Endometritis

Endometritis je infekcijsko vnetje endometrija, ki lahko, če ni pravilno diagnosticirano in zdravljeno, pri ženskah povzroči hude dolgoročne zaplete. Diagnoza endometritisa je lahko težka in pogosto nezadostno diagnosticirana zaradi širokega spektra možnih kliničnih značilnosti. Zdravljenje zahteva natančno in hitro prepoznavanje stanja, ustrezne antibiotike in koordinacijo med multidisciplinarnimi specialisti. [ 1 ]

Endometritis je vnetje, lokalizirano v endometriju, notranji sluznici maternice, najpogosteje infekcijske etiologije. [ 2 ] Okužba, ki se razširi na jajcevode, jajčnike ali medenično peritoneum, se imenuje medenična vnetna bolezen (PID). [ 3 ] Endometritis se tradicionalno deli na 2 vrsti: akutni in kronični. Poporodni endometritis je podtip akutnega endometritisa, povezanega z nosečnostjo. [ 4 ], [ 5 ]

Epidemiologija

Akutni endometritis

Pojavnost akutnega endometritisa sama po sebi predstavlja izziv, saj se pogosto pojavi v okviru PID, katere pojavnost je približno 8 % v Združenih državah Amerike (ZDA) in 32 % v državah v razvoju.[ 6 ] Primeri PID v ZDA so pogosto povezani z okužbami s Chlamydia trachomatis in Neisseria gonorrhoeae, kar predstavlja 50 % takih primerov.[ 7 ]

Kronični endometritis

Glede na splošno blago predstavitev je resnično prevalenco kroničnega endometritisa težko oceniti. Nekatere študije so pokazale, da je pri ljudeh s ponavljajočimi se splavi incidenca skoraj 30 %. Vendar se incidenca razlikuje celo znotraj iste študije, odvisno od menstrualne faze, v kateri je bila opravljena biopsija endometrija. [ 8 ], [ 9 ]

Poporodni endometritis

Poporodni endometritis je glavni vzrok poporodne mrzlice v nosečnosti.[ 10 ] Njegova incidenca se giblje od 1 % do 3 % pri bolnicah brez dejavnikov tveganja po normalnem spontanem vaginalnem porodu, ob prisotnosti dejavnikov tveganja pa se poveča na približno 5 % do 6 %. [Carski rez je pomemben dejavnik tveganja, povezan s 5- do 20-krat večjim tveganjem za poporodni endometritis v primerjavi s spontanim vaginalnim porodom. Če se carski rez izvede po rupturi amnijske membrane, je tveganje še večje.[ 11 ],[ 12 ] Ustrezna antibiotična profilaksa lahko zmanjša tveganje za poporodni endometritis, saj se bolezen razvije pri do 20 % bolnic brez antibiotične profilakse.[ 13 ] Če se ne zdravi, ima lahko poporodni endometritis stopnjo umrljivosti do 17 %.[ 14 ]

Vzroki endometritis

Endometritis je predvsem posledica vdora mikroorganizmov iz spodnjega genitalnega trakta (tj. materničnega vratu in vaginalnega oboka) v endometrijsko votlino. Specifični patogeni, ki najpogosteje okužijo endometrij, se razlikujejo glede na vrsto endometritisa in jih je včasih težko prepoznati.

Akutni endometritis

Pri akutnem endometritisu je več kot 85 % infekcijskih vzrokov posledica spolno prenosljivih okužb (SPO). Za razliko od kroničnega in poporodnega endometritisa, katerega vzročnost je povezana z več mikroorganizmi, je primarni mikrobni vzrok akutnega endometritisa Chlamydia trachomatis, sledijo ji Neisseria gonorrhoeae in bakterije, povezane z BV.[ 15 ]

Dejavniki tveganja za akutni endometritis vključujejo starost <25 let, anamnezo spolno prenosljivih okužb, tvegano spolno vedenje, kot je več partnerjev, in ginekološke posege, kot so intrauterini vložki ali biopsije endometrija. Ti dejavniki prispevajo k večji dovzetnosti za to bolezen pri nekaterih ljudeh.[ 16 ]

Kronični endometritis

Etiologija kroničnega endometritisa je pogosto neznana. Nekatere študije so pokazale možno vnetje endometrija, povezano z neinfekcijskimi etiologijami (npr. intrauterini kontracepcijski pripomočki, endometrijski polipi, submukozni leiomiomi). Ko pa je povzročitelj ugotovljen, gre pogosto za polimikrobno okužbo, ki jo sestavljajo organizmi, ki se pogosto nahajajo v vaginalnem oboku. Poleg tega lahko genitalna tuberkuloza povzroči kronični granulomatozni endometritis, ki se najpogosteje pojavlja v državah v razvoju.[5] Za razliko od akutnega endometritisa Chlamydia trachomatis in Neisseria gonorrhoeae nista najpogostejša vzroka.[5] Glavni ugotovljeni povzročitelji vključujejo:

• Streptokoki
• Enterococcus fecalis
• E. coli
• Klebsiella pljučnica
• Stafilokoki
• Mikoplazma
• Ureaplazma
• Gardnerella vaginalis
• Pseudomonas aeruginosa
• Vrste Saccharomyces cerevisiae in Candida [ 17 ]

Kronični endometritis je povezan z več dejavniki tveganja, vključno z uporabo intrauterinih vložkov, večplodnimi nosečnostmi v anamnezi, predhodnimi splavi in nenormalnimi krvavitvami iz maternice. Ti dejavniki so pomembni pri razumevanju možnih vzrokov in dejavnikov, ki prispevajo k kroničnemu endometritisu.

Poporodni endometritis

Med nosečnostjo amnijska vrečka ščiti maternično votlino pred okužbo, endometritis pa je redek. Ko se maternični vrat razširi in plodovi ovoji počijo, se poveča možnost kolonizacije maternične votline z mikroorganizmi iz vaginalnega oboka. To tveganje se še poveča z uporabo instrumentov in vnosom tujkov v maternično votlino. Bakterije pogosteje kolonizirajo tudi maternično tkivo, ki je bilo devitalizirano ali kako drugače poškodovano. [ 18 ] Tako kot intraamnijske okužbe je tudi poporodna okužba endometrija polimikrobna in vključuje tako aerobne kot anaerobne bakterije, vključno z:

• Grampozitivni koki: treptokoki skupin A in B, stafilokoki, enterokoki.
• Gramnegativne paličice: Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus.
• Anaerobni mikroorganizmi: Bacteroides, Peptostreptococcus, Peptococcus, Prevotella in Clostridium.
• Drugo: mikoplazma, Neisseria gonorrhoeae [ 19 ],

Chlamydia trachomatis je redek vzrok poporodnega endometritisa, čeprav je pogosto povezana s poznim nastopom bolezni.[ 20 ] Čeprav so redke, so hude okužbe s Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus, Clostridium sordellii ali Clostridium perfringens povezane s povečano obolevnostjo in umrljivostjo.[ 21 ]

Poporodni endometritis je povezan z več dejavniki tveganja, vključno s carskim rezom, intrapartalno intraamnionsko okužbo (znano kot horioamnionitis), dolgotrajno rupturo plodovih ovojnic ali dolgotrajnim porodom, tujki v maternici (npr. večkratni pregledi materničnega vratu in invazivne naprave za spremljanje ploda), ročno odstranitvijo posteljice, operativnim vaginalnim porodom in nekaterimi materinskimi dejavniki, kot so okužba z virusom HIV, sladkorna bolezen in debelost. Prepoznavanje teh dejavnikov tveganja je ključnega pomena za prepoznavanje in zdravljenje poporodnega endometritisa, saj lahko prispevajo k razvoju tega stanja in usmerjajo preventivne ukrepe in strategije zdravljenja.[ 22 ]

Patogeneza

Akutni endometritis je posledica ascendentne okužbe iz materničnega vratu in nožničnega oboka, ki jo najpogosteje povzroča Chlamydia trachomatis. Endocervikalne okužbe motijo pregradno funkcijo endocervikalnega kanala, kar omogoča ascendenco okužbe.

V nasprotju s tem je kronični endometritis značilen po okužbi endometrija z mikroorganizmi, ki niso nujno povezani s sočasno kolonizacijo materničnega vratu ali nožnice. Mikrobna okužba povzroči imunski odziv in kronično vnetje s pomembnimi infiltrati endometrijskih stromalnih plazemskih celic in razvojem mikropolipov.[ 23 ] Poveča se tudi interlevkin-1b in faktor tumorske nekroze alfa, kar poveča sintezo estrogena v endometrijskih žleznih celicah. Ta povečana sinteza estrogena je lahko povezana z mikropolipi, ki jih pogosto opazimo pri histeroskopskem pregledu pri bolnicah s kroničnim endometritisom.

Pri poporodnem endometritisu ruptura ovoja omogoči bakterijski flori iz materničnega vratu in nožnice vstop v endometrijsko sluznico.[4] Te bakterije pogosteje kolonizirajo maternično tkivo, ki je devitalizirano, krvavi ali kako drugače poškodovano (na primer med carskim rezom). Te bakterije lahko vdrejo tudi v miometrij in povzročijo vnetje in okužbo.

Simptomi endometritis

Klinična diagnoza akutnega in poporodnega endometritisa temelji na značilnih simptomih in izsledkih pregleda; kronični endometritis je pogosto asimptomatski in običajno zahteva histološko potrditev. Klinične anamneze in simptomi se lahko prekrivajo med različnimi vrstami endometritisa in diferencialnimi diagnozami; vendar so nekatere klinične značilnosti bolj povezane z eno vrsto endometritisa kot z drugimi. Zato je za postavitev natančne diagnoze bistvena temeljita anamneza. Zdravniki, ki zbirajo anamnezo, bi morali poskušati prepoznati tudi pogoste dejavnike tveganja za vnetno bolezen medeničnih organov (npr. več spolnih partnerjev, anamnezo spolno prenosljivih okužb) in dokaze za diferencialno diagnozo na podlagi temeljite porodniške in spolne anamneze.

Akutni endometritis

Simptomi, značilni za akutni endometritis, vključujejo nenaden pojav bolečin v medenici, dispareunijo in izcedek iz nožnice, ki se najpogosteje pojavljajo pri spolno aktivnih posameznikih, čeprav so lahko bolnice tudi asimptomatske. Glede na resnost bolezni so lahko prisotni tudi sistemski simptomi, kot sta vročina in slabo počutje, čeprav so ti v blažjih primerih pogosto odsotni. Dodatni simptomi vključujejo nenormalne krvavitve iz maternice (npr. postkoitalne, intermenstrualne ali močne menstrualne krvavitve), dispareunijo in disurijo.[ 24 ] Pri bolnicah s PID se lahko pojavijo simptomi, ki so posledica perihepatitisa (npr. Fitz-Hugh-Curtisov sindrom), tuboovarijski absces ali salpingitis, vključno z bolečino v desnem zgornjem kvadrantu in bolečino v spodnjem delu trebuha.

Kronični endometritis

Bolnice s kroničnim endometritisom imajo pogosto v anamnezi ponavljajoče se spontane splave, ponavljajoče se neuspehe pri vgnezditvi in neplodnost. Kronični endometritis je pogosto asimptomatski. Ko so simptomi prisotni, so običajno nespecifični, najpogostejše težave pa so nenormalna krvavitev iz maternice, nelagodje v medenici in levkoreja.

Poporodni endometritis

Ključna klinična značilnost poporodnega endometritisa je vročina po nedavnem porodu ali splavu. Zgodnji pojav bolezni se pojavi v 48 urah po porodu, pozni pojav pa do 6 tednov po porodu. Simptomi, ki podpirajo diagnozo, vključujejo občutljivost maternice, znatne bolečine v spodnjem delu trebuha, smrdljive gnojne lohije in subinvolucijo maternice.[22] Prisotni so lahko tudi splošni simptomi, kot so slabo počutje, glavobol in mrzlica.

Zapleti in posledice

Akutni endometritis, zlasti povezan s PID, lahko povzroči neplodnost, kronične bolečine v medenici in zunajmaternično nosečnost. Poleg tega se lahko ascendentna okužba razvije v tuboovarijski absces.[ 25 ] Zapleti kroničnega endometritisa vključujejo težave s plodnostjo (npr. ponavljajoče se spontane splave in ponavljajoče se neuspehe vgnezditve) in nenormalne krvavitve iz maternice. Približno 1 % do 4 % bolnic s poporodnim endometritisom ima lahko zaplete, kot so sepsa, abscesi, hematomi, septični medenični tromboflebitis in nekrotizirajoči fasciitis. Če je okužba povzročila kopičenje tekočine, je lahko potreben kirurški poseg.

Diagnostika endometritis

Študije 1, 2, 3, 5 se izvajajo pri vseh bolnikih, 4, 6 - če je tehnično izvedljivo in če obstaja dvom o diagnozi.

1. Termometrija. V blagi obliki se telesna temperatura dvigne na 38–38,5 °C, v hudi obliki pa je temperatura nad 39 °C.
2. Klinični krvni test. Pri blagi obliki je število levkocitov 9–12×10 ⁹ /l, v levkocitnem vzorcu se ugotovi rahel nevtrofilni premik v levo; ESR je 30–55 mm/h. Pri hudi obliki število levkocitov doseže 10–30×10 ⁹ /l, zazna se nevtrofilni premik v levo, toksična granularnost levkocitov; ESR je 55–65 mm/h.
3. Ultrazvok maternice. Izvaja se pri vseh porodnicah po spontanem porodu ali carskem rezu 3. do 5. dan. Povečana sta volumen maternice in njena anteroposteriorna velikost. Ugotovi se gosta fibrinska prevleka na stenah maternice, prisotnost plina v njeni votlini in na območju ligatur.
4. Histeroskopija. Glede na stopnjo zastrupitve telesa in lokalne manifestacije obstajajo 3 različice endometritisa:
   • endometritis (belkasta prevleka na stenah maternice zaradi fibrinskega vnetja);
   • endometritis z nekrozo decidualnega tkiva (endometrijske strukture so črne, nitaste, rahlo štrleče nad steno maternice);
   • endometritis z zadrževanjem placentnega tkiva, pogostejši po porodu (grudasta struktura z modrikastim odtenkom se ostro obrisuje in izstopa na ozadju sten maternice).

Pri številnih pacientkah diagnosticirajo tkivno okvaro v obliki niše ali prehoda - znak delne divergence šivov na maternici.

5. Bakteriološki pregled aspirata iz maternične votline z določitvijo občutljivosti na antibiotike. Prevladujejo anaerobi, ki ne tvorijo spor (82,7 %), in njihove povezave z aerobnimi mikroorganizmi. Anaerobna flora je zelo občutljiva na metronidazol, klindamicin, linkomicin, aerobna flora pa na ampicilin, karbenicilin, gentamicin, cefalosporine.
6. Določanje kislinsko-baznega ravnovesja lohij. Za endometritis so značilni pH < 7,0, pCO2 > 50 mm Hg, pO2 < 30 mm Hg. Spremembe teh parametrov predhodijo kliničnim manifestacijam bolezni.

Presejanje

Za identifikacijo porodnic s subinvolucijo maternice, pri katerih obstaja tveganje za razvoj poporodnega endometritisa, se ultrazvočni pregled opravi 3. do 5. dan po porodu.

Diferencialna diagnoza

Poleg akutnega endometritisa diferencialna diagnoza bolečine v medenici vključuje zunajmaternično nosečnost, hemoragično ali rupturirano cisto na jajčniku, torzijo jajčnikov, endometriozo, tuboovarijski absces, akutni cistitis, ledvične kamne in prebavne vzroke (npr. apendicitis, divertikulitis, sindrom razdražljivega črevesja).

Pogosti simptomi kroničnega endometritisa so pogosto nenormalne krvavitve iz maternice (AUB) ali težave s plodnostjo. Diferencialna diagnoza nerednih krvavitev je široka. Ameriški kolegij porodničarjev in ginekologov (ACOG) priporoča razvrščanje nenormalnih krvavitev iz maternice po sistemu PALM-COEIN, ki je kratica za polipe, adenomiozo, leiomiome, maligne bolezni, koagulopatijo, ovulacijsko disfunkcijo, endometrijske vzroke (npr. akutni ali kronični endometritis), jatrogene (npr. antikoagulanti, hormonski kontraceptivi) in še nerazvrščene.[ 26 ] Neplodnost ima tudi širok diferencial, ki vključuje maternične dejavnike, dejavnike jajcevodov, ovulacijsko ali hormonsko disfunkcijo, kromosomske težave in etiologije moškega faktorja.[ 27 ]

Pri bolnikih s poporodno mrzlico diferencialna diagnoza vključuje okužbo mesta kirurškega posega, okužbo sečil, pielonefritis, mastitis, pljučnico, sepso, peritonitis in septični medenični tromboflebitis.

Zdravljenje endometritis

Cilj zdravljenja endometritisa je odstranitev povzročitelja bolezni, lajšanje simptomov bolezni, normalizacija laboratorijskih parametrov in funkcionalnih motenj ter preprečevanje zapletov bolezni.

Akutni endometritis

CDC priporoča več različnih antibiotičnih režimov.[ 28 ],[ 29 ] Naslednji peroralni režimi so priporočeni za blage do zmerne primere, ki jih je mogoče zdraviti ambulantno.

• Možnost 1:
  • Ceftriakson 500 mg intramuskularno enkrat.
  • + doksiciklin 100 mg peroralno dvakrat na dan 14 dni.
  • + metronidazol 500 mg peroralno dvakrat na dan 14 dni
• Možnost 2:
  • Cefoksitin 2 g intramuskularno enkrat s probenecidom 1 g peroralno enkrat
  • + doksiciklin 100 mg peroralno dvakrat na dan 14 dni.
  • + metronidazol 500 mg peroralno dvakrat na dan 14 dni
• Možnost 3:
  • Drugi parenteralni cefalosporini tretje generacije (npr. ceftizoksim ali cefotaksim)
  • + doksiciklin 100 mg peroralno dvakrat na dan 14 dni.
  • + metronidazol 500 mg peroralno dvakrat na dan 14 dni
• Alternativni režimi zdravljenja za bolnike s hudo alergijo na cefalosporine vključujejo:
  • Levofloksacin 500 mg peroralno enkrat na dan ali moksifloksacin 400 mg peroralno enkrat na dan (priporočljivo za okužbe z M. genitalium) 14 dni
  • + metronidazol 500 mg vsakih 8 ur 14 dni
  • Azitromicin 500 mg intravensko enkrat na dan, 1–2 odmerka, nato 250 mg peroralno na dan + metronidazol 500 mg peroralno dvakrat na dan, 12–14 dni [28]

Indikacije za hospitalizacijo v bolnišnici so:

• Tuboovarijalni absces
• Neuspeh ambulantnega zdravljenja ali nezmožnost upoštevanja ali prenašanja ambulantnega zdravljenja
• Huda bolezen, slabost, bruhanje ali ustna temperatura > 38,5 °C (101 °F)
• Potrebe po kirurškem posegu (npr. apendicitis) ni mogoče izključiti .

Parenteralni antibiotiki se dajejo bolnišničnemu bolniku, dokler se ne pojavijo znaki kliničnega izboljšanja (npr. znižanje vročine in občutljivost trebuha), običajno 24 do 48 ur, nato pa se lahko preide na peroralni režim. Priporočeni parenteralni režimi vključujejo:

• Cefoksitin 2 g intravensko vsakih 6 ur ali cefotetan 2 g intravensko vsakih 12 ur.
• + Doksiciklin 100 mg peroralno ali intravensko vsakih 12 ur

Alternativni parenteralni režimi:

• Ampicilin-sulbaktam 3 g IV vsakih 6 ur + doksiciklin 100 mg peroralno ali IV vsakih 12 ur
• Klindamicin 900 mg IV vsakih 8 ur + gentamicin IV ali IM 3–5 mg/kg vsakih 24 ur

Kronični endometritis

Kronični endometritis se običajno zdravi z doksiciklinom 100 mg peroralno dvakrat na dan 14 dni. Pri bolnicah, pri katerih zdravljenje z doksiciklinom ne uspe, se lahko uporabi metronidazol 500 mg peroralno na dan 14 dni in ciprofloksacin 400 mg peroralno na dan 14 dni.

Pri kroničnem granulomatoznem endometritisu je priporočljivo protituberkulozno zdravljenje, ki vključuje:

• Izoniazid 300 mg na dan
• + rifampicin 450–600 mg na dan
• + etambutol od 800 do 1200 mg na dan
• + pirazinamid 1200–1500 mg na dan

Poporodni endometritis

Večina bolnic mora prejemati intravenske antibiotike, vključno s tistimi z zmerno do hudo boleznijo, sumom na sepso ali endometritisom po carskem rezu. Cochraneov pregled antibiotičnih režimov za poporodni endometritis je kot najučinkovitejši opredelil naslednji režim klindamicina in gentamicina:

• Gentamicin 5 mg/kg IV vsakih 24 ur (priporočljivo) ali 1,5 mg/kg IV vsakih 8 ur ali + klindamicin 900 mg IV vsakih 8 ur
• Če je test na streptokok skupine B pozitiven ali se znaki in simptomi ne izboljšajo v 48 urah, dodajte katero koli od naslednjih možnosti:
  • Ampicilin 2 g intravensko vsakih 6 ur ali
  • Ampicilin 2 g intravensko, nato 1 g vsake 4–8 ur.
  • Ampicilin-sulbaktam 3 g intravensko vsakih 6 ur

Pri tistih, pri katerih se stanje ne izboljša v 72 urah, morajo zdravniki razširiti diferencialno diagnozo in vključiti druge okužbe, kot so pljučnica, pielonefritis in medenični septični tromboflebitis. Intravensko dajanje antibiotikov je treba nadaljevati, dokler bolnik ne ostane afebrilen vsaj 24 ur, skupaj z lajšanjem bolečin in izginotjem levkocitoze. Ni tehtnih dokazov, da bi nadaljnje peroralno dajanje antibiotikov po kliničnem izboljšanju bistveno izboljšalo izide, osredotočene na bolnika. [ 30 ] Pri bolnikih z blagimi simptomi, odkritimi po odpustu iz bolnišnice (npr. pozni poporodni endometritis), je mogoče skrbno pretehtati peroralni antibiotični režim.

Napoved

Brez zdravljenja je stopnja umrljivosti zaradi poporodnega endometritisa približno 17 %. Vendar pa je v razvitih državah prognoza z ustreznim zdravljenjem običajno odlična. Akutni endometritis ima sam po sebi odlično prognozo; vendar je pogosto prisoten s salpingitisom, ki znatno poveča tveganje za neplodnost jajcevodov. Dokazi kažejo, da se lahko izidi plodnosti po zdravljenju kroničnega endometritisa znatno izboljšajo. Na primer, v študiji ciklov prenosa svežih zarodkov 3. dan so bile stopnje živorojenih pri zdravljenih bolnicah bistveno višje v primerjavi z nezdravljenimi, približno 60 % do 65 % v primerjavi s 6 % do 15 %. Druga študija je pokazala, da se je pri bolnicah s ponavljajočimi se splavi in kroničnim endometritisom stopnja živorojenih povečala s 7 % pred zdravljenjem na 56 % po zdravljenju.[ 31 ]