Disgeneza možganov

Pogoste nevrološke težave pri otrocih so patologije, katerih pojav temelji na nepravilnem intrauterinem razvoju možganov. Takšne motnje imenujemo "možganska disgeneza"; govorimo o večfaktorskih stanjih, ki pogosto nimajo izrazite klinične slike. V večini primerov starši poiščejo pomoč pri zdravniku s pritožbami glede učnih težav, epileptičnih napadov, motorične odsotnosti, vedenjskih odstopanj pri otroku. Možganska disgeneza se prepozna le med CT ali jedrsko magnetno resonanco. Na splošno mehanizmi razvoja motnje niso dovolj raziskani.

Epidemiologija

Napake v razvoju možganov predstavljajo približno 20 % vseh razvojnih napak. Po mnenju strokovnjakov se incidenca prirojenih motenj osrednjega živčnega sistema giblje od 1 do 2 primera na 1000 novorojenčkov. [ 1 ], [ 2 ]

Med prirojenimi anomalijami razvoja možganov je eno prvih mest kortikalna disgeneza, ki postane glavni vzrok za nastanek otroškega epileptičnega sindroma. Na splošno so prirojene anomalije možganov odkrite v približno 30 % primerov vseh disgenez, diagnosticiranih v otroštvu.

Kortikalna disgeneza se pojavi pri 25–40 % bolnikov z razvojnimi napakami možganov in jo pogosto spremlja epileptični sindrom ali druge vrste simptomatske epilepsije.

Med prirojenimi anomalijami možganov se kortikalna disgeneza pogosto opazi, kar je posledica široke praktične uporabe nevroslikovne diagnostike - zlasti nevrosonografije, slikanja z magnetno resonanco, računalniške tomografije.

Vzroki možganska disgeneza

Najbolj očitni vzroki za možgansko disgenezo so:

• moten intrauterini razvoj živčnega sistema (v fazi razvoja);
• poškodbe živčnega sistema v fazi zgodnje embriogeneze zaradi genskih mutacij, nalezljivih bolezni matere med nosečnostjo, izpostavljenosti sevanju, travmatičnih poškodb, izpostavljenosti ploda kemičnim snovem in toksinom.

Med okužbami, ki škodljivo vplivajo na živčni sistem ploda, je treba posebej omeniti rdečke, toksoplazmozo, virusni hepatitis in okužbo s citomegalovirusom.

Najpogosteje je nenormalen intrauterini razvoj posledica negativnega vpliva neugodnih dejavnikov na telo matere in otroka, ki imajo teratogeni učinek. Eksogeni vzroki disgeneze lahko vključujejo:

• radioaktivno sevanje;
• vpliv kemičnih snovi;
• povišana temperatura;
• izpostavljenost visokofrekvenčnim tokovom;
• nezadovoljive okoljske razmere, zaradi katerih strupeni produkti vstopijo v žensko telo.

Poleg tega imajo lahko nekatera zdravila in hormonska sredstva, ki jih bodoča mati jemlje, ne da bi vedela za nosečnost, tudi teratogeni učinek. Obstajajo dokazi, da številna zdravila zlahka prodrejo skozi posteljico in končajo v otrokovem krvnem obtoku. Nevarne so lahko ne le močne snovi, temveč tudi običajna zdravila v velikih odmerkih in celo multivitaminski kompleksi. [ 3 ]

Presnovne motnje, virusne in druge okužbe, vključno s tistimi z latentnim asimptomatskim potekom, lahko izzovejo tudi intrauterine razvojne motnje, kot je disgeneza. Naslednje veljajo za še posebej nevarne:

• hipertiroidizem;
• presnovne motnje;
• sladkorna bolezen;
• sifilis;
• okužba s citomegalovirusom;
• rdečke;
• listerioza;
• toksoplazmoza.

Življenje nosečnice ima izjemno negativen vpliv na potek nosečnosti in zdravje nerojenega otroka. Teratogene učinke povzročajo:

• uživanje alkohola;
• kajenje;
• odvisnost.

Dejavniki tveganja

Naslednji dejavniki veljajo za predispozicijske za razvoj možganske disgeneze:

• dedna predispozicija (povezani primeri pojava patologije, avtosomno dedni ali povezani s kromosomom X);
• spontana mutacija;
• kromosomska preureditev;
• intrauterina okužba (predvsem virusnega izvora) ali travmatične poškodbe;
• vpliv zastrupitev, zdravil, kemikalij med intrauterinim razvojem;
• sindrom smrtnega alkohola, ki ga povzroča materin alkoholizem med nosečnostjo;
• akutno pomanjkanje hranil pri plodu;
• hude presnovne motnje pri bodoči materi.

Trenutno znanstveniki ne morejo opredeliti nobenega glavnega vzroka za možgansko disgenezo, zato je treba pretehtati obstoječe dejavnike tveganja. [ 4 ]

Patogeneza

Razvoj človeških možganov se začne že v materničnem obdobju in se aktivno nadaljuje po rojstvu. Po mnenju strokovnjakov je desna možganska hemisfera odgovorna za figurativno in ustvarjalno mišljenje, motorično koordinacijo, ravnotežje, prostorsko-vizualno in kinestetično receptivnost. Leva možganska hemisfera določa matematične, simbolne, logične, govorne in analitične sposobnosti, zagotavlja zaznavanje informacij na uho, ciljne nastavitve in shematske nastavitve. Eni možgani so delo dveh hemisfer, ki sta med seboj tesno povezani z nevrofibroznim sistemom (corpus callosum).

Corpus callosum se nahaja med možganskima poloblama v okcipitalno-parietalni regiji. Vključuje 200 milijonov živčnih vlaken in zagotavlja usklajeno delo možganov ter prenos informacij med poloblama. Pri motnji, kot je možganska disgeneza, trpi kognitivna funkcija osebe. Pri nepravilnem prevajanju skozi corpus callosum dominantna polobla prevzame povečano obremenitev, druga pa je praktično neaktivna. Povezava med obema možganskima "polovicama" se izgubi. Posledično trpi prostorska orientacija, pride do neravnovesja, bolnik ne more pravilno zaznavati lastnega telesa, se ustrezno čustveno odzvati. Funkcija zaznavanja vodilnih okončin je oslabljena. [ 5 ]

Otroci z možgansko disgenezo pogosto ne plazijo in imajo težave s hojo, branjem in pisanjem. Informacije zaznavajo predvsem s sluhom in vidom. Če se ne zdravijo in ne izvaja medicinska rehabilitacija, se pri takih bolnikih pozneje razvijejo številne težave, povezane s splošnim razvojem in učenjem. [ 6 ]

Simptomi možganska disgeneza

Klinični simptomi se pri vseh bolnikih kažejo različno, zato se diagnostika izvaja ob različnih časih. Na primer, hude oblike možganske disgeneze se odkrijejo v zgodnjem otroštvu, medtem ko je pri odraslih motnja lahko latentna in diagnosticirana naključno.

Otroci z možgansko disgenezo v neonatalnem obdobju imajo lahko normalen in dokaj zdrav videz, razvojni kazalniki pa se do starosti treh mesecev ujemajo z normalnimi. Od 3. meseca dalje se lahko pojavijo prvi patološki znaki v obliki epileptičnih napadov, infantilnih krčev itd.

Klinično sliko lahko predstavljajo naslednji znaki:

• motnje nastajanja in nadaljnjega razvoja corpus callosuma;
• cistična dilatacija možganske ventrikularne votline, anomalija možganskega plašča;
• hidrocefalus;
• atrofija vidnega in slušnega živca;
• mikroencefalija;
• tumorski procesi (vključno s cistami) na območju možganskih hemisfer;
• nepopolna tvorba zvitkov;
• zgodnji spolni razvoj;
• malformacija hrbtenice (spina bifida, nezraščenost vretenčnega loka);
• Aicardijev sindrom (zgodnja mioklonična encefalopatija);
• lipomi;
• različne vrste patologij prebavnega sistema;
• zaostanek psihomotoričnega razvoja;
• intelektualna in telesna zaostalost;
• motnje koordinacije;
• okvare drugih organov, vključno z mišično-skeletnim sistemom;
• zmanjšan mišični tonus.

V relativno blagih primerih disgeneze, z normalnim duševnim in motoričnim razvojem, lahko opazimo znake motene izmenjave informacij med možganskima hemisferama. [ 7 ]

Prvi znaki

Disgeneza možganov pri dojenčkih se najpogosteje odkrije po treh mesecih življenja, čeprav je patologijo mogoče diagnosticirati že v fazi intrauterinega razvoja. Prvi znaki okvare pri dojenčkih so običajno naslednji:

• pojav konvulzij, infantilnih krčev;
• konvulzije;
• oslabitev kričanja;
• težave z vidom, vonjem in/ali dotikom;
• komunikacijske motnje; [ 8 ]
• znaki mišične hipotonije (zmanjšana refleksna aktivnost, obilno slinjenje, zaviranje telesnega razvoja, šibka motorična aktivnost, oslabljena funkcija prijema).

Pri starejših ljudeh je disgeneza značilna po poslabšanju slušnega in vidnega spomina, oslabljeni motorični koordinaciji in termoregulaciji (hipotermiji).

Infantilni krči so nenadna konvulzivna fleksija-ekstenzija okončin. Za mišično hipotonijo je značilen zmanjšan mišični tonus (lahko se kombinira z izgubo mišične moči).

Pogostejše so nesindromske vrste disgeneze, ki dolgo časa ostanejo asimptomatske in se odkrijejo skoraj naključno - na primer med diagnozo duševne zaostalosti, epileptičnih napadov ali velike velikosti glave. Makrocefalija je deloma posledica prisotnosti velikanskih cističnih formacij, ki se nahajajo posteriorno od tretjega prekata. Manj pogosto lahko opazimo endokrinološke motnje.

Sindromske oblike možganske disgeneze so naslednje:

• Aicardijev sindrom - pojavlja se pretežno pri deklicah in je značilen za infantilne krče, specifične horoidne lakune in vertebralno-rebrne okvare. Izid patologije je pogosto neugoden: bolniki imajo še naprej epileptične napade in doživljajo hudo duševno zaostalost.
• Družinski sindrom z genitalno patologijo, ki se lahko kaže kot mikrocefalija in druge okvare osrednjega živčnega sistema.
• Za Andermannov sindrom je značilna poškodba perifernega živčnega sistema v kombinaciji z disgenezo (ali hipotrofijo) možganov.
• Sindrom periodične hiperhidroze in hipotermije (obratni Shapirov sindrom).

Disgeneza corpus callosum

Disgeneza je prirojena patologija možganov, saj se začne razvijati že v prenatalnem obdobju pod vplivom različnih dejavnikov. Sekundarna disgeneza corpus callosuma velja za sekundarno uničenje septuma pelluciduma: takšno okvaro je mogoče vizualizirati v koronalni projekciji med nevrosonografijo. Z disgenezo septuma pelluciduma je povezanih veliko patologij, vključno s stenozo akvedukta na ozadju sekundarnega hidrocefalusa, agenezo corpus callosuma, anomalijo Chiari II, migracijsko okvaro in septooptično displazijo. Pri septooptični displaziji opazimo disgenezo septuma pelluciduma in hipoplazijo optičnih kanalov, živčnih vlaken in hiazme. Večina bolnikov s to patologijo trpi tudi zaradi motenj hipofizno-hipotalamičnega sistema. [ 9 ]

Disgeneza corpus callosuma pri otroku prizadene živčne pleteževe, ki povezujejo obe možganski hemisferi, in sicer corpus callosum, ki ima sploščeno obliko in se nahaja pod možgansko skorjo. Bolezen ima lahko različne stopnje resnosti:

1. Opažena je blaga stopnja disgeneze z ohranjenimi intelektualnimi sposobnostmi in motorično aktivnostjo. Prisotne so le motnje v prenosu impulznih signalov med hemisferami.
2. Kompleksno stopnjo spremljajo ne le splošni znaki disgeneze, temveč tudi druge anomalije razvoja možganov. Prisotne so izrazite okvare nevronskih povezav, epileptični napadi in očitna inhibicija duševnega razvoja.

Zapleti in posledice

Posledice prirojenih možganskih anomalij lahko razdelimo na tri možnosti:

1. Skoraj popolno okrevanje, brez vidnih okvar in vrnitev bolnika k normalni življenjski aktivnosti.
2. Preostali učinki, ki ne ogrožajo bolnikovega življenja, vendar do določene mere omejujejo njegove vsakdanje in družbene dejavnosti.
3. Hude motnje, znatne intelektualne motnje.

Resnost posledic disgeneze je odvisna od obsega patoloških sprememb v možganih, pa tudi od vzroka, ki je izzval to patologijo. Pravočasna diagnoza in ustrezno zdravljenje sta zelo pomembna. [ 10 ]

Na splošno imajo mnogi bolniki z možgansko disgenezo zmerne ali hude intelektualne motnje in telesno zaostalost.

Diagnostika možganska disgeneza

V hujših primerih možganske disgeneze se lahko diagnostika izvede že med vizualnim pregledom novorojenčka. Dodatne preiskave se lahko predpišejo za mišično hipotonijo v neonatalnem obdobju, za pojav konvulzij, za duševno zaostalost.

Med pogoste diagnostične metode spadajo:

• presejalni in porodniški ultrazvočni pregled med nosečnostjo;
• nevrosonografija skozi območje fontanele v prvih 12-18 mesecih otrokovega življenja;
• elektroencefalografija z možnostjo video nadzora;
• slikanje z magnetno resonanco. [ 11 ]

Za ugotavljanje motenj, povezanih z disgenezo in somatskimi patologijami, se izvaja ultrazvočni pregled ledvic, srca in trebušnih organov. Morda bo potrebno tudi genetsko svetovanje. Laboratorijski testi se izvajajo kot del splošne ocene stanja telesa: opravijo se splošni testi krvi in urina, redkeje pa se pregleda cerebrospinalna tekočina.

Instrumentalna diagnostika v otroštvu, v obdobju odprtih fontanel, je najpogosteje predstavljena z nevrosonografijo – dostopnim, mobilnim, varnim in informativnim postopkom. Nevrosonografijo je mogoče uporabiti tako za prirojene kot za infekcijske, nevroplastične ali travmatske možganske lezije. [ 12 ]

Diferencialna diagnoza

Pri diagnosticiranju možganske disgeneze v neonatalnem obdobju je treba razlikovati med naslednjimi patološkimi stanji:

• okvare zapiranja, cefalokela, meningokela, mielomeningokela;
• Chiarijeva malformacija;
• anomalije malih možganov, motnje ventralne indukcije;
• Dandy-Walkerjeva malformacija;
• cerebelarna displazija in hipoplazija; [ 13 ]
• hipoplazija in aplazija corpus callosuma; [ 14 ]
• holoprozencefalija;
• migracijske napake, heterotopija, lisencefalija, polimikrogirija, shizencefalija;
• proliferacija in nevronska diferenciacija;
• stenoza akvedukta;
• fakomatoze (Sturge-Weberjev sindrom);
• žilne malformacije.

Zdravljenje možganska disgeneza

Medicina ne more popolnoma pozdraviti možganske disgeneze. Zdravniki predpisujejo zdravljenje za izboljšanje delovanja centralnega živčnega sistema, odpravo patoloških simptomov in normalizacijo intelektualne dejavnosti bolnikov. Terapevtski režim se izbere individualno za vsakega bolnika, pri čemer se upošteva resnost patologije.

Za lajšanje stanja so predpisana naslednja zdravila:

• Fenobarbital pomaga zmanjšati pogostost infantilnih krčev. Najpogosteje se otrokom predpisuje v odmerku 50 mg na dan, odraslim pa 200 mg na dan.
• Benzodiazepini upočasnijo psihomotorične reakcije in zmanjšajo pogostost napadov. Diazepam v začetnem odmerku 5-10 mg popravlja vedenjske motnje in ima mišično-relaksirajoč učinek.
• Kortikosteroidi odpravljajo celo kompleksne epileptične napade, vendar zahtevajo skrbno izbiro odmerka in postopno ukinitev zdravila. Neželeni učinki se pojavijo predvsem ob ozadju dolgotrajne uporabe takšnih zdravil in se lahko izrazijo v pojavu elektrolitskih motenj, hiperglikemije, motene tolerance za glukozo, osteoporoze, hipertenzije itd.
• Nevroleptiki se uporabljajo za preprečevanje duševnih motenj, vendar je treba zdravljenje s takimi zdravili izvajati previdno, saj lahko v nekaterih primerih nevroleptiki prispevajo k povečanju pogostosti napadov.
• Nootropiki normalizirajo možganske funkcije. Nootropno zdravilo hopantenske kisline Pantogam je še posebej razširjeno: njegova uporaba kot del nevrometabolnega korektivnega režima zdravljenja pomaga izboljšati psihosomatsko zdravje in optimizirati kakovost življenja otrok z možgansko disgenezo. Nevropeptidi optimizirajo nevronske povezave in se pogosto uporabljajo v nevropediatriji kot učinkovito in varno sredstvo za izboljšanje duševnih in motoričnih funkcij pri bolnikih.

Poleg zdravljenja z zdravili se lahko predpiše tudi kirurški poseg.

Kirurško zdravljenje

V primerih možganske disgeneze je za stimulacijo vagusnega živca potrebna pomoč kirurga. V ta namen se uporablja poseben vagusni stimulator, ki ga sestavljajo generator impulzov in baterija ter povezovalni kabel s platinastimi elektrodami. Generator se vsadi v levo subklavijsko cono, elektrode pa so pritrjene v predelu vratu blizu levega vagusa (X možganski živec).

Vstavitev se izvaja v splošni anesteziji, sam postopek pa traja približno 60–90 minut. Med operacijo se v levi pazduhi in predelu vratu naredita dva reza za pravilno namestitev generatorja impulzov in elektrod. Funkcionalnost vsadka se preveri neposredno med posegom. Po operaciji pacient ostane v bolnišnici še nekaj dni.

Kaj zagotavlja ta vrsta zdravljenja disgeneze? Blokira se pojav epileptičnih napadov, izboljša se koncentracija in razpoloženje ter poveča kakovost življenja. Ti učinki so še posebej očitni pri bolnikih, ki so že jemali zdravila, zlasti antiepileptike.

Kirurški poseg se uporablja v primerih, ko druge terapevtske metode ne prinesejo želenega rezultata, sama patologija možganske disgeneze pa ogroža zaplete v vitalnih organih. [ 15 ]

Preprečevanje

Preventivne ukrepe je treba uporabiti v fazi priprave na nosečnost in pričakovano spočetje. Primarna vrsta preprečevanja disgeneze vključuje naslednje točke:

• Optimizacija prehrane ženske skozi celotno reproduktivno obdobje, redna uporaba vitaminskih in mineralnih komponent v obliki posebnih farmacevtskih prehranskih dopolnil ali z razširitvijo in obogatitvijo prehrane.
• Izločitev uživanja nezdrave hrane in alkohola.
• Preprečevanje sladkorne bolezni med pripravo na nosečnost in med brejostjo, preprečevanje razvoja debelosti.
• Preprečevanje zastrupitve in škodljivih učinkov (težke kovine, pesticidi, nekatera zdravila, rentgenski žarki). Jemanje kakršnih koli zdravil s strani ženske mora biti čim bolj upravičeno.
• Preprečevanje razvoja okužb, zgodnje cepljenje proti rdečkam (če ženska ni bila cepljena ali v otroštvu ni prebolela rdečk).

Napoved

Če možganska disgeneza ni kombinirana z drugimi razvojnimi motnjami, lahko prognozo opišemo kot ugodno. Več kot 80 % pediatričnih bolnikov praktično nima resnih posledic bolezni ali pa pridobi mejne nevrološke motnje.

Pomembno je razumeti, da je glavna nevarnost disgeneze v tem, da je otrok prikrajšan za možnost utrjevanja pridobljenih veščin in sposobnosti, pogosto se mora veliko naučiti na novo. Bolnik se mora nenehno vračati k vzdrževalnim tečajem zdravljenja, kar je še posebej pomembno glede na naraščajočo obremenitev možganov s starostjo. Potreba po redni terapiji ostaja vsaj do 14. leta starosti, dokler se ne dokončno oblikujejo medhemisferične povezave. Poleg tega tega procesa ni mogoče pospešiti, saj so lahko posledice takšnega "pospeševanja" nepredvidljive.

Natančnejše prognoze bolezni ni mogoče podati: disgeneza možganov se pojavlja relativno redko in še ni bila dovolj v celoti raziskana.