Progresivna mioklonska epilepsija.

Progresivna mioklonična epilepsija je polietiološki sindrom. Trenutno je identificiranih približno 15 nozoloških oblik, ki so kombinirane s progresivno mioklonično epilepsijo. Progresivna mioklonična epilepsija je kompleksen sindrom, ki vključuje kombinacijo mioklonusa, epilepsije, kognitivnih motenj in različnih drugih nevroloških motenj (najpogosteje cerebelarne ataksije) s progresivnim potekom.

Diagnostična triada progresivne mioklonske epilepsije:

1. Mioklonični napadi.
2. Tonično-klonični napadi.
3. Progresivne nevrološke motnje (običajno ataksija in demenca).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Bolezni, pri katerih se pojavi progresivna mioklonska epilepsija

Progresivna mioklonska epilepsija se pojavlja pri naslednjih boleznih:

1. Unverricht-Lundborgova bolezen:
   • 1. "baltski mioklonus";
   • 2. "Sredozemski mioklonus".
2. Laforina bolezen.
3. Dento-rubro-pallido-Lewisova atrofija.
4. Ceroidna lipofuscinoza:
   • 1. Pozno infantilno;
   • 2. Srednja stopnja;
   • 3. Mladoletnik;
   • 4. Odrasli.
5. Gaucherjeva bolezen tipa 3.
6. Sialidoza, tip 1.
7. Salidoza, tip 2, galaktosialidoza.
8. MERRF sindrom.
9. GM2 gangliosidoza (tip III).

Bolezni, ki mejijo na progresivno mioklonusno epilepsijo (kombinacija epilepsije in mioklonusa):

1. Kombinacija primarne epilepsije in familiarnega mioklonusa (redko)
2. Tay-Sachsova bolezen
3. Fenilketonurija
4. Lipofuscinoza novorojenčka (Santavuori-Haltia sindrom)
5. Subakutni sklerozirajoči panencefalitis
6. Wilson-Konovalova bolezen
7. Creutzfeldt-Jakobova bolezen

Akutna stanja, pri katerih se lahko pojavi mioklonusna epilepsija:

1. Zastrupitev z metilbromidom, bizmutom, strihninom.
2. Virusni encefalitis.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Unverricht-Lundborgova bolezen

Ta bolezen je opisana v dveh podskupinah bolnikov. Ena oblika je bila prvič identificirana na Finskem in je bila kasneje imenovana baltski mioklonus. Druga - na jugu Francije (Marseille) in se trenutno imenuje mediteranski mioklonus.

Diagnostična merila za Unverricht-Lundborgovo bolezen vključujejo:

• Bolezen se začne med 6. in 15. letom starosti (v 86 % primerov - med 9. in 13. letom starosti).
• Tonično-klonični epileptični napadi.
• Mioklonus.
• EEG: paroksizmi konic ali polispike-valovnih kompleksov s frekvenco 3-5 na sekundo.
• Progresivni potek z dodatkom hude cerebelarne ataksije in demence.

Mioklonus pri Unverricht-Lundborgovi bolezni, tako kot pri vseh progresivnih miokloničnih epilepsijah, spada med kortikalne mioklone. Lahko je spontan in opazen v mirovanju ali pa je povezan z gibi (akcijski mioklonus ali mioklonus akcije) in tako znatno ovira bolnikove vsakodnevne aktivnosti. Mioklonično trzanje izzovejo tudi senzorični dražljaji (dražljajno občutljivi ali refleksni mioklonus), kot so dotik, svetloba, zvok itd. Mioklonus ima lahko različno porazdelitev po telesu in se spreminja po intenzivnosti tudi pri istem bolniku. Običajno je asinhroni, lahko prevladuje v enem udu ali eni polovici telesa, z intenziviranjem se lahko razširi na druge dele telesa in se včasih pojavi kot generaliziran mioklonični napad z minimalno okvaro zavesti ali brez nje. Pri večini bolnikov ima mioklonus progresiven potek.

Epilepsija pri Unverricht-Lundbergovi progresivni mioklonični epilepsiji se najpogosteje pojavlja v obliki generaliziranih klonično-tonično-kloničnih napadov kratkega trajanja, imenovanih tudi "mioklonična kaskada". V terminalni fazi progresivne mioklonične epilepsije se pogosto opazi klonični epileptični status.

Večina bolnikov razvije hudo cerebelarno ataksijo in demenco.

Pri bolnikih z mediteranskim mioklonusom (prej znanim kot Ramsay-Huntov sindrom) so epileptični napadi in demenca zelo šibko izraženi, v nekaterih primerih pa so lahko celo odsotni. Gen, odgovoren za Unverricht-Lundbergovo bolezen, se nahaja na kromosomu 21, kar je bilo potrjeno pri bolnikih z mediteransko varianto bolezni.

Laforina bolezen

Bolezen se deduje avtosomno recesivno in se začne v starosti 6-19 let. Manifestna manifestacija so generalizirani tonično-klonični epileptični napadi. Slednji so pogosto kombinirani s parcialnimi okcipitalnimi paroksizmi v obliki preprostih halucinacij, skotomov ali bolj kompleksnih vidnih motenj. Vidni paroksizmi so značilen znak Laforine bolezni, ki ga opazimo pri 50 % bolnikov že v zgodnjih fazah bolezni. Po epileptičnih napadih se običajno razvije hud mioklonus mirovanja in delovanja. Ataksija je pogosto prikrita s hudim mioklonusom. Kognitivna okvara se lahko pokaže že na začetku bolezni. Za napredovalo fazo bolezni so značilne hujše duševne motnje. Možna je prehodna kortikalna slepota. V terminalni fazi so bolniki priklenjeni na posteljo in imajo demenco. Smrt nastopi 2-10 let po začetku bolezni.

V EEG-ju v začetnih fazah bolezni zaznamo posamezne komplekse spike-wave ali polispike-wave. Značilen je pojav fotosenzibilnosti. Z napredovanjem bolezni se glavna aktivnost upočasni, število zgoraj omenjenih paroksizmalnih izpustov se poveča, pojavijo se fokalne anomalije, zlasti v okcipitalnih predelih, in fiziološki vzorci nočnega spanja so močno moteni. Na EMG-ju zaznamo mirujoči mioklonus.

Diagnoza. Svetlobna mikroskopija razkriva Laforina telesca v možganski skorji, jetrnem tkivu in skeletnih mišicah. Najbolj informativna in dostopna metoda je pregled kožnih biopsij, zlasti v predelu podlakti.

Dento-rubro-pallido-Lewisova atrofija

To je redka bolezen, ki se deduje po avtosomno dominantnem vzorcu in za katero je značilna degeneracija dento-rubralnega in pallido-Lewisovega sistema. Patogeneza temelji na prisotnosti CAG trojčkov. Značilna je anticipacija v naslednjih generacijah in spremenljiva klinična izraženost dedne okvare. Starost ob pojavu se giblje od 6 do 69 let. Značilna je cerebelarna ataksija, ki se kombinira z distonijo, horeoatetozo in včasih parkinsonizmom. Progresivna mioklonska epilepsija in hitro napredujoča demenca se opazita v 50 % primerov. Glavni diagnostični problem je razlikovanje te bolezni od Huntingtonove horeje. EEG kaže izbruhe počasnih valov in generalizirane "konične valove".

[ 10 ]

Ceroidna lipofuscinoza

Ceroidna lipofuscinoza (cerebroretinalna degeneracija) je lipidoza, za katero je značilno odlaganje avtofluorescentnih lipopigmentov v osrednjem živčnem sistemu, hepatocitih, srčni mišici in mrežnici. Primarna biokemična napaka, ki je podlaga za bolezen, ni znana. Ceroidna lipofuscinoza je eden od vzrokov za progresivno mioklonično epilepsijo. Obstaja več vrst ceroidne lipofuscinoze: infantilna, pozna infantilna, zgodnja juvenilna ali vmesna, juvenilna in odrasla oblika.

Infantilni tip Santavuori-Haltie se pojavi po 6-8 mesecih in v ožjem pomenu besede ne spada med progresivne mioklonične epilepsije.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Pozno infantilni tip Jansky-Bilshovsky

Jansky-strongielschowskijev sindrom se začne v starosti od 1 do 4 let z motnjami gibanja, ataksijo, motnjami govora. Tipična je duševna zaostalost. Razvijejo se epileptični napadi in mioklonus. Do 5. leta starosti se običajno razvije atrofija vidnega živca. Potek je hitro napredujoč. EEG kaže epileptično aktivnost v obliki konic in kompleksov "polispike-wave". Elektronska mikroskopija razkriva granularne lizosomske vključke v biopsijah kože, perifernih živcev in rektalne sluznice.

Juvenilni tip Spielmeyer-Vogt-Sjogren

Spielme-yer-Vogt-Sjögrenova bolezen je pogosta v skandinavskih državah. Bolezen se začne v starosti od 4 do 14 let (v 70 % primerov - od 6 do 10 let) z zmanjšanjem ostrine vida (retinitis pigmentosa) in postopno napredujočimi duševnimi motnjami. Po 2-3 letih se pridružijo ekstrapiramidni simptomi (upočasnjenost gibanja, tremor, podoben Parkinsonovi bolezni), cerebelarna ataksija, mioklonus, piramidalna insuficienca, absence ali generalizirani tonično-klonični napadi. Mioklonus je jasno zastopan v obraznih mišicah. Zaporedje simptomov se lahko razlikuje. V terminalni fazi bolezni postanejo mioklonični napadi skoraj stalni in pogosto se razvije klonični epileptični status. Smrt običajno nastopi pri približno 20 letih. Ultrastrukturni pregled kože in limfocitov razkrije vakuolizirane limfocite periferne krvi in značilne profile znotrajceličnih (intralizosomskih) vključkov v obliki "prstnih odtisov".

Odrasla oblika Kufse

Kufs je redka bolezen. Starost ob pojavu bolezni se giblje od 11 do 50 let. Postopoma se razvijejo demenca, cerebelarna ataksija in diskinezija. V terminalni fazi opazimo epileptične napade in mioklonus. Ni okvar vida. Smrtni izid nastopi približno 10 let po pojavu bolezni. V biopsijah možganov najdemo tipične patomorfološke spremembe: znotrajcelične vključke v obliki "prstnih odtisov" in osmofilne granularne skupine. Pri pregledu drugih organov je diagnozo težje postaviti.

[ 16 ], [ 17 ]

Gaucherjeva bolezen

Gaucherjeva bolezen je znana v treh oblikah: infantilni (tip I), juvenilni (tip II) in kronični (tip III). Zadnja vrsta Gaucherjeve bolezni se lahko kaže kot progresivna mioklonična epilepsija. Bolezen povzroča pomanjkanje beta-glukocerebrozidaze in je značilna po kopičenju glukocerebrozida v različnih telesnih tkivih.

Začetek bolezni se razlikuje od otroštva do odraslosti. Bolezen se kaže kot splenomegalija, anemija in nevrološki simptomi v obliki supranuklearne paralize pogleda in/ali strabizma, generaliziranih tonično-kloničnih ali parcialnih napadov. V zgodnjih fazah opazimo tudi ataksijo in zmerno intelektualno prizadetost. Z napredovanjem bolezni se razvijejo mioklonični paroksizmi. Potek je progresiven. Na EEG-ju najdemo multifokalne komplekse "polispike-wave". Kopičenja glukocerebrozida najdemo v biopsijah različnih organov, limfocitih v krvnem obtoku in kostnem mozgu ter v rektalni sluznici. Prognoza bolezni je značilna po znatni variabilnosti.

Sialidoza, tip I

Bolezen temelji na pomanjkanju nevroaminidaze. Vrsta dedovanja je avtosomno recesivna. Bolezen se začne med 8. in 15. letom starosti. Prvi simptomi so pogosto okvara vida (nočna slepota), mioklonus in generalizirani epileptični napadi. Inteligenca običajno ni prizadeta. Mioklonus se opazi v mirovanju, stopnjuje se s hotnimi gibi in ob dotiku. Senzorična stimulacija izzove razvoj masivnega bilateralnega mioklonusa. Najbolj tipičen simptom je mioklonus obraznih mišic - spontan, nepravilen, s pretežno lokalizacijo v perioralnem predelu. Za razliko od mioklonusa v okončinah obrazni mioklonus vztraja tudi med spanjem. Pogosto opazimo ataksijo in parestezije v okončinah. Na fundusu se pojavi značilen simptom "češnjeve koščice", včasih - motnost steklovine. Potek je progresiven. Mioklonus je povezan z generaliziranimi kompleksi konic in valov na EEG. Pomanjkanje nevroamidaze se odkrije v kulturah limfocitov in fibroblastov. V večini primerov (z redkimi izjemami) mioklonus hitro napreduje in vodi v invalidnost bolnika.

[ 18 ]

Sialidoza, tip II

Sialidozo tipa II (galaktosialidozo) povzroča pomanjkanje beta-galaktozidaze in je bila opisana predvsem v japonščini. Kaže se z duševno zaostalostjo, angiokeratomom, hondrodistrofijo, hepatosplenomegalijo in nizko rastjo. V fundusu je viden znak češnjeve koščice. Lahko se razvije sindrom progresivne mioklonusne epilepsije.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

MERRF sindrom

Sindrom MERRF ali "mioklonus-epilepsija z raztrganimi rdečimi vlakni" se nanaša na mitohondrijske encefalomiopatije (mitohondrijske citopatije). Bolezen se deduje po mitohondrijskem tipu in se prenaša po materini liniji. Starost ob pojavu sindroma MERRF se giblje od 3 do 65 let. Poleg mioklonusa in generaliziranih napadov opazimo tudi progresivno demenco, cerebelarno ataksijo in spastičnost; manj pogosti so: atrofija vidnega živca, senzorinevralna izguba sluha, miopatski simptomi, klinični in EMG znaki periferne nevropatije. Zaporedje pojava simptomov pri sindromu MERRF se razlikuje od primera do primera: nevrološke, senzorične in duševne motnje se lahko pojavijo več let pred pojavom epileptičnih napadov, mioklonusa in ataksije. Klinična ekspresivnost je zelo spremenljiva in polimorfna tudi znotraj družine. Tudi resnost sindroma MERRF je zelo spremenljiva. EEG kaže nenormalno aktivnost ozadja v 80 % primerov; komplekse spike-wave v 73 %. V vseh primerih opazimo velikanske evocirane potenciale. Nevroslikanje (CT, MRI) razkriva difuzno kortikalno atrofijo, lezije bele snovi različnih velikosti, kalcifikacije bazalnih ganglijev in fokalne kortikalne lezije nizke gostote. Biopsija skeletnih mišic razkriva značilno patomorfološko značilnost – raztrgana rdeča vlakna. V nekaterih primerih se med pregledom kože odkrijejo mitohondrijske nepravilnosti.

GM2 gangliosidoza tipa III

Bolezen se deduje avtosomno recesivno. Bolezen temelji na pomanjkanju encima heksosaminidaze tipa A (kot pri Tay-Sachsovi bolezni, vendar ne tako izrazito in ne tako obsežno). Bolezen se začne manifestirati v otroštvu ali adolescenci. Razvijejo se cerebelarna ataksija, dizartrija, nato pa se razvijejo demenca, spastičnost, disfagija, distonija, epileptični napadi in mioklonus. Nekateri bolniki imajo v fundusu atipičen pojav "češnjeve koščice". Bolezen napreduje počasi več let. Nekateri bolniki živijo do 40 let.