Diferencialna diagnoza eksudata in transudata

Plevralni izliv - to patološko kopičenje tekočine v plevralni votlini v vnetnih procesov v sosednjih organov ali plevralni listih ali v nasprotju z razmerjem med koloid-osmotskega tlaka krvni plazmi in hidrostatičnega pritiska v kapilare.

Pleuralna tekočina vnetnega izvora je eksudat. Tekočina, ki se kopiči zaradi neravnovesja med koloidnim osmotskim tlakom krvne plazme in hidrostatičnim tlakom v kapilarah, je transudat.

Po prejemu plevralne tekočine je treba glede na barvo, prosojnost, relativno gostoto, biokemični in citološki sestavek določiti, ali je izliv eksudat ali transudat.

Diferencialno-diagnostične razlike med plevralnim eksudatom in transudatom

Simptomi	Exsudates	Transudat
Začetek bolezni	Akutna	Postopno
Prisotnost bolečine v prsih ob pojavu bolezni	Karakteristično	Ni tipično
Povečana telesna temperatura	Karakteristično	Ni tipično
Prisotnost skupnih laboratorijskih znakov vnetja (povečan ESR, "biokemični vnetni sindrom" *)	Značilno in zelo izrazito	Ni tipično, včasih so lahko splošni laboratorijski znaki vnetja, a praviloma šibko izraženi
Videz tekočine	Mudna, ne precej prozorna, intenzivna limonina rumena barva (serous in serous-fibrinous exudate), pogosto hemoragična, je lahko gnojna, negorljiva z neprijetnim vonjem	Prozorna, rahlo rumenkasta, včasih brezbarvna tekočina, brez vonja
Sprememba videza pljučne tekočine po stoji	Mutneti padejo bolj ali manj obsežnih kosmičev fibrina. Serous-gnojni eksudat je razdeljen na dve plasti (zgornji serozni, nizko-purulentni). Izliv koagulira, ko stoji	Ostane prozoren, sediment se ne oblikuje ali je zelo nežen (v obliki oblaka), ni nagiba k koagulaciji
Vsebnost beljakovin	> 30 g / l	<20 g / l
LDG	> 200 U / l ali> 1,6 g / l	<200 ED / l ali <1,6 g / l
Beljakovine Pleuralne tekočine / proteina v krvnem plazmu	> 0,5	<0,5
LDH pleuralna tekočina / LDH plazemska kri	> 0,6	<0,6
Raven glukoze	<3,33 mmol / l	> 3,33 mmol / l
Gostota plevralne tekočine	> 1.018 kg / l	<1,015 kg / l
Holesterol / krvni serum holesterol	> 0,3	<0,3
Preizkus Rivalta **	Pozitivno	Negativno
Število levkocitov v plevralni tekočini	> 1000 v 1 mm 3	<1000 v 1 mm 3
Število eritrocitov v plevralni tekočini	Spremenljivka	<5000 v 1 mm 3
Citološki pregled sedimentov plevralne tekočine	Prevladuje nevtrofilna levkocitoza	Majhna količina poškodovanega mezotelija

Opombe:

* biokemijski sindrom vnetja - povečanje krvnega serumukoida, fibrina, haptoglobina, sialnih kislin - nespecifičnih kazalcev vnetnega procesa;

** Rivalta vzorec - vzorec za ugotavljanje prisotnosti beljakovin v plevralne tekočine: voda v stekleni valj okisamo z 2-3 kapljicami 80% ocetno kislino, nato pa dobljeno raztopino padla kapljicah raziskovali plevralne tekočine. Če je eksudat, se po vsakem kapljico v vodi razteza oblak v obliki cigaretnega dima, s transudatom pa ta sled ne.

Po razjasnitvi narave izliv (izcedek ali transudate) je priporočljivo, da se upoštevajo najpogostejše vzroke izcedek in transudate, ki do neke mere omogoča nadaljnjo diferenciacijo plevralni izlivi.

Narava eksudata ne določa le raznolikost vzrokov, temveč tudi razmerje akumulacije in resorpcije izliva, trajanje njenega obstoja:

• zmerni eksudat in dobra resorpcija - fibrinozni plevorti;
• izlocanje presega sesanje eksudata - seroznega ali serozno-fibrinoznega plevritja;
• okužba eksudata s piogeno mikrofloro - gnojno plevorto (emp. Pleure);
• stopnja resorpcije presega stopnjo eksudacije - nastanek adhezivov v resorpciji;
• karcinomatoza, plevralni mezoteliom, pljučni infarkt in travma, pankreatitis, hemoragična diateza, prevelik odmerek antikoagulanta - hemoragični izliv;
• razširjenost alergijskih procesov - eozinofilni eksudat;
• travmatizacija prsnega kanala v primeru tumorske ali tuberkulozne lezije - slepega eksudata;
• kronični večletni potek eksudativnega plevritja, zlasti s tuberkulozo - holesteričnim izlivom.

Vzroki za plevralni izliv (SL Malaničev, GM Shilkin, 1998, spremenjen)

Vrsta izliva	Glavni razlogi	Manj pogosti vzroki
Transudat	Kongestivno srčno popuščanje	Neprotićni sindrom (glomerulonefritis, amiloidoza ledvic itd.); ciroza jeter; miksedem, peritonealna dializa
Izziva vnetna okužba	Parapneumonic effusion; tuberkuloza; bakterijske okužbe	Subdiaphragmatični absces; Intrahepatični absces; Virusna okužba; glivične spremembe
Vnetni neinfekcijski eksudati	Tromboembolizem pljučne arterije	Sistemske bolezni veznega tkiva; pankreatitis (encimski pleurisi); reakcija na zdravila; azbestoza; Sindrom post-infarkcije Dressler; sindrom "rumenih žebljev" *; uremia
Tumorski eksudati	Metastaze raka; levkemija	Mezoteliom; Meigs sindrom "
Hemotoreks	Poškodbe; metastaze raka; plevralna karcinomatoza	Spontano (v povezavi z motnjami hemostaze); porušitev posode v pleuralnih konicah s spontanim pneumotoraksom; razkroj aortnega anevrizma v plevralno votlino
Chilotorax	Limfom; travme prsnega limfnega kanala; karcinoma	Lymphangioleiomyomatosis

Opombe:

* "Rumena nohte" sindrom - prirojena hipoplazija limfnega sistema: označena z debelimi in ukrivljenih nohtih rumene, primarna limfedem, redko plevralni izliv, bronhiektazijo.

** Mejgov sindrom - plevritis in ascit v karcinomu jajčnikov.

Tuberculous pleurisy

Tuberkuloza je pogost vzrok eksudativnega plevritja. Pogostejši tuberkulozni pleveti se razvijajo v ozadju katere koli klinične oblike pljučne tuberkuloze (diseminiranega, žariščnega, infiltracijskega), bronhoadenitisa ali primarnega tuberkuloznega kompleksa. V redkih primerih je tuberkulozni eksudativni plevort lahko edina in primarna oblika pljučne tuberkuloze. Po mnenju AG Khomenko (1996) obstajajo tri glavne variante tuberkuloznega plevritja: alergične, perifokalne in tuberkuloze pleure.

Alergijski pleurisi

Je hiperergična. Zanj so značilne naslednje klinične lastnosti:

• akutni nastop z bolečino v prsnem košu, visoka telesna temperatura, hitro kopičenje eksudata, izražena dispneja;
• hitra pozitivna dinamika (eksudat se razreši v enem mesecu, redko - daljši);
• povečana občutljivost na tuberkulin, ki povzroči pozitiven test tuberkulina;
• eozinofilija v periferni krvi in znatno povečanje ESR;
• eksudirajo predvsem serozni (v zgodnjih fazah je lahko serozo-hemoragična), vsebuje veliko število limfocitov, včasih - eozinofilov;
• pogosta kombinacija z drugimi manifestacijami zaradi hiperergične reaktivnosti - poliartritis, nodosum eritema;
• odsotnost mikobakterijske tuberkuloze pri plevralnem izlivu.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Perifokalni pleurit

Vnetni proces pri pljučnih listih v prisotnosti pljučne tuberkuloze - osrednji, infiltrativni, kavernozni. Posebno lahka perifokalna plevitost se pojavlja s subplealno lokacijo pljučnega tuberkuloznega ostrenja. Značilnosti perifokalnega plevritja so:

• dolgotrajni, pogosto recidivni potek eksudativnega plevritja;
• nastanek velikega števila plevralne cepitve (adhezije) v fazi resorpcije;
• serozne narave eksudata z velikim številom limfocitov in visoko vsebnostjo lizocima;
• odsotnost mikobakterij v eksudatu;
• Imamo eno od oblik tuberkulozo pljučnih lezij (osrednja, infiltracijsko, kavernozni), ki je diagnosticiran z uporabo radiološke preiskave metodi po začasni evakuacijo in punkcijo plevralne eksudatu;
• ostri pozitivni tuberkulinski testi.

Tuberkuloza pleure

Takojšen porast plevela s postopkom tuberkuloze je lahko edini izraz tuberkuloze ali kombiniran z drugimi oblikami pljučne tuberkuloze. Za tuberkulozo pleure je značilen pojav večjega števila majhnih žarišč na pljučnih listih, vendar je mogoče, da obstajajo velike žarišča s kašasto nekrozo. Poleg tega se eksudativna vnetna reakcija pleure razvije s kopičenjem izliva v plevralni votlini.

Klinične značilnosti plevralne tuberkuloze:

• dolgoročni potek bolezni z vztrajnim kopičenjem izliva;
• serozni eksudat lahko veliko število limfocitov in lizocim (v fazi razvoja plevritisa zaradi kontaminacije poprsnice in nastanek multiple žarišč) ali nevtrofilcev (z ločenim velikim kazeoznega nekroze žarišč). Z razširjenimi kašeljnimi lezijami plevra eksudat postane serozno-gnojni ali gnojni (z zelo obsežno lezijo) z velikim številom nevtrofilcev;
• v plevralnem izlivu se odkrije mikobakterijska tuberkuloza, tako pri mikroskopiji kot pri setvi eksudata.

Z razširjeno plevralni kazeoznega nekrozo, propad velikih tuberkulozo lezij na poprsnice in blokade izcedkov lahko resorpcije mehanizmi razvije phthinoid plevritis (TB empiem). V tem primeru na klinični sliki prevladuje izrazit alkoholni sindrom: telesna temperatura se dvigne na 39 ° C in več; je izrazito znojenje (zlasti značilno za znojenje znoja ponoči); bolniki izgubijo težo. Značaj kratke dihanja, pomembne šibkosti, bolečine na strani, izrazite levkocitoze v periferni krvi, povečanega ESR, pogosto limfopenije. Pleuralna punkcija razkriva gnojni eksudat.

Tuberkulozni plevralni empiem je lahko zapleten zaradi tvorbe bronhoblastne ali prsne fistule.

Ko je diagnoza tuberkulozne plevritis velikih podatke pomen anamneze (prisotnost pljučnih ali drugih območij v pacienta ali bližnji sorodniki), odkrivanje Mycobacterium tuberculosis v izcedkov, ki razkrivajo Vneplevralnaya tuberkulozo posebno biopsije plevre podatkov in thoracoscopy. Značilni znaki plevralni tuberkuloze med thoracoscopy so proso griči na parietalnih poprsnice, obsežna odseki caseation izraženo nagnjeni k tvorbi plevralni adhezij.

Parapememski izlivni pleurisi

Bakterijska pljučnica je zapletena z eksudativnim plevritom pri 40% bolnikov, virusna in mikoplazma - v 20% primerov. Posebej pogosto je zapleten zaradi razvoja eksustatske plevritov streptokokne in stafilokokne pljučnice.

Glavne znaćilnosti parapneumonskega eksudativnega pleurja so:

• akutni nastop s hudimi bolečinami v prsnem košu (pred pojavom izliva), visoka telesna temperatura;
• razširjenost pravokotnih izlivov;
• avtentično visoko frekvenco dvostranskih izlivov v primerjavi s tuberkuloznim eksudativnim plevritom;
• razvoj eksudativnega plevritja na ozadju diagnostične pljučnice in radiološko določenega pljučnega ostanka v pljučnem parenhima;
• Visoka frekvenca gnojnih eksudatov z velikim številom nevtrofilcev pa je z zgodnjo in primerno antibiotično terapijo eksudat lahko pretežno limfocitičen. Številni bolniki imajo lahko hemoragični eksudat, v posameznih primerih - eozinofilni ali holesterični izliv;
• pomembna levkocitoza v periferni krvi in povečanje ESR nad 50 mm h (pogosteje kot pri drugi etiologiji plevritja);
• hiter začetek pozitivnega učinka pod vplivom ustrezne antibiotične terapije;
• odkrivanje patogenov v izliv (eksudat z nasaditvijo na določeni rastni medij), mikoplazme narava eksudativni plevritis s povečanjem krvi titri protiteles proti antigenom mikoplazem potrjena.

Eksudativni pleurisi glivične etiologije

Pleuralni izlivi glivične etiologije predstavljajo približno 1% vseh izlivov. Glivična eksudativni plevritis razvije predvsem pri bolnikih s pomembno okvaro imunskega sistema, kot tudi zdravljenjem imunosupresivno glukokortikoidne terapije in pri bolnikih, ki trpijo zaradi diabetesa.

Eksudativni pleurisi povzročajo naslednje vrste gliv: aspergillus, blastomycete, coccidoid, cryptococcus, histoplasma, actinomycetes.

Gljivični eksudativni pleurisi v smeri toka so podobni tuberkuloznim. Običajno plevralni izliv je povezan z glivično lezijo pljučnega parenhima v obliki žariščne pljučnice, infiltrativne spremembe; abscese in celo votline razpadanja.

Pleuralni izliv v glivičnem eksudativnem pleurisiju je navadno serozen (serozno-fibrinozen) z izrazito prevlado limfocitov in eozinofilov. Ko preboj v plevralni votlini subkapsularnega abscesa, izliv postane gnoj.

Diagnozo glivične eksudativne plevritisa preveri z večkratnim odkrivanje micelov gliv v plevralne tekočine, sputum, in s ponovnim izolacijo glivično kulturo pri sejanju izločkom, plevralni biopsijo, sputuma, gnoj od fistule Po KS Tyukhtina, S. D. Od Poletaeva eksudat kultura gobe z blastomikoze dodeli 100% bolnikov kriptokokoza - 40-50%, kokcidioidomikoza - 20% bolnikov, medtem setev plevralnih biopsije - skoraj v vseh primerih.

Prav tako zelo pomembni pri diagnozi gliv ekssudatativnyh plevritisa so serološke metode preiskovanja seruma in ekssudatata - visoke titre protiteles v reakcije vezanja komplementa, aglutinacijski-obarjanje z antigeni posebnih gliv. Protitelesa je mogoče zaznati tudi z metodami imunofluorescence in radioimunske analize. Določena diagnostična vrednost lahko ima pozitivne kožne teste z uvedbo alergenov ustreznih gliv.

[10], [11]

Pleurisija aspergiloze

Aspergillus plevralni izliv najpogosteje razvije pri bolnikih z medicinsko umetni pnevmotoraks (zlasti v primeru nastanka plevrobronhialna fistula) in pri bolnikih z pljučno resekcijo. Pleuralna tekočina lahko vsebuje rjave komolce, v katerih se nahaja aspergilus. Značilen je tudi prisotnost v potku kalcijevih kristalov oksalata

Diagnozo je potrjeno z odkrivanjem aspergila v kulturi plevralnega izliva pri setvi na posebnih medijih, z odkrivanjem antiaspergil v plevralnem izlivu z uporabo metode radioimunološke analize.

[12], [13]

Pleurisit blastomikoida

Pleuralizem blastomicoze v klinični sliki spominja na tuberkulozni plevorti. V pljučnem parenhimu pogosto opazimo infiltracijske spremembe. Na ekvudatu prevladujejo limfociti. S pomočjo mikroskopske analize je mogoče zaznati tipične kvasovke glive Blastomyces dermatitidis, kultura pleuralne tekočine na blastomikozi je vedno pozitivna. V biopsijah pleurja so odkriti nejasni granulomi.

[14]

Pleveli kokcidioidoze

Eksudativni pleurisi v kokcidioidozi v 50% primerov spremljajo infiltracijske spremembe v pljučih, nodularni ali multiformni eritem, eozinofilija v periferni krvi. Pleuralni izliv je eksudat, vsebuje veliko majhnih limfocitov in odkrije visoko koncentracijo glukoze, eozinofilija izliva ni značilna.

Z pleuralno biopsijo najdemo kazeozne in nekapljive granulome. Sejanje plevralnih biopsij za kokcidiozo daje pozitiven rezultat v 100% primerov in sejanje izliva - le v 20% primerov. Vsi bolniki imajo pozitiven kožni test na Coccidioides immitis. Po 6 tednih po začetku bolezni odkrijejo protitelesa v titri 1: 32 z reakcijo fiksacije komplementa.

[15], [16]

Kriptokokni plevel

Cryptococcusneotormans se širi povsod in živi v tleh, še posebej, če je onesnažena z iztrebki prašičev. Eksudativni pleurit kriptokoknega izvora se pogosteje razvija pri bolnikih, ki trpijo zaradi hemoblastoz, in ponavadi je enostranski. Pri večini bolnikov se skupaj z plevralnimi izlivi odkrije pljučna parenhimalna vpletenost v obliki intersticijske infiltracije ali oblikovanja nodala. Pleuralni izliv je eksudat in vsebuje veliko majhnih limfocitov. Visokim nivojem kriptokoknih antigenov najdemo v plevralni tekočini in serumu. Kriptokokozo plevritja potrjuje pozitivni rezultat pleuralne tekočine in pleuralne biopsije plevur ali pljuč na kriptokoku.

[17], [18], [19], [20]

Histoplazmatični plevorti

Histoplazma capsulatum je pogosta po celotni tleh, tvorba plevralnega izliva je redka. Običajno izzudativni plevort zaradi histoplazme ima subakuten potek, hkrati pa se pojavijo spremembe v pljučih v obliki infiltratov ali subpleuralnih vozlišč.

Pleuralni izliv je eksudat in vsebuje veliko limfocitov. Z pleuralno biopsijo najdemo granulome, ki ne vsebujejo maščob. Diagnozo se preveri s pridobivanjem histoplazemske kulture s sejanjem plevralne tekočine, sputuma, plevralne biopsije in tudi z biopsijskim materialom. V krvi bolnikov lahko pride do visokih titrov protiteles proti histoplazmi, kar se določi z metodo imuno-elektroforeze.

Plemenitost aktinomicoze

Aktinomicete so anaerobne ali mikroerofilne Gram-pozitivne bakterije, ki se običajno nahajajo v ustni votlini. Okužba z aktinomicetami se običajno pojavlja iz okuženih dlesni, zobnih zob, tonzil samega bolnika. Actinomikozo je značilno nastajanje abscesov, prehod vnetnega procesa na prsno steno s tvorbo pleurotoralnih fistul. Možno tvorbo perifernih kožnih, subkutanih in mišičnih abscesov.

Značilna lastnost plevralnega eksudata pri aktinomikozi je prisotnost žveplovih zrn s premerom 1-2 mm - to so kepice finih bakterijskih niti. Diagnoza actinomycotic eksudativni plevritis določi z ugotavljanjem aktinomicet izraelski plevralni tekočino pri setvi na posebne medije. Prav tako je možno, da Gram preizkusi brise iz eksudata in zazna subtilne grampozitivne niti z dolgimi vejami, kar je značilno za aktinomikozo.

[21], [22]

Pleurisija parazitske etiologije

Najpogostejši eksudativni pleurisi so opaženi pri amoebiazi, ehinokokozi, paragonimozi.

Plevelija Amoebae

Vzročni dejavnik amebijeze je Entamoeba histolytica. Amebic eksudativni plevritis pojavi, običajno, ob prekinitvi v plevralni votlini skozi membranske amebic absces jeter. Hkrati je oster bolečine v desnem zgornjem kvadrantu in desno polovico prsih, težko dihanje, bistveno poveča telesne temperature, ki ga spremlja mrzlico. Pacient razvije gnojni pleurit. Plevralni izliv je eksudat, ima značilen obliko "čokolada sirup" ali "sled olje" in vsebuje veliko število nevtrofilcev, hepatocitov in majhnih netopnih trdnih delcev jeter parenhima. Pri 10% bolnikov eksudati kažejo amoeba. S pomočjo imunoradioloških metod se lahko odkrijejo visoki titri protiteles proti amoebam. Ultrazvočna in kompjuterizirana tomografija jeter lahko diagnosticira absces iz jeter.

[23], [24]

Ehinokokkovıy plevritis

Hidatidoza eksudativni plevritis razvije pri pretrganju hidatidoza ciste jeter, vranice ali pljučih v plevralni votlini. Zelo redko se cista razvije predvsem v plevralni votlini. Na prikaže čas preboja zelo ostro bolečino v ustrezno polovici prsnega koša, lahko hudo oteženo dihanje razvije anafilaktični šok v odgovor na prejem hidatidoza antigenov. Z prebojom v plevralni votlini gastrične ehinokokne ciste se oblikuje empio pleurja.

Plevralni izliv je eksudat in obsega veliko število eozinofilcev (fluida v sekundarne infekcije - nevtrofilcev), kot tudi s kavlji scolexes echinococci, hidatidoza cista lupine. V pleuralni biopsiji so vzorci identificirani tudi s kavlji parazita.

Preskus kože z ehinokoknim antigenom (test Katsoni) je pozitiven v 75% primerov. Protitelesa proti ehinokoknemu antigenu v krvi so odkrili tudi s pomočjo testa vezanja komplementa (test Weinberg).

[25], [26],

Paragonmucous pleurisy

Paragonimoza se razvije, ko je parotimus okužen z Parostimus westermani ali miyazflkii. Oseba se okuži z jedjo surovih ali nerjavnih rakov, rakov, ki vsebujejo parazitske ličinke. Ličinke vstopijo v človeško črevo in nato prodrejo skozi črevesno steno v trebušni votlini, nato pa migrirajo na membrani, skozi penetrira v plevralni votlini in nato skozi visceralno poprsnice - pljuča. V pljučih ličinke rastejo v odrasle pljuč črvi, ki parazitirajo dolgoletne v pljučih in proizvajajo približno 10.000 jajc na dan.

Razvoj eksudativnega plevritja je izjemno značilen za paragonimozo. Hkrati imajo mnogi bolniki osrednje in infiltrativne spremembe v pljučih. Značilne značilnosti paragonitskega eksudativnega plevritja so:

• dolgotrajni potek s tvorbo izrazite plevralne fuzije;
• nizka vsebnost glukoze v plevralnem eksudatu in visoka raven laktatne dehidrogenaze in IgE, vsebnost IgE pa je celo višja kot v krvi;
• izrazita eozinofilija plevralne tekočine;
• odkrivanje plevralne tekočine, sputuma, blata pljučnih pljuč, prevlečenih z membrano;
• pozitiven preskus kože s pljučnim antigenom fluke;
• visoki titri protiteles v krvi.

Endemični žari infekcije se nahajajo na Daljnem vzhodu.

Pleurisija tumorske etiologije

Med vsemi plevralnimi izlivi so tumorske erupcije 15-20%. Po podatkih Light (1983) je 75% malignih plevralnih izlivov posledica pljučnega raka, raka dojke, limfoma. Najprej med vsemi tumorji, ki povzročajo pojav plevralnega izliva, je pljučni rak. Po podatkih NS Tyukhtin in SD Poletayev (1989) je pri 72% bolnikov s tumorskim plevritom ugotovljen pljučni rak (ponavadi osrednji).

Drugi najpogostejši vzrok malignih eksudativnih plevritov je metastatski rak dojke, tretji je maligni limfom, limfogranulomatoza. V drugih primerih govorimo o plevralnem mezoteliomu, raku jajčnikov in maternice, raku različnih delov gastrointestinalnega trakta in tumorjih drugih lokacij.

Glavni mehanizmi za nastanek plevralnega izliva pri malignih tumorjih so (Light, 1983):

• tumorske metastaze na plevru in znatno povečanje prepustnosti njegovih plovil;
• oviranje limfnih metastaz in močno zmanjšanje resorpcije tekočine iz plevralne votline;
• poraz bezgavk medijalnega stiskanja in zmanjšanje izliva limfe iz pleure;
• oviranje prsnega limfatičnega kanala (razvoj kilotoraksa);
• razvoj hipoproteinemije zaradi zastrupitve z rakom in moteno delovanje beljakovin v jetrih.

Pleuralni izliv tumorske narave ima precejšnje značilnosti:

• postopen razvoj izliva in preostalih kliničnih simptomov (šibkost, anoreksija, izguba teže, zasoplost, kašelj z ločevanjem sputuma, pogosto z dodatkom krvi);
• odkrivanje dovolj velike količine tekočine v votlini plevence in njeno hitro kopičenje po opravljeni pleurocentezi;
• odkrivanje znakov bronhogenega karcinoma, povečanje medialstinalnih bezgavk, metastatske pljučne bolezni s pomočjo računalniške tomografije ali radiografije (po predhodnem odstranjevanju eksudata iz plevralne votline);
• hemoragični značaj izliva; z malignim limfomom - pogosto je chylothorax;
• skladnost plevralnega izliva z vsemi eksudatnimi merili in zelo pogosto nizko vsebnostjo glukoze (nižja je raven glukoze v eksudatu, slabša je napoved za bolnika);
• odkrivanje plevralnega izliva malignih celic; Priporočljivo je analizirati več vzorcev plevralne tekočine, da bi dobili zanesljivejše rezultate;
• odkrivanje plevralne tekočine rak-embrionalni antigen.

V odsotnosti malignih celic v plevralnem eksudatu in suma tumorskega procesa je treba opraviti torakoskopijo s plevralno biopsijo in naknadno histološko preiskavo.

Pleurisenje z malignim mezoteliomom

Maligni mezoteliom se tvori iz mezotelnih celic, ki obdajajo plevralno votlino. Na razvoj tega tumorja posebej vplivajo osebe, ki delajo dolge ure z azbestom. Obdobje med razvojem tumorja in časom nastanka stika z azbestom je od 20 do 40 let.

Starost bolnikov se giblje od 40 do 70 let. Glavni klinični simptomi malignih mezotelioma so:

• postopno povečevanje bolečine trajnega značaja v prsnem košu brez jasne povezave z dihalnimi gibi;
• paroksizmalni suh kašelj, nenehno naraščajoče dihanje, hujšanje;
• Pleuralni izliv je najpogostejši in zgodaj nastajajoči simptom malignih mezotelioma;
• sindrom stiskanja superiorne vene cave z naraščajočim tumorjem (edem vratu in obraza, širjenje ven v vratu in zgornjem delu prsnega koša, kratka sapa); kalitev tumorja v perikardiju in stene srčnih votlin vodi v razvoj eksudativnega perikarditisa, srčnega popuščanja, srčnih aritmij;
• Karakteristike v računalniški tomografiji pljučih - plevralna odebelitev z neenakomerno nodularna notranje meje, zlasti v pljučih baze, v nekaterih primerih, so določene tumorske vozlišča v pljučih;
• značilnosti plevralne tekočine: rumenkaste ali sero-krvave barve; ima vse znake eksudata; zmanjšanje glukoze in pH; visoka vsebnost hialuronske kisline in s tem povezana viskoznost tekočine; veliko število limfocitov in mezotelijskih celic v usedlini eksudata; odkrivanje malignih celic v več študijah eksudata pri 20-30% bolnikov.

Za dokončno potrditev diagnoze je treba opraviti več biopsije na parietalnih poprsnice, thoracoscopy z biopsijo in celo diagnostično torakotomije.

Pleurisit s sindromom Meigs

Mejgov sindrom je ascite in plevralni izliv pri malignih tumorjih medeničnega organa (rak jajčnikov, rak maternice). V tumorjih te lokalizacije se zaradi peritonealne karcinomatoze razvije pomemben ascit, ascitna tekočina pa skozi membrano v plevralno votlino. Najpogosteje se na desni vidi plevralni izliv, vendar je možno dvostranska lokalizacija. Pleuralni izliv je lahko posledica tumorskih metastaz na plevru.

Pleuralni izliv v sindromu Meigs je eksudat, lahko odkrije maligne celice.

Pleurisenje v sistemskih boleznih vezivnega tkiva

Najpogostejši eksudativni pleurit se razvije s sistemskim eritematoznim lupusom. Pleuralno poškodbo pri tej bolezni opazimo pri 40-50% bolnikov. Eksudativni plevorti so običajno dvostranski, eksudatni serozni, vsebujejo veliko število limfocitov, razkriva lupuske celice, protinuklearna protitelesa. Značilnost eksudativnega pleuritizma pri sistemskem lupus eritematozusu je visoka učinkovitost zdravljenja z glukokortikoidi. Z pleuralno biopsijo najdemo kronično vnetje in fibrozo.

Pri revmatizmu je pri 2-3% bolnikov opazen eksudativni pleurit, izliv je serous eksudat, vsebuje veliko limfocitov. Običajno se pleurisija razvija na podlagi drugih kliničnih manifestacij revmatizma, predvsem revmatične bolezni srca in se dobro zdravi z nesteroidnimi protivnetnimi zdravili. Pankracija biopsija razkriva sliko kroničnega vnetja pleure in njegove fibroze.

Eksudativni plevritis pri revmatoidnem artritisu je označen s kroničnim ponavljanjem, serozni eksudat limfocitov obsega revmatoidni faktor pri visokih titrov (<1: 320), nizke količine glukoze, obstaja visoka stopnja LDH, bili odkriti holesterola kristale.

Eksudativni plevitus se lahko razvije z drugimi sistemskimi boleznimi veznega tkiva - skleroderma, dermatomiozitisom. Za ugotavljanje etiološke diagnoze eksudativnega plevritja se uporabljajo diagnostični kriteriji za te bolezni in izključeni so drugi vzroki plevralnega izliva.

Pleurisija z akutnim pankreatitisom

Pleuralni izliv pri akutnem pankreatitisu ali znatno poslabšanje kroničnega pankreatitisa opazimo pri 20-30% primerov. Patogeneza tega izliva je penetracija pankreasnih encimov v plevralno votlino skozi limfne posode skozi diafragmo.

Pleuralni izliv ustreza znakom eksudata, seroze ali seroze-hemoragije, je bogat z nevtrofilnimi celicami in vsebuje veliko količino amilaze (več kot v krvnem serumu). Pankreatogeni izliv je bolj pogosto lokaliziran na levi in se nagiba k kroničnemu toku.

Pleuritis z uremijo

Eksudativni uremični pleurit je praviloma kombiniran s fibrinskim ali eksudativnim perikarditisom. Eksudat serous-fibrinous, je hemoragična, vsebuje nekaj celic, običajno monocite. Kreatinin v plevralni tekočini je povišan, vendar je nižji kot v krvi.

Zdravilni pleurisi

Pleuralni izliv se lahko pojavi z hidralazinom, novocainamidom, izoniazidom, klorpromazinom, fenitoinom, včasih z bromokriptinom. Pojav izliva vodi v dolgotrajno zdravljenje s temi zdravili. Običajno obstaja tudi medicinska lezija pljuč.

Empyema pleura

Empiem (gnojni plevritis) - nabiranje gnoja v plevralni votlini. Empiem otežijo potek pljučnico (zlasti streptokoki) spontani pnevmotoraks prodirajo ran prsih, pljučno tuberkulozo, ter se lahko razvije tudi v povezavi s postopkom prehod gnojni s sosednjimi organi (zlasti pri pretrgu pljučni absces v)

Za empijo pleurja so značilne naslednje klinične in laboratorijske lastnosti:

• v prsih in težko dihanje so močne bolečine;
• telesna temperatura se dvigne na 39-40 ° C, pojavljajo se izredno mrzlica in obilno znojenje;
• na strani lezije je otekanje prsnega koša;
• značilni simptomi zastrupitve, primerne bolečine, splošna šibkost, anoreksija, mialgija, artralgija;
• za analizo periferne krvi je značilna pomembna levkocitoza, premik levkocitne formule na levo, močno povečanje ESR, strupena granularnost nevtrofilcev;
• značilna nagnjenost k inkapsulaciji;
• eksudat gnojni je celična sestavek označen z velikim številom nevtrofilcev (več kot 85% vseh celic, absolutno nevtrofilcev> 100.000 do 1 mm), nižje nivoje glukoze (manj kot 1,6 mmol / l), odsotnost fibrinogena (strdek ni tvorjen), visoka vsebnost celotnih LDH (več kot 5,5 mmol / l / h), nizka - LDG1 (manj kot 20%) in visoko LDG5 (30%); pH <7,2;
• iz eksudata je mogoče dati kulturo streptokokusa, patogenega stafilokoksa in drugih povzročiteljev, še posebej pogosto anaerobnih bakterij.

[27], [28], [29], [30], [31]

Pleuralni izlivi v pljucni emboliji

Pleuralni izlivi so opazovani pri PE v 30-50% primerov. Njihov videz je predvsem posledica povečane prepustnosti visceralnega plevra pri projekciji infarkta pljuč. V 20% primerov plevralni izliv v PE je transudat v drugih primerih eksudati, včasih hemoragični.

Chilotorax

Chilotorax je hyleous plevralni izliv, t.j. Kopičenje v plevralni votlini limfe. Glavni vzroki poškodb so chylothorax prsne kanal (med operacijami na požiralniku, aorto in travme) in blokado limfnega sistema in ožilja mediastinalni tumorja (običajno limfosarkom). Razvoj chylothoraxa je tudi izjemno značilen za limfangioleiomyomatosis.

Pogosto vzrok za chylothorax ni mogoče ugotoviti. Takšen chylothorax se imenuje idiopatičen. Po podatkih Light (1983) je idiopatski chylotorax pri odraslih najpogosteje posledica manjše poškodbe limfnega kanala v prsnem košu (s kašljem, hiccoughom), ki se pojavi po jedi maščob. V redkih primerih se hylotorax razvije s cirozo jeter, srčnim popuščanjem.

Klinične manifestacije chylotoraxa popolnoma ustrezajo simptomatologiji plevralnega izliva: bolniki se pritožujejo na progresivno dispnejo in težo v regiji ustrezne polovice prsnega koša. Karakterističen je akutni pojav bolezni. Za razliko od plevralnih izlivov druge narave, pravzaprav chylothorax ne spremljajo bolečine v prsnem košu in zvišani telesni temperaturi, saj limfa ne draži pleure.

Pri objektivnih raziskavah bolnika so ugotovili znake plevralnega izliva, kar potrjujejo rentgenološke raziskave.

Diagnozo chylotoraxa se preveri s plevralno punkcijo. Za chylothorax so značilne naslednje lastnosti pljučne tekočine:

• barva je mlečno bela, tekočina ni prozorna, motna, nima vonja;
• vsebuje veliko količino nevtralne maščobe (trigliceridov) in maščobnih kislin ter hilomikronov. Na splošno velja, da je vsebnost trigliceridov za zdravilo chilotorax večja od mg mg%. Če je raven trigliceridov manjša od 50 mg%, potem bolnik nima klorotoksa. Če je vsebnost trigliceridov med 50 in 110 mg%, je treba določiti plevralno tekočino lipoproteinov z disk-elektroforezo v poliakrilamidnem gelu. Če so hilomikroni istočasno v plevralni tekočini, potem je to chylothorax.

Za chilotorxa je značilno tudi določanje velikega števila kapljic nevtralne maščobe (trigliceridov) v mikroskopiji brisov tekočine Chyle po obarvanju s Sudanom.

Pri dolgoročni obstoj chylothorax, še posebej, ko ima kopičenje v plevralni votlini velikega števila limfe pogosto izvajati plevralni prebodeno zaradi stiskanja pljuč in mediastinuma premik. To povzroči izgubo velikih količin limfe in izčrpanost bolnika. To je posledica dejstva, da približno 2500-2700 ml tekočine, ki vsebuje velike količine beljakovin, maščob, elektrolitov in limfocitov, dnevno vstopi v limfatični prsni kanal. Seveda pogosto odstranitev iz plevralne votline limfe povzroči padec telesne teže pacienta in kršitev imunološkega stanja.

[32], [33], [34]

Pseudohileptični plevralni izliv

Psevdohilezny plevralni izliv (psevdohilotoraks) - je kopičenje v plevralni votlini motnega ali mlečnega barvno tekočino, ki vsebuje veliko količino holesterola, brez poškodb prsni kanal.

Bolniki s psevdoklorothorax imajo praviloma zgoščevanje in pogosto kalcifikacijo plevence zaradi podaljšane izpostavljenosti plevralnemu izlivu v plevralni votlini. Trajanje plevralnega izliva se lahko giblje od 3 do 5 let, včasih celo daljše. Predpostavlja se, da je holesterol v pljučni teki nastal zaradi degenerativnih sprememb eritrocitov in levkocitov. Patološke spremembe pleure sama motijo transport holesterola, kar vodi do kopičenja v plevralni tekočini.

Na splošno velja, da pri bolnikih z dolgotrajnim plevralnim izlivom opazimo čilenast izliv v pleuri. To najpogosteje opažamo s tuberkulozo in revmatoidnim artritisom.

Za klinično sliko psevdoklorothoraxa je značilna prisotnost zgoraj opisanih fizičnih in radioloških simptomov plevralnega izliva. Nenazadnje se diagnoza ugotovi z uporabo plevralne punkture in analizo pridobljene plevralne tekočine. Potrebno je izvesti diferencialno diagnostiko med čylejskim in psevdohilskim eksudatom.

Primer formulacije diagnoze

Desna stranski pljučnica s spodnjim delom, huda oblika. Desni stranski pnevmokokni serozno-fibrinski pleurit, akutni sev. Dihalna odpoved II st.

[35], [36], [37]