji. Urinska inkontinenca je večinoma opazovana pri bolnikih, ki so bili izpostavljeni TURP s pogostnostjo do 4,7%. Od zapletov, ki so jih opazili z urtralno strikturo pri opazovanju 0-8%, akutno zadrževanje uriniranja na 22%, krvavitev - do 2%. Proktitis po brahiterapiji je blag in se pojavlja pri 2-10% bolnikov, pri 16-48% bolnikov pa je opaziti erektilno disfunkcijo.

[20], [21]