Motnja spolnega razvoja - pregled informacij

Spol je kompleksen koncept, ki ga sestavlja več medsebojno povezanih členov reproduktivnega sistema: genetska struktura spolne celice (genetski spol), morfostruktura spolnih žlez (gonadni spol), ravnovesje spolnih hormonov (hormonski spol), struktura genitalij in sekundarne spolne značilnosti (somatski spol), psihosocialna in psihoseksualna samoodločba (mentalni spol), določena vloga v družini in družbi (socialni spol). Navsezadnje je spol biološko in družbeno določena vloga subjekta v družini in družbi.

Oblikovanje človeškega spola poteka v več fazah med ontogenezo.

• I. faza. Spol bodočega organizma se določi v trenutku oploditve in je odvisen od kombinacije spolnih kromosomov v zigoti: XX sklop ustreza ženskemu spolu, XY - moškemu spolu. Aktivnost gena-aktivatorja HY genov, ki določa razvoj primarne gonade v moški smeri, je povezana s kromosomom Y. Sprožijo sintezo HY antigena in receptorskih beljakovin zanj, katerih geni so lokalizirani v drugih kromosomih. Drug sistem genov Y kromosoma zagotavlja razvoj epididimisa, semenskih mehurčkov, semenovoda, prostate, zunanjih spolovil v moški smeri, pa tudi involucijo Müllerjevih derivatov.
• V zarodnih celicah primarne gonade (tako kromosomski nizi XY kot XX) so receptorji za antigen HY, medtem ko so v somatskih celicah prisotni le v nizu XY; struktura somatskih receptorjev za antigen HY vključuje posebno vrsto beta-mikroglobulina, medtem ko receptorji zarodnih celic za antigen HY (tako XY kot XX) niso povezani s to specifično beljakovino. To verjetno pojasnjuje bipotencialnost primarne gonade.
• Faza II. Med 7. in 10. tednom intrauterinega razvoja pride do nastanka spolnih žlez v skladu z naborom spolnih kromosomov.
• Faza III. Med 10. in 12. tednom embriogeneze se oblikujejo notranji spolni organi. Funkcionalno popolni testisi v tem obdobju izločajo poseben peptidni hormon, ki povzroča resorpcijo Müllerjevih derivatov. V odsotnosti testisov ali v primeru njihove patologije z moteno proizvodnjo anti-Müllerjevega hormona se notranji ženski spolni organi (maternica, jajcevodi, nožnica) razvijejo tudi pri zarodku z genetsko moškim spolom (46.XY).
• IV. faza. Med 12. in 20. tednom embriogeneze se oblikujejo zunanji spolni organi. Odločilno vlogo pri razvoju moškega spola v tej fazi imajo androgeni (ne glede na njihov vir) - testikularni, nadledvični, ki prihajajo iz materinega telesa (ob prisotnosti tumorjev, ki proizvajajo androgene, pri materi ali v povezavi z jemanjem androgenih zdravil). V odsotnosti androgenov in ob moteni občutljivosti receptorjev nanje se zunanji spolni organi oblikujejo po ženskem ("nevtralnem") tipu, tudi ob prisotnosti kariotipa 46,XY in normalnem delovanju embrionalnih testisov. Možen je tudi razvoj vmesnih variant (nepopolna maskulinizacija).
• V. faza. Spust testisov v mošnjo. Pojavi se med 20. in 30. tednom embriogeneze. Mehanizem, ki povzroči ali moti napredovanje testisov, ni povsem jasen. Vendar pa je gotovo, da sta v ta proces vključena tako testosteron kot gonadotropini.
• Šesta faza spolne diferenciacije se pojavi že v puberteti, ko se dokončno oblikujejo povezave v sistemu hipotalamus-hipofiza-gonade, aktivira se hormonska in generativna funkcija spolnih žlez ter utrdi socialna in spolna samozavednost, ki določa vlogo subjekta v družini in družbi.

Vzroki in patogeneza motenj spolnega razvoja. Glede na etiologijo in patogenezo lahko prirojene oblike motenj spolnega razvoja razdelimo na gonadalne, ekstragonadalne in ekstrafetalne; med prvima dvema velik delež predstavlja genetska patologija. Glavni genetski dejavniki etiologije oblik prirojene patologije spolnega razvoja so odsotnost spolnih kromosomov, njihovo prekomerno število ali njihove morfološke okvare, ki se lahko pojavijo kot posledica motenj mejotske delitve kromosomov (oogeneza in spermatogeneza) v telesu staršev ali z okvaro delitve oplojenega jajčeca (zigote) v prvih fazah cepitve. V slednjem primeru se pojavijo "mozaične" različice kromosomske patologije. Pri nekaterih bolnikih se genetske okvare kažejo v obliki avtosomnih genskih mutacij in jih svetlobna mikroskopija kromosomov ne prepozna. Pri gonadnih oblikah je motena morfogeneza gonade, kar spremlja tako patologija anti-Müllerjeve aktivnosti testisov kot hormonska (androgena ali estrogena) funkcija gonade.

Vzroki in patogeneza motenj spolnega razvoja

Klinične značilnosti glavnih oblik prirojene patologije spolnega razvoja

Pri določanju klinične oblike kot specifične nozološke enote je treba vedno upoštevati, da lahko med vrstami patologije, ki so tesno povezane s stopnjami embriogeneze, obstajajo vmesne vrste, ki v nekaterih značilnostih nosijo značilnosti sosednjih oblik.

Glavni klinični znaki prirojene patologije.

1. Patologija nastanka spolnih žlez: popolna ali enostranska odsotnost, motena njihova diferenciacija, prisotnost gonadnih struktur obeh spolov pri enem posamezniku, degenerativne spremembe v spolnih žlezah, nespuščeni testisi.
2. Patologija nastanka notranjih genitalij: sočasna prisotnost derivatov Müllerjevega in Wolfovega kanala, odsotnost notranjih genitalij, neskladje med spolom gonad in strukturo notranjih genitalij.
3. Patologija nastanka zunanjih spolovil: neskladje med njihovo strukturo in genetskim ter spolno predispozicijskim spolom, spolno nedoločena struktura ali nerazvitost zunanjih spolovil.
4. Motnja razvoja sekundarnih spolnih značilnosti: razvoj sekundarnih spolnih značilnosti, ki ne ustreza genetskemu, gonadnemu ali civilnemu spolu; odsotnost, nezadostnost ali prezgodnji razvoj sekundarnih spolnih značilnosti; odsotnost ali zakasnitev menarhe.

Simptomi motenj spolnega razvoja

Diagnostika različnih oblik prirojene patologije spolnega razvoja

Glavno načelo diagnostičnih študij prirojene patologije spolnega razvoja je določitev anatomskega in funkcionalnega stanja vseh povezav, ki sestavljajo koncept spola.

Pregled genitalij. Ob rojstvu zdravnik določi spol otroka na podlagi strukture zunanjih genitalij ("porodniški spol"). V primeru ageneze gonad in popolne feminizacije testisov je struktura zunanjih genitalij vedno ženska, zato je vprašanje izbire ženskega civilnega spola nedvoumno odločeno, ne glede na genetski in gonadni spol, ki bo v slednjem primeru moški. V primeru sindroma feminizacije testisov se lahko diagnoza v nekaterih primerih postavi že v predpubertetnem obdobju ob prisotnosti testisov v "velikih sramnih ustnicah" ali dimeljskih kil. Palpacija ekstraabdominalnih testisov nam omogoča, da ugotovimo njihovo velikost, konsistenco in predpostavimo možnost tumorskih sprememb.

Pri abdominalnem kriptorhizmu pri dečkih in hudih oblikah prirojene disfunkcije nadledvične skorje pri otrocih z ženskim genetskim in gonadnim spolom je lahko struktura penisa normalna, kar pogosto vodi do napačne ocene novorojene deklice kot dečka s kriptorhizmom. Pri Klinefelterjevem sindromu je struktura zunanjih spolovil ob rojstvu normalna pri moških, kar ne omogoča postavitve diagnoze na podlagi rutinskega pregleda.

Diagnoza motenj spolnega razvoja

Zdravljenje prirojene patologije spolnega razvoja je sestavljeno iz več vidikov. Glavno vprašanje je ugotoviti civilni spol pacienta, ki ustreza njegovim biološkim in funkcionalnim podatkom, ob upoštevanju prognoze možnosti spolnega življenja.

V primerih nerazvitih genitalij, ki ustrezajo določenemu spolu, odsotnosti ali kirurške odstranitve spolnih žlez, pa tudi motenj rasti, je potrebna hormonska korekcija razvoja, oblikovanje fenotipa, ki se približuje normi, in zagotavljanje normalne ravni spolnih hormonov.

Kirurška sprememba spola vključuje oblikovanje zunanjih genitalij glede na izbrani spol (feminizirajoča ali maskulinizirajoča rekonstrukcija), pa tudi odločitev o usodi spolnih žlez (njihova odstranitev, odstranitev iz trebušne votline ali spuščanje mod v mošnjo). Pri izbiri moškega spola pri bolnikih z disgenezo mod z našega vidika odstranitev rudimentarne maternice ni potrebna, saj njena prisotnost v prihodnosti ne povzroča zapletov. Nekateri bolniki s sindromom nepopolne maskulinizacije in feminizacijo mod zahtevajo izdelavo umetne vagine.

Zdravljenje motenj spolnega razvoja