Masa eritrocitov

Rdeče krvničke (eritrociti) so krvna komponenta, ki jo sestavljajo rdeče krvničke (70–80 %) in plazma (20–30 %) s primesjo belih krvničk in trombocitov (hematokrit – 65–80 %). Glede na vsebnost rdečih krvničk je en odmerek eritrocitov (270 ± 20 ml) enakovreden enemu odmerku (510 ml) krvi.

Obstaja 6 vrst mase rdečih krvničk (filtrirana masa rdečih krvničk; z gama sevanjem obsevana masa rdečih krvničk; masa rdečih krvničk, osiromašena z levkociti in trombociti; masa rdečih krvničk z odstranjeno buffy coat; filtrirana masa rdečih krvničk z odstranjeno buffy coat; z gama sevanjem obsevana masa rdečih krvničk z odstranjeno buffy coat) in več vrst avto-mase rdečih krvničk (avto-EM; filtrirana avto-EM; z gama sevanjem obsevana avto-EM itd.).

Suspenzija eritrocitov (ES) je eritrocitna masa, resuspendirana v posebni raztopini natrijevega klorida in hemokonzervansa, ki vsebuje želatinske pripravke in nekatere druge komponente. Praviloma je razmerje med suspenzijo eritrocitov in raztopino 1:1. Suspenzija eritrocitov, ki pridobi večjo tekočnost in s tem višje reološke lastnosti, ima hkrati nižje hematokritsko število (40-50%).

Obstaja 5 vrst suspenzij eritrocitov (suspenzija eritrocitov s fiziološko raztopino, suspenzija eritrocitov z resuspendirajočo raztopino, suspenzija eritrocitov z resuspendirajočo raztopino, filtrirana, suspenzija eritrocitov z resuspendirajočo raztopino, obsevana z gama žarki, suspenzija eritrocitov, odtajana in oprana).

Masa rdečih krvničk z zmanjšanim številom levkocitov in trombocitov (oprane rdeče krvničke - (WRBC)) je masa rdečih krvničk, ki ji je bila po 1-5-kratnem ponavljajočem se dodajanju fiziološke raztopine in odstranitvi supernatanta po centrifugiranju odvzeta plazma, levkociti in trombociti. Oprana masa rdečih krvničk se do uporabe shrani v suspenziji 100-150 ml fiziološke raztopine s hematokritom 0,7-0,8 (70-80 %).

Za odstranitev levkocitov iz polne konzervirane krvi ali mase rdečih krvničk se aktivno uporabljajo posebni filtri, ki omogočajo odstranitev več kot 99 % levkocitov, kar omogoča močno zmanjšanje števila posttransfuzijskih reakcij nehemolitičnega tipa in s tem povečanje učinka postopkov zdravljenja.

Suspenzija eritrocitov, odtajana in oprana - metoda zamrzovanja in shranjevanja eritrocitov pri nizkih temperaturah (do 10 let) omogoča pridobitev funkcionalno popolnih eritrocitov po odtajanju in izpiranju iz krioprotektorja (glicerola). V zamrznjenem stanju so eritrociti lahko do 10 let.

Tako kot pri krvi darovalcev je z medicinskega in ekonomskega vidika bolj smotrno namesto celotne konzervirane avtokrvi pridobiti njene komponente - avtologne (avtogene) hemokomponente: maso rdečih krvničk, sveže zamrznjeno plazmo (SZP) in v nekaterih primerih trombokoncentrat. Z ustrezno pripravo bolnika na zdravila (železovi pripravki, vitaminska terapija, eritropoetin) je 2-3 tedne pred operacijo mogoče pridobiti od 600-700 do 1500-18.000 ml avtoSZP, 400-500 ml avtoEM.

V nekaterih primerih se iz autoEM pridobi avtoEV s fiziološko raztopino ali z dodatno filtracijo - autoEV z resuspendirajočo raztopino, filtrirano.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Masa rdečih krvničk: mesto v terapiji

Za lajšanje anemije in izboljšanje oksigenacijske funkcije krvi se predpisuje masa rdečih krvničk. Za razliko od krvi v pločevinkah uporaba EM znatno zmanjša verjetnost imunizacije bolnika s plazemskimi beljakovinami, levkociti in trombociti darovalske krvi.

Pri bolnikih z normalnimi začetnimi vrednostmi hemoglobina, hematokrita in plazemskih beljakovin ter izgubo krvi v območju 10–15 % bazalnoceličnega krvnega obtoka (BCC) ni potrebe po uporabi EM. Zadostuje vzdrževanje stabilne hemodinamike in nadomestitev izgube krvi s krvnimi nadomestki.

Pri izgubi krvi več kot 15-20 % BCC se praviloma pojavijo prvi znaki kršitve funkcije prenosa kisika v krvi, kar zahteva ustrezno dopolnitev pomanjkanja rdečih krvničk, tj. uporabo EM. Transfuzije EM, EV se lahko izvajajo kapalno ali curno.

Nemogoče in skoraj ni priporočljivo določiti absolutnih laboratorijskih meril za imenovanje nujne medicinske pomoči. Najprej je treba upoštevati klinično stanje bolnika, sočasno patologijo, stopnjo in lokacijo poškodbe, vzrok anemije, čas krvavitve in številne druge dejavnike. Tako je znano, da so bolniki s kronično anemijo bolj prilagojeni nizki ravni hemoglobina. Hkrati bolniki z arterijsko hipotenzijo, s hudo kardiopulmonalno insuficienco, z nalezljivimi boleznimi itd. potrebujejo transfuzije nujne medicinske pomoči tudi pri višjih vrednostih indeksa rdečih krvničk.

Pri kronični izgubi krvi ali v primeru odpovedi hematopoeze je osnova za transfuzijo eritrocitov v večini primerov padec ravni hemoglobina v krvi pod 80 g/l in hematokrita pod 25 % (0,25 l/l). Za izboljšanje reoloških lastnosti EM (ali EC) lahko v posodo tik pred transfuzijo dodamo 50–100 ml 0,9 % raztopine natrijevega klorida, ki jo s fiziološko raztopino učinkovito pretvori v EV. Indikacije za transfuzijo EV, OE, odmrznjenega OE so podobne receptom za maso eritrocitov:

• travmatični in kirurški šok, zapleten zaradi izgube krvi;
• anemična hipoksija v normo-hipovolemičnih pogojih;
• posthemoragična anemija;
• med pripravo bolnikov s kritično nizkimi hemogramskimi kazalniki na obsežne kirurške posege;
• posttermalna (pri opeklinski bolezni) anemija.

Izprana masa eritrocitov se uporablja pri bolnikih, ki so bili zaradi predhodnih transfuzij krvi senzibilizirani na plazemske faktorje ali antigene levkocitov in trombocitov. Vzrok večine transfuzijskih reakcij nehemolitičnega tipa pri bolnikih z anamnezo večkratnih transfuzij krvnih komponent, pa tudi pri ženskah, ki so bile noseče, so izoprotitelesa proti antigenom levkocitov (zlasti HLA), ki nedvomno zmanjšajo učinek ne le transfuzirane komponente, temveč celotnega postopka zdravljenja. Izpiranje mase eritrocitov skoraj v celoti odstrani plazmo in elemente uničenih perifernih krvnih celic, trombocite ter močno zmanjša vsebnost levkocitov (< 5 x 109).

Indikacije za uporabo opranih eritrocitov:

• anemije različnih etiologij, ki jih spremlja senzibilizacija prejemnika na antigene plazemskih beljakovin, levkocitov in trombocitov kot posledica ponavljajočih se transfuzij krvi ali nosečnosti;
• sindrom homologne krvi (kot element kompleksne terapije);
• nadomestilo za izgubo krvi pri alergičnih bolnikih (bronhialna astma itd.), da se preprečijo anafilaktične reakcije.

Transfuzije AutoEM v intra- in pooperativnem obdobju z namenom korekcije anemije se izvajajo po indikacijah.

Za imunokompromitirane bolnike se priporoča z gama sevanjem obsevana avtoEM ali z gama sevanjem obsevana avtoEV z raztopino za resuspendiranje.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Fiziološke lastnosti mase rdečih krvničk

Komponente avtokrvi so deli bolnikove lastne krvi, kar določa njihove fiziološke lastnosti – oskrbujejo tkiva in celice telesa s kisikom ter dovajajo ogljikov dioksid v pljuča. Po 8–10 dneh shranjevanja se lahko v masi rdečih krvničk zazna manjša hemoliza, kar pa ni kontraindikacija za njeno klinično uporabo. Daljše kot je obdobje shranjevanja, nižja je funkcija rdečih krvničk za prenos kisika. Komponente rdečih krvničk vsebujejo manj konzervansa kot polna kri, v oepruveti pa je ta popolnoma odsoten. Oprana masa rdečih krvničk vsebuje sledove plazemskih beljakovinskih komponent, trombocitov in levkocitov.

Farmakokinetika

Komponente, ki vsebujejo donorske eritrocite, delujejo v telesu po transfuziji krvi od nekaj dni do nekaj tednov, kar je v veliki meri odvisno od časa priprave eritrocitov, vrste konzervansa in pogojev njihovega shranjevanja (nativni, odmrznjeni, oprani). V telesu uničene donorske eritrocite uporabljajo celice retikuloendotelijskega sistema parenhimskih organov.

Kontraindikacije

Kontraindikacije za uporabo EM in EV: obsežna izguba krvi (več kot 40 % volumna krvi v krvnem obtoku), hipokoagulacijska stanja, trombembolija različnega izvora, pridobljena nehemolitična anemija.

Hemoliza avtokrvi ali avtoemija (EV) (prosti hemoglobin > 200 mg%) je kontraindikacija za transfuzijo krvi. Takšno maso rdečih krvničk se pred transfuzijo krvi opere.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Prenašanje in neželeni učinki

Če se upoštevajo pravila za pridobivanje, predelavo, shranjevanje in uporabo donorskih eritrocitov, ki so ustrezna bolnikovemu kliničnemu stanju, se tveganje za reakcije in zaplete zmanjša na minimum.

Segrevanje krvnih komponent zmanjša tveganje za hipotermijo med obsežnimi transfuzijami ohlajenih krvnih komponent. Najnižja priporočena temperatura transfuzirane krvi in njenih komponent je +35 °C. Med transfuzijo neogrete krvi ali njenih komponent lahko včasih opazimo ventrikularne aritmije (običajno se ne razvijejo, dokler telesna temperatura ne pade pod +28 °C).

Obstajajo pirogene, alergijske, anafilaktične in febrilne (nehemolitične) reakcije na transfuzijo krvi.

Posttransfuzijske reakcije praviloma ne spremljajo resne in dolgotrajne motnje delovanja organov in sistemov ter ne predstavljajo neposredne nevarnosti za bolnikovo življenje. Praviloma se pojavijo 10–25 minut po začetku transfuzije krvi, v nekaterih primerih pa se pojavijo po koncu transfuzije krvi in lahko, odvisno od resnosti, trajajo od nekaj minut do nekaj ur.

Pirogene reakcije (hipertermija) se pojavijo kot posledica infuzije pirogenov v krvni obtok prejemnika skupaj s konzervirano krvjo ali njenimi komponentami. Pirogeni so nespecifične beljakovine, produkti vitalne aktivnosti mikroorganizmov. Posttransfuzijske pirogene reakcije se lahko pojavijo tudi pri bolnikih, ki so izosenzibilizirani zaradi ponavljajočih se transfuzij krvi, ali pri ženskah z večplodnimi nosečnostmi v prisotnosti protiteles proti levkocitom, antitrombotikom ali antiproteinom. Filtracija krvi skozi levkofiltre in pranje omogočata močno zmanjšanje tveganja za izosenzibilizacijo bolnikov z večkratnimi transfuzijami krvi.

Ko se pojavijo pirogene reakcije, se pojavi mrzlica, temperatura se dvigne na +39 ali 40° C, običajno 1-2 uri po transfuziji krvi, redkeje med njo. Vročino spremljajo glavobol, mialgija, nelagodje v prsih, bolečine v ledvenem predelu. Klinična slika je lahko različne stopnje resnosti. Transfuzije krvi se pogosto pojavijo s subfebrilno temperaturo, ki običajno hitro mine. Prognoza za pirogene reakcije je ugodna. Klinični znaki izginejo po nekaj urah.

Alergijske reakcije različne resnosti opazimo v 3–5 % primerov transfuzije krvi. Praviloma jih opazimo pri bolnicah, ki so bile senzibilizirane s prejšnjimi transfuzijami krvi ali so imele v anamnezi ponavljajoče se nosečnosti s protitelesi proti antigenom plazemskih beljakovin, levkocitov, trombocitov in celo Ig. Pri nekaterih bolnicah se alergijske reakcije opazijo že pri prvi transfuziji krvnih komponent in niso povezane s predhodno izosenzibilizacijo. Domneva se, da so v takih primerih te reakcije posledica prisotnosti "spontanih" protiteles proti Ig in odziva IgE mastocitov prejemnika na transfuziran specifični antigen darovalca, ki je pogosto povezan s trombociti ali plazemskimi beljakovinami.

Alergijske reakcije se lahko pojavijo tako med transfuzijo krvi ali njenih komponent kot tudi kasneje, 1-2 uri po posegu. Značilen znak alergijske posttransfuzijske reakcije je alergijski izpuščaj, ki ga pogosto spremlja srbenje. V hujši reakciji - mrzlica, glavoboli, vročina, bolečine v sklepih, driska. Upoštevati je treba, da se alergijska reakcija lahko pojavi s simptomi anafilaktične narave - odpoved dihanja, cianoza, včasih - s hitrim razvojem pljučnega edema. Eden najhujših zapletov transfuzije krvi je anafilaktična reakcija, ki se včasih hitro razvije v anafilaktični šok.

Glede na resnost kliničnega poteka (telesna temperatura in trajanje manifestacije) ločimo tri stopnje posttransfuzijskih reakcij: blage, zmerne in hude.

Za blage reakcije je značilno rahlo povišanje temperature, glavobol, rahla mrzlica in slabo počutje, bolečine v mišicah okončin. Ti pojavi so običajno kratkotrajni - 20-30 minut. Običajno za njihovo zaustavitev ni potrebno posebno zdravljenje.

Zmerne reakcije - pospešen srčni utrip in dihanje, zvišanje temperature za 1,5-2° C, naraščajoča mrzlica, včasih urtikarija. V večini primerov zdravljenje z zdravili ni potrebno.

Hude reakcije - cianoza ustnic, bruhanje, hud glavobol, bolečine v križu in kosteh, zasoplost, urtikarija ali edem (Quinckejev tip), telesna temperatura se dvigne za več kot 2°C, opazimo hudo mrzlico, levkocitozo. Čim prej je treba začeti z zdravili za odpravo zapletov hemotransfuzije.

Ker so avtokomponente imunoidentične krvi bolnikov, so reakcije in zapleti, povezani s transfuzijo komponent krvi darovalca, odsotni, če so upoštevana vsa pravila za transfuzijo krvi.

Interakcija

Za pripravo EV ni priporočljivo uporabljati raztopin glukoze (5 % raztopina glukoze ali njeni analogi povzročajo agregacijo in hemolizo eritrocitov) in raztopin, ki vsebujejo kalcijeve ione (povzročajo strjevanje krvi in nastanek strdkov).

Maso rdečih krvničk razredčimo s fiziološko raztopino. Uporaba raztopine EM v raztopini nizkomolekularnega dekstrana v razmerju 1:1 ali 1:0,5 zanesljivo ohrani bazalnocelično celico (BCC), zmanjša agregacijo in sekvestracijo oblikovanih elementov med operacijo in naslednji dan.

Masa rdečih krvničk v raztopini 8% želatine z natrijevim citratom, kloridom in bikarbonatom je v bistvu originalna krvna komponenta - transfuzat rdečih krvničk, ki ne le nadomešča izgubo krvi in obnavlja funkcijo prenosa kisika v krvi, temveč ima tudi hemodinamski disagregacijski učinek z dokaj izrazitim volemičnim učinkom. Uporaba 8% želatine z natrijevim citratom, kloridom in bikarbonatom kot konzervansa omogoča podaljšanje roka uporabnosti OE na 72 ur.

Previdnostni ukrepi

Masa eritrocitov se shranjuje 24–72 ur (odvisno od raztopine konzervansa) pri temperaturi +4 °C. EV, pripravljen za uporabo, odtajan in opran, mora imeti hematokrit v območju 0,7–0,8 (70–80 %). Rok uporabnosti opranega EM pred uporabo zaradi nevarnosti bakterijske kontaminacije ne sme presegati 24 ur pri temperaturi +1–6 °C.

Dajanje prekomernih količin EM ali EV lahko povzroči hemokoncentracijo, kar zmanjša CO in s tem poslabša hemodinamiko na splošno.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]