Epiglotitis

Akutni epiglotitis je bolezen grla, ki jo povzroča Haemophilus influenzae tipa b in vodi do akutne respiratorne odpovedi (akutna respiratorna odpoved obstruktivnega tipa); hitro napredujoče vnetje epiglotisa in okoliških tkiv laringofarinksa, za katero so značilni naraščajoči simptomi oteženega dihanja zaradi otekanja epiglotisa in ariepiglotičnih gub.

Epidemiologija

Vir in rezervoar okužbe je človek. Bolezen se prenaša po zraku. Povzročitelj se izloča iz nosno-žrelnega prostora pri 80 % zdravih ljudi. Zdravo prenašanje lahko traja od nekaj dni do nekaj mesecev. Najpogosteje zbolijo otroci, stari od šest mesecev do 4 let, redkeje novorojenčki, starejši otroci in odrasli. Pogostost prenašanja Haemophilus influenzae tipa B med otroki v Rusiji v normalnih časih ni večja od 5 %, med epidemijo pa se močno poveča.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Vzroki epiglotitis

Glavni povzročitelj epiglotitisa pri otrocih (do 90 %) je Haemophilus influenzae (tip B). Poleg Haemophilus influenzae so bili identificirani še naslednji patogeni (pri njih bolezen poteka v blažji obliki): Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus parainfluensae (Pfeifferjev bacil). Slednji spada v rod Haemophilus, ki združuje 16 vrst bakterij, od katerih jih je 8 patogenih za ljudi. Najbolj nevarni so Haemophilus influenzae, ki povzroča poškodbe dihalnih poti, kože, oči, epiglotisa, endokarditis, meningitis, artritis, in Haemophilus ducteyi.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Dejavniki tveganja

Dejavniki tveganja za razvoj akutnega epiglotitisa pri otrocih:

• starost od 6 mesecev do 4 let,
• moški spol (fantje zbolijo 1,5-2-krat pogosteje kot deklice),
• predhodna alergija,
• perinatalna encefalopatija,
• preventivna cepljenja, ki časovno sovpadajo z nastopom bolezni,
• sočasna limfogranulomatoza (in povezana kemoterapija), srpastocelična anemija, agamaglobulinemija,
• stanje po splenektomiji.

Otroci, stari od 2 do 12 let, zbolijo pogosteje, odrasli pa manj pogosto.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Simptomi epiglotitis

Akutni epiglotitis se pogosto začne z okužbo dihal, blagim vnetjem grla, motnjami fonacije, težavami pri požiranju in vročino. Simptomi akutnega epiglotitisa lahko hitro napredujejo do popolne obstrukcije grla, ki se razvije v 4-6 urah od trenutka nastopa. V tem primeru je otrok v sedečem položaju z brado, potisnjeno naprej; vratna hrbtenica je maksimalno iztegnjena; jezik štrli iz ustne votline; obilno slinjenje. Kašelj se pojavlja redko.

Značilne značilnosti vključujejo nenaden dvig temperature, hudo boleče grlo, hitro napredujočo obstrukcijo dihalnih poti in povečano slinjenje. Izraženi so akrocianoza, potenje in bleda koža s sivim odtenkom. Otrok je v prisilnem polsedečem položaju. Glava je v značilnem "vohajočem" položaju, "lovi" zrak z usti. Stenotično dihanje, vključene so vse pomožne mišice, glas je hripav, kašelj je redek, precej zvenen, vendar suh in neproduktiven. Otrok ne more požirati. Pri poskusu polaganja otroka na hrbet se poveča dihalna odpoved. Možno je bruhanje, vključno z "kavno usedlino". Srčni toni so pridušeni, tahikardija, pulz je šibek. Pri pregledu je žrelo hiperemično, napolnjeno z veliko količino goste in viskozne sluzi in sline, občasno je mogoče videti povečan češnjevo rdeč epiglotis.

Anksioznost nadomesti močno povečanje cianoze, razvije se hipoksična koma s smrtnim izidom.

Manifestacija bolezni in huda obstrukcija dihalnih poti sta značilni za epiglotitis.

[ 15 ]

Obrazci

Obstajajo edematozne, infiltrativne in abscesne oblike akutnega epiglotitisa. Infiltrativne in abscesne oblike lahko vodijo do razvoja sepse. Na ozadju septičnega stanja se pogosto razvije hemofilni meningitis. Ko se simptomi akutnega epiglotitisa umirijo, pride do izraza stenoza grla in subglotičnega prostora ter gnojni laringotraheobronhitis.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Diagnostika epiglotitis

Diagnoza akutnega epiglotitisa pri otrocih temelji na anamnezi, klinični sliki bolezni, vizualizaciji epiglotisa, etiološki diagnozi hemokultur in razmazu iz orofarinksa.

Pri vdihu in izdihu se slišijo zvoki s prevlado nizkih tonov. Hud stridor, umik v predelu nad in pod prsnico z znaki cianoze kažejo na grožnjo popolne obstrukcije dihalnih poti.

Pri pregledu žrela: temno češnjeva infiltracija korena jezika, otekel in vnet epiglotis.

Laringoskopija: edematozni aritenoidni hrustanec, vnete supraglotične strukture okoliških tkiv. V nekaterih primerih lahko preiskava pri otroku povzroči laringospazem, kar zahteva takojšnjo intervencijo. Diagnoza se postavi z neposrednim pregledom žrela in grla.

Radiografija se izvaja le v primerih dvomljive diagnoze in pod pogojem, da otroka spremlja zdravnik, ki pozna metodo intubacije. Diagnostični znaki - senca epiglotisa s povečanim volumnom otečenega mehkega tkiva, zaobljen in odebeljen rob ariepiglotičnih gub.

Diferencialna diagnoza

Diferencialna diagnoza se izvaja z naslednjimi boleznimi:

• akutni stenozirajoči laringotraheitis (sindrom lažnega krupa),
• retrofaringealni absces,
• absces korena jezika,
• BA,
• toplotne in kemične lezije orofaringealne sluznice,
• tujek v grlu,
• subglotični hemangiom,
• papilomatoza grla,
• več tumorjev mehkih tkiv orofarinksa,
• bronhiolitis,
• oslovski kašelj.

Zdravljenje epiglotitis

Otroci z epiglotitisom potrebujejo nujno hospitalizacijo. Prevoz se izvaja samo v sedečem položaju. Po potrebi se izvede intubacija sapnika. Amoksicilin/klavulanat [40 mg/(kg x dan) | ali ceftriakson |100–200 mg/(kg x dan)| se daje parenteralno. Skrajni ukrep je traheostomija.

Glavne smeri zdravljenja akutnega epiglotitisa:

• ohranjanje prehodnosti zgornjih dihalnih poti,
• racionalna antibiotična terapija,
• infuzijska terapija,
• imunokorektivna terapija.

Poudariti je treba nevarnost vdihavanja toplih, navlaženih mešanic. Indikacije za hospitalizacijo bolnika na oddelku za intenzivno nego so naraščajoča tesnoba, napredovanje dispneje, neobvladljiva hipertermija, hiperkapnija. Poskus intubacije sapnika s strani urgentnih zdravnikov se lahko konča usodno, zato je treba bolnika dostaviti na najbližji pediatrični oddelek za intenzivno nego. Vendar pa so težave s intubacijo sapnika možne tudi na oddelku za intenzivno nego. Pripraviti se je treba na uvedbo mikrotraheostomije za visokofrekvenčno ventilacijo pljuč.

Nevarno je pacienta namestiti v vodoravni položaj, saj lahko to povzroči zaporo dihalnih poti zaradi pogreznjenega epiglotisa. Intubacijo sapnika je treba izvajati v polsedečem položaju. Uporaba inhalacijskih anestetikov, zlasti halotana, za anestezijo predstavlja določeno nevarnost. Bolj racionalna sta inhalacija sevoflurana in hiter dostop do periferne vene. Za sedacijo se uporablja midazolam v odmerku 0,3-0,5 mg/kg in natrijev oksibutirat v odmerku 100 mg/kg.

Punkcija centralne vene se izvede po vzpostavitvi prehodnosti dihalnih poti.

Antibakterijska terapija

Uporabljajte cefalosporine druge generacije cefuroksim 150 mg/(kg x dan), cefalosporine tretje generacije - cefotaksim 150 mg/(kg x dan), ceftriakson 100 mg/(kg x dan), ceftazidim 100 mg/(kg x dan) v kombinaciji z aminoglikozidi nitromicinom 7,5 mg/(kg x dan). Uporabljajte karbapeneme - meropenem (meronem) 60 mg/(kg x dan) v treh odmerkih. Trajanje antibakterijske terapije je vsaj 7-10 dni, da se zagotovi zadostna količina tekočine v žilju in bolnikom zagotovi zadostna količina kalorij in plastičnih snovi.

Ko se izmenjava plinov v pljučih izboljša in se splošno stanje bolnika stabilizira, je treba težišče terapije preusmeriti na zadovoljevanje energijskih in plastičnih potreb z uporabo parenteralne prehrane ali mešane (parenteralno-enteralne) prehrane.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Imunokorektivna terapija

• normalni humani imunoglobulin za intravensko uporabo do 1 g/kg 3 dni,
• pentaglobin 5 ml/kg enkratno.

Pri zdravljenju pljučnice, pridobljene v skupnosti, je treba upoštevati diferenciran pristop k izbiri antibiotikov, pri čemer je treba upoštevati starost, resnost stanja in prisotnost sočasnih bolezni. Pri izbiri antibiotika za bolnika z nozokomialno pljučnico se upošteva narava mikroflore oddelka (oddelek splošnega profila ali enota intenzivne nege), uporaba umetnega prezračevanja in čas razvoja ventilatorne pljučnice.

Pljučnica, pridobljena v skupnosti

Zdravila izbire

• amoksicilin + klavulanska kislina ali ampicilin + sulbaktam v kombinaciji z makrolidi (za blage primere),
• cefalosporini III-IV generacije + makrolidi intravensko + rifampicin (v hujših primerih)

Alternativna zdravila

• intravenski fluorokinoloni, karbapenemi

Nozokomialna pljučnica

Zdravila izbire

• Amoksicilin + klavulanska kislina, ampicilin + sulbaktam,
• Cefalosporini II-III generacije

Alternativna zdravila

• fluorokinoloni, cefepim + aminoglikozidi, vankomicin.

Antioksidativna terapija (askorbinska kislina, vitamin E)

[ 25 ], [ 26 ]

Zdravljenje zapletov

Pri nekardiogeni pljučni emboliji se uporabljajo umetna ventilacija, penilci (etilni alkohol), intravensko dajanje saluretikov in aminofilin.

V primeru piopnevmotoraksa se namesti plevralna drenaža. V primeru miokardne distrofije se predpisujejo zdravila s kardiotropnim delovanjem - dobutamin 10-20 mcg/(kg x min), dopamin 5-20 mcg/(kg x min).