Diagnoza bolezni Icenko-Cushing

Diagnoza Itsenko-Cushingove bolezni se postavi na podlagi kliničnih, radioloških in laboratorijskih podatkov.

Rentgenske metode pregleda so zelo pomembne v diagnostiki. Pomagajo pri odkrivanju skeletne osteoporoze različne stopnje (pri 95 % bolnikov). Velikost turškega sedla lahko posredno označuje morfološko stanje hipofize, njeno velikost. Pri mikroadenomih hipofize (približno 10 % vseh primerov) se velikost sele poveča. Mikroadenome lahko odkrijemo z računalniško tomografijo in magnetno resonanco (60 % primerov) ter s kirurško adenomektomijo (90 % primerov).

Rentgenske preiskave nadledvičnih žlez se izvajajo z različnimi metodami: kisikovo supraradiografijo, angiografijo, računalniško tomografijo in magnetno resonanco. Supraradiografija, izvedena v pogojih pnevmoperitoneuma, je najdostopnejša metoda vizualizacije nadledvičnih žlez, vendar je pogosto težko oceniti njihovo dejansko povečanje, saj jih obdaja gosta plast maščobnega tkiva. Angiografski pregled nadledvičnih žlez s sočasnim določanjem vsebnosti hormonov v krvi, odvzeti iz nadledvičnih ven, zagotavlja zanesljive informacije o funkcionalnem stanju teh žlez. Vendar ta invazivna metoda ni vedno varna za bolnike z Itsenko-Cushingovo boleznijo.

Vizualizacija nadledvičnih žlez z računalniško tomografijo nam omogoča, da določimo njihovo obliko, velikost in strukturo. Ta metoda ima velik potencial in se lahko brez tveganja uporablja pri hudo bolnih bolnikih in v primerih, ko so druge metode kontraindicirane. Pri Itsenko-Cushingovi bolezni se hiperplazija nadledvične žleze odkrije v več kot polovici primerov. Računalniška tomografija omogoča odkrivanje posameznih ali več adenomov (sekundarna makroadenomatoza) debeline 0,3-1 cm ali na obodu nadledvične žleze. V primerih, ko nadledvične žleze niso povečane, opazimo povečanje gostote ene ali obeh nadledvičnih žlez.

Ultrazvočna tomografija je preprost, neinvaziven pregled nadledvičnih žlez, vendar s to metodo ni vedno mogoče zanesljivo odkriti povečanja žlez z njihovo hiperfunkcijo.

Pri radioizotopskem slikanju se za pridobitev radioizotopske slike nadledvičnih žlez uporablja metoda z intravenskim ^131I označenim 19-jod-holesterolom. Radioizotopsko slikanje nadledvičnih žlez omogoča razjasnitev njihove bilateralne hiperplazije v primeru Itsenko-Cushingove bolezni zaradi povečanega kopičenja izotopa. V primerih tumorjev (glukosterona) se dobi slika le žleze, kjer se tumor nahaja, saj je nasprotna nadledvična žleza atrofirana.

Za preučevanje delovanja hipotalamično-hipofizno-nadledvičnega sistema se uporabljajo radioimunske metode določanja vsebnosti hormonov v krvi in urinu. Pri Itsenko-Cushingovi bolezni je vsebnost kortizola in ACTH v krvi povišana in pride do kršitve ritma njihovega izločanja (ni nočnih ravni znižanih hormonov). Hitrost proizvodnje kortizola v nadledvični skorji se pri bolnikih poveča 4-5-krat v primerjavi z zdravimi ljudmi.

V kliniki se najpogosteje uporablja metoda določanja dnevnega izločanja 17-oksikortikosteroidov (17-OKS) z urinom - kortizola, kortizona in njihovih presnovkov ter nevtralnih 17-ketosteroidov (17-KS) - dehidroepiandrosterona, androsterona in etioholanolona. Izločanje 17-OKS z urinom je pri Itsenko-Cushingovi bolezni vedno povečano. Določanje frakcij 17-OKS pri bolnikih z Itsenko-Cushingovo boleznijo je pokazalo, da je vsebnost prostega kortizola v urinu bistveno višja kot pri zdravih ljudeh. Vsebnost 17-KS pri hiperplaziji nadledvične skorje je bodisi povečana bodisi znotraj normalnega območja, raven testosterona pri ženskah pa se poveča.

Vsebnost 17-OCS v urinu se določi pred in po dajanju ACTH, metopirona, deksametazona in CRH. Pri bolnikih z Itsenko-Cushingovo boleznijo dajanje ACTH, metopirona in CRH poveča izločanje 17-OCS za 2-3-krat v primerjavi z začetno ravnjo, za razliko od bolnikov s tumorji nadledvične skorje. Deksametazonski test temelji na zaviranju izločanja ACTH z visokimi koncentracijami kortikosteroidov v krvi po načelu mehanizma povratne zanke. Deksametazon se predpisuje v odmerku 2 mg vsakih 6 ur 2 dni. V primeru Itsenko-Cushingove bolezni opazimo zmanjšanje izločanja 17-OCS za več kot 50 % in se s tumorji ne spreminja.

Diferencialna diagnoza Itsenko-Cushingove bolezni. Diferencialno diagnozo je treba opraviti z Itsenko-Cushingovim sindromom, ki ga povzroča tumor nadledvične skorje (kortikosterom) ali tumorji, ki proizvajajo snovi, podobne ACTH, ali displazijo nadledvične skorje, opaženo v adolescenci in mladi odrasli dobi; s funkcionalnim hiperkorticizmom pri dispituitarizmu v pubertetsko-adolescenčnem obdobju in z debelostjo, ki se pojavlja s hipertenzijo, striami, motnjami presnove ogljikovih hidratov, pri ženskah pa z motnjami menstrualnega cikla. Funkcionalni hiperkorticizam se lahko pojavi pri alkoholizmu in nosečnosti.

Itsenko-Cushingov sindrom se po kliničnih manifestacijah ne razlikuje od bolezni, zato so pri diagnozi teh bolezni zelo pomembni rentgenski pregledi in skeniranje nadledvičnih žlez ter funkcionalni testi z ACTH, CRH, metopironom in deksametazonom. Rentgenske in radioizotopske metode nam omogočajo določitev lokalizacije tumorja, kar je pomembno za kirurško metodo zdravljenja. Testi z ACTH, metopironom, deksametazonom in CRH ne povzročijo spremembe vsebnosti 17-OCS v urinu, saj proizvodnja hormonov s strani tumorja ni odvisna od hipotalamično-hipofiznega odnosa.

Najtežja je diagnoza sindroma, ki ga povzročajo tumorji ekstraadrenalne in ekstrahipofizne lokalizacije. Včasih rentgenska metoda omogoča odkrivanje tumorja ene ali druge lokalizacije, na primer mediastinuma in pljuč.

Hiperkorticizem, ki ga opazimo v mladosti, je treba razlikovati od Itsenko-Cushingove bolezni. Opisane so tako imenovane družinske oblike, za katere je značilna nodularna displazija nadledvičnih žlez in zmanjšano izločanje ACTH. Med vodilnimi manifestacijami bolezni so izrazita osteoporoza, nizka rast, zapozneli spolni razvoj in zaostanek kostne starosti od dejanske starosti. Pri pregledu delovanja hipotalamus-hipofizno-nadledvičnega sistema se odkrije visoka raven kortizola v plazmi čez dan in zmanjšana vsebnost ACTH, odsotnost reakcije nadledvične skorje na dajanje ACTH, metopirona in deksametazona, kar kaže na avtonomijo izločanja hormonov s strani nadledvične skorje. Domneva se, da je ta oblika sindroma povezana s prirojeno napako.

Funkcionalni hiperkorticizem, ki se razvije pri bolnikih z debelostjo, juvenilnim dispituitarizmom, nosečnicah in ljudeh, ki trpijo za kroničnim alkoholizmom, je treba razlikovati tudi od Itsenko-Cushingove bolezni in sindroma.

Pubertetsko-juvenilni dispituitarizem, ki se kaže v disfunkciji hipotalamično-hipofiznega sistema, se prav tako razlikuje od Itsenko-Cushingove bolezni. Zanj je značilna enakomerna debelost, rožnate, tanke strije, arterijska hipertenzija, najpogosteje prehodna. Strije in hipertenzija lahko izginejo spontano ali z izgubo teže. Za razliko od Itsenko-Cushingove bolezni so bolniki vedno normalne ali visoke rasti. Pri bolezni ni sprememb v kostni strukturi, diferenciacija in rast okostja sta pospešeni. Vse to kaže na prevlado anaboličnih procesov pri dispituitarizmu, medtem ko pri Itsenko-Cushingovi bolezni in sindromu, ki se je razvil v puberteti, prevladujejo katabolni procesi: zapoznela rast in razvoj okostja, počasna osifikacija "rastnih con", atrofija mišičnega aparata. Pri dispituitarizmu je hitrost izločanja kortizola normalna ali rahlo povečana, vsebnost nespremenjenega kortizola v urinu se ne poveča, raven 17-OCS pa se po dajanju majhnih odmerkov deksametazona (8 mg zdravila 2 dni) zmanjša.

Pri odraslih je treba Itsenko-Cushingovo bolezen razlikovati od simptomskega kompleksa, za katerega sta značilna debelost in strije. Zaradi znatnega povečanja telesne teže se pri bolnikih pojavi motena presnova ogljikovih hidratov in razvije se hipertenzivni sindrom. Poudariti je treba, da se pri tej bolezni osteoporoza, za razliko od Itsenko-Cushingove bolezni, nikoli ne odkrije. Pri postavljanju diagnoze je ključnega pomena določitev delovanja nadledvične skorje. Pri debelosti imajo bolniki 1,5-2-krat večjo dnevno hitrost izločanja kortizola iz nadledvične skorje v primerjavi z zdravimi ljudmi z normalno telesno težo. Vendar pa se opazi normalna reakcija na majhen test z deksametazonom, ki skupaj z drugimi znaki izključuje Itsenko-Cushingovo bolezen. Hiperkorticizem pri debelosti imenujemo tudi reaktivni, saj se z zmanjšanjem telesne teže delovanje nadledvičnih žlez normalizira.

Med nosečnostjo se delovanje hipofizno-nadledvičnega sistema običajno poveča. Dokazano je, da se srednji reženj hipofize, ki pri odraslih slabo deluje, med nosečnostjo poveča v volumnu, izločanje ACTH pa se poveča. Simptomi hiperkorticizma pri nosečnicah se ne pojavijo, saj se presežek kortizola odlaga zaradi povečanega izločanja beljakovine transkortina, ki veže glukokortikoide. Zelo redko lahko po porodu opazimo nepopolne manifestacije hiperkorticizma, ki se praviloma lahko same od sebe umirijo.

Kronični alkoholizem povzroča razvoj tako imenovanega lažnega hiperkorticizma s kliničnimi manifestacijami Itsenko-Cushingove bolezni. Pojav hiperkorticizma je v teh primerih povezan z disfunkcijo jeter in moteno presnovo hormonov. Poleg tega je možno, da lahko presnovki alkohola spodbujajo delovanje nadledvične skorje in spreminjajo koncentracije biogenih aminov v možganih, ki sodelujejo pri uravnavanju izločanja ACTH s strani hipofize. Opustitev alkohola včasih spremlja zmanjšanje simptomov hiperkorticizma.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]