Difterija žrela

Davica je akutna nalezljiva bolezen, ki se pojavi s simptomi zastrupitve, vnetnim procesom v žrelu, grlu, redkeje v grlu, sapniku, nosu in drugih organih z nastankom plaka, ki se združi z nekrotičnim tkivom prizadetih sluznic.

Pri toksičnih oblikah sta prizadeta srce in periferni živčni sistem.

Klinične znake davice je prvi opisal sirski zdravnik Aretej iz Kanpadocije v 1. stoletju našega štetja, davica pa se je več stoletij imenovala "sirska bolezen" ali "sirske razjede". V 17. stoletju so davico imenovali "garatillo" (zanka obešenca), saj se je bolezen pogosto končala s smrtjo zaradi zadušitve. V Italiji je bila davica od leta 1618 znana kot "bolezen dihalne cevi" ali "dušilna bolezen". Traheotomija se je že uporabljala za reševanje bolnikov. Davica grla se je v 18. stoletju začela imenovati "krup". Leta 1826 je francoski zdravnik Bretonneau podal popoln opis kliničnih manifestacij davice, ki jo je poimenoval "difteritis", pri čemer je opozoril na identiteto difteritičnega in krupoznega filma ter dokazal, da je zadušitev pri davici povezana z ozkostjo otrokovega grla. Razvil je tudi traheotomijo. Njegov študent A. Trousseau je na podlagi opazovanj med epidemijo davice v Parizu leta 1846 to bolezen poimenoval "davica", kar je poudarilo pomen splošnih pojavov te akutne nalezljive bolezni. Leta 1883 je E. Klebs odkril povzročitelja davice v odsekih davičnega filma, leta 1884 pa ga je F. Loffler izoliral v čisti kulturi. Leta 1888 sta P. Roux in N. Jersen dobila specifičen toksin, leta 1890 pa je II. Orlovski odkril antitoksin v krvi bolne osebe, končno pa sta leta 1892 Ya. Yu. Bardakh in E. Bering neodvisno drug od drugega dobila antitoksični serum proti davici, ki je imel veliko vlogo pri preprečevanju te bolezni.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Epidemiologija faringealne davice

Vir povzročitelja okužbe je oseba, ki je bolna z davico, ali nosilec toksigene bakterije Corynebacterium diphtheriae. Okužba se prenaša po kapljicah v zraku: pri kašljanju, kihanju, govorjenju patogen vstopi v okolje skupaj s kapljicami sline, sputuma in sluzi. Patogen je v zunanjem okolju zelo odporen, zato se okužba lahko pojavi prek različnih predmetov, ki jih bolnik kontaminira (posteljnina, posoda, igrače itd.). Bolnik postane kužen v zadnjih dneh inkubacijske dobe in ostane kužen skozi celotno obdobje bolezni do osvoboditve od patogena.

V zadnjih 3-4 desetletjih se je zaradi izvajanja množičnih preventivnih cepljenj incidenca davice in pogostost prenašanja toksigenih bakterij na ozemlju nekdanje ZSSR in v Rusiji močno zmanjšala, vendar se še vedno pojavljajo posamezni izbruhi te bolezni.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Vzrok davice v žrelu

Povzročitelj davice je Corynebacterium diphtheriae, ki proizvaja toksin z izrazitim nevrotropnim učinkom, ki prizadene tudi sluznico in submukozno plast različnih votlih organov. Obstajajo tudi netoksični davični bacili, ki niso nevarni za ljudi.

Patogeneza in patološka anatomija

Vstopna točka za patogene so običajno zgornji dihalni poti, lahko pa prodrejo tudi skozi kožo, genitalije, oči itd. Na mestu vnosa korinebakterije davice se pojavi fibrinozno vnetno središče, iz katerega toksin, ki ga sprošča patogen, vstopi v telo. Proces vključuje bližnje bezgavke, ki se povečajo. V toksični obliki se pojavi edem podkožnega tkiva. Po preboleli davici se razvije specifična imunost.

Simptomi davice v žrelu

Inkubacijska doba je od 2 do 10 dni, pogosteje 5 dni. Glede na lokalizacijo procesa opazimo široko paleto kliničnih oblik bolezni. Običajno ločimo davico žrela, nosu, grla, sapnika, bronhijev, oči, zunanjih spolovil itd.

Davica žrela je najpogostejša oblika bolezni. Lahko je lokalizirana, razširjena in toksična.

Lokalizirana davica žrela je značilna po blagih simptomih zastrupitve. Po podatkih različnih avtorjev je bila pogostost te vrste davice v prvi polovici 20. stoletja 70–80 %. Bolezen se začne s splošnim slabim počutjem, šibkostjo, slabim apetitom in zvišanjem telesne temperature na 38 °C. Glede na resnost lokalnega procesa se lokalizirana davica žrela deli na membransko, otočno in kataralno obliko.

Pri membranski obliki se zazna rahlo povečanje tonzilarnih (zgornjih vratnih) bezgavk, ki so pri palpaciji zmerno boleče. Sluznica žrela je rahlo ali zmerno hiperemična, predvsem na področju tonzil. Slednji so povečani, prav tako rahlo hiperemični, pri požiranju je bolečina majhna ali nična. Na tonzilah se pojavi prevleka, ki v prvih urah bolezni spominja na gosto pajkovo mrežo. Do konca prvega ali drugega dne prevleka pridobi lastnosti, značilne za davico: postane sivkasto bela ali umazano siva, redkeje rumena z gladko sijočo površino in jasno definiranimi robovi, nahaja se predvsem na konveksnih površinah tonzil, štrli nad površino sluznice, je tesno zraščena s podložnim tkivom, se težko odstrani, na njenem mestu se pojavi drobnotočkovna krvavitev (simptom krvave rose), vedno ima fibrinozen značaj.

Pri insularni obliki se na rahlo hiperemičnih tonzilah nahaja plak, tesno zraščen s podložnim tkivom.

Kataralna oblika lokalizirane davice žrela se kaže z zmernim povečanjem tonzil in blago hiperemijo sluznice, ki jih pokriva. V tem primeru so simptomi splošne zastrupitve neznatno izraženi ali pa jih sploh ni, telesna temperatura je nizka. Pogosto se ta oblika davice zamenja za vulgarni kataralni tonzilitis in se prepozna le na podlagi bakteriološke preiskave razmaza s površine tonzil ali z napredovanjem kliničnih manifestacij davice.

Po uvedbi seruma proti davici za lokalizirano davico žrela se v 24 urah hitro izboljša splošno stanje bolnika, telesna temperatura se normalizira, obloge postanejo bolj rahle in žrelo se v 2-3 dneh očisti. Brez uporabe seruma lahko lokalizirana davica žrela napreduje: obloge se povečajo in ta klinična oblika lahko preide v naslednjo - razširjeno ali toksično. Pri najblažjih oblikah davice žrela (kataralni in otoški) se lahko pojavi spontano ozdravitev. Pri membranski obliki se v nezdravljenih primerih pogosto razvijejo zapleti (blage kardiovaskularne motnje, izolirana pareza toksične narave, kot je pareza mehkega neba, včasih blagi poliradikulonevritis).

Generalizirana davica žrela je v prejšnjem stoletju predstavljala 3–5 % vseh faringealnih lezij. Simptomi splošne zastrupitve so bolj izraziti kot pri lokalizirani davici žrela: splošna šibkost se stopnjuje s pojavom znakov apatije, apetit se izgubi, spontana bolečina in bolečina pri požiranju sta zmerni, sluznica žrela je bolj hiperemična kot pri lokalizirani davici žrela, njen edem je večji. Značilni filmski plaki se širijo na druge dele žrela, žrela in jezička.

V nezdravljenih primerih ali s poznim dajanjem seruma se pogosteje opazijo zapleti, značilni za davico. Trenutno je razširjena davica žrela redka.

Strupena davica žrela se včasih razvije iz lokalizirane davice žrela, pogosteje pa se pojavi že od samega začetka in pridobi izrazite znake splošne zastrupitve. Najpogosteje prizadene otroke, stare od 3 do 7 let. V tej starosti se pojavijo najhujše oblike. Difteritični krup pri toksični davici žrela se pojavlja predvsem pri otrocih, starih od 1 do 3 let, vendar se lahko pojavi tudi v starejši starosti in celo pri odraslih.

Klinični potek davice žrela

Strupena davica žrela se običajno polni razvoj razvije 2. do 3. dan, simptomi pa lahko kljub uvedbi velikih odmerkov protidifteričnega seruma napredujejo še 1-2 dni, nakar se simptomi začnejo umirjati. Začne se burno z visoko telesno temperaturo (39-40 °C), lahko se pojavi ponavljajoče se bruhanje. Pulz je hiter, nitast, dihanje je hitro, plitvo, obraz je bled. Opažena je splošna šibkost, letargija, apatija, redkeje vznemirjenost in delirij. Tonzilarne bezgavke so znatno povečane, boleče; okoli njih se pojavi edem podkožnega tkiva, ki se včasih širi na znatno razdaljo (navzdol do bradavic, nazaj - do zgornjega dela hrbta, navzgor - do predela lic). Edem je mehak, testast, neboleč, na vratu tvori 2-3 ali več debelih gub. Koža nad edemom je nespremenjena.

Eden najzgodnejših in najbolj značilnih znakov toksične davice žrela je otekanje mehkih tkiv žrela, ki se pri vulgarnem faringitisu in tonzilitisu nikoli ne pojavi v tako izraziti meri. Včasih se pri takšnem otekanju tkiva tonzil in mehkega neba zaprejo, tako da skoraj ni prostora; dihanje postane hrupno, spominja na smrčanje med spanjem, glas je nosni, spremenjenega tona, prehranjevanje je močno oteženo. Hiperemija sluznice žrela je pogosto kongestivne narave z močno izraženim modrikastim odtenkom, lahko pa je tudi svetlejša. Obloga je v prvih urah tanka, podobna pajčevini, nato gostejša, umazano siva, hitro se širi preko tonzil na mehko in trdo nebo, stranske stene žrela. Pogosto se proces razširi na nazofarinks; v tem primeru so usta odprta, dihanje postane smrčavo, iz nosu pa se pojavi obilen serozni steklen izcedek, ki draži kožo v predelu nosnega preddverja in zgornje ustnice.

Strupena davica žrela, odvisno od obsega podkožnega edema (ki služi kot kriterij za razvrstitev), ki je po velikosti povezan s resnostjo bolezni, je razdeljena na tri stopnje, odvisno od širjenja edema: I - do druge vratne gube, II - do ključnice in III - pod ključnico. Najhujši znaki splošne zastrupitve, ki dosežejo soporozno stanje, so opaženi pri toksični davici žrela III. stopnje.

Glede na resnost sindroma zastrupitve in stopnjo izražanja patomorfoloških sprememb se toksična davica žrela deli na subtoksične, hipertoksične in hemoragične oblike.

V subtoksični obliki se zgoraj opisani simptomi pojavijo v zmanjšani obliki. Hipertoksična davica se začne burno z visoko telesno temperaturo, ponavljajočim se bruhanjem, delirijem in krči. Hkrati so lahko lokalne manifestacije davice zmerne. Pri tej obliki prevladajo pojavi splošne zastrupitve nad morfološkimi spremembami; opazimo adinamijo, zamegljeno zavest, izrazito šibkost srčne aktivnosti s hemodinamskimi motnjami, stupor, prehod v komo. Smrt nastopi v prvih 2-3 dneh.

Za hemoragično obliko je značilno, da se klinični sliki toksične davice (običajno III. stopnja) pridružijo hemoragični pojavi. Plaki dobijo hemoragični odtenek, so prepojeni z lizirano krvjo, pojavijo se krvavitve pod kožo, nosne, žrelne, požiralnikove, želodčne, črevesne, maternične in druge krvavitve. Praviloma se pri tej obliki bolezen konča s smrtjo, kljub pravočasnemu in pravilnemu zdravljenju.

Zapleti davice žrela se pojavljajo predvsem v njeni toksični obliki. Sem spadajo miokarditis (šibkost srčne aktivnosti, spremembe EKG-ja, PCG-ja itd.), mono- in polinevritis, ki se kaže v občasni paralizi mehkega neba (odprt nosni govor, vdor tekoče hrane v nos), očesnih mišic (strabizem, diplopija), mišic okončin in trupa ter nefrotoksični sindrom (beljakovine v urinu, uremija, ledvični edem). Pogosto se pri hudih oblikah davice razvije pljučnica, običajno streptokokne etiologije.

Davica pri odraslih pogosto poteka netipično in spominja na lakunarni tonzilitis, kar pogosto zavaja lečečega zdravnika in otežuje diagnozo. Pri odraslih se lahko pojavi tudi toksična oblika davice.

[ 10 ], [ 11 ]

Diagnoza davice žrela

Diagnoza se postavi na podlagi klinične slike (splošni in lokalni pojavi), medtem ko se v vseh primerih vulgarne angine opravi bakteriološka preiskava na prisotnost difterične korinebakterije v razmazih in filmih. Njeno odkrivanje, tudi pri tipično pojavljajoči se banalni angini (morda z bakterijonosištvom), nas sili, da slednjo interpretiramo kot davico žrela z vsemi posledičnimi protiepidemičnimi in terapevtskimi ukrepi. Material iz žrela se odvzame s sterilno vatirano palčko na meji med prizadetim območjem in zdravo sluznico, na tešče ali 2 uri po jedi. Ko se difterična korinebakterija izolira, se določi njena toksigenost.

Diferencialna diagnostika davice žrela je izjemnega pomena, saj od njene temeljitosti ni odvisno le zdravje bolnika, temveč tudi zdravje drugih. V sodobnih pogojih načrtovane imunizacije prebivalstva se davica praviloma ne pojavlja v klasičnih oblikah, temveč se pogosto "maskira" kot banalne oblike tonzilitisa, hkrati pa je vir množičnega širjenja davične korinebakterije. Davico ločimo od lažno membranoznega tonzilitisa, zlasti difteroidne (difteroidi so velika skupina mikroorganizmov iz rodu Corynebaclerium, po morfoloških in kulturnih lastnostih podobni povzročitelju davice; pri ljudeh so najpogosteje izolirani iz nosne sluznice, na kateri so skupaj z belim stafilokokom prevladujoča mikrobiota) in pnevmokokne etiologije; od angine Simanovsky-Plaut-Vincent, herpetične angine v fazi ulceracije, lakunarne angine, sprememb žrela pri škrlatinki v prvih 2-3 dneh bolezni pred pojavom eksantematoznih izpuščajev ali s spremembami v žrelu pri toksični obliki škrlatinke, angine pri krvnih boleznih, sifilitičnih sprememb v žrelu, mikoze žrela itd.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Zdravljenje davice v žrelu

Zdravljenje davice žrela se izvaja v infekcijski bolnišnici. Njegova glavna metoda je dajanje antitoksičnega seruma proti davici. VP Lebedev (1989) priporoča dajanje seruma po modificirani Bezredkovi metodi: najprej se subkutano injicira 0,1 ml, po 30 minutah 0,2 ml in po 1-1 '/h preostali odmerek intramuskularno (v zunanji zgornji kvadrant zadnjice ali v sprednje stegenske mišice). Serum se odmerja v antitoksičnih enotah (AU). Količina uporabljenega zdravila je odvisna od resnosti bolezni in časa, ki je pretekel od začetka bolezni (skupni odmerek v 2-4 dneh): 10.000-30.000 AU za lokalizirano obliko; 100.000-350.000 AU za toksično obliko. Pri toksičnih oblikah je predpisana razstrupljevalna terapija (intravenska plazma, hemodeza v kombinaciji z 10% raztopino glukoze, reopoliglucin), pa tudi zdravila, ki izboljšujejo srčno aktivnost, kokarboksilaza, vitamini skupine B in kortikosteroidi. V primeru edema grla in žrela, ki grozi z zadušitvijo, je priporočljivo izvesti preventivno intubacijo sapnika ali traheotomijo, ne da bi čakali na asfiksijo. Trenutno se potreba po teh posegih pojavlja izjemno redko, vendar je treba ustvariti pogoje za njihovo nujno izvedbo.

Antibiotiki se predpisujejo otrokom s krupom, ki ga zapleta pljučnica, otitis in drugi zapleti, ki jih povzroča drugačen mikrobiot.

Preprečevanje davice žrela

Preprečevanje davice v razvitih državah je načrtovano in se izvaja v skladu z veljavno uredbo o obveznem koledarskem cepljenju vseh otrok. Za identifikacijo izločalcev (nosilcev) difterične korinebakterije se osebe in otroci (prosilci), ki vstopajo v otroške ustanove (sirotišnice, internate, posebne otroške ustanove za otroke z boleznimi osrednjega živčnega sistema, sanatorije za otroke z zastrupitvijo s tuberkulozo), bakteriološko pregledajo. V zvezi z nosilci difterične korinebakterije in osebami, ki so bile v stiku z bolnikom z davico, se sprejmejo ukrepi, določeni z ustreznimi navodili Ministrstva za zdravje. Končna dezinfekcija se izvaja v izbruhu davice.

Prognoza za davico žrela

Izid davice je odvisen od resnosti bolezni, starosti bolnika, časa dajanja antitoksičnega seruma proti davici in pravilnosti zdravljenja. Do konca 20. stoletja se je stopnja umrljivosti zaradi davice zaradi množične aktivne imunizacije proti davici močno zmanjšala, primeri davice, ki se pojavijo zaradi specifičnega, antibakterijskega in splošnega terapevtskega sodobnega zdravljenja, pa se pojavljajo v blagih in subtoksičnih oblikah.