Cepljenje proti noricam

Norice povzroča virus iz skupine herpesvirusov. Okužba je izjemno nalezljiva. Zmanjšanje mreže vrtcev in vrtcev je povzročilo povečanje neimunske plasti (v Angliji in ZDA - 4-20 % ljudi, starih 20-25 let), tako da so norice (varičela) pri otrocih, mladostnikih in odraslih postale pogoste in pri njih potekajo hujše. Cepljenje proti noricam je znatno zmanjšalo pojavnost noric.

Po primarni okužbi virus varicella-zoster ostane v živčnih ganglijih in se ob oslabitvi imunskega sistema (imunosupresija, starost) ponovno aktivira kot herpes zoster. V generalizirani obliki se okužba pojavi pri imunskih pomanjkljivostih in imunosupresiji. Pogostost zapletov ponazarjajo podatki iz Velike Britanije in Irske, kjer so na leto odkrili 112 primerov (pogostost 0,82 na 100.000 otrok): 40 otrok je imelo septični ali toksični šok, 30 pljučnico, 26 ataksijo, 25 encefalitis, 7 nekrotizirajoči fasciitis, 8 DIC sindrom, 9 fulminantne norice. 5 otrok je umrlo, 40 % jih je bilo odpuščenih s preostalimi manifestacijami (običajno z ataksijo in kožnimi brazgotinami). Norice povzročajo več kot polovico primerov nekrotizirajočega streptokoknega fasciitisa pri otrocih.

V Rusiji vsako leto za noricami zboli 0,5–0,8 milijona otrok in mladostnikov (incidenca 300–800 na 100.000), škoda v obliki karantene in dni nezmožnosti za delo staršev pa je znatna. Okužba terja veliko življenj otrok, ki so na imunosupresiji. Izračun ekonomskih izgub zaradi noric je pokazal, da so druge največje od vseh nalezljivih bolezni.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Cilji cepljenja proti noricam

Množično cepljenje proti noricam je vključeno v koledar cepljenja več držav (Japonska, ZDA, Kanada, Nemčija itd.), kjer je bila dokazana njegova stroškovna učinkovitost. SZO priporoča najprej uvedbo selektivnega cepljenja rizičnih skupin - bolnikov z levkemijo v remisiji in tistih, ki bolezni niso preboleli, ali tistih, ki čakajo na presaditev. To priporočilo je mogoče izvajati v Rusiji, saj je cepivo Varilrix registrirano.

Vprašanje smiselnosti uvedbe cepljenja proti noricam je obravnavala skupina strokovnjakov iz vzhodnoevropskih držav. Strokovnjaki so ugotovili, da so norice pereč problem, tudi z ekonomskega vidika. Pojav živega atenuiranega cepiva na osnovi seva Oka v arzenalu zdravstvenih sistemov odpira nove možnosti za preprečevanje noric.

Nakopičene izkušnje z uporabo preventivnih cepiv proti noricam po svetu nam omogočajo uporabo treh preventivnih strategij:

• Selektivno cepljenje bolnikov s tveganjem za zapletene norice, predstavnikov poklicnih skupin, družinskega okolja imunsko oslabelih bolnikov in nosečnic. Ta strategija bo zaščitila najbolj ranljive skupine bolnikov, ne da bi vplivala na splošno incidenco in oblikovanje kolektivne imunosti, ne bo pa zmanjšala ekonomskega bremena okužbe.
• Cepljenje stikov v izbruhu bo omogočilo nadzor nad izbruhi, predvsem v vrtcih in šolah. Ta strategija tudi ne bo vplivala na razvoj epidemičnega procesa in ekonomsko breme okužbe.
• Univerzalno cepljenje z dvema odmerkoma vseh otrok od 12. meseca starosti bo v strateški perspektivi lahko prineslo ekonomske koristi ne le posameznemu bolniku, temveč tudi celotni populaciji.

Imunost in učinkovitost cepiva proti noricam

Dajanje enega odmerka cepiva Varilrix zagotavlja 95 % serokonverzijo, pri osebah, starejših od 12 let, le v 78–82 % primerov, dveh odmerkov pa v 99 %, kar upravičuje dajanje dveh odmerkov. Pri otrocih, cepljenih enkrat ob stiku, so še vedno primeri "prebojne" bolezni, ki običajno poteka blago. Pri sočasni uporabi s cepivom Priorix so opazili visoko stopnjo serokonverzije (95,7 %) z enako pogostostjo vročine in eksantemov. OkaVax zagotavlja 98 % serokonverzijo po 1 odmerku, pri 90 % traja imunost 20 let ali več, epidemiološka učinkovitost v 1. letu je 100 %, v naslednjih 7 letih pa ob stiku zboli 0,2–1,9 % ljudi na leto, kar je 5–15-krat manj kot pri necepljenih. Varivax prepreči bolezen pri 83–86 %, zmerno in hudo pa pri 100 %. Postavlja se vprašanje dvojnega cepljenja, tako kot pri drugih cepivih z živimi virusi; v državah, ki so cepljenje vključile v koledar, se izvaja dvakrat. Masovno cepljenje v ZDA je od leta 1995 do 2000 zmanjšalo incidenco za 80 %, najbolj v skupini otrok, starih od 0 do 4 let. Sočasno zmanjšanje incidence v starejših starostnih skupinah kaže na nastanek čredne imunosti. Pogostost hospitalizacij se je zmanjšala, umrljivost (na 1 milijon prebivalcev) pa se je zmanjšala za 66 % - z 0,41 v letih 1990–1994 na 0,14 v letih 1999–2001, pri otrocih, starih od 1 do 4 let, pa se je zmanjšala za 92 %.

Obstajajo pomisleki, da bi zmanjšanje pojavnosti noric lahko povzročilo povečanje pojavnosti skodle zaradi zmanjšanja naravne imunske krepitve tistih, ki so preboleli norice. Vendar ti pomisleki niso bili potrjeni. Možnost cepljenja proti skodle pri starejših je bila dokazana. V Združenih državah Amerike je od leta 2007 cepivo Zostavax (Merck & Co.) vključeno v program cepljenja za osebe, starejše od 60 let; preskušanja cepiva so pokazala zmanjšanje pojavnosti skodle za 51 % (z 11,1 na 5,4 na 1000) in postherpetične nevralgije za 67 % (z 1,4 na 0,5 na 1000).

Cepljenje otrok z levkemijo jih je zaščitilo med imunosupresivnim zdravljenjem. Cepljenje se izvaja med remisijo, ki traja 1 leto, ob ozadju vzdrževalnega zdravljenja (s številom limfocitov > 700 in trombocitov > 100.000). Stopnja serokonverzije je višja od 92 %, epidemiološka učinkovitost je 86 %, 14 % bolnikov običajno preživi norice brez zapletov. Pri bolnikih z levkemijo, ki so preboleli norice, cepivo zmanjša pojavnost herpes zostra.

Cepljenje proti noricam: značilnosti cepiva

Cepiva proti noricam, registrirana v Rusiji

Cepivo	Sestavljeno
Varilrix - živo cepivo - Glaxo SmithKline, Anglija	Pripravljeno iz seva virusa Oka, modificiranega s 38 pasažami v celičnih kulturah; vsebuje sledi neomicina, brez želatine. Odmerek 0,5 ml se daje subkutano ali intramuskularno, začenši od starosti 1 leta, običajno z drugimi živimi virusnimi cepivi. Shranjujte pri temperaturi od 2 do 8 °C 2 leti.
Varivax® - živo cepivo iz seva Oka/Merck (Merck, Sharp and Dome, Nizozemska - je v pripravi za registracijo)
Okavax je živo cepivo iz seva Oka (Biken Institute, Japonska, ekskluzivni distributer v Evropi - Sanofi Pasteur - se pripravlja na registracijo). Ne vsebuje želatine.

Reakcije in kontraindikacije na cepljenje proti noricam

Reaktogenost cepiv je nizka, v enem mesecu po dajanju cepiva Varilrix se makulopapularni izpuščaji pojavijo pri 2–3 %, vezikularni izpuščaji pa pri 1 %. Pri uporabi cepiva OkaVax pri zdravih bolnikih so zvišanje telesne temperature opazili pri 2,8 %, izpuščaj pri 1,7 % in lokalne reakcije pri 3,2 % primerov. Pri posameznikih z različnimi patologijami so bile reakcije opažene pri 3,5 %, 3,5 % oziroma 0,9 % primerov.

Pri bolnikih z levkemijo se elementi izpuščaja, pogosto izolirani, pojavijo pri 24 %. Virus cepiva je mogoče v veziklih zaznati le pri 1 %. Temperaturo >38,5 ° opazimo pri 4–5 % cepljenih bolnikov, bolečino in rdečino na mestu injiciranja pa pri 20–30 % otrok. Skodle se po cepljenju redko odkrijejo.

Kontraindikacije so enake kot pri drugih živih cepivih, prav tako imunosupresija z zmanjšanjem števila levkocitov pod 700 na µl. Jemanje aspirina ni priporočljivo 4 tedne po cepljenju (nevarnost Reyevega sindroma). Virus cepiva pri bolnikih z atopijskim ekcemom ne povzroča generalizirane pustuloze.

Postekspozicijska profilaksa noric

Ko se cepivo Varilrix uporabi v prvih 96 urah po stiku, se doseže 90-odstotni zaščitni učinek. V primerih hude imunosupresije se osebam v stiku da humani imunoglobulin za intravensko uporabo in predpiše aciklovir.