Kostna cista

Kostna cista je votlina v trdi obliki vezivnega tkiva, ki se najpogosteje razvije v otroštvu, brez očitnih kliničnih znakov do patološkega zloma zaradi uničenja kostnega tkiva.

Kostna cista spada v veliko skupino osteodistrofičnih patologij skeletnega sistema. Pred več kot 70 leti so mnogi zdravniki kostno cisto povezovali z osteoblastoklastomom, nato je cista postala samostojna nozološka entiteta in danes spada med tumorjem podobne bolezni kosti. V to skupino spadajo naslednje osteodistrofične patologije:

• Hondromatoza.
• Cysta ossea solitaria (osteocistoma) - solitarna kostna cista.
• Cysta ossea aneurysmatica - anevrizmalna kostna cista.
• Intraosealni ganglij (jukstakortikalna cista).
• Eozinofilni granulom kosti.

V mednarodni klasifikaciji bolezni ICD 10 spada kostna cista v razred M 85 - "Druge motnje gostote in strukture kosti" in je označena na naslednji način:

• M85.4 – posamezna (solitarna) kostna cista.
• M85.5 – anevrizmalna kostna cista.
• M85.6 - Druge kostne ciste.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologija

Statistični podatki o kostnih cistah so naslednji:

• Med vsemi benignimi neoplazmi se kostne ciste diagnosticirajo v 55-60 % primerov.
• PLC – solitarna cista je diagnosticirana pri 75–80 % bolnikov.
• ACC – anevrizmalna cista se odkrije v 20–25 % primerov.
• 70-75 % kostnih cist spremljajo patološki zlomi.
• Preproste solitarne ciste najpogosteje prizadenejo moške – 60–65 %.
• Anevrizmalne ciste so pogosteje diagnosticirane pri deklicah – 63 %.
• Starost bolnikov se giblje od 2 do 16 let. Kostne ciste se pri odraslih bolnikih redko diagnosticirajo.
• Preproste solitarne ciste se razvijejo v tubularnih kosteh v 85 % primerov.
• Lokalizacija solitarnih cist v humerusu je 60 %.
• Lokalizacija solitarne neoplazme v stegneničnih kosteh – 25 %.
• Lokalizacija anevrizmalnih cist v cevastih kosteh je 35-37 %.
• Lokalizacija anevrizmalnih cist v vretencih je 35 %.
• Nastanek anevrizmalnih neoplazem v medeničnih kosteh – 25 %.
• Kostne ciste se v kosteh zgornjih okončin oblikujejo v 65–70 % primerov.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Vzroki kostne ciste

Obe vrsti cističnih formacij v kostnem tkivu sta v ICD-10 opredeljeni kot tumorju podobna kostna patologija nedoločene etiologije.

Vzroki za kostne ciste so bili preučevani že dolgo časa; obstajajo podatki o kliničnih opazovanjih podobnih bolezni, ki segajo v 17. stoletje. V 19. stoletju je Rudolf Vikhrov prvi opisal kostno cisto kot razpadajoči enhondrom; kasneje, leta 1942, so bile kostne ciste razdeljene na vrste: juvenilna preprosta cista in anevrizmalna cista. Terminološko je cistična kostna neoplazma opredeljena v klasifikaciji, vendar je stalna tema medicinskih razprav. Ena skupina zdravnikov meni, da je cista zgolj radiološki koncept, bolj simptom kot ločena patologija. Po njihovem mnenju so cistične tvorbe posledica sistemske distrofične poškodbe kostnega tkiva. Tudi druge teorije imajo pravico do obstoja, čeprav, tako kot prva, niso utemeljene z zanesljivimi kliničnimi in statističnimi podatki. Na primer, ena od različic o etiologiji ciste upošteva nastanek benignega tumorja kot posledico transformacije velikanskoceličnih tumorjev. Obstaja tudi teorija travmatske etiologije, ki pojasnjuje pojav ciste zaradi trdne poškodbe kostnega tkiva. Trenutno je splošno sprejeta teorija distrofičnih sprememb v kosteh, ki jih povzročajo oslabljene hemodinamike. Posledično lahko krvni obtok motijo tako travma kot splošni vnetni procesi v telesu. Najnovejša opažanja domačih kirurgov in ortopedov kažejo na lokalno disfunkcijo intraosealne hemodinamike, aktivacijo fermentacije, uničenje glukozaminoglikanov, kolagenskih vlaken in beljakovinskih struktur. Zaradi te patološke verige se v votlini ciste poveča osmotski in hidrostatični tlak, uniči se kostno tkivo, ki ne more prenesti dinamične obremenitve. Tako se v območju rasti kosti moti proces displazije, spremeni se osifikacija, nastane patološka hipervaskularizacija metafiznega dela in kostnega tkiva ter nastane cista.

Takšna velika nesoglasja vodijo do dejstva, da nejasni, neopredeljeni vzroki kostnih cist ne omogočajo objektivne klasifikacije vrst, tipov in aktivnosti neoplazem, zato je izključena možnost oblikovanja enotnega algoritma za zdravljenje takšnih patologij.

Če povzamemo, lahko izpostavimo nekaj najbolj zanesljivih možnosti, ki pojasnjujejo etiologijo razvoja kostnih cist:

1. Sistemski distrofični proces, ki ga povzroča motena oskrba kostnega tkiva s krvjo, zaradi česar absorpcija kostnega tkiva (resorpcija) prevlada nad procesom osteogeneze (tvorba kosti).
2. Motnja določene faze embrionalnega razvoja, pri kateri pride do anomalije v nastajanju metafiznih celic kostnega tkiva. Metafiza je strukturni del kostnega tkiva, zaradi katerega kost lahko raste v otroštvu in adolescenci.
3. Kronična travma kosti.

[ 14 ], [ 15 ]

Simptomi kostne ciste

Klinične manifestacije, simptomski kompleks tumorjev kostnega tkiva, so sestavljene iz treh glavnih znakov:

• Prisotnost ali odsotnost hude bolečine.
• Tumor sam je mogoče palpirati, najprej pa je mogoče določiti njegovo gostoto in ocenjeno velikost.
• Prisotnost ali odsotnost disfunkcije okončin in motorične aktivnosti na splošno.

Simptomi kostne ciste so odvisni od vrste tumorja, hitrosti njegovega razvoja, lokacije in sposobnosti širjenja v okoliška tkiva in strukture.

Tako preprosta solitarna kostna cista (SSBC) kot anevrizmalna kostna cista imata skupne etiopatogenetske vzroke, vendar se njuni simptomi razlikujejo, prav tako pa tudi radiološki vizualni kazalniki. Pogosti simptomi kostnih cist vključujejo naslednje manifestacije in znake:

• Cista se pojavi s kliničnimi manifestacijami v ozadju splošnega zdravstvenega stanja otroka.
• Kostna cista se začne manifestirati kot bolečina pri padcu ali nenadnih gibih.
• Cista lahko povzroči patološki zlom na območju, kjer se je občasno čutila bolečina.

[ 16 ], [ 17 ]

Cista v kosti noge

Kostna cista spodnjega uda se najpogosteje diagnosticira pri otrocih, starih od 9 do 14 let, in je opredeljena kot fibrozni osteitis stegnenice ali golenice. V 50 % primerov je prvi klinični simptom, ki ga ne moremo spregledati, patološki zlom. Radiološko se cista v kosti noge potrdi v obliki slike, ki prikazuje značilno širjenje kostnega tkiva z jasno vidno cono resorpcije na sredini. Patološko žarišče ima jasne meje, še posebej, če ni reakcije periostealne himen (pokostnice). Kostna cista noge je benigna tumorju podobna neoplazma in ima ugoden izid v 99 % primerov. Uničenje kostnega tkiva se razvije spontano, proces se začne s prehodno bolečino in rahlim otekanjem na območju razvoja ciste.

Simptomi ciste na kosti noge lahko vključujejo:

• Prehodna bolečina v območju ciste v daljšem časovnem obdobju.
• Okvarjena podporna funkcija noge, bolečina pri hoji.
• Zunanja rotacija noge je možna pri patološkem zlomu.
• Na območju zloma je vedno prisotna oteklina.
• Ko pride do zloma, aksialna obremenitev noge povzroči hude bolečine.
• Palpacija območja zloma povzroča bolečino.
• Simptom "lepljive pete" je odsoten.

V klinični ortopedski praksi spontana obnova kosti v 2-3 letih ni redka. Če pa cisto spremlja patološki zlom, na mestu kostnega zlitja ostane cistična votlina, ki je nagnjena k ponovnemu razvoju. Kljub temu kirurgi opažajo paradoksalen pojav: zlom lahko pospeši vlaknato obnovo kostnega tkiva, saj pomaga zmanjšati velikost cistične votline. Pogosto je prav patološki zlom nekakšna terapija za samo cistično tvorbo, poškodba pa se zdravi na standarden način, tako kot vse druge vrste zlomov. Pri takšnem razvoju kostne ciste noge je potrebno dinamično opazovanje, pri katerem je glavna metoda pregleda rentgensko slikanje. Ob ugodnem poteku procesa okrevanja slike kažejo počasno, a vztrajno obliteracijo cistične votline. V bolj zapletenih primerih, ko uničenje kosti napreduje, se cista izstrga. Nato se predpiše simptomatsko zdravljenje, vključno s pomočjo injekcijskih steroidov. Pravočasno zdravljenje kostne ciste spodnjega uda pomaga preprečiti ponavljajoče se zlome in patološko skrajšanje noge zaradi deformacije kostnega tkiva.

[ 18 ], [ 19 ]

Cista talusa

Astragalus seu talus, talus, je del gležnja, ki vključuje tudi golenico. Cista talusa se najpogosteje diagnosticira pri mladih, redkeje pri otrocih, mlajših od 14 let, kar to patologijo loči od mnogih drugih cist kostnega tkiva. Dobro je znano, da sta ploščatocelični karcinom (SCC) in prednji kostni karcinom (ACC) tipični bolezni, povezani z displazijo rastne cone kosti, ki se razvijeta v otroštvu. Vendar pa je specifičnost talusa ta, da je skoraj v celoti odgovoren za proces hoje in prevzame celotno težo osebe v gibanju. Zato je ta kost pogosto izpostavljena obremenitvam in postane precej ranljivo območje, zlasti ob prisotnosti osteopatij ali pomanjkanja kalcija v kosti.

Talus prenaša obremenitev na peto in srednji del stopala, zato se njegove patologije pogosto kažejo kot simptomi v kosteh teh področij.

Klinični znaki ciste talusa:

• Razvoj ciste se začne na skrit način.
• Aktivna cista talusa se kaže kot naraščajoča bolečina, ki postane intenzivna med dolgotrajno hojo ali tekom.
• Cista talusa lahko povzroči zlom gležnja.

Običajno je tak tumor opredeljen kot benigni, vendar ga je treba čim prej odstraniti, da se preprečijo patološki zlomi.

Cista se vizualizira kot subhondralni tumor z jasnimi konturami. Tumor se ne širi na sklep, vendar lahko omeji njegovo gibljivost.

Lokalizacija ciste v talusu velja za neugodno zaradi pogostih recidivov patologije tudi pri skrbno izvedeni operaciji. Visoko tveganje za zaplete je povezano s specifično anatomsko strukturo talusa in njegovo intenzivno oskrbo s krvjo. Okvara pretoka krvi, tako v času patološkega zloma kot med neizogibno operacijo pri odraslih bolnikih, lahko povzroči avaskularno nekrozo in celo invalidnost bolnika. Poleg tega je talus obdan z drugimi kostnimi tkivi - petnico, navikularno kostjo in gleženjsko kostjo, zato je določitev natančne lokacije ciste ali zloma ter kirurški dostop zelo težavna. Operacija ciste astragalus seu talus velja za eno najtežjih med vsemi kirurškimi tehnikami za odstranjevanje kostnih cist, težaven pa je tudi proces vcepitve presadka. Čas okrevanja in rehabilitacije po kirurškem posegu na talusu lahko traja 2-3 leta. V 5-10 % primerov se zdravljenje konča z invalidnostjo bolnika, predvsem pri bolnikih, starejših od 45 let.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Cista metatarzalne kosti

Metatarzus, metatarzalna kost, je povezava petih majhnih cevastih kosti, precej kratkih in krhkih v primerjavi z drugimi kostmi stopala. Vsak od petih delov metatarzalne kosti je sestavljen iz baze, telesa in glave, najbolj štrleča naprej, dolga je druga metatarzalna kost, najkrajša in najmočnejša pa je prva. Prav v njih se najpogosteje tvori kostna cista, čeprav se po statističnih podatkih takšne tumorjem podobne tvorbe v teh delih stopala redko diagnosticirajo zgodaj in jih najverjetneje zamenjamo z drugimi kostnimi boleznimi. Po strukturi so metatarzalne kosti zelo podobne metakarpalnim kostem, vendar so še vedno vizualno ožje in stisnjene na straneh, čeprav kljub vsej svoji krhkosti uspešno blažijo našo hojo in pomagajo prenesti statične obremenitve telesne teže.

Diagnoza ciste metatarzalne kosti je zelo težka zaradi različnih razlogov:

• Redki primeri bolezni in pomanjkanje statistično in klinično potrjenih informacij o takšnih patologijah.
• Podobnost simptomov metatarzalnih cist in drugih tumorjem podobnih tvorb na tem področju.
• Patološki zlomi metatarzalne kosti so pogosti ob prisotnosti osteopatije.
• Pomanjkanje enotnih diagnostičnih diferencialnih meril.

Napake pri pregledu in diagnozi metatarzalnih cist ali metatarzalnih cist so precej pogoste in so eden od razlogov za visok odstotek invalidnosti bolnikov. Poleg tega obstajajo opisi malignosti metatarzalne kostne ciste, ko napredoval proces ali ponovitev spontanega zloma vodi v malignost tumorja. Diagnostika mora biti temeljita in vključevati poleg zbiranja anamneze in standardnega rentgenskega pregleda še CT, ultrazvok, scintigrafijo in histologijo. Konzervativno zdravljenje metatarzalnih cist ne prinaša rezultatov, zato se najpogosteje operirajo. Edini način, da se izognemo operaciji, je lahko nezapleten zlom, po katerem se cista sesede in izgine. Vendar se takšni primeri lahko pojavijo le pri redkih bolnikih, predvsem mlajših od 12 let. Zdravljenje odraslih bolnikov je veliko bolj težje in travmatično. Cista se odstrani, kostna napaka pa se zapolni z aloplastičnim materialom.

[ 23 ], [ 24 ]

Cista na kosti roke

Manus – zgornji ud, roka, je sestavljen iz naslednjih anatomskih delov:

1. Angulum membri superioris - ramenski obroč, ki ga sestavljajo naslednji strukturni deli:
   • Lopatica.
   • Ključnica.
   • Articulatio acromioclavicularis - akromioklavikularni sklep.
   • Nadlahtnica - ramenska kost.
2. Podlaket:
   • Ulna – parna ulna.
   • Radius – parna radius kost.
3. Čopič:
   • Zapestje je sestavljeno iz 8 kosti.
   • Skafoidna, trikvetralna, lunata, grašična kost – proksimalna raven.
   • Trapezoidna, kapitatna, hamata kost - distalna raven roke.
4. Metakarpus, sestavljen iz 5 kosti.
5. Prsti so kosti falang.

Kostna cista roke je lokalizirana predvsem v ramenskem obroču, veliko manj pogosto pa se cistična displazija opazi v podlakti ali kosteh roke. To je posledica dejstva, da se ploščatocelični in prednji cistični karcinomi (SCC) raje tvorijo v metafiznih delih cevastih dolgih kosti, majhne in kratke kostne strukture pa preprosto nimajo potrebne širine votline za razvoj tumorjev in se v obdobju intenzivne človeške rasti - otroštva in adolescence - ne morejo intenzivno in hitro podaljševati. Klinični primeri diagnoze solitarnih cist v distalnih falangah prstov odraslih bolnikov, opisani v medicinski literaturi, se lahko štejejo za redkost in najverjetneje so takšne definicije napačne. Pogosto je kostne ciste težko ločiti od osteoblastoklastomov ali hondromov s podobnimi simptomi. Natančna diagnoza in diferenciacija sta možni le s CT ali MRI, ki bolnikom nista vedno na voljo.

Radiografsko se kostna cista kaže kot svetlo, zaobljeno območje v kostni metafizi; tumor ima jasne meje, vključki so običajno odsotni, kortikalna plast je znatno zmanjšana, pogosto otekla. Histološka analiza stene tvorbe pokaže šibko vaskularizirano vezivno tkivo z znaki krvavitve pri anevrizmalni cisti ali brez njih pri določanju solitarne ciste.

Proces razvoja ciste v kosti roke vedno spremlja žariščno uničenje, resorpcija kostne snovi. Postopoma se povečuje in cista se premakne proti diafizi, ne da bi prizadela ramenski sklep, ne da bi povzročila spremembe v periosteumu in kakršne koli znake vnetja na splošno.

Simptomi cistične tvorbe v zgornjem udu so nespecifični, bolnik lahko občasno občuti nelagodje med rotacijskimi gibi roke, dvigovanjem roke navzgor, igranjem športa. Tumor se redko kaže z vizualnimi znaki, le velika cista je lahko videti kot prozorna oteklina.

Najbolj tipičen simptom oziroma dokaz zanemarjanja procesa je patološki zlom. Najpogosteje je zlom lokaliziran v podlakti, izzove pa ga lahko tako fizični napor (dvigovanje uteži) kot padec, modrica. Patološki zlom ali zlom kosti se hitro zaceli, medtem ko se votlina ciste zmanjša in izgine.

Cisto na kosti roke diagnosticiramo z rentgenskim slikanjem, osteoscintigrafijo, računalniško tomografijo in ultrazvokom. Zdravljenje ob pravočasni diagnozi in majhni velikosti ciste se izvaja konzervativno, z imobilizacijo zgornjega uda in punkcijo. Če v 1,5-2 mesecih ni pozitivne dinamike, se cista kirurško odstrani. Operacija je indicirana tudi, če se cista po patološkem zlomu ne zmanjša. Odstraniti jo je treba, da se prepreči ponovni zlom roke.

Prognoza ciste v kosti roke pri otrocih je na splošno ugodna, specifičnost otrokovega telesa pa je, da je sposobnost samokorekcije in popravila v tej starosti zelo visoka. Pri odraslih proces okrevanja in rehabilitacije roke traja veliko dlje, poškodba mišičnega tkiva med operacijo pa lahko povzroči nekatere omejitve funkcij zgornjega uda. Poleg tega obstaja tveganje zavrnitve kostnega vsadka, vstavljenega v resekcijsko napako. Popolna implantacija aloplastičnega materiala ali avtotransplantacije traja od 1,5 do 3 leta.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Solitarna kostna cista

V prejšnjem stoletju je bila samotna preprosta cista obravnavana kot zadnja faza nastanka velikanskega kostnega tumorja. Trenutno se samotna kostna cista po ICD-10 šteje za samostojno nozološko enoto. Bolezen najpogosteje prizadene otroke in mladostnike, zato ni naključje, da se imenuje tudi juvenilna kostna cista.

Cysta ossea solitaria ali solitarna kostna cista se diagnosticira pogosteje kot anevrizmalna neoplazma. V 65–70 % primerov se solitarna cista odkrije v otroštvu pri dečkih in je videti kot benigna enokomorna tvorba, lokalizirana predvsem v ramenskem obroču ali v kolčnih kosteh. Simptomi preproste kostne ciste so nespecifični, pogosto je manifestacija kliničnega znaka in razlog za obisk zdravnika patološki zlom. Statistično gledano med bolniki s solitarno kostno cisto (SBC) prevladujejo dečki, stari od 9 do 15 let. Solitarne ciste se pri odraslih bolnikih ne pojavljajo, zato lahko postavljeno diagnozo SBC pri ljudeh, starejših od 40 let, štejemo za napako, povezano z nezadostno diferenciacijo benignih kostnih tumorjev.

Lokalizacija in simptomi solitarne kostne ciste:

• Prevladujoče področje razvoja ploščatoceličnega karcinoma (SCC) so cevaste dolge kosti - področje ramenskega obroča, stegnenice. Lokalizacija preproste ciste v majhnih kratkih kosteh ni tipična in zahteva skrbno diferenciacijo od hondroma, sarkoma, ganglija.
• PLC se razvija asimptomatsko v daljšem obdobju, včasih do 10 let.
• Posredni znaki razvoja samotne ciste lahko vključujejo prehodno bolečino na območju, kjer se nahaja tumor.
• Na območju razvoja ciste, če se poveča na 3-5 centimetrov ali več, je možna majhna vidna oteklina.
• Značilen znak nastale velike ciste je patološki spontani zlom, ki ga nezaplete premik.
• Med začetnim pregledom in palpacijo se cista otipa kot neboleča bulica.
• Pritisk na steno neoplazme povzroči upogibanje uničenega kostnega območja.
• Cista ne omejuje obsega gibanja, z izjemo femoralne ciste, ki povzroča intermitentno klavdikacijo.

Solitarna kostna cista se razvije v kliničnih fazah:

• Aktivni razvoj ciste povzroči odebelitev kosti, vidno na rentgenski sliki, in lahko izzove patološki zlom ter imobilizacijo poškodovanega sklepa. Aktivna faza traja od šest mesecev do enega leta.
• Pasivna faza razvoja ciste se začne s trenutkom premika tumorja v središče kosti, medtem ko se cista znatno zmanjša in sesede. Ta faza je lahko tudi asimptomatska in traja od 6 do 8 mesecev.
• Faza obnove kosti se začne od trenutka, ko kostni sistem preneha rasti, 1,5–2 leti po začetku aktivne faze. Vendar pa destruktivne kostne lezije ostanejo in so lahko še vedno izzivalni dejavnik za patološki zlom. Zlom pa posledično spodbuja zaprtje cistične votline in kompenzacijski mehanizem nadomestitve, ki zapolnjuje votlino s kostnim tkivom.

Juvenilna solitarna kostna cista se najpogosteje zdravi konzervativno in z imobilizacijo poškodovanega območja. Če ta metoda ne prinese rezultatov in bolezen napreduje, se cista kirurško odstrani, resekcija se izvede znotraj nepoškodovanih tkiv z obvezno alo- ali avtoplastiko.

Zdravljenje bolnikov, starejših od 16-18 let, je v 90 % kirurško, saj odkrivanje ciste v tej starosti kaže na njen dolgotrajen razvoj in znatno uničenje kosti, kar predstavlja veliko tveganje za večkratne ponavljajoče se zlome.

Anevrizmalna kostna cista

ACC ali anevrizmalna kostna cista je v kirurški praksi precej redka, vendar kompleksnost njenega zdravljenja ni posledica izoliranih diagnoz, temveč nedoločene etiologije. Poleg tega se ACC najpogosteje odkrije v hrbtenici, kar samo po sebi kaže na resnost bolezni in tveganje za zaplete iz hrbtenjače. Velika anevrizmalna cista ali večkomorni tumor, lokaliziran v kostnem tkivu vretenca, lahko povzroči parezo in paralizo ter ima tudi nagnjenost k malignosti.

AAC je pomembna, obsežna lezija kostnega tkiva, cista je videti kot večkomorna, redkeje enokomorna votlina, napolnjena s krvnim eksudatom, stene pa so lahko prepredene z majhnimi kostnimi delci. Do sredine prejšnjega stoletja anevrizmalni tumor ni bil opredeljen kot samostojna bolezen in je veljal za vrsto osteoblastoklastoma. Danes se AAC diagnosticira kot benigni tumor, ki je ob lokalizaciji v predelu hrbtenice obremenjen z več zapleti.

Specifičnost razvoja anevrizmalne ciste je v tem, da je zelo agresivna, za razliko od solitarnega tumorja. Hitra rast in povečanje njene velikosti včasih spominja na maligni proces, vendar AAC zelo redko postane maligna in jo je mogoče dokaj uspešno operirati, če jo odkrijemo pravočasno. Najpogosteje se AAC diagnosticira pri otrocih v obdobju intenzivne rasti - od 6 do 15-16 let, po nekaterih podatkih pa anevrizmalni tumorji prevladujejo pri deklicah, čeprav so te informacije protislovne in jih ne potrjujejo zanesljive statistike. Najljubša lokalizacija AAC je vratna in prsna hrbtenica, včasih se oblikuje v kosteh kolčnega sklepa, v ledvenem predelu in izjemno redko v petnici. Velika AAC lahko zajame več vretenc hkrati - do 5, kar je zapleteno s paralizo, vključno z nepovratno.

Simptomi ABT – anevrizmalnega kostnega tumorja:

• Začetek se lahko pojavi brez kliničnih znakov, asimptomatsko.
• Ko cista raste, otrok občuti prehodno bolečino v predelu poškodovane kosti.
• Bolečina se stopnjuje s fizičnim naporom, napetostjo in vas lahko moti ponoči.
• Na območju, kjer se cista tvori, je oteklina jasno vidna.
• Cista, ki se nahaja v bližini sklepa, omejuje njegov obseg gibanja.
• Anevrizmalni tumor v stegnenici povzroča hromost in moti podporno funkcijo.
• Velika cista povzroči parezo in delno paralizo, ki se na prvi pogled pojavita brez očitnega objektivnega razloga.
• Travma ali modrice lahko pospešijo razvoj ciste.

AAK ima lahko naslednje oblike razvoja:

• Centralni AAC – lokalizacija v središču kosti.
• Ekscentrična AAC - naraščajoča cista, ki vdira v bližnja tkiva.

Nezapleten anevrizmalni kostni tumor se lahko po patološkem zlomu sam zapre, vendar so takšni primeri zelo redki, najpogosteje je treba operirati AAC. Za najtežje operacije veljajo tiste za odstranitev ciste na vretencu, saj kirurg dela z zelo ranljivim in nevarnim območjem - hrbtenico in več živčnimi končiči. Po odstranitvi AAC je potrebno zelo dolgo obdobje okrevanja, rehabilitacijski ukrepi, poleg tega pa so anevrizmalne ciste nagnjene k ponovitvi tudi v primeru skrbno izvedene operacije. Tveganje za ponovitev je zelo veliko, po statističnih podatkih se 50-55 % bolnikov, ki so bili operirani, ponovno napoti h kirurgu. Edini način za zmanjšanje tveganja za ponovitev je stalen zdravniški nadzor in redni pregledi skeletnega sistema.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Obrazci

Simptomi kostne ciste, odvisno od njene vrste:

1. Solitarna, juvenilna kostna cista se najpogosteje diagnosticira pri dečkih - v 60-65 % primerov. Pri odraslih bolnikih je SBC izjemno redka in jo lahko štejemo za napredoval distrofični proces, ki dlje časa ni bil diagnosticiran. Najpogosteje se solitarna cista pojavi v starosti od 9 do 16 let, ko otrok začne proces intenzivne rasti. Najljubše mesto za lokalizacijo SBC so dolge cevaste kosti, praviloma metafiza stegnenice ali nadlahtnice. Začetek patologije je latenten, asimptomatski, občasno se otrok lahko pritožuje nad periodičnimi bolečinami v kosti ali oteklino na območju razvoja ciste. V 60-70 % primerov je prvi očitni znak SBC patološki zlom, ki ga povzroči blaga travma - rahla modrica ali preprost padec. Ko cevasto kost prizadene cistična neoplazma, se ta zgosti in ima na območju razvoja ciste nenavadno obliko v obliki palice. Palpacija kosti ne povzroča bolečih občutkov, pritisk na steno ciste kaže nekaj odklona na območju mehčanja kostnega tkiva. Sklep, okončina ne izgubita gibljivosti, svojih funkcij, edina težava za motorično aktivnost stegnenice ali gležnja je lahko izguba ustreznega občutka opore. Razvoj preproste kostne ciste poteka v določenih fazah:
   1. Aktivna faza razvoja, ki traja približno eno leto in je značilna po otekanju, redčenju metafize, kar ustreza rentgenski sliki, ki kaže jasen proces osteolize - popolno uničenje kosti brez kompenzacijske zamenjave z drugimi tkivi. Hkrati se jasno čutijo omejitev gibljivosti bližnjega sklepa, kontraktura in lahko pride do ponavljajočih se patoloških zlomov kosti.
   2. Aktivna faza postopoma prehaja v latentno, pasivno fazo. To je še posebej značilno za razvoj ciste, ki je ne spremljajo zlomi in bolečina. Cista lahko zajame metadiafizo, postopoma se premakne naprej od območja rasti in se zmanjša. Solitarna cista v pasivni fazi je vedno asimptomatska in je lahko latentna do šest mesecev.
   3. Faza obnove kostnega tkiva. Latentna solitarna cista se počasi premakne v diafizo, kar se zgodi v obdobju enega in pol do dveh let. V tem času pride do uničenja kostnega tkiva, vendar se klinično ne kaže, izjema je lahko nenaden zlom ob popolnem zdravju in odsotnosti travmatičnega dejavnika - padca ali modrice. Zlomi se tudi ne čutijo tako močno, travmatično in jih lahko otrok, odvisno od lokalizacije, nosi dobesedno - na nogah. Zlitje, mesta zloma prispevajo k zožitvi votline ciste in zmanjšanju njene velikosti. V klinični ortopedski praksi se ta pojav imenuje obnova na mestu. Na območju kostne ciste lahko ostane tesnilo ali zelo majhna votlina. Vendar pa je proces obnove kosti končan, na splošno pa od začetka razvoja solitarne ciste do njenega zmanjšanja mine približno 2 leti.
2. Anevrizmalno cisto najpogosteje diagnosticirajo pri deklicah, neoplazma se razvije v kostnem tkivu različnih struktur in lokalizacij - v cevastih kosteh, v hrbtenici, v medeničnih ali stegneničnih kosteh, zelo redko - v petnici. Pri deklicah se anevrizmalno cisto klinično kaže v puberteti, pred prvo menstruacijo, dokler se hormonski sistem popolnoma ne stabilizira. V tem času se ne spremeni le hormonsko ozadje, temveč tudi sistem strjevanja krvi, kar pomembno vpliva na prekrvavitev kostnega tkiva. V starosti od 11 do 15 let se najpogosteje diagnosticirajo ACC stegnenice. Za razliko od solitarne ciste je za anevrizmalno cisto značilen zelo akuten, klinično manifestiran začetek, katerega simptomi so lahko naslednji:

• Boleče občutke, paroksizmalne, lokalizirane na mestu razvoja ciste.
• Vidna oteklina, zabuhlost kosti.
• Bulica, ki jo je mogoče jasno otipati.
• Lokalna hipertermija, možna pordelost kože na območju ciste.
• Razširitev venskih žil na mestu, kjer se razvije ACC.
• V primeru patoloških zlomov vretenc v akutni fazi je možna pareza ali delna paraliza.
• Po akutni fazi se simptomi kostne ciste umirijo, proces se stabilizira, vendar se uničenje tkiva nadaljuje.
• Radiološko je stabilizacija akutnega obdobja videti kot pomembna resorpcija kostnega tkiva; v središču lezije je kapsula, ki znotraj svojih meja vključuje strdke fibrinskega tkiva, ostanke krvavitvenega procesa.
• ACC v medeničnih kosteh lahko doseže ogromne velikosti – do 20 centimetrov v premeru.
• V obdobju stabilizacije (6-8 tednov) je možna kalcifikacija kostnega tkiva, zato se ta oblika ciste imenuje osificirajoča subperiostalna anevrizmalna cista.
• Pri razvoju anevrizmalne ciste v hrbtenici sta možna vidna obsežna zbitost in otekanje kosti. Poleg tega otrok razvije kompenzacijsko mišično napetost, ki poslabša simptom bolečine.
• Za poškodbo hrbtenjače je značilna specifična kompenzacijska drža – opora rok na bokih, medeničnih kosteh, pogosto otroci v sedečem položaju poskušajo z rokami podpreti glavo. Vse to kaže na kršitev normalne podporne funkcije hrbtenice.

Na splošno se simptomi ACC razvijejo v klinično opredeljenih fazah:

• I – resorpcija in osteoliza.
• II – omejena gibljivost.
• III – faza okrevanja.

Obdobje razvoja anevrizmalne kostne ciste od začetka bolezni do zadnje faze lahko traja od enega do treh let. Za ACC so značilni tudi recidivi, ki po mnenju kirurgov-patologov dosegajo 30-50 % vseh odkritih primerov.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Diagnostika kostne ciste

Diagnoza kostnih cist je vedno težka, kar je posledica odsotnosti specifičnih simptomov in podobne radiografske slike kot pri drugih novotvorbah ter ne povsem pojasnjene etiologije intraosealnih benignih tumorjev. Pri določanju vrste in narave poteka ciste se pogosto delajo napake, njihov odstotek je zelo visok - do 70 % napačnih diagnoz. Nenatančna diagnoza kostnih cist vodi do napačnih taktik zdravljenja in pogostih recidivov, manj pogosto pa poveča tveganje za malignost tumorja.

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]

Diferencialna diagnoza

Glavna temeljna merila za natančno diferenciacijo benignih tumorjem podobnih formacij v kosti so klinični in radiološki parametri, kazalniki:

• Anamneza, zdravstvena anamneza.
• Starost bolnika. V večini primerov je razvoj solitarne ali anevrizmalne ciste značilen za otroštvo in adolescenco.
• Lokalizacija kostne ciste ni le v anatomski strukturi telesa, temveč tudi v strukturi kostnega tkiva.
• Velikost fokalne lezije.
• Prisotnost ali odsotnost patološkega zloma.
• Histološki kazalniki.

Zelo pomembno je razlikovati kostne ciste od malignih intraosealnih tumorjev, ki zahtevajo nujno in specifično zdravljenje. Med take bolezni spadajo osteogeni ali osteoklastični sarkom, osteoblastoklastom in karcinom.

Razlika med anevrizmalno cisto in malignimi tumorji je lahko njena prednostna lokalizacija v tubularnih, velikih kosteh in lokacija v metafizi, diafizi. Solitarni tumor, za razliko od malignih neoplazem, nikoli ne povzroči reakcije periosteuma in se ne širi v bližnja tkiva.

Diferencialni kriteriji, ki pomagajo razlikovati maligni proces od ploščatoceličnega karcinoma (SCC) ali akrocefalusa (ACC)

Bolezen	Osteoblastoklastom	ACC ali SKK
Starost	20–35 let in več	2-3 leta - 14-16 let
Lokalizacija	Epifiza, metafiza	Metafiza, diafiza
Oblika kosti	Očitno otekanje kosti	Oblika vretena
Obrisi žarišča uničenja	Jasne meje	Jasno
Stanje kortikalne plasti	Prekinjeno, tanko, valovito	Gladka, tanka
Skleroza	Ni opaženo	Ne
Periostealna reakcija	Odsoten	Odsoten
Stanje pinealne žleze	Tanka, valovita	Brez očitnih sprememb
Sosednja diafiza	Brez sprememb	Brez sprememb

Metode, ki se lahko vključijo v diagnozo kostnih cist:

• Zbiranje anamneze – pritožb, subjektivnih in objektivnih simptomov, prisotnosti bolečine, njenega izžarevanja, časa in trajanja simptomov, njihove odvisnosti od obremenitve in možnosti lajšanja z zdravili.
• Klinični pregled.
• Določitev ortopedskega statusa – drža v gibanju, v mirovanju, funkcionalna aktivnost, asimetrija okončin, simetrija mišic, prisotnost ali odsotnost kontrakture, prepoznavanje sprememb v žilnem vzorcu.
• Radiografija.
• Kontrastna cistografija.
• Računalniška tomografija.
• Ultrazvok.
• MRI – slikanje z magnetno resonanco.
• Računalniška termografija – CTT.
• Punkcija.
• Določanje intraosealnega tlaka - cistobarometrija.

Kostne ciste se razlikujejo od naslednjih bolezni:

• Osteosarkom.
• Gigantocelični tumor.
• Neosificirajoči fibrom.
• Osteom.
• Primarni osteomielitis.
• Osteoblastom.
• Hondroma.
• Lipoma.
• Hondroblastom.
• Vlaknasta displazija.

Lokalna diagnostika je indicirana tudi pred operacijo odstranitve ciste ali ciste kostnega mozga; poleg tega bolnik potrebuje dinamično opazovanje in zato občasno diagnostično spremljanje stanja ciste in kostnega tkiva na splošno.

Zdravljenje kostne ciste

Kljub razpoložljivosti visokotehnološke opreme in novih metod zdravljenja kostne ciste še vedno veljajo za težko ozdravljivo bolezen, ki je nagnjena k ponovitvi.

Kostna cista, diagnosticirana v otroštvu in brez zapletov, se zdravi s konzervativnimi metodami. Kirurški posegi so indicirani le za otroke, starejše od 3 let, v primerih agresivnega razvoja procesa. Če je tumor izzval spontani zlom, zdravljenje kostne ciste sestavljajo standardni koraki, ki jih ortopedi in kirurgi izvajajo pri zdravljenju pogostih travmatskih zlomov. Ob najmanjšem sumu na zlom se na kost nanese imobilizacijski material - opornica, nato pa se izvedejo diagnostični ukrepi. Cista in zlom v predelu kolka, rame zahtevata mavčni povoj in imobilizacijo 1-1,5 meseca. Če se odkrije cista, vendar zloma ni, se bolniku prikaže maksimalen povoj in razbremenitev - povoj na rami ali pomoč palice, bergle pri hoji. Konzervativno zdravljenje vključuje tudi punkcije, ki lahko znatno pospešijo proces obnove kostnega tkiva. Zdravljenje kostne ciste z medicinsko punkcijo je naslednje:

• Uporablja se intraosealna anestezija.
• Cista se prebode in iz nje se odvzame material za histološki pregled.
• Preluknjana votlina ciste se spere z aseptično raztopino.
• V votlino se vnese zaviralec proteaze za nevtralizacijo agresivne fermentacije (kontrikal). Za otroke, starejše od 12 let, je indicirano vnos kenaloga ali hidrokortizona v votlino.
• Konec punkcije je perforacija ciste z vseh strani, da se ustvari odtok eksudata in zmanjša intrakavitarni tlak.
• Punkcija se izvaja večkrat v času, ki ga določi kirurg (2-4 tedne).
• Po zaključku zdravljenja je potrebno spremljanje stanja kostnega tkiva z rentgenskimi žarki (2-3 mesece po zadnji punkciji).
• Med punkcijo je treba imobilizirati območje kosti, ki ga je prizadela cista.
• Po uspešni punkciji in zaprtju cistične votline je predpisan tečaj vadbene terapije vsaj 6 mesecev.

Skupno trajanje konzervativnega zdravljenja kostne ciste je vsaj šest mesecev. Če je konzervativno zdravljenje neučinkovito, kar potrdi dinamično opazovanje 2-3 mesece, se cista kirurško odstrani z resekcijo in naknadno presaditvijo kosti z avtolognim ali aloplastičnim materialom.

Ljudska zdravila za zdravljenje kostnih cist

O ljudskih zdravilih za zdravljenje kostnih cist je očitno neprimerno govoriti. Vsaka neoplazma, ki se razvije v telesu, velja za tumorsko podobno, torej za nagnjeno k zapletom in resnejšemu procesu - malignosti. Kostne ciste veljajo za slabo raziskano patologijo, katere etiologija še ni določena, zato ljudska zdravila za zdravljenje kostnih cist ne le ne pomagajo, ampak lahko tudi škodujejo.

Neučinkovitost zdravljenja kostnih cist s tako imenovanimi ljudskimi metodami je posledica patogenetskih značilnosti nastanka tumorja. Patogeneza temelji na lokalni motnji oskrbe kostnega tkiva s krvjo. Takšno intraosealno "stradanje" vodi do aktivacije encimske funkcije, lize, kar ima za posledico uničenje glikozaminoglikanov, beljakovinskih elementov in kolagenskih struktur. Ta kompleksen proces vedno spremlja povečan osmotski in hidrostatični tlak v votlini ciste ter drugi kronični destruktivni procesi znotraj kosti. Zato ljudska zdravila za zdravljenje ACC ali SCC ne morejo prinesti želene koristi, saj je ovira za aktivne rastlinske snovi previsoka, kar jim preprečuje doseganje cilja.

Poleg tega bi morali vsi pacienti, ki so pripravljeni eksperimentirati s svojim zdravjem, biti pozorni na ključno besedo "tumor" pri diagnozi, saj je kostna cista benigna tumorju podobna tvorba. Zdravljenje vretenčnih cist z nepreizkušenimi sredstvi je še posebej nevarno, saj so vse neoplazme v hrbtenici nagnjene k malignosti in neustrezna terapija lahko povzroči nepopravljive posledice.

Edino zdravilo, ki je relativno varno in lahko nekoliko ublaži simptome patološkega zloma, ki ga povzroča cista, je lahko posebna dieta. Bolnikova prehrana mora vključevati živila, ki

Bogato z vitamini, kalcijem. Zelo koristno je uživati sadje in zelenjavo, bogato z vitaminom C, pomembna je tudi prisotnost vitamina D in fosforja.

Izdelki, ki pomagajo hitreje obnoviti kostno tkivo:

• Mleko in fermentirani mlečni izdelki.
• Ribe, vključno z morskimi ribami.
• Sezamova semena.
• Citrusi.
• Sladka paprika.
• Ribez.
• Češnja.
• Trdi siri.
• Žele, marmelada, vsi izdelki, ki vsebujejo želirna sredstva.

Gazirane pijače je treba izključiti iz jedilnika, uživanje sladkarij in kave pa omejiti.

V nasprotnem primeru je treba zdravljenje kostnih cist izvajati pod strogim zdravniškim nadzorom in ne s pomočjo dvomljivih in nepreverjenih priporočil, saj lahko le ustrezna terapija obnovi motorično aktivnost in obnovi normalne funkcije skeletnega sistema.

[ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ]

Preprečevanje

Do danes ni enotnih priporočil za preprečevanje solitarnih ali anevrizmalnih kostnih cist. Preprečevanje kostnih cist pri pediatričnih in starejših bolnikih lahko obsega le upoštevanje teh preprostih pravil:

• Redni zdravniški pregledi, začenši že od rojstva otroka. Posvet s kirurgom bi moral postati obvezen letni postopek; če se pojavijo zaskrbljujoči simptomi - pritožbe glede bolečin, motenj hoje, gibov, drže, je takoj potrebna pomoč kirurga ali ortopeda. Prej ko se odkrije kostna cista, uspešnejše bo zdravljenje in najverjetneje operacija ne bo potrebna.
• Ponovitev ciste v kostnem tkivu je mogoče preprečiti le s kirurškim posegom in poznejšim dolgotrajnim zdravljenjem, ki ga ne smemo prekiniti, tudi če se pojavi okrevanje.
• Otroke z anamnezo bolezni skeletnega sistema, mišično-skeletnega sistema, sistemskih bolezni, dolgotrajnih kroničnih vnetnih procesov je treba zaščititi pred kakršnimi koli travmatičnimi, mehanskimi dejavniki.
• Otroci in odrasli, ki se ukvarjajo z aktivnimi športi, bi morali pogosteje kot tisti, ki vodijo pasiven življenjski slog, opraviti zdravniške preglede, vključno z rentgenskim slikanjem skeletnega sistema. Poklicne poškodbe, modrice lahko postanejo dejavnik, ki povzroča razvoj anevrizmalne kostne ciste.
• Starši morajo biti pozorni na vse spremembe v otrokovem zdravju. Najpogosteje je začetek razvoja ploščatoceličnega in predhodnega karpoceličnega karcinoma asimptomatski, le občasno moti majhnega pacienta s prehodnimi bolečinami. Poleg tega se patološki zlomi v kliničnem smislu ne kažejo vedno kot standardni zlomi, njihov edini znak je lahko rahlo šepanje, omejen obseg gibanja roke, kompenzacijske drže, ki pomagajo zmanjšati obremenitev hrbtenice.

Preprečevanje kostnih cist v odsotnosti enotnih standardnih pravil bi moralo očitno postati odgovornost osebe same ali, če govorimo o otroku, njegovih staršev.

[ 50 ], [ 51 ], [ 52 ]

Napoved

Očitno lahko o prognozi kostne ciste govori le le zdravnik. Vse je odvisno od bolnikove starosti, trajanja latentnega obdobja razvoja ciste, prisotnosti ali odsotnosti zapletov in patološkega zloma.

Na splošno je prognoza za kostno cisto naslednja:

• Otroci, mlajši od 15-16 let – prognoza je ugodna v 85-90 % primerov. Do recidivov pride pri anevrizmalni cisti ali tehničnih napakah, storjenih med operacijo. Ponavljajoče se operacije, čeprav travmatične, ne veljajo za hude. Poleg tega ima otrokovo telo visoko stopnjo reparativne sposobnosti, zato je obnovitev motorične aktivnosti zagotovljena v 99 % primerov.
• Odrasli bolniki težje prenašajo zdravljenje kostnih cist in imajo večjo verjetnost ponovitev. Poleg tega je diagnosticiranje ACC pri bolnikih, starejših od 35–40 let, težko, cisto je treba razlikovati od drugih tumorjem podobnih bolezni, najpogosteje na ozadju patološkega zloma. Zlom je tudi težje prenašati, obdobje okrevanja je veliko daljše kot pri otrocih. Prognoza za kostne ciste pri odraslih bolnikih je ugodna v 65–70 % primerov, preostale bolezni pa so nediferencirani maligni ali kompleksni tumorji, vključno z intraosealnimi. Prav tako se verjetnost uspešnega okrevanja zmanjša zaradi nepravilno izbranih taktik zdravljenja. Konzervativna terapija za kostne ciste je lahko učinkovita le v otroštvu, pri drugih bolnikih pa lahko povzroči obsežno uničenje kosti in resne zaplete. Vertebralne ciste so najbolj nevarne glede simptomov kompresije in splošne ranljivosti hrbtenice.

Statistični podatki o ponavljanju procesa so naslednji:

• SBC (solitarna kostna cista) – recidivi se pojavijo v 10–15 % primerov.
• ABC (anevrizmalna kostna cista) ima stopnjo ponovitve 45-50 %.

Na splošno je prognoza kostne ciste odvisna od pravočasne in diferencirane diagnostike, kar posledično določa terapevtsko taktiko in strategijo rehabilitacijskega obdobja.

Kostna cista velja za benigno tvorbo, ki jo lahko uvrstimo med mejno stanje med pravim tumorjem in osteodistrofičnim procesom displazije kostnega tkiva. Glavna nevarnost je dolg asimptomatski potek bolezni, ki se najpogosteje konča s patološkim zlomom. Kostna cista, lokalizirana v zgornjem delu telesa - v zgornjih okončinah, ramenskem obroču, v vretencih, ki ni obremenjena z zlomom, praviloma ne potrebuje kirurškega zdravljenja. Kostna cista spodnjih okončin se enukleira, da se prepreči morebitno tveganje za zlome ali njihovo ponovitev. Solitarne kostne ciste se ponavadi spontano razrešijo, anevrizmalne neoplazme so bolj patološke, čeprav je v 90-95 % z ustreznim in pravočasnim zdravljenjem tudi njihova prognoza ugodna, edini zaplet pa je lahko precej dolgo obdobje okrevanja, ki od bolnika zahteva potrpežljivost in upoštevanje vseh zdravniških priporočil.

[ 53 ], [ 54 ]