Diagnoza motenj spolnega razvoja

Glavno načelo diagnostičnih študij prirojene patologije spolnega razvoja je določitev anatomskega in funkcionalnega stanja vseh povezav, ki sestavljajo koncept spola.

Pregled genitalij. Ob rojstvu zdravnik določi spol otroka na podlagi strukture zunanjih genitalij ("porodniški spol"). V primeru ageneze gonad in popolne feminizacije testisov je struktura zunanjih genitalij vedno ženska, zato je vprašanje izbire ženskega civilnega spola nedvoumno odločeno, ne glede na genetski in gonadni spol, ki bo v slednjem primeru moški. V primeru sindroma feminizacije testisov se lahko diagnoza v nekaterih primerih postavi že v predpubertetnem obdobju ob prisotnosti testisov v "velikih sramnih ustnicah" ali dimeljskih kil. Palpacija ekstraabdominalnih testisov nam omogoča, da ugotovimo njihovo velikost, konsistenco in predpostavimo možnost tumorskih sprememb.

Pri abdominalnem kriptorhizmu pri dečkih in hudih oblikah prirojene disfunkcije nadledvične skorje pri otrocih z ženskim genetskim in gonadnim spolom je lahko struktura penisa normalna, kar pogosto vodi do napačne ocene novorojene deklice kot dečka s kriptorhizmom. Pri Klinefelterjevem sindromu je struktura zunanjih spolovil ob rojstvu normalna pri moških, kar ne omogoča postavitve diagnoze na podlagi rutinskega pregleda. Interseksualna struktura zunanjih spolovil pri novorojenčku zahteva poglobljen pregled za ugotavljanje oblike patologije in izbiro spola. Sondiranje nožnice (urogenitalnega sinusa) nam omogoča, da ugotovimo njeno odsotnost ali ostro skrajšanje pri sindromu feminizacije testisov in nepopolni maskulinizaciji. Sondiranje nožnice je potrebno v vseh primerih primarne amenoreje, da izključimo njeno aplazijo. Rektalni digitalni pregled omogoča ugotavljanje prisotnosti in velikosti maternice, ki se določi v primeru ageneze in disgeneze spolnih žlez, pa tudi prirojene disfunkcije nadledvične skorje pri deklicah in odsotnosti v primeru nepopolne maskulinizacije in feminizacije testisov. Ultrazvočni pregled omogoča razjasnitev stanja maternice in spolnih žlez.

Somatski pregled vključuje prepoznavanje značilnih znakov razvoja okostja, mišičnega sistema in maščobnega tkiva. Že ob rojstvu pregled omogoča prepoznavanje značilnih znakov Shereshevsky-Turnerjevega sindroma (nizka rast, pterigoidne kožne gube na vratu, skrajšanje IV-V metakarpalnih in metatarzalnih kosti, otekanje (limfostaza) okončin itd.).

Visoka rast v puberteti z nastankom evnuhoidnih proporcev okostja je eden od znakov hipogonadizma. Nasprotno, z zgodnjo nasičenostjo otrokovega telesa z neustrezno veliko količino spolnih hormonov se oblikuje značilna skeletna struktura: skrajšanje cevastih kosti okončin ustvarja vtis "hondrodistrofičnih" proporcev. Takšna skeletna struktura je značilna za prirojeno disfunkcijo nadledvične skorje. V puberteti je še posebej pomembna narava razvoja sekundarnih spolnih značilnosti. Zgodnja manifestacija moških spolnih značilnosti z nedoločeno strukturo zunanjih genitalij potrjuje diagnozo prirojene disfunkcije nadledvične skorje pri deklici. Odsotnost spolne rasti dlak in menstruacije s pravočasnim razvojem mlečnih žlez in ženstvenimi značilnostmi postave je značilna za sindrom feminizacije testisov. Nezadostna rast sramnih dlak pri lažnem moškem hermafroditizmu kaže na stopnjo insuficience androgene funkcije testisov (ali neobčutljivosti tkiva na androgene). Razvoj mlečnih žlez pri dečkih je pogost pri Klinefelterjevem sindromu. Ne smemo pozabiti, da nekatere oblike prirojene patologije spolnega razvoja spremljajo značilne malformacije notranjih organov. Tako pri sindromu feminizacije testisov obstajajo razvojne anomalije ledvic in ureterjev, pri Shereshevsky-Turnerjevem sindromu pa prirojene malformacije srca in krvnih žil, ledvic.

Odsotnost gonad v agenezi ali njihova insuficienca v disgenezi že od pubertete naprej, po načelu "povratne informacije", povzroči aktivacijo hipotalamično-hipofiznega sistema, kar pogosto vodi v razvoj hipotalamične patologije tipa "kastracijskega sindroma" (vegetativno-vaskularna distonija, presnovne motnje, trofizem). Zato je pri takih bolnikih potrebno sistematično spremljanje nihanj krvnega tlaka, telesne teže, znakov pojava distrofičnih "strij" na koži. Po potrebi je predpisana elektroencefalografska študija. Normalizacija hipotalamično-hipofiznega sistema je posredni pokazatelj kompenzacije pomanjkanja spolnih hormonov.

Genetsko testiranje je nujno, v neonatalnem obdobju pa je ena glavnih diagnostičnih metod. Uvedba določanja spolnega kromatina (SK) v prakso pri vseh novorojenčkih bo omogočila prepoznavanje bolezni, kot so Klinefelterjev sindrom, čista ageneza gonad z moškim genetskim spolom, sindrom feminizacije testisov, Shereshevsky-Turnerjev sindrom že ob rojstvu, in bo omogočila razlikovanje med prirojeno disfunkcijo nadledvične skorje in idiopatsko intrauterino virilizacijo zunanjih spolovil pri deklicah (pozitivna SK) od abdominalnega kriptorhizma pri dečkih in oblik lažnega moškega hermafroditizma (negativna SK). Študija Y-kromatina s fluorescentno metodo omogoča odkrivanje prisotnosti Y-kromosoma, kar je še posebej pomembno za rešitev vprašanja odstranitve rudimentov intraperitonealno nameščenih gonad pri bolnikih s Shereshevsky-Turnerjevim sindromom (mozaična oblika) in "čisto" agenezo gonad, saj so njihovi rudimenti pri bolnikih s kariotipom XY še posebej nevarni z onkološkega vidika. V dvomljivih primerih je treba določiti kromosomski nabor (kariotip).

Rentgenski in ultrazvočni pregled. Dinamični rentgenski pregled rok z zapestnimi sklepi omogoča spremljanje hitrosti zorenja skeleta in oceno ustreznosti nadomestnega zdravljenja, razkriva pa tudi značilne anomalije v razvoju skeleta (skrajšanje metakarpalnih kosti, Madelungova deformacija itd.). Rentgenski pregled lobanje in turškega sedla omogoča karakterizacijo stanja hipofize, ugotavljanje endokranioze ali simptomov povečanega intrakranialnega tlaka, osteoporoze lobanjskih kosti. Rentgenske kontrastne metode (pnevmopelvigrafija, sinusna vaginografija, intravenska pielografija) so potrebne za razjasnitev stanja genitalij in izključitev sočasnih malformacij sečil. Hkrati je ultrazvočni pregled tudi zelo informativen.

Hormonski pregled vsebnosti 17-ketosteroidov (17-KS) in 17-hidroksikortikosteroidov (17-OCS), 17-hidroksiprogesterona (17-OP) je potreben, če obstaja sum na prirojeno disfunkcijo nadledvične skorje: povečana raven 17-KS in 11-OP ob normalni ali zmanjšani vsebnosti 17-OCS govori v prid tej patologiji. Test z zaviranjem delovanja nadledvične skorje z deksametazonom in sočasno stimulacijo spolnih žlez s horionskim gonadotropinom nam omogoča, da določimo njihov vir (nadledvični ali spolne žleze), ocenimo sposobnost spolnih žlez, da se odzovejo na stimulacijo, in zagotovimo določene informacije za diagnozo tumorskih procesov v nadledvičnih žlezah ali spolnih žlezah. Funkcionalno aktivnost slednjih označujejo rezultati študije testosterona in estradiola.

Študija gonadotropinov (LH in FSH v krvi in/ali urinu) omogoča razlikovanje hipo- in hipergonadotropnega hipogonadizma od primarnih gonadnih lezij (ageneza, disgeneza). V puberteti in po puberteti je značilno povečanje ravni gonadotropnih hormonov, zlasti FSH.

Histološki pregled spolnih žlez je zadnja faza pregleda. Izključiti je treba tumorske spremembe v spolnih žlezah, ki jih pogosto najdemo pri prirojeni patologiji spolnega razvoja. To je še posebej pomembno pri identifikaciji kromosoma Y pri bolnikih s "čisto" agenezo spolnih žlez, s Shereshevsky-Turnerjevim sindromom in gonadalno biseksualnostjo, pa tudi pri vseh oblikah lažnega moškega hermafroditizma z intraperitonealno lokacijo spolnih žlez. Poleg tega daje jasno predstavo o prognozi funkcionalne aktivnosti spolnih žlez.

Diferencialna diagnostika motenj spolnega razvoja

Diferencialna diagnoza sindroma Shereshevsky-Turner se izvaja s fenotipsko podobnim Noonanovim sindromom, opisanim leta 1963, ki se običajno pojavlja brez večjih kromosomskih nepravilnosti. Noonanov sindrom se pojavlja pri bolnikih obeh spolov. Značilen simptomski kompleks pri moških bolnikih se je prej imenoval Shereshevsky-Turnerjev sindrom pri moških. Domneva se, da bolezen povzroča avtosomna genska mutacija, ki se prenaša dominantno. Obstajajo opažanja družinskih oblik bolezni v več generacijah, zlasti s prenosom po moški liniji. Za Noonanov sindrom so značilne vse anomalije somatskega razvoja, ki jih opazimo pri sindromu Shereshevsky-Turner, vendar spolni razvoj pri večini bolnikov ni moten. Včasih se lahko plodnost ohrani. Nekateri bolniki imajo kariotip 46,XX/45,X ali 46,XY/45,X, včasih - delecijo kratkega kraka kromosoma X. To spremljajo manifestacije disgeneze jajčnikov ali testisov različne stopnje, kriptorhizem itd.

Turnerjev sindrom je treba razlikovati tudi od "turneroidne" oblike sindroma testikularne disgeneze po prisotnosti normalnega moškega kariotipa ali mozaicizma 46,XY/45,X (ki je pri Turnerjevem sindromu redek), zadovoljivega razvoja testisov in praviloma izrazitejše maskulinizacije zunanjih spolovil.

"Čista" gonadna ageneza se od hipogonadotropnega hipogonadizma razlikuje po ravni gonadotropinov (povišana v prvi in znižana v drugi obliki patologije), od evnuhoidne oblike sindroma testikularne disgeneze in nepopolne maskulinizacije po zadovoljivem razvoju testisov, od sindroma nepopolne maskulinizacije pa tudi po odsotnosti Müllerjevih derivatov v slednjem.

Glavna metoda diagnoze in diferencialne diagnoze pravega hermafroditizma - najredkejše oblike patologije spolnega razvoja - je histološki dokaz biseksualnosti gonad.

Diferencialna diagnoza sindroma nepopolne maskulinizacije se izvaja s sindromom disgeneze testisov in prirojeno disfunkcijo nadledvične skorje. Za razliko od sindroma disgeneze testisov pri sindromu nepopolne maskulinizacije maternica ni prisotna, vagina pa je skrajšana slepa vrečka. Za razliko od prirojene disfunkcije nadledvične skorje pri deklicah imajo bolnice s sindromom nepopolne maskulinizacije negativni spolni kromatin, nimajo maternice in jajčnikov, v puberteti pa njihova kostna starost ni pred dejansko starostjo, temveč za njo, in razvijejo moške sekundarne spolne značilnosti.

Diferencialno diagnozo sindroma testikularne feminizacije je treba izvajati s sindromom nepopolne maskulinizacije, sindromom testikularne disgeneze in prirojeno aplazijo vagine in maternice (Rokitansky-Küster-Meyerjev sindrom). V predpuberteti je klinično nemogoče ločiti prva dva sindroma. Vendar pa je v puberteti za razliko od sindroma nepopolne maskulinizacije za testikularno feminizacijo značilen spontan razvoj mlečnih žlez. Glavni diferencialno-diagnostični znak od sindroma testikularne disgeneze je odsotnost maternice. Pri Rokitansky-Küster-Meyerjevem sindromu sta vagina in maternica odsotni, ženske sekundarne spolne značilnosti se spontano razvijejo pravočasno, prisoten je pozitiven spolni kromatin in normalni jajčniki.

Idiopatsko prirojeno virilizacijo zunanjih spolovil je treba razlikovati od prirojene disfunkcije nadledvične skorje pri deklicah: v obeh primerih sta genetski, gonadni spol in notranji spolni organi ženskega spola, medtem ko so zunanji spolni organi spolno nedoločeni. Diferencialno diagnozo omogočata le hormonska diagnostika (presežek nadledvičnih androgenov, 11-OP, povečane ravni 17-KS v urinu) in v starejši starosti pospešeno zorenje skeleta ter prezgodnji spolni razvoj heteroseksualnega (moškega) tipa.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]