Epileptični status pri otrocih

Status epilepticus je konvulzivni napad, ki pri otrocih traja 30 minut, ali pa serija napadov, ki si sledijo s tako pogostostjo, da bolnik v presledkih med njimi nima časa, da bi se zavedel.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Dejavniki tveganja za epileptični status pri otrocih

Akutni procesi:

• elektrolitske motnje, kot so Na+, Ca2+, glukoza;
• možganska kap, anoksična/hipoksična poškodba možganov;
• okužbe osrednjega živčevja, kot sta meningitis, encefalitis;
• zastrupitev/preveliko odmerjanje drog;
• sepsa;
• akutna odpoved ledvic.

Kronični procesi:

• anamneza epilepsije, slabo nadzorovano zdravljenje ali nedavne spremembe antikonvulzivnih zdravil;
• možganski tumor ali druge lezije, ki zavzemajo intrakranialni prostor.

Kako se epileptični status manifestira pri otrocih?

Pogosto je epileptični status pri otrocih signal za nastanek epilepsije, vendar se zgodi, da se konvulzivni napadi najprej pojavijo v poznejših fazah njenega razvoja. Pri novorojenčkih se napad pojavi z nepopolno izgubo zavesti in njeno ohranitvijo na zunanje dražljaje.

Generaliziran epileptični status se lahko kaže v tonično-kloničnih, toničnih, kloničnih in miokloničnih napadih. Pri bolnikih z epileptičnim statusom brez napadov EEG zabeleži stupor z vrhovi in počasnimi valovi, ki odražajo stanje epileptičnega somraka zavesti (majhna podaljšana epilepsija). Delni epileptični status je lahko elementarni, somatomotorni ali disfazičen. Za kompleksni delni epileptični status (temporalna epilepsija ali podaljšan epileptični stupor) je značilno vztrajno ohranjanje epileptičnega somraka zavesti.

Pri generaliziranem epileptičnem statusu je glavna lastnost epileptičnega napada oslabljena - sposobnost samoprekinitve. Število napadov v epileptičnem statusu lahko doseže več deset ali sto na dan. Razvijejo se dihalne motnje in hemodinamska insuficienca, napredujejo možganske presnovne motnje, komatozno stanje pa se poglablja do smrti.

Kako prepoznati epileptični status pri otrocih?

Epileptični status se diagnosticira, ko trajanje napada preseže pragovne vrednosti: od 5-10 minut do več kot 1 ure. V obdobju epileptičnega statusa spremembe EEG odražajo pojave hipoksije in možganskega edema. Po olajšanju epileptičnega statusa pri otrocih je možno povečanje paroksizmalne aktivnosti na EEG, kar pa sploh ne kaže na poslabšanje stanja - v tem obdobju se obnovi sposobnost nevronov za ustvarjanje električnih potencialov.

Nujna oskrba pri statusu epilepticus

Otroka z epileptičnim napadom ni priporočljivo tesno držati, saj lahko to povzroči poškodbo. Bolnika položimo na ravno površino, pod glavo pa mu položimo blazino ali zvito odejo. Da bi preprečili grizenje jezika, ustnic in lic, je treba po možnosti med zobe vstaviti nekaj mehkega. Prav tako je treba preprečiti, da bi se jezik pogreznil nazaj. Glava je obrnjena na stran, telo pa je postavljeno v Trendelenburgov položaj.

Če se po ponavljajočih se konvulzijah (in po intravenskem dajanju antikonvulzivov) ohrani spontano dihanje, se uporabi kisikova terapija s 50–100 % vlažnim O2 _. V primeru nevrološke respiratorne depresije sta potrebna intubacija sapnika in umetno predihavanje. Vsebino orofarinksa in dihalnih poti se aspirira.

Po prenehanju napadov je treba zagotoviti dostop do vene in začeti z infuzijsko terapijo. Glede na starost je priporočljivo dajanje 20 % ali 40 % raztopine glukoze. Volumen dane tekočine v epileptičnem stanju je treba posebej omejiti le v primeru preobremenitve. Bolnik naj občasno spreminja položaj telesa. Zaradi zakasnitve izločanja urina se v mehur vstavi trajni kateter.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Olajšanje epileptičnega statusa

• Dihalne poti - dihanje - krvni obtok... 100 % O2. Preverite krvni sladkor in zdravite hipoglikemijo.
• Zaustavitev napadov z intravenskim lorazepamom (0,1 mg/kg) ali diazepamom (0,1 mg/kg) kot terapijo prve izbire.
• Če se napadi ne ustavijo v 10 minutah, je druga izbira zdravljenja:
  • fenitoin 15–17 mg/kg s počasno intravensko infuzijo (hitrost < 50 mg/min) ali fosfenitoin 22,5 mg/kg (kar ustreza 15 mg/kg fenitoina) s hitrostjo do 225 mg/min (kar ustreza 150 mg/min fenitoina).
• Intubirajte in ventilirajte, da ohranite PaO2 in PaCO2 v normalnem območju.
• Zdravljenje z nadomeščanjem volumna za vzdrževanje ustreznega sistemskega krvnega tlaka in možganskega perfuzijskega tlaka.
• Morda bodo potrebni tudi inotropi, zlasti če je za nadzor napadov potrebna splošna anestezija.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Nadaljnje zdravljenje statusa epilepticus

Poiščite in zdravite vzrok napadov.

• anamneza epilepsije ± nedavne spremembe v zdravljenju z antiepileptiki;
• prenehanje uživanja alkohola, preveliko odmerjanje drog;
• Okužbe osrednjega živčevja, intrakranialna patologija, kot so možganska kap, subarahnoidna krvavitev.

Pri refraktornem statusu epilepticus, če napadov ni mogoče nadzorovati po 30 minutah zdravljenja druge izbire, uvedite anestezijo s propofolom (pod nadzorom EEG).

Zagotovite, da so ravni dolgodelujočih antikonvulzivov znotraj terapevtskega območja.

Razmislite o zdravljenju tretje izbire: npr. infuzija fenobarbitona 20 mg/kg (hitrost < 50 mg/min).

Zdravljenje zapletov statusa epilepticus - hipertermija, rabdomioliza (presejanje za mioglobinurijo in merjenje kreatin kinaze), srčne aritmije, pljučna aspiracija in nevrogeni pljučni edem.

Antikonvulzivno zdravljenje epileptičnega statusa

Epileptičnega statusa pri otrocih se ne sme zdraviti z zdravili, ki jih lečeči zdravnik ne pozna. Trenutno se najpogosteje uporabljata diazepam (seduksen, relanium) ali midazolam. Fenitoin (difenin) je lahko zdravilo izbire za epileptične napade. Če se napadi nadaljujejo, se uporabi fenobarbital ali natrijev tiopental. Možno je intravensko dajanje magnezijevega sulfata.

V primeru neobvladljivega napada ali med dolgotrajnim prevozom je treba začeti zdravljenje možganskega edema: dajo se deksametazon, manitol, furosemid (lasix). Poleg tega je indiciran režim hiperventilacije; po potrebi se da inhalacijska anestezija s halotanom (fluorotanom). Po odpravi napadov se za blago dehidracijo nadaljuje z uporabo magnezijevega sulfata in acetazolamida (diakarba).

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Posebni premisleki

• Refraktorni status epilepticus pri otrocih se zdravi s splošno anestezijo. Uporabljati ga je treba v specializirani enoti, z možnostjo neprekinjenega EEG spremljanja za nadzor učinkovitosti zdravljenja.
• Tiopental je bil v preteklosti zdravilo izbire, vendar profil stranskih učinkov visokih odmerkov močno omejuje njegovo uporabo zdaj. Bolus 250 mg, nato infuzija 2–5 mg/kg/h.
• Propofol ima močne antikonvulzivne lastnosti in se vse pogosteje uporablja za zdravljenje refraktornega stanja. Začne se z bolusom 1 mg/kg, ki se daje v 5 minutah in se ponovi, če se epileptična aktivnost ne zavre. Hitrost vzdrževalne infuzije se izbere v območju 2–10 mg/kg, pri čemer se uporabi najnižja hitrost, ki zadostuje za zaviranje epileptiformne aktivnosti na EEG.
• Fosfenitoin je predhodnik fenitoina – 1,5 mg fosfenitoina ustreza 1 mg fenitoina. Ker je fosfenitoin topen v vodi, ga je mogoče dati kot intravensko infuzijo trikrat hitreje kot fenitoin (do 225 mg/min, kar ustreza 150 mg/min fenitoina), terapevtske koncentracije pa so dosežene v 10 minutah. Odmerki so izraženi v ekvivalentih fenitoina (PE).