Medicinski strokovnjak članka
Nove publikacije
Kirurška odstranitev mandeljnov pri odraslih in otrocih: prednosti in slabosti
Zadnji pregled: 04.07.2025

Vsa vsebina iLive je pregledana ali preverjena, da se zagotovi čim večja dejanska natančnost.
Imamo stroge smernice za pridobivanje virov in samo povezave do uglednih medijskih strani, akademskih raziskovalnih institucij in, kadar je to mogoče, medicinsko pregledanih študij. Upoštevajte, da so številke v oklepajih ([1], [2] itd.) Povezave, ki jih je mogoče klikniti na te študije.
Če menite, da je katera koli naša vsebina netočna, zastarela ali drugače vprašljiva, jo izberite in pritisnite Ctrl + Enter.

Če pogosto trpite za tonzilitisom, vam lahko zdravnik ORL po pregledu tonzil, potem ko je pretehtal vse prednosti in slabosti, priporoči kirurško rešitev te težave in odstranitev tonzil.
In čeprav se ta operacija, ki jo zdravniki imenujejo tonzilektomija, danes izvaja manj pogosto kot pred pol stoletja, ostaja eden najpogostejših kirurških posegov, zlasti odstranitev tonzil pri otrocih. V državah EU se na primer letno izvede približno 400 tisoč takšnih kirurških posegov.
[ 1 ]
Indikacije za postopek
Mandlji (tonsilla palatina) se lahko odstranijo iz različnih razlogov. Najpogostejši v klinični otorinolaringologiji je ponavljajoče se vnetje grla, povezano s pogostim vnetjem mandljev. Glavne indikacije za operacijo odstranitve mandljev vključujejo tako ponavljajoče se akutno vnetje grla (gnojno vnetje grla) kot tudi njegove kronične oblike.
Ker velikost tonzil doseže svoj maksimum pri starosti treh ali štirih let in se nato postopoma zmanjšuje, se odstranitev tonzil pri otrocih običajno odloži za več let - razen če sta pogostost tonzilitisa pri otroku med letom in njegova resnost kritični. In en ali dva primera, tudi huda, običajno nista zadosten razlog za operacijo.
Trenutno so naslednji kazalniki priznani kot merila za napotitev bolnikov na odstranitev tonzilitisa (akutno ponavljajočega se): vsaj sedem epizod tonzilitisa v preteklem letu ali vsaj pet epizod akutnega tonzilitisa na leto v dveh letih. Ali trije ali več primerov tonzilitisa na leto v treh letih (obvezno zabeleženo v bolnikovem zdravstvenem dokumentu). ORL zdravniki prav tako dajejo prednost imenovanju operacije pri: tonzilitisu z visoko temperaturo (> 38,3 °C), povečanih mandibularnih bezgavkah, prisotnosti gnojnega eksudata in odkritju beta-hemolitičnega streptokoka skupine A v razmazu.
Veliko pogosteje se tonzilitis odstrani pri kroničnem tonzilitisu, zlasti v tako imenovani dekompenzirani obliki: ko niti antibiotiki niti izpiranje vrzeli tonzil (za odstranitev gnojnih čepov) ne dajo trajnega učinka in v grlu ostane žarišče strepto- ali stafilokokne okužbe. Vsi vemo, kako nevaren je tonzilitis, še posebej pogost gnojni tonzilitis, zato je - da bi preprečili širjenje bakterijskih toksinov po telesu in poškodbe miokardnih celic, sklepnega tkiva, žilnih sten in ledvic - strateška rešitev odstranitev tonzil pri odraslih in otrocih.
Obstruktivna apneja v spanju je v primerih njene patofiziološke povezave s hipertrofijo ali hiperplazijo tonzil tudi ena najpogostejših indikacij za odstranitev tonzil.
Poleg tega se tonzile odstranijo v naslednjih primerih: znatno povečanje njihove velikosti zaradi odlaganja kalcijevih soli v vrzeli (tonzilni kamni ali tonziloliti), kar lahko povzroči disfagijo (težave pri požiranju); če so se na tonzilah ali palatinalnih lokih oblikovali veliki papilomi, fibromi ali ciste.
Priprava
Priprava na to operacijo je sestavljena iz laboratorijskih krvnih preiskav, pa tudi iz splošnega terapevtskega (za otroke - pediatričnega) pregleda in poročila kardiologa po EKG-ju.
Potrebni testi za odstranitev tonzil so splošni in klinični krvni test (hemogram), raven trombocitov in faktorji strjevanja krvi (fibrinogen).
Da bi se izognili krvavitvam, se bolnikom lahko glede na rezultate testov teden dni pred tonzilektomijo predpišejo kalcijevi dodatki ali zaviralci fibrinolize.
Tehnika tonzilektomija
Tradicionalna tehnika izvajanja te operacije, kot tudi kirurški instrument, ki se uporablja za odstranitev tonzil, sta podrobno opisana v gradivu - Tonzilektomija (odstranitev tonzil)
Trajanje operacije je v povprečju pol ure, vendar je trajanje odstranitve tonzil v vsakem posameznem primeru odvisno od uporabljene metode, saj se poleg klasične metode v ORL kirurgiji uporabljajo tudi tehnološko sodobnejše metode odstranjevanja tonzil.
Kot na mnogih drugih področjih kirurgije se lahko ultrazvočni kirurški instrument (imenovan ultrazvočni skalpel) uporablja za hkratno rezanje in koagulacijo tkiva z vibriranjem njegovih molekul pri ultrazvočni frekvenci (55 kHz), kar ustvarja toploto (t ≤ +100 °C). Takšna tonzilektomija se izvaja v splošni anesteziji.
Pozitivna stran odstranitve tonzil z visokofrekvenčno bipolarno elektrokoagulacijo je minimalna krvavitev zaradi sočasne kauterizacije žil. Ta metoda se uporablja za odstranitev tonzil v lokalni anesteziji (z injiciranjem anestetika v paratonzilarna področja). Vendar pa lahko visoka temperatura, ki nastane na območju manipulacije, povzroči toplotno poškodbo tkiv, ki obdajajo tonzile, kar bolnikom v pooperativnem obdobju povzroča veliko nelagodje.
Odstranitev tonzil s toplotnim varjenjem TWT (termično varjenje tonzilektomije) – pri čemer se uporablja temperatura +300 °C (pri kateri tkivo tonzil, zajeto s kleščami, sublimira) in pritisk (za sočasno koagulacijo krvnih žil). V tem primeru se tkiva, ki obdajajo tonzile, segrejejo le 2-3 stopinje nad normalno telesno temperaturo. Po ocenah pacientov je pooperativna bolečina znosna in lahko hitro preklopite na normalno prehrano.
Krioablacija ali kriotonzilektomija je odstranitev tonzil z dušikom (ki ima temperaturo tekočine < -190 °C), ki se s kriosondo dovaja v tkiva, ki jih je treba odstraniti, in jih zamrzne do točke nekroze.
Laserska tonzilektomija – ablacija z medicinskimi laserji različnih modifikacij (običajno ogljikov dioksid) – velja za učinkovit in varen postopek, ki v povprečju traja 25 minut; izvaja se v lokalni anesteziji. Vendar pa jo je pogosto treba ponoviti, bolečina po laserski ablaciji pa je lahko intenzivnejša v primerjavi z drugimi metodami. Ker postopek zahteva popolno negibnost bolnika, ta metoda tonzilektomije ni primerna za majhne otroke.
Metoda hladne plazme – odstranitev tonzil s koblatorjem – se izvaja samo v splošni anesteziji. Ta tehnologija vključuje prehajanje radiofrekvenčne energije skozi izotonično raztopino natrijevega klorida (fiziološko raztopino), ki ustvari plazemsko polje, ki lahko uniči molekularne vezi tkiv, ne da bi se njihova temperatura povečala nad +60–70 °C. Ta dejavnik omogoča zmanjšanje ali celo preprečevanje poškodb okoliškega zdravega tkiva. Tehnologija COBLATION po mnenju kirurgov zmanjšuje bolečino in otekanje po operaciji ter se odlikuje po manjši pojavnosti intraoperativnih ali zapoznelih krvavitev ter sekundarnih okužb.
Končno se za zmanjšanje velikosti hipertrofiranih tonzil dejansko priporoča in uporablja monopolarna radiofrekvenčna termična ablacija ali radiovalna tonzilektomija, ki se izvaja v lokalni anesteziji – zaradi procesov nastajanja brazgotinskega tkiva v tonzilah na mestu odstranjenega limfoidnega tkiva.
Kontraindikacije za postopek
Operacija tonzilektomije je kontraindicirana v naslednjih primerih:
- hemofilija, levkemija, trombocitopenija in/ali agranulocitoza, perniciozna anemija;
- akutne oblike kardiovaskularne, pljučne ali jetrne odpovedi;
- tirotoksikoza;
- sladkorna bolezen tretje stopnje;
- aktivna oblika tuberkuloze;
- akutne okužbe različnih etiologij in lokalizacij, pa tudi poslabšanje kroničnih bolezni;
- resne duševne motnje;
- onkološke bolezni.
Odstranjevanje tonzil se med nosečnostjo ne izvaja. Relativna kontraindikacija je starost otrok, mlajših od petih let.
Posledice po postopku
Obstajajo določena tveganja te operacije in posledice po posegu.
Pri preučevanju prednosti in slabosti tonzilektomije otorinolaringologi najprej izpostavijo resnično korist operacije – odpravo vira okužbe v grlu in s tem povezanega tonzilitisa ter s tem odpravo bolečine.
Res je, da tonzilitis po tonzilektomiji ne moti več, vendar lahko življenje po tonzilektomiji predstavlja neprijetno "presenečenje": tonzilitis lahko nadomesti vnetje sluznega epitelija žrela - faringitis. Glede na raziskave finskih otorinolaringologov, ki so preučevali to težavo, je 17 % bolnikov v enem letu po tonzilektomiji doživelo šest ali več epizod akutnega faringitisa.
Po mnenju strokovnjakov Ameriške akademije za otorinolaringologijo bolniki občutijo koristi tega kirurškega posega le 12–15 mesecev: povprečno število epizod bolečega grla se zmanjša, zato se zmanjša tudi število obiskov pri zdravniku ter količina zaužitih analgetikov in antibiotikov. Vendar pa ni dovolj kliničnih dokazov, ki bi podpirali dolgoročne koristi tonzilektomije.
Vendar pa, kot je navedeno zgoraj, se mandlji lahko odstranijo ne le zaradi nenehnih bolečin v grlu, temveč tudi za zdravljenje spalne apneje. In v tem primeru je prednost takšne operacije očitna, zlasti pri mladih moških s prekomerno telesno težo.
Po mnenju mnogih strokovnjakov je največja pomanjkljivost morebiten oslabitveni učinek odstranitve tonzil na imunost. Kot aktiven imunološki organ so palatinske tonzile (skupaj z drugimi tonzilami nazofarinksa) del Waldeyerjevega limfoepitelnega obroča, ki ščiti telo pred bakterijskimi in virusnimi okužbami skozi sluznice dihal in prebavil. Celice limfoepitelnega tkiva tonzil pa proizvajajo limfocite T in B, imunomodulatorne citokine in imunoglobuline (IgA).
Toda protiargumenti nasprotnikov tega stališča tudi niso brez logike, saj se odstranijo mandlji, ki zaradi ponavljajočih se okužb in vnetij ne morejo več opravljati zaščitne funkcije. Zato se razprave o tem vprašanju nadaljujejo.
Zapleti po postopku
Oskrbo palatinskih tonzil s krvjo zagotavljajo tonzilarne veje več arterij, zato je krvavitev po odstranitvi tonzil lahko precej intenzivna. In to je eden ključnih zapletov tega postopka. Poleg tega se lahko povečana krvavitev opazi tako takoj po operaciji kot po 7–12 dneh (opažena pri približno 2–3 % bolnikov) – če krasta na površini rane prezgodaj odpade. V nekaterih primerih se začne resnična krvavitev, ki lahko zahteva kirurški poseg za zaustavitev.
Zapleti po posegu – otekanje sluznice v grlu in hude bolečine po tonzilektomiji – se pojavijo pri kateri koli metodi tonzilektomije: najsodobnejše kirurške tehnologije preprosto zmanjšajo njihovo intenzivnost in skrajšajo njihovo trajanje. Običajno grlo po tonzilektomiji boli ves čas, ko se krasta tvori (do dva tedna ali malo dlje); bolečina izgine, ko se krasta odlepi. Odstranitev tonzil pri otrocih lahko povzroči pooperativno bolečino v ušesu, in to je iradiacija bolečine iz grla, povezana z anatomskimi značilnostmi nazofarinksa v otroštvu.
Po tonzilektomiji se vedno predpišejo zdravila proti bolečinam (najpogosteje paracetamol); uporabi nesteroidnih protivnetnih zdravil se je treba izogibati, saj dolgotrajna uporaba ali prekomerni odmerki nesteroidnih protivnetnih zdravil znižujejo raven trombocitov v krvi.
Subfebrilna temperatura ne vzbuja skrbi, saj jo zdravniki smatrajo za znak aktivacije imunskega sistema in začetka pooperativnega okrevanja. Če pa se temperatura po tonzilektomiji dvigne nad +38,5 °C, je to slab znak: najverjetneje se je aktivirala sekundarna bakterijska okužba, ki lahko povzroči vnetje regionalnih bezgavk, faringealni absces po tonzilektomiji in celo sepso. Takrat so po tonzilektomiji potrebni sistemski (injekcionirani) antibiotiki (najpogosteje se predpisujejo cefalosporini 3. generacije in kombinirani penicilini).
V primerih hude šibkosti, suhih ust, glavobola in hkratnega zmanjšanja količine uriniranja zdravniki navajajo, da je bolnik dehidriran, kar preprosto pojasnjujejo z omejitvijo vnosa tekočine zaradi bolečin pri požiranju.
Halitoza po tonzilektomiji – slab zadah po tonzilektomiji – je povezana z nekrozo preostalega poškodovanega tkiva na območju rane, prekritega z belkasto vlaknato folijo, pod katero se iz krvnega strdka (v približno 12 dneh) oblikuje krasta. Poleg tega je med celjenjem problematična ustna higiena, zato zdravniki priporočajo izpiranje ust (ne grla!) s slano vodo.
Pri pregledu grla nekaterih operiranih bolnikov (zlasti otrok z oslabljeno imunostjo) lahko zdravniki po odstranitvi tonzil odkrijejo sirast premaz na površini ran in na sluznici, ki obdaja ustno votlino – simptom kandidiaze. Seveda prisotnost glivične okužbe otežuje stanje bolnikov v pooperativnem obdobju in sili v uporabo fungicidnih zdravil.
Seznam poznejših in redkih zapletov vključuje orofaringealne adhezije po tonzilektomiji, ki se lahko pojavijo med korenom jezika in območjem palatinskega loka zaradi adhezije brazgotinskega tkiva na mestu pooperativne rane. Nastanek adhezij povzroča težave pri požiranju in artikulaciji.
Mnenja nekaterih odraslih bolnikov vsebujejo pritožbe, da se glas po tonzilektomiji spremeni. Tonzilektomija lahko dejansko vpliva na glas, kar je dokazalo več študij, ki so potrdile dejstvo povečanja velikosti orofarinksa po tej operaciji in nekatere spremembe resonančnih značilnosti vokalnega trakta. Ugotovljeno je bilo, da nekateri občutijo povečanje frekvence zvoka (formantov) v območju do 2 kHz in povečanje alikvotnih tonov glasu v frekvenčnem območju približno 4 kHz. Zato se lahko spremeni ton glasu.
Skrbi po postopku
Zgodnje pooperativno obdobje zahteva zdravniško spremljanje bolnikovega stanja, da se ne bi zamudil razvoj krvavitve, katere tveganje je po klinični statistiki približno 1,5-2%.
Po operaciji morajo pacienti ležati na boku, izcedka iz rane pa ne smejo pogoltniti (izpljuniti ga je treba). Kdaj je po odstranitvi tonzil mogoče piti, se odloči zdravnik po pregledu ran v grlu in ugotovitvi količine krvi v izcedku. Praviloma je pacientom v prvih petih do šestih urah prepovedano ne le govoriti, ampak tudi karkoli pogoltniti: ko so glasilke napete in se pojavijo gibi požiranja, se napnejo mišice grla, njihova kontrakcija pa se razširi na krvne žile, kar ustvarja predpogoje za krvavitev.
Rehabilitacija in okrevanje po odstranitvi tonzil lahko traja mesec dni ali več: tukaj igrata vlogo tako metoda odstranitve tonzil kot individualne značilnosti bolnikov. Bolniški dopust po odstranitvi tonzil pa zdravstvena ustanova izda za 14 dni.
Boleče grlo traja približno dva tedna po operaciji. Da bi se izognili dodatni travmi pooperativnih ran, se po tonzilektomiji 7–10 dni drži diete, ki vključuje uživanje ne vroče homogenizirane hrane.
Kaj jesti po tonzilektomiji? Lahko jeste tekočo pretlačeno kašo, zelenjavne in sadne pireje, jušne osnove, kremne juhe itd. Po tonzilektomiji lahko jeste pene in sladoled; po tonzilektomiji lahko pijete žele, sokove, kompote, mleko, fermentirano mleko in kefir. Piti morate tudi dovolj vode, da ohranite normalno homeostazo telesa.
Kaj je prepovedano po tonzilektomiji? Ne smete jesti trdne vroče hrane, piti vročega čaja ali drugih vročih pijač. Po tonzilektomiji je absolutno prepovedano piti začinjeno, poprano, kislo in seveda alkohol. Dokler se pooperativne rane popolnoma ne zacelijo, je prepovedana intenzivna telesna dejavnost (kakršen koli športni trening, telovadnica); ne smete se vroče tuširati ali kopati, iti v savno ali se sončiti na plaži. In verjetno lahko sami uganete, kaj bodo zdravniki odgovorili na vprašanje - ali je mogoče kaditi po tonzilektomiji?
Na splošno, če pogosto trpite za tonzilitisom, ne pozabite: to težavo je mogoče rešiti. In v večini primerov lahko življenje po tonzilektomiji postane bolj zdravo – brez nadležnega vnetja grla in številnih drugih negativnih posledic kroničnega tonzilitisa.
Medicinske napake med odstranitvijo tonzil
Resni zapleti lahko nastanejo zaradi zdravniških napak med odstranjevanjem tonzil in na žalost nihče ni imun nanje.
Najprej so to intraoperativne opekline med visokofrekvenčno elektrokoagulacijo, lasersko ablacijo in drugimi elektrokirurškimi posegi, pa tudi dentoalveolarne poškodbe.
Hipersalivacija (povečano nastajanje sline) se pojavi, ko je prizadeta submandibularna slinavka, ki se nahaja v bližini tonzil.
Palatinske tonzile oživčujejo veje maksilarne veje trigeminalnega živca in glosofaringealni živec. Zaradi poškodbe maksilarne veje – zaradi prekomerne resekcije tkiva med tonzilektomijo – je lahko moten prehod živčnih impulzov v temporomandibularni sklep, kar povzroča težave pri žvečenju ter odpiranju in zapiranju ust.
Glosofaringealni živec oživčuje zadnjo tretjino jezika in zagotavlja zlasti občutke okusa, in ko je ta živec poškodovan, se občutek okusa zmanjša ali izgubi.
Mehko nebo oživčujejo veje žrelnega živčnega pleksusa, katerih poškodba omejuje dvig mehkega neba z razvojem njegove delne pareze. Posledično se pri bolnikih pojavi nazofaringealna regurgitacija - povratni tok vsebine požiralnika v nazofarinks.
Do ponovne rasti tkiva v tonzilah lahko pride tudi, če kirurg med operacijo zaradi napake ali nadzora ni popolnoma odstranil tonzil.