Diagnoza vnetja materničnih priveskov

Diagnoza akutne poškodbe priveska temelji na anamnezi, značilnostih poteka, rezultatih kliničnih, laboratorijskih in instrumentalnih raziskovalnih metod.

Anamneza

Pri preučevanju bolnikove zdravstvene anamneze je treba pozornost nameniti značilnostim spolnega življenja, predhodnim transcervikalnim diagnostičnim in/ali terapevtskim posegom, prekinitvi nosečnosti, genitalnim operacijam, prisotnosti in trajanju uporabe intrauterinega vložka. Ugotoviti je treba morebitno povezavo med nastopom bolezni in menstrualnim ciklom: porast okužbe v fazo deskvamacije. Če so v zdravstveni anamnezi bolezni s podobnimi kliničnimi manifestacijami, je treba pojasniti trajanje njenega poteka, naravo in učinkovitost terapije, predispozicijske dejavnike (hipotermija, utrujenost itd.), prisotnost motenj menstrualnega cikla in neplodnost.

Bolnice z akutnim salpingitisom ali salpingooforitisom se pritožujejo nad bolečinami različne intenzivnosti v spodnjem delu trebuha z značilnim obsevanjem v križnico, spodnji del hrbta in notranjo stran stegen, veliko redkeje pa v danko. Bolečine se pojavijo precej akutno ali pa se postopoma stopnjujejo v nekaj dneh. V 60–65 % primerov ženske poročajo o povišani telesni temperaturi in patološkem izcedku iz nožnice: krvavem, seroznem, gnojnem. Pritožba zaradi mrzlice bi morala zdravnika opozoriti na možnost gnojnega procesa v priveskih, ponavljajoča se mrzlica pa bi morala to mnenje potrditi. Številne bolnice se na začetku bolezni pritožujejo nad bruhanjem, vendar ponavljajoče se bruhanje pogosto kaže na širjenje okužbe zunaj priveskih. Pritožba zaradi pogostega bolečega uriniranja lahko kaže na vnetje priveskih, ki ga povzroča določena okužba ( gonokok, klamidija, mikoplazma).

Inšpekcijski pregled

Bolnikovo stanje z negnojnim akutnim salpingitisom ali salpingooforitisom ostaja relativno zadovoljivo. Manifestacije zastrupitve so običajno odsotne. Barva kože in sluznic se ne spremeni. Jezik je vlažen. Srčni utrip ustreza telesni temperaturi. Krvni tlak je v normalnih mejah. Palpacija spodnjega dela trebuha je boleča, vendar ni simptomov draženja peritoneuma.

V prisotnosti gnojnega procesa v okončinah (piosalpinx, piovar, tubo-ovarijska tvorba ali tubo-ovarijski absces) se splošno stanje bolnika ocenjuje kot hudo ali zmerno. Barva kože je, odvisno od resnosti zastrupitve, bleda s cianotičnim ali sivkastim odtenkom. Pulz je pogost, vendar običajno ustreza telesni temperaturi, neskladje med temi parametri se pojavi pri mikroperforaciji abscesa v trebušno votlino.

Zaradi sprememb volumskih indeksov obstaja nagnjenost k hipotenziji: zmanjšanje volumna krvi v krvnem obtoku, plazme in eritrocitov.

Jezik ostane vlažen. Trebuh je mehak, opaziti je mogoče zmerno otekanje spodnjih delov. Simptomi draženja peritoneuma ob odsotnosti nevarnosti perforacije niso zaznani, vendar je palpacija hipogastričnega predela običajno boleča. Pogosto je tam mogoče palpirati tvorbo, ki izhaja iz medeničnih organov. Palpatorna meja tumorja je višja od perkusijske meje zaradi zlitja tuboovarijskega abscesa s črevesnimi zankami.

Pri pregledu nožnice in materničnega vratu z spekulumom lahko odkrijemo gnojni, serozno-gnojni ali krvavi izcedek. Rezultati bimanualnega pregleda so odvisni od stadija, stopnje prizadetosti in trajanja vnetnega procesa v prilogah. V zgodnjih fazah akutnega seroznega salpingitisa strukturnih sprememb v jajcevodih morda ni mogoče ugotoviti; opazimo le bolečino na območju njihove lokacije in povečano bolečino ob premiku maternice. Napredovanje procesa vodi do povečanja edema vnetnega tkiva, mehki, boleči jajcevodi pa se začnejo palpirati. Če se fimbrije zlepijo in se intersticijski deli jajcevodov zamašijo, se v njihovem lumnu kopiči vnetni eksudat: nastanejo saktosalpinksi. Te vrečaste tvorbe imajo pogosto videz retorte in se palpirajo na strani in za telesom maternice. Sočasna vključenost jajcevodov in jajčnikov v vnetni proces vodi do nastanka enega samega konglomerata nepravilne oblike in neenakomerne konsistence. Pri bolnicah s poslabšanjem dolgotrajnega salpingooforitisa, ki ga ne spremlja aktivacija endogene okužbe, bimanualni pregled razkrije odebeljene, rahlo gibljive, zmerno boleče, vlaknate priloge. Za takšne primere je značilna ostra bolečina v stranskih stenah majhne medenice, kar kaže na medenični gangliolitis. Bimanualni pregled pri gnojnem vnetju prilog omogoča odkrivanje rahlo povečane maternice, boleče, zlasti če je mešana, pogosto zlita v en sam konglomerat s povečanimi prilogami. V nekaterih primerih je mogoče povečane priloge v obliki retorte palpirati ločeno na strani in za maternico. Pogosto zaradi ostre bolečine ni mogoče dobiti jasnih podatkov o stanju prilog. Vendar je treba še vedno vedeti, da je za gnojno vnetje prilog v fazi remisije vnetnega procesa značilne dokaj jasne konture, gosta konsistenca, nekaj gibljivosti z dokaj izrazito bolečino. V akutnem poteku vnetnega procesa ima tvorba prilog nejasne konture in neenakomerno konsistenco; Običajno je negibna, tesno povezana z maternico in ostro boleča, tkiva, ki obdajajo maternico in priveske, so pastozna.

Laboratorijski testi

Obvezne krvne preiskave, vključno z dinamiko bolezni, pomagajo ugotoviti resnost vnetnega procesa. Povečanje števila levkocitov nad 9 • 10 ⁹ /l, ESR nad 30 mm/h, pozitivna reakcija na C-reaktivni protein (-+-+). Vsebnost sialične kisline je več kot 260 enot, povečanje količine haptoglobina v krvnem serumu na 4 g/l (z normo 0,67 g/l), zmanjšanje albumin-globulinskega koeficienta na 0,8.

Analiza urina razkriva začetne znake ledvične patologije, tako imenovani izolirani urinarni sindrom. Pri bolnikih s tuboovarijskim abscesom se kaže v proteinuriji, ki ne presega 1 g/l, levkocituriji znotraj 15-25 v vidnem polju; mikrohematuriji; pojavu 1-2 hialinih in/ali granularnih valjev. Pojav urinarnega sindroma je povezan z zastrupitvijo, motenim odvajanjem urina in v nekaterih primerih kaže na neracionalno antibiotično terapijo.

Instrumentalna diagnostika

Dandanes je transabdominalni ultrazvok pogosta metoda pregleda v ginekološki praksi. V mnogih primerih pomaga pri diagnosticiranju akutnih vnetnih procesov notranjih spolnih organov, vendar je interpretacija ehogramov težka, če so vneti jajcevodi nekoliko povečani, če je v mali medenici obsežen adhezijski proces ali če ima pacientka debelost sprednje trebušne stene. Ko je pri akutnem salpingitisu mogoče vizualizirati jajcevode, so videti kot podolgovate, nepravilno oblikovane, enokomorne tekoče tvorbe s homogeno notranjo strukturo in tankimi stenami, ki se nahajajo ob strani ali za maternico. Stene piosalpinksa imajo jasne konture srednje ehogenosti, gnojni eksudat pa je ehonegativen. Ultrazvočna diferencialna diagnostika piovarijev in tumorjev jajčnikov je praktično nemogoča zaradi podobnosti njihovih ehogramov, ki so predstavljeni kot okrogle tvorbe z zmanjšano ehogostoto s precej jasno kapsulo. Tuboovarijski absces je lokaliziran kot nepravilno oblikovana večkomorna tvorba z nejasnimi konturami. Natančnejša ocena stanja notranjih spolnih organov bo na voljo po uvedbi transvaginalne ehografije v praktično ginekologijo. S pomočjo te metode bo mogoče ugotoviti najmanjše spremembe v različnih delih jajcevoda in v strukturi jajčnika, prepoznati mejo med spremenjenimi okončinami, prepoznati naravo eksudata v njih in podrobno preučiti strukturo tuboovarijskega abscesa.

Laparoskopija se pogosto uporablja kot dodatna diagnostična metoda za akutne vnetne bolezni materničnih prilog. Ne le da lahko razjasni diagnozo in določi stopnjo poškodbe jajcevodov in jajčnikov, temveč tudi pridobi material za bakterioskopski in bakteriološki pregled, loči adhezije, odstrani gnojne kopičenja, zagotovi dovajanje antibiotikov na žarišče itd. Tveganje laparoskopskega pregleda je možnost širjenja okužbe, kar nekoliko omejuje njegovo uporabo. Priporočljivo je, da to metodo uporabljate le v primeru akutnega trebuha neznane etiologije, vendar s prevlado klinične slike akutnega vnetja materničnih prilog. Ta pristop se je izkazal za precej upravičenega in je avtorjem omogočil, da v 69,8 % primerov potrdijo prisotnost vnetnega procesa v materničnih prilogah, v 16 % za identifikacijo kirurške patologije, v 4 % za odkrivanje zunajmaternične nosečnosti, apopleksije jajčnikov, torzije tumorskega pedikla jajčnikov, pri 10 % žensk pa ni bila odkrita nobena patologija medeničnih organov. Naše izkušnje z uporabo laparoskopije za diagnosticiranje vnetja materničnih prilog nam omogočajo, da se v celoti strinjamo z avtorjevim stališčem.

Laparoskopska slika daje jasno predstavo o naravi in širjenju vnetnega procesa v mali medenici. Hiperemična, edematozna jajcevodna tuba s šibko motorično aktivnostjo, iz katere prostega ampularnega konca izteka moten izcedek, kaže na prisotnost akutnega katarnega salpingitisa. V primeru gnojnega salpingitisa so na serozni ovojnici tube vidne fibrinozne ali fibrinozno-gnojne usedline in gnoj, ki izteka iz njenega lumna. Retortna razširitev tube z zaprtim ampularnim koncem kaže na nastanek medeničnega peritonitisa. Na prisotnost medeničnega peritonitisa lahko sklepamo iz hiperemije parietalnega in visceralnega peritoneuma s področji krvavitve, fibrinoznih in/ali gnojnih usedlin; motnega, hemoragičnega ali gnojnega izliva v retrouterinem prostoru. Ob porušitvi piosalpinksa ali tuboovarijske tvorbe je vidna perforacijska luknja; v primeru obsežnega adhezijskega procesa pa ta zaplet kaže obilno gnojenje, ki izteka iz območja spremenjenih privescev.

Obstaja 5 laparoskopskih slik: akutni kataralni salpingitis; kataralni salpingitis s pelvičnim peritonitisom; akutni gnojni salpingooforitis s pelvičnim peritonitisom ali difuznim peritonitisom; gnojna vnetna tuboovarijska tvorba; ruptura piosalpinksa ali tuboovarijske tvorbe, difuzni peritonitis.

Za zdravnike je še posebej pomembna identifikacija mikrobnega dejavnika, ki je povzročil akutni vnetni proces. V ta namen je priporočljivo širše uporabljati ekspresno diagnostiko: svetlobno in fluorescenčno mikroskopijo razmazov nativnega materiala, pregled gnojnega eksudata v prepuščenih ultravijoličnih žarkih, plinsko-tekočinsko kromatografijo in metodo indirektne imunofluorescence. Natančnejšo predstavo o etiologiji bolezni je mogoče dobiti z uporabo metod kulturnih raziskav, tako tradicionalnih kot z uporabo stroge anaerobne tehnologije. Čas, porabljen za bakteriološke raziskave, se obrestuje z natančnostjo pridobljenih rezultatov, kar zagotavlja možnost učinkovite korekcije antibakterijske terapije. Vendar je treba vedeti, da zanesljivost rezultatov bakterioloških preiskav ni odvisna le in ne toliko od usposobljenega dela laboratorijskih služb, temveč tudi od pravilnosti odvzema materiala s strani zdravnikov. Pravi vzrok vnetnega procesa se odraža v rezultatih študije eksudata, odvzetega neposredno z mesta vnetja med laparotomijo ali laparoskopijo. Zanesljivost študije materiala, pridobljenega s punkcijo zadnjega vaginalnega forniksa, je nekoliko nižja.

Glede na vse večjo vlogo klamidije v etiologiji akutnega vnetja materničnih prilog je treba to dejstvo upoštevati pri pregledu z uporabo razpoložljivih citoloških in seroloških diagnostičnih metod. Bakteriološke in bakteriološke študije, namenjene ugotavljanju morebitne gonokokne okužbe, so še vedno pomembne.

Tako temeljita študija anamneze, ocena splošnega stanja in podatkov ginekološkega pregleda ter laboratorijski testi (klinični in biokemični testi krvi in urina, bakteriološke in bakterioskopske študije eksudata in gnoja), uporaba ultrazvoka in po potrebi laparoskopija omogočajo natančno diagnozo akutnega vnetja materničnih prilog, določitev resnosti in obsega procesa, narave patogena ter posledično izvedbo ustrezne terapije.