Anteroposteriorna, frontalna in obrazna predstavitev ploda

Ekstenzijske predstavitve so anteriorna cefalična, frontalna in obrazna predstavitve, ki se pojavljajo v skupno 0,5–1 % primerov.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Vzroki za podaljšano predstavitev ploda

Razlogi za nastanek so v značilnostih organizmov nosečnice in ploda, zaradi katerih se predstavitveni del ploda ne more pravilno namestiti nad vhodom v majhno medenico.

Materinski vzroki vključujejo prekomerno raztezanje maternice zaradi polihidramnija, večplodno nosečnost, večplodne porode, nenormalno obliko maternice - sedlasto, dvorogo, prisotnost septuma v votlini, fibrome.

Fetalni vzroki vključujejo majhne ali prevelike velikosti glavice ploda (nedonošenost, anencefalija, mikrocefalija, hidrocefalus), prisotnost cervikalnih teratomov in tumorjev ščitnice.

Pomemben razlog za ekstenzijsko vstavitev glavice je klinično neskladje med velikostjo glavice in medenice, zlasti pri ozkih medenicah, velikih plodovih in tumorjih mehkega in kostnega tkiva majhne medenice.

Biomehanizem poroda pri vseh vrstah ekstenzijske predstavitve ima skupne značilnosti: pri vseh različicah ekstenzijske predstavitve je porod mogoč le, če je oblikovan zadnji pogled, kar je še posebej pomembno pri porodu v obrazni predstavitvi.

[ 5 ], [ 6 ]

Cefalična predstavitev

Sprednja cefalična predstavitev se pogosto pojavlja pri ploski medenici, torej z zmanjšanimi neposrednimi dimenzijami medeničnih ravnin ob normalnih prečnih. V takih primerih glava dolgo časa ostane nad vhodom v malo medenico s sagitalnim šivom v prečni dimenziji, obe fontaneli pa sta na isti ravni. Če se zaradi prilagoditvenih gibov glavica ploda zravna (prvi trenutek biomehanizma poroda), potem velika fontanela postane vodilna točka in se prva spusti v malo medenico. Veliki segment glave bo v tem primeru ustrezal obsegu v svoji neposredni dimenziji (12 cm). Porodni tumor se oblikuje v predelu velike fontanele, glava pa dobi stolpasto obliko.

Pri prehodu iz širokega v ožji del male medenice se glava začne z notranjo rotacijo (drugi trenutek biomehanizma poroda), ki se zaključi v ravnini izstopa iz male medenice z nastankom zadnjega pogleda. Identifikacijski črti na predstavitvenem delu bosta sagitalni šiv in del frontalnega šiva.

Prva točka fiksacije se oblikuje na prednosnem delu - med nosnim mostom in spodnjim robom sramne kosti. Zatilni del glave pod vplivom iztisnih sil, usmerjenih vzdolž osi hrbtenice, nadaljuje svoje gibanje naprej. To določa tretji trenutek biomehanizma poroda - fleksijo glave. Klinično ta trenutek ustreza rojstvu velike fontanele in parietalnih izrastkov. Izbruh glave z ravno velikostjo in obsegom 34 cm pogosto spremljajo poškodbe glave in mehkih tkiv porodnega kanala.

Ko glava prečka ravnino izstopa iz male medenice, nosni most zdrsne izpod sramnice, okcipitalni del glave pa se fiksira na vrhu trtice oziroma sakrokokcigealnega sklepa, s čimer tvori drugo točko fiksacije s subokcipitalno jamo. Začne se četrti trenutek biomehanizma poroda - ekstenzija glave, ki klinično ustreza rojstvu ploda z obrazom izpod sramnice. Peti trenutek biomehanizma poroda - notranja rotacija ramenskega obroča - se ne razlikuje od tistega pri okcipitalni predstavitvi.

Potek poroda v primeru glavične predležnosti, tudi v primeru normalnih velikosti ploda in medenice, je dolgotrajen in zahteva znatno konfiguracijo glavice ter energičen porod.

Za diagnozo sprednje cefalične vstavitve med porodom so tehnike zunanjega porodniškega pregleda malo informativne narave, čeprav se stopnja ekstenzije glave včasih določi z Leopoldovo 3. in 4. tehniko.

Ob zadostni razširitvi materničnega vratu in odsotnosti amnijske vrečke ima največjo diagnostično vrednost interni porodniški pregled. Osnova za diagnozo sprednje cefalične predstavitve (vstavitve) je lega velike fontanele na vodilni osi medenice in sagitalni šiv, ki je lahko dostopen za palpacijo.

Pri ženskah z normalnimi dimenzijami ploda in medenice, nezapleteno porodniško anamnezo in rednim porodom se porod v sprednji cefalični predstavitvi izvede ekspektorativno skozi naravni porodni kanal. V primeru zapletene porodniške anamneze in najmanjših odstopanj od normalnega poteka poroda je indiciran carski rez.

Čelna predstavitev

Pomembna nevarnost pri porodu je frontalna predstavitev. Nastane kot prehod iz sprednje cefalične v obrazno režnjo. Spontani porod je izjemno redko možen pri nedonošenčkih z nizko telesno težo ali mrtvem plodu z avtolizo.

Razlogi za frontalno vstavitev so podobni kot pri drugih ekstenzijskih vstavkih. Velik segment ustreza veliki poševni velikosti glave (13,5 cm, obseg 39–41 cm).

Prvi trenutek biomehanizma poroda je tudi izteg glavice. Vodilna točka je sredina čelnega šiva, prva, ki vstopi v ravnino vhoda v majhno medenico. Na šivu se oblikuje porodni tumor, glavica pa dobi piramidno obliko.

Drugi trenutek biomehanizma poroda – notranja rotacija glave – se prav tako konča na medeničnem dnu z nastankom posteriornega pogleda. Prva fiksiacijska točka se oblikuje med zgornjo čeljustjo ploda in spodnjim robom sramnice. Izvede se tretji trenutek biomehanizma poroda – fleksija glave. Porod glave je podoben tistemu, opisanemu pri anteriorni necefalični predstavitvi s podobno drugo fiksiacijsko točko in četrtim trenutkom biomehanizma poroda. Ramenski obroč se rodi kot pri okcipitalni predstavitvi®,

Pravočasna diagnoza predležnosti ploda je izjemnega pomena, saj je tudi pri normalnih dimenzijah medenice rojstvo živega ploda skozi naravni porodni kanal nemogoče: velika poševna velikost glave, skozi katero pride do vstavitve, presega katero koli drugo velikost v majhni medenici. Zato je v primeru predležnosti ploda potreben nujen porod s carskim rezom, da bi se izognili travmi matere. V primeru smrti ploda se porod zaključi s feticidnim posegom.

Diagnoza predležnosti obrvi temelji na podatkih zunanjega in notranjega porodniškega pregleda, avskultacije in ultrazvočne fetoskopije.

Med zunanjim porodniškim pregledom Leopoldov 3. in 4. manever omogočata, da brado določimo kot oster štrleči del na glavi, na nasprotni strani pa vdolbino med hrbtom in zatilnico ploda. Srčni utrip ploda se bo bolje slišal s strani prsnega koša.

Interni porodniški pregled omogoča palpacijo čelnega šiva, obrvi, nosnega mostu in nosnega mostu ploda.

Predstavitev obraza

Najbolj ugodna vrsta je obrazna predstavitev, saj je navpična velikost glave, ki ustreza velikemu segmentu v obrazni predstavitvi, sorazmerna z majhno poševno velikostjo glavice ploda - 9,5 cm. Vodilna točka je brada. Ta predstavitev prepoznamo po navpični črti obraza, ko postane dostopna palpaciji.

Biomehanizem poroda v obrazni predstavitvi zrcali biomehanizem okcipitalne predstavitve. Prvi trenutek - izteg glave - se začne nad vhodom v majhno medenico, doseže svoj maksimum na medeničnem dnu, zaradi česar vodilna točka postane brada ploda. Notranja rotacija (drugi trenutek) se konča na medeničnem dnu z nastankom posteriornega pogleda (vzdolž hrbta).

Pri posteriorni rotaciji se med spodnjim robom sramnice in hioidno kostjo oblikuje fiksirna točka, okoli katere se glavica upogne - tretji moment biomehanizma poroda. Upoštevati je treba visoko pogostost poškodb perinealnega tkiva zaradi izraščanja glavice z velikostjo blizu velike poševne mišice. Četrti moment biomehanizma poroda pri obrazni predstavitvi - notranja rotacija ramen in zunanja rotacija glave - se pojavi kot pri vseh predstavitvah glave.

Diagnoza obrazne predstavitve temelji na podatkih zunanjih in notranjih porodniških pregledov ter ultrazvočnih podatkov. Rentgenski pregled ni izgubil svojega pomena.

Diferencialna diagnostika obrazne in čiste medenične predležnosti je izjemno pomembna. Pri obrazni predležnosti višina fundusa maternice ustreza gestacijski starosti, pri medenični predležnosti je nekoliko višja. V fundusu maternice pri obrazni predležnosti najdemo velik, ohlapen del, pri medenični predležnosti pa okroglo, gosto, balonasto glavico. Nad vhodom v majhno medenico pri obrazni predležnosti se palpirata brada in zatilni koš ploda. 

Med internim porodniškim pregledom se v primeru obrazne predležnosti določita brada in obrazna linija. Palpacija čeljusti in neba dopolnjuje diagnozo. V primeru medenične predležnosti se najdeta konica trtice in interglutealna guba. Vstavljanje prsta v anus ni priporočljivo zaradi velike verjetnosti poškodbe presredka ploda.

Naravni porod je možen le, če je oblikovan zadnji pogled. Porod je pričakovalni; če se pojavijo najmanjši zapleti, na primer prezgodnja ruptura plodovega mehurja, šibkost poroda, se izvede carski rez. Oblikovanje sprednjega pogleda je nesprejemljivo, zahteva nujno porod s carskim rezom, saj je z glavico, iztegnjeno na medeničnem dnu v sprednjem pogledu, nadaljnje gibanje naprej in iztegovanje nemogoče (glava je že iztegnjena kolikor je mogoče!) in ogroža smrt ploda in rupturo maternice.

[ 7 ]