Ehografija v porodništvu

Trenutno je ehografijo vodilna metoda porodniških raziskav. Uporaba sodobne opreme omogoča ugotavljanje nosečnosti že pri 4,5 tednih (šteje od 1. dne zadnje menstruacije). V tem obdobju diagnostika nosečnosti temelji na odkrivanju anehoične tvorbe (oplojenega jajčeca) s premerom približno 0,5 cm, obdane s hiperehoičnim obročem resičastega horiona debeline 0,1–0,15 cm. Pri 5–5,5 tednih je v večini primerov mogoče dobiti sliko zarodka, katerega trtično-parietalna velikost v teh fazah nosečnosti znaša 0,4 cm.

Pri 8 tednih oplojeno jajčece zasede skoraj polovico maternice. V istem obdobju se resični horion, ki je prej enakomerno prekrival celoten obod oplojenega jajčeca, na relativno majhnem območju odebeli in povzroči nastanek bodoče posteljice. Hkrati preostali del horiona izgubi resice, atrofira in se spremeni v gladek horion.

Pri 9 tednih se glava zarodka vizualizira kot ločena anatomska tvorba. V tem obdobju se prvič pojavijo gibi ploda, pri 10 tednih pa se začnejo oblikovati okončine. Srčna aktivnost ploda se v zgodnjih fazah nosečnosti spreminja. Pri 5 tednih je srčni utrip 120–140 utripov na minuto, pri 6 tednih 160–190 utripov na minuto, ob koncu prvega trimesečja nosečnosti 140–60 utripov na minuto in nato ostane približno na enaki ravni.

Gestacijsko starost v prvem trimesečju lahko določimo na podlagi meritve povprečnega premera jajčeca ali dolžine ploda od teme do trtice. Za to se uporabljajo tabele ali posebne enačbe.

Povprečna napaka pri določanju gestacijske starosti pri merjenju jajčeca je ±5 dni in CTE ±2,2 dni.

Pri večplodnih nosečnostih se v maternični votlini nahajata 2 ali več oplojenih jajčec (in posledično plodov). Treba je opozoriti, da večplodne nosečnosti ne povzročijo vedno rojstva več otrok. To je posledica dejstva, da v nekaterih primerih pride do spontanega splava ali intrauterine smrti enega od plodov.

Za nerazvijajočo se nosečnost je značilno zmanjšanje velikosti oplojenega jajčeca v primerjavi s pričakovano gestacijsko starostjo, njegova deformacija in tanjšanje horiona. Opažena je tudi fragmentacija, razpad oplojenega jajčeca in zamegljenost njegovih kontur. V nekaterih primerih se nahaja v spodnjih delih maternice. Poleg tega srčne aktivnosti ni mogoče registrirati.

V precejšnjem številu opazovanj zarodek ni prisoten v maternici (anembrionija). Če se anembrionija odkrije po 7. tednu nosečnosti, nadaljevanje nosečnosti ni priporočljivo. Treba je opozoriti, da na podlagi samo enega ultrazvočnega pregleda ni vedno mogoče diagnosticirati nerazvijajoče se nosečnosti. Zato je pogosto potreben ponovni pregled. Odsotnost povečanja velikosti jajčeca po 5–7 dneh potrdi diagnozo.

Grozeči splav se pogosto pojavi zaradi povečane kontraktilne aktivnosti maternice. Klinično se kaže z bolečinami v spodnjem delu trebuha in križu. Če se povezava med maternico in oplojenim jajčecem ohrani, se ehografski podatki običajno ne razlikujejo od podatkov pri normalni nosečnosti. V primerih, ko se oplojeno jajčece loči od ležišča, se med njim in steno maternice pojavijo prostori brez odmeva, kar kaže na kopičenje krvi. Pri znatnem odstopanju se zmanjša število ruptur oplojenega jajčeca in smrt zarodka. Klinično se v teh primerih običajno opazi krvav izcedek iz genitalnega trakta različne intenzivnosti. Skrajšanje materničnega vratu na 2,5 cm ali manj ter razširitev cervikalnega kanala lahko prav tako kažeta na grožnjo prekinitve nosečnosti.

V primeru nepopolnega splava je velikost maternice bistveno manjša od pričakovane gestacijske starosti. V maternični votlini so vidne majhne goste, visoko eho komponente ali ločene razpršene ehostrukture (ostanki oplojenega jajčeca in krvni strdki). Hkrati oplojeno jajčece ni vidno. Maternična votlina je običajno nekoliko razširjena.

V primeru popolnega splava maternica ni povečana. Maternična votlina ni vidna ali pa je majhna. Odsotnost dodatnih ehostruktur v njej kaže na popoln splav. V teh primerih kirurški poseg ni potreben.

Hidatidiformni mol je redek zaplet, ki se pojavi pri 1 od 2000–3000 nosečnosti. Pojavi se, ko je jajčece poškodovano in se horion spremeni v grozdju podobne strukture. To so prozorni mehurčki, veliki od prosenega zrna do lešnika ali večji. Ti mehurčki so napolnjeni s tekočino, ki vsebuje albumin in mucin.

Diagnoza hidatidiformnega molu temelji na odkritju več anehoičnih ehostruktur okrogle ali ovalne oblike v maternični votlini. V znatnem številu opazovanj so znotraj te tvorbe opazili ehogene cone različnih velikosti in oblik, kar kaže na prisotnost krvi. V približno 2/3 primerov so odkrili enostranske ali dvostranske večkomorne tekočinske tvorbe (teka-luteinske ciste). Njihov premer se giblje od 4,5 do 8 cm. Po odstranitvi hidatidiformnega molu se te ciste postopoma zmanjšajo in izginejo. V dvomljivih primerih je priporočljivo določiti horionski gonadotropin v krvi, katerega koncentracija se ob prisotnosti te patologije znatno poveča.

V primeru zunajmaternične nosečnosti se v predelu materničnih priveskov nahaja anehoična tvorba okrogle oblike (oplojeno jajčece), obdana z robom resičastega horiona. Njena velikost približno ustreza pričakovani gestacijski starosti. Včasih je v tej tvorbi mogoče videti zarodek in določiti njegovo srčno aktivnost.

V primeru prekinjene nosečnosti v jajcevodu se na strani maternice lahko odkrije tekoča tvorba različnih velikosti in oblik, ki vsebuje več amorfnih ehostruktur in fino razpršeno izpodrivno suspenzijo (kri). V primeru rupture plodove posode se v retrouterinem prostoru in včasih v trebušni votlini ženske z obilno krvavitvijo odkrije prosta tekočina. Vsebuje izpodrivno fino razpršeno suspenzijo in amorfne ehostrukture. V odsotnosti krvavitve pri zunajmaternični nosečnosti se odkrije odebeljen hiperehogeni endometrij, v prisotnosti krvavitve pa se običajno ne odkrije, maternična votlina pa je povečana.

Maternični septum je viden kot precej debela tvorba, ki poteka v anteroposteriorni smeri. Septum je lahko popoln ali nepopoln. Pri nepopolnem septumu maternična votlina običajno sestoji iz dveh polovic različnih velikosti. Poleg tega je v precejšnjem številu primerov mogoče videti, da se plod nahaja v eni od polovic, posteljica pa v drugi. Ultrazvočna diagnostika popolnega septuma predstavlja velike težave. Na skenogramih s to patologijo se v eni od polovic maternice določi oplojeno jajčece, v drugi pa odebeljen endometrij.

Kombinacija nosečnosti z intrauterinimi kontraceptivi ni redka. Ker se najlonska nit z napredovanjem nosečnosti potegne v maternično votlino, se lahko pojavi napačen vtis o izgubi kontracepcije. V prvem trimesečju nosečnosti odkrivanje intrauterinih kontraceptivov ni težko. Običajno se kontraceptiv nahaja zunaj amnijske votline. Intrauterini kontraceptivi so na skenogramih opredeljeni kot hiperehogene tvorbe različnih oblik, ki se nahajajo predvsem v spodnjih delih maternice. V drugi polovici nosečnosti intrauterini kontraceptiv ni vedno viden. To je posledica po eni strani njegove majhnosti, po drugi strani pa dejstva, da ga pogosto "prekrivajo" veliki deli telesa ploda.

Od volumetričnih tvorb med nosečnostjo je najpogostejša cista rumenega telesa. Običajno gre za tvorbo s premerom 3-8 cm z debelimi stenami (0,2-0,5 cm). Notranja struktura ciste je zelo raznolika. Lahko ima mrežasto, arahnoidno notranjo strukturo, vsebuje nepravilno oblikovane pregrade, goste vključke različnih oblik in je tudi popolnoma napolnjena s hiperehogeno vsebino (kri). Značilnost te ciste je, da se postopoma zmanjšuje in izgine v 1-3 mesecih.

V drugem in tretjem trimesečju je pomembno določiti gestacijsko starost, težo ploda, rast in hipotrofijo. V ta namen se v centimetrih izmerijo biparietalna in frontookcipitalna dimenzija glavice ploda (G), povprečni obseg trebuha (G), dolžina stegnenice (B), golenice, nadlahtnice (H), stopala, medhemisferična velikost malih možganov, povprečni prečni premer srca [(C) ena od dimenzij se določi od osrčnika do osrčnika, druga pa od oddaljene stene osrčnika do konca interventrikularnega septuma]. Za določanje teh parametrov se uporabljajo posebne tabele, nomogrami, matematične enačbe in računalniški programi.

V naši državi so tabele, enačbe in programi, ki so jih razvili V. N. Demidov in sodelavci, postali najbolj razširjeni. Tako se je izkazalo, da je napaka pri določanju gestacijske starosti z uporabo računalniških programov, ki so jih razvili ti avtorji, bistveno manjša kot pri uporabi enačb in programov, ki so jih predlagali drugi raziskovalci. Povprečna napaka pri določanju gestacijske starosti z uporabo računalniškega programa je bila v drugem trimesečju ±3,3 dni, v tretjem trimesečju ±4,3 in v primeru hipotrofije ±4,4 dni.

Za določitev mase (M) ploda v tretjem trimesečju nosečnosti so V. N. Demidov in sodelavci predlagali uporabo naslednje enačbe:

M = 33,44 × G² ^-377,5 × G + 15,54 × F² ^-109,1 × F + 63,95 × C² ⁺ + 1,7 × C + 41,46 × B² ^-262,6 × B + 1718.

Ta enačba daje dokaj zadovoljive rezultate, vendar je najbolj zanesljive informacije mogoče pridobiti z uporabo računalniškega programa. Tudi ta program sta razvila ta avtorja. Povprečna napaka pri določanju teže ploda s tem programom je bila ±27,6 g v drugem trimesečju nosečnosti, ±145,5 g v drugem trimesečju in ±89,0 g pri njegovi hipotrofiji.

Za določitev hipotrofije se lahko uporabi tudi naslednja enačba (ki so jo predlagali VN Demidov in sod.):

K = (0,75 × GAcer + 0,25 × GAfoot – 0,25 × GAhead – 0,75 × GAabd) × 0,45 + 0,5,

Kjer je GАcer gestacijska starost glede na medhemisferično velikost malih možganov; GAfoot je gestacijska starost glede na stopalo; GАhead je gestacijska starost glede na povprečni premer glave; Gаabd je gestacijska starost glede na povprečni premer trebuha.

V tem primeru se stopnja hipotrofije (K) določi na naslednji način: stopnja hipotrofije 0 (odsotnost hipotrofije) - K < 1; stopnja I - 1 ≤ K < 2; stopnja II - 2 ≤ K < 3; stopnja III - 3 ≤ K. Natančnost določanja hipotrofije z uporabo te enačbe je 92 %, njena stopnja pa 60 %.

Ehografija je pomembna za odkrivanje označevalcev kromosomske patologije. Najbolj informativen je porast nuhalne svetline ploda v 11.–14. tednu. Ugotovljeno je bilo, da debelina nuhalne svetline običajno ne sme presegati 2,5 mm. Njeno povečanje (debelina 3 mm ali več) približno kaže na prisotnost kromosomske patologije v 1/3 primerov. Najpogostejši so: Downov sindrom (približno 50 % primerov), Edwardsov sindrom (24 %), Turnerjev sindrom (10 %), Patauov sindrom (5 %) in druge kromosomske patologije (11 %). Ugotovljena je bila dokaj jasna povezava med debelino nuhalne svetline in pogostostjo kromosomske patologije. Pri debelini nuhalne svetline 3 mm so bile genotipske nepravilnosti ugotovljene pri 7 % plodov, 4 mm pri 27 %, 5 mm pri 53 %, 6 mm pri 49 %, 7 mm pri 83 %, 8 mm pri 70 % in 9 mm pri 78 %.

Določene informacije o prisotnosti kromosomske patologije lahko dobimo z merjenjem dolžine nosne kosti ploda. Običajno pri 12–13 tednih ne sme biti manjša od 4 mm, pri 13–14 tednih – manjša od 4,5 mm, pri 14–15 tednih – manjša od 5 mm. Dolžina nosnih kosti pod temi vrednostmi lahko kaže na kromosomsko patologijo, najpogosteje Downov sindrom.

Prisotnost Downovega sindroma v drugem trimesečju nosečnosti se lahko kaže tudi s skrajšanjem dolžine stegnenice ploda. Na podlagi številnih študij je bilo ugotovljeno, da se zmanjšanje dolžine stegnenice za 2 tedna ali več v primerjavi s pričakovano gestacijsko starostjo pri Downovem sindromu pojavlja približno 3,5-krat pogosteje kot pri njegovem fiziološkem poteku.

Drugi označevalci kromosomske patologije vključujejo ciste horoidnega pleksusa možganskih ventriklov, hiperehogeno črevo, hiperehogene formacije na papilarnih mišicah srca, manjšo hidronefrozo, skrajšanje cevastih kosti, ciste popkovine, trajno abdukcijo palca na nogi in intrauterino zaostanek v rasti ploda.

Če je prisoten le eden od zgoraj navedenih markerjev, tveganje za kromosomsko patologijo ostaja praktično enako kot med fiziološko nosečnostjo. Če pa sta odkrita dva ali več markerjev, se tveganje za njen pojav znatno poveča. V teh primerih je treba za kasnejšo kariotipizacijo priporočiti amniocentezo ali kordocentezo.

Pri večplodnih nosečnostih se v drugem in tretjem trimesečju odkrijeta dva ali več plodov. Dvojčki so lahko monozigotni (monohorionski) in dizigotni (bihorialni). Diagnoza dizigotnih dvojčkov temelji na odkritju dveh ločeno nameščenih posteljic, odebelitve delilne pregrade do 2 mm ali več ter plodov različnih spolov. Pri 10–15 % monohorionskih dvojčkov se razvije sindrom fetofetalne transfuzije. Perinatalna umrljivost je v tem primeru 15–17 %. Razvoj tega sindroma je posledica prisotnosti žilnih anastomoz, ki vodijo do preusmerjanja krvi iz enega ploda v drugega. Posledično en plod postane darovalec, drugi pa prejemnik. Prvi ima anemijo, razvojni zaostanek, oligohidramnij, drugi pa eritremijo, kardiomegalijo, neimunsko vodenico, polihidramnij.

Ehografija ima pomembno vlogo pri določanju volumna amnijske tekočine. V zgodnjih fazah nosečnosti amnijske membrane sodelujejo pri nastajanju amnijske tekočine; v drugem in tretjem trimesečju je njihova prisotnost posledica uriniranja ploda. Količina amnijske tekočine velja za normalno, če je premer najglobljega žepa 3–8 cm. Zmanjšanje količine amnijske tekočine pogosto opazimo pri hipotrofiji ploda, anomalijah ledvic in sečil, popolna odsotnost pa pri agenezi ledvic. Polihidramnij se lahko pojavi pri nekaterih anomalijah prebavil in okužbi ploda.

Uporaba ultrazvoka nam v skoraj vseh primerih omogoča določitev položaja ploda (cefalični, medenični) in položaja ploda (vzdolžni, prečni, poševni).

Za ugotavljanje stanja materničnega vratu se uporablja tehnika napolnjenega mehurja ali transvaginalna ehografija. Na isthmično-cervikalno insuficienco lahko posumimo, če je dolžina materničnega vratu manjša od 25 mm ali če je njegov proksimalni del razširjen. Dolžina cervikalnega kanala 20 mm pred 20. tednom nosečnosti je lahko indikacija za šivanje materničnega vratu.

Spol ploda je mogoče določiti v precejšnjem številu opazovanj že v 12–13 tednih. V zgodnji nosečnosti je penis opredeljen kot majhna tvorba, ki spominja na puščico. Za ženski plod so značilne tri hiperehogene vzporedne linearne črte na skenogramih. Po 20. tednu je spol ploda določen v skoraj vseh opazovanjih.

Ehografija je pomembna pri odkrivanju malformacij ploda. Najbolj optimalen čas za izvedbo ehografskega presejanja za ugotavljanje malformacij ploda je 11–13, 22–24 in 32–34 tednov nosečnosti.

Izvajanje ehografskega presejanja v prvem trimesečju omogoča odkrivanje le približno 2-3 % razvojnih anomalij. V to skupino običajno spadajo grobe okvare: anencefalija, akranija, ektopija srca, omfalokela (popkovna kila), gastroshiza (defekt sprednje trebušne stene z izstopajočimi trebušnimi organi), neločeni dvojčki, popoln atrioventrikularni blok, cistični limfangiom vratu itd.

Ker so okvare, ki jih običajno diagnosticirajo v tem obdobju, nezdružljive z zunajmaterničnim življenjem, se nosečnost v večini primerov prekine.

V drugem in tretjem trimesečju je mogoče ugotoviti večino razvojnih napak v obliki kršitve anatomske strukture posameznih organov in sistemov ploda. V specializiranih ustanovah natančnost njihove diagnoze doseže 90 %.

Glavni razlogi za napačne rezultate razvojnih napak so nezadostna usposobljenost zdravnika, nepopolna ultrazvočna oprema, neugoden položaj ploda za pregled, hud oligohidramnion in povečan razvoj podkožne maščobe.

Izjemnega pomena je racionalna taktika vodenja nosečnosti, izbira načina poroda in nadaljnje taktike zdravljenja ploda in novorojenčka ob upoštevanju narave ugotovljene patologije. V ta namen je bilo opredeljenih več skupin plodov in novorojenčkov.

• Skupina 1. Patologija, pri kateri je med nosečnostjo možna kirurška korekcija: diafragmalna kila, hidrotoraks, sakrokokcigealni teratom, obstrukcija sečil, stenoza aortne in pljučne arterije, transfuzijski sindrom pri večplodnih nosečnostih, amnionski trakovi.
• Skupina 2. Patologija, ki zahteva takojšnje kirurško zdravljenje: popkovna kila, gastroshiza, atrezija požiralnika, dvanajstnika, tankega in debelega črevesa, neperforiran anus, diafragmalna kila, cistična adenomatoza pljuč, ki vodi v respiratorno odpoved, hude srčne napake, obsežne intrakranialne krvavitve med porodom.
• Skupina 3. Patologija, ki zahteva hospitalizacijo na kirurškem oddelku v neonatalnem obdobju: prostorske lezije trebušne votline, pljučna sekvestracija, multicistična bolezen ledvic, megaureter, hidronefroza, ekstrofija mehurja, sakralni teratom, limfangiom vratu, srčne napake z motnjami krvnega obtoka, razcep ustnice in neba, hidrocefalus, meningokela možganov in hrbtenjače, tumorji in ciste možganov.
• Skupina 4. Patologija, ki zahteva porod s carskim rezom. Velikanski teratom, omfalokela, gastroshiza, velik limfangiom vratu, siamska dvojčka.
• Skupina 5. Patologija, ki daje podlago za razpravo o vprašanju prekinitve nosečnosti: policistična bolezen ledvic odraslega tipa, ahondroplazija, posteriorna uretralna zaklopka v kombinaciji z bilateralnim megaureterjem, hidronefroza in megacista, cistična displazija ledvic, huda hipoplazija obeh ledvic, hude invalidizirajoče anomalije okončin, obrazne razpoke, mikroftalmija, anoftalmija.
• Skupina 6. Patologija, ki zahteva prekinitev nosečnosti: anencefalija, holoprozencefalija, hidrocefalus, ki ga povzroča Arnold-Chiarijev sindrom, eksencefalija, velike lobanjske in spinalne kile, razcep obraza, ageneza zrkel, hude srčne napake, ektopija srca, skeletne napake, nezdružljive z življenjem, arteriovenske anomalije centralnega živčnega sistema, kavernozni hemangiom in nekatere druge malformacije možganov.
• Skupina 7. Patologija, ki zahteva ambulantno opazovanje: ageneza corpus callosuma, majhne ciste možganov, ozdravljive srčne napake, ciste trebušne votline in retroperitonealnega prostora, solitarne ciste pljuč, cistična adenomatoza pljuč brez znakov respiratorne odpovedi, deformacija sklepov, dimeljsko-skrotalne kile, hidrocela testisov, cistične tvorbe jajčnikov, srčne napake brez motenj krvnega obtoka, kardiomiopatija.

Treba je opozoriti, da v večini primerov antenatalna kirurška korekcija ni radikalna metoda. Predvsem ustvarja pogoje za ugodnejši razvoj ploda ali ohranitev prizadetega organa do roka poroda in nadaljnje zdravljenje v neonatalnem obdobju. 40–50 % prirojenih okvar ploda je mogoče uspešno popraviti, če se izvede pravočasno.

Eden od pomembnih vidikov uporabe ultrazvoka je pregled posteljice. Uporaba te metode omogoča ugotavljanje predležnosti, prezgodnje odstopitve, odkrivanje dodatnega režnja, določanje debeline in diagnosticiranje različnih volumetričnih tvorb posteljice.

Ugotovljeno je bilo, da se zmanjšanje debeline posteljice pogosteje opazi pri fetoplacentalni insuficienci in polihidramniju, njeno povečanje pa pri imunokonfliktni nosečnosti in sladkorni bolezni.

Poleg tega uporaba ehografije omogoča odkrivanje interviličnih trombov, infarktov, subamnijskih cist in horionangiomov posteljice, kar je pomembno pri določanju nadaljnjih taktik vodenja nosečnosti.

Skratka, predstavljeni podatki kažejo, da je sonografija dragocena metoda, ki zagotavlja pomembne informacije. Njena uporaba lahko prispeva k znatnemu zmanjšanju neželenih izidov tako za mater kot za plod.

[ 1 ], [ 2 ]