Faringokonjunktivna vročina: vzroki, simptomi, diagnoza, zdravljenje

Faringokonjunktivalna mrzlica je akutna virusna bolezen, ki ni razvrščena kot epidemična. Povzročajo jo adenovirusi serotipov III, V in VII. Vsi so odporni na nizke temperature, prenašajo se s stikom in po zraku. Pri analizi starostne sestave bolnikov se ugotovi, da gre predvsem za predšolske in osnovnošolske otroke. Očesni bolezni predhodi klinična slika akutnega katarja zgornjih dihalnih poti. To se kaže v zvišanju telesne temperature na 38–39 °C, pojavu faringitisa, rinitisa, traheitisa, bronhitisa in včasih otitisa. Bolniki se pritožujejo nad šibkostjo, slabim počutjem, občutkom suhosti in praskanja v grlu, kašljem in izcedkom iz nosu. Med pregledom so na zadnji steni žrela vidni folikli, včasih v znatnih količinah, ki se nahajajo na hiperemični podlagi, ter sivkasti folikli na jezičku. Za proces je značilna jasna razmejitvena črta vnete sluznice žrela od normalne sluznice, ki obdaja trdo nebo.

Adenoviruse je leta 1953 odkril W. Rowe v tkivni kulturi adenoidov in tonzil pri otrocih. Kasneje je bilo identificiranih 24 seroloških tipov (trenutno jih je identificiranih več deset). Dovzetnost za to okužbo je še posebej visoka pri otrocih, starih od 6 mesecev do 3 let. Viri okužbe so bolni ljudje, ki izločajo patogene z izločki iz žrela, dihal in blata. Okužbe z adenovirusi se pojavljajo kot sporadične bolezni in epidemični izbruhi v otroških ustanovah. Po statističnih podatkih s konca 20. stoletja so okužbe z adenovirusi med odraslimi predstavljale približno 3 % (7–10 % v sezonskih obdobjih), med otroki pa do 23 % (do 35 % v sezonskih obdobjih).

[ 1 ]

Simptomi faringokonjunktivalne vročine

Simptomi faringokonjunktivalne mrzlice so spremenljivi: kaže se lahko predvsem kot katar zgornjih dihal (akutni rinitis, akutni difuzni kataralni faringitis, akutni laringitis in traheitis), konjunktivitis (kataralni, folikularni, membranski), keratokonjunktivitis, faringokonjunktivitis, bronhitis in pljučnica. Najpogostejša oblika je faringokonjunktivalna mrzlica, ki se pojavlja z značilnimi manifestacijami adenovirusne okužbe. Njen povzročitelj so adenovirusi III, VII in VIII ter drugi tipi.

Inkubacijska doba faringokonjunktivalne mrzlice je 5-6 dni. Bolezen se začne akutno z mrzlico in povišano telesno temperaturo na 38-40 °C, zmerno zastrupitvijo, kataralnim vnetjem nosne sluznice, sluznice žrela (klinične manifestacije različnih oblik akutnega faringitisa so opisane spodaj) in zgornjih dihal. Prisoten je obilen serozni ali serozno-sluzasti izcedek iz nosu, kašelj je v prvih urah suh, nato moker z obilnim izpljunkom iz grla in sapnika. Telesna temperatura tipa continua traja do 10 dni. Kataralni pojavi so običajno vztrajni in dolgotrajni, zlasti izcedek iz nosu. V tem obdobju se lahko pojavi adenovirusna poškodba sprednjih paranazalnih sinusov s hitrim dodajanjem bakterijske mikrobiote in razvojem sekundarnega akutnega sinusitisa. V nekaterih primerih opazimo dvo- ali celo trivalovno mrzlico.

Od prvega dne bolezni ali nekoliko kasneje se razvije konjunktivitis - obvezen znak faringokonjunktivalne mrzlice, ki je sprva običajno enostranska, nato pa se pojavi konjunktivitis drugega očesa. Za faringokonjunktivalno mrzlico je še posebej značilen membranski konjunktivitis, ki določa nozologijo te oblike adenovirusne okužbe. Membranski plaki se pogosteje pojavijo 4.-6. dan bolezni, sprva na območju prehodne gube, nato pa se razširijo na skoraj celotno površino veznice. Filmi so tanki, nežni, bele ali sivkasto bele barve, včasih trajajo do 13 dni.

Pogost simptom faringokonjunktivalne vročice je povečanje submandibularnih bezgavk. V prvih dneh bolezni se včasih pojavita bruhanje in pogostejše odvajanje blata. V krvi v prvih dneh bolezni ni pomembnih sprememb, nato pa se pojavijo zmerna levkopenija, nevtrofilija in povečana sedimentacija eritrocitov (ESR).

ORL specialist in oftalmolog, ki najpogosteje nadzorujeta takšne bolnike, morata upoštevati, da je eden najhujših zapletov faringokonjunktivalne vročice adenovirusna pljučnica, ki se v nekaterih primerih lahko razvije v prvih dneh bolezni in povzroči njeno glavno resnost. Za adenovirusno pljučnico je značilen hud in pogosto dolgotrajen potek, huda zastrupitev, dispneja in cianoza, kar kaže na prisotnost toksičnega miokarditisa. Fizično so v pljučih opazne pomembne spremembe tolkala in obilno vlažno piskanje različnih velikosti. Po podatkih S. N. Nosova in sodelavcev (1961), S. N. Nosova (1963) je bila med nekaterimi izbruhi opažena znatna umrljivost pri otrocih, mlajših od 1 leta.

Na ozadju splošnih kliničnih manifestacij ali z nekaj umiritve (običajno na 2.-4. dan bolezni) se pojavi enostranski ali dvostranski konjunktivitis. Njegova klinična slika je sestavljena iz hiperemije in hrapavosti veznice vek, pojava majhnih foliklov v predelu spodnje prehodne gube in včasih pojava tankih sivkastih usedlin. Izcedek iz konjunktivalne votline je najpogosteje serozno-sluzaste narave.

Precej tipičen simptom je reakcija preavrikularnih bezgavk. V nekaterih primerih, zlasti pri otrocih z anamnezo alergij in diateze, opazimo bolj razširjeno reakcijo adenoidnega tkiva. To se kaže v povečanju in bolečini submandibularnih, cervikalnih, subklavijskih in celo aksilarnih bezgavk. Pediatri menijo, da je treba takšno reakcijo oceniti kot celoto klinične slike akutne bolezni dihal.

Na ozadju opisane klinične slike se pogosto pojavijo lezije roženice. Roženica je v proces vključena hkrati s konjunktivo. Pojavi se drobnotočkovni površinski keratitis epitelijske lokalizacije. Sivi infiltrati so obarvani s fluoresceinom. Njihovo prisotnost je mogoče preveriti in jih ločiti od sprememb, značilnih za lezije roženice pri epidemičnem keratokonjunktivitisu, le z biomikroskopijo. Vsi klinični simptomi, ki so osnova faringokonjunktivalne mrzlice, trajajo največ dva tedna. Simptomi keratitisa izginejo brez sledu.

V literaturi so opisani primeri ponovitve faringokonjunktivalne vročice. Ponovitev običajno izzove prehlad. Možno je, da je to posledica odsotnosti stabilne imunosti med vročino in da ponovni izbruh bolezni povzroči okužba z adenovirusom drugega serotipa, na katerega telo nima imunosti.

Diagnoza faringokonjunktivalne vročice

Diagnozo okužbe z adenovirusom ob prisotnosti tipičnega sindroma faringokonjunktivalne mrzlice, zlasti pri membranskem konjunktivitisu, je mogoče postaviti na podlagi kliničnih simptomov in ob upoštevanju epidemioloških podatkov.

Diferencialna diagnostika se izvaja predvsem z gripo, v prisotnosti membranskega konjunktivitisa pa z davico. Natančna diagnoza, ki se pojavi pri epidemičnih izbruhih v otroških skupinah, se postavi z metodo viroloških raziskav.

V praksi je treba razlikovati ne le tri oblike virusnih konjunktivalnih lezij. Najprej jih je treba poskusiti ločiti od konjunktivitisa bakterijskega izvora, brez katerega ni mogoče predpisati razumnega patogenetskega zdravljenja. Trenutno bakterijski konjunktivitis najpogosteje povzroča stafilokokna okužba. Običajno se od virusnega konjunktivitisa razlikujejo po veliki količini izcedka iz konjunktivalne votline in njegovi drugačni naravi. Izcedek zelo hitro postane gnojen. Pri bakterijskem konjunktivitisu praviloma ni splošne reakcije v obliki povišane telesne temperature, šibkosti in drugih občutkov. Zanje ni značilna folikularna reakcija konjunktive (razen v primerih folikularnega katarja). V večini primerov regionalne bezgavke niso vključene v proces.

Pri diferencialni diagnostiki je treba posebno pozornost nameniti pregledu roženice. Zmanjšanje njene občutljivosti, pojav točkovnih (in v nekaterih primerih tudi kovancev v obliki) infiltratov epitelijske ali subepitelne lokalizacije bi moral zdravnikovo diagnostično misel usmeriti k virusni okužbi. Če je diferencialna diagnostika konjunktivitisa težka (bakterijska ali virusna), pa tudi v primerih mešane okužbe, ki lahko povzroči nejasno sliko kliničnih manifestacij procesa, je priporočljivo izvesti bakterioskopske (bakteriološke) in citološke preiskave. Te metode se lahko uporabljajo v kateri koli zdravstveni ustanovi z minimalno laboratorijsko opremo in običajnim svetlobnim mikroskopom. Odkrivanje nevtrofilnih levkocitov in mikrobne flore (stafilokok, pnevmokok) v razmazu daje podlago za diagnozo bakterijskega konjunktivitisa.

Kar zadeva citološko metodo pregleda veznice, je tehnika naslednja. Postopek odvzema strganja veznice mora potekati po dobri anesteziji. Izvede se s trikratnim vkapanjem 1 % raztopine dikaina v veznico. Priporočljivo je uporabiti drugo tehniko, in sicer z aplikacijo dikaina na območje spodnje prehodne gube. V ta namen se v spodnji konjunktivalni forniks za 3–5 minut namesti bombažni stenj, namočen v 0,5–1 % raztopini dikaina. Takšna anestezija naredi postopek odvzema strganja popolnoma neboleč. Če je treba material za preiskavo odvzeti tudi iz območja zgornje prehodne gube, se lahko podoben postopek izvede tudi v območju zgornjega konjunktivnega forniksa. Ko je anestezija dosežena, se tkivo veznice s topim mikroskopskim stekelcem, topim Graefejevim nožem ali platinasto zanko s pritiskom postrga konjunktivalno tkivo z želenega območja. Po prenosu materiala na mikroskopsko stekelce ga 10 minut fiksirajte v etilnem alkoholu, nato pa ga posušite na zraku. Barvajte po Romanovskem 40 minut, sperite z vodo iz pipe in ponovno posušite na zraku. Po tem nadaljujte z mikroskopskim pregledom.

Pri virusni okužbi pride do limfocitnih in monocitnih reakcij, tkivni celični elementi so močno spremenjeni. Opažena je liza in fragmentacija jedra, vakuole v citoplazmi konjunktivnega epitelija. Celična membrana je lahko uničena, uničeno jedro pa je lahko zunaj celice. Včasih celični elementi z uničenimi membranami, ki se združujejo, predstavljajo velikansko celično večjedrno strukturo, tako imenovani simplast. Prisotnost simplastov je zelo značilna za virusno okužbo. Da opisana slika ne bi bila umetna, je treba konjunktivno tkivo zelo previdno postrgati in mu omogočiti, da se zgnete. Kar zadeva hemoragični epidemični konjunktivitis, se v tem primeru v konjunktivnem strganju v velikih količinah nahajajo eritrociti, kar kaže na toksični učinek virusa na žile. Značilen je mononuklearni tip celičnega eksudata, najdemo histiocite.

Zgornje spremembe, značilne za virusno okužbo, so posledica dejstva, da se virusni povzročitelj okužbe lahko razmnožuje le znotraj celice – v živem organizmu ali tkivni kulturi. Ko naleti na celico, se virus nanjo adsorbira v skladu s svojim tropizmom za določeno tkivo. Po adsorpciji na celične receptorje ga zajame celična membrana, ki prodre v celico in tvori vakuolo. Nato se kapsida uniči in virusna nukleinska kislina se sprosti.

Nukleinska kislina virusa prestrukturira vitalno aktivnost celice tako, da okužena celica ne more več nadaljevati svojega prejšnjega obstoja. Vse svoje energijske vire namenja tvorbi virusnih potomcev. V tem primeru se porabijo strukture jedra, nukleola in citoplazme celice. Vse to je, figurativno rečeno, gradbeni material za tvorbo začetnih virusnih delcev. Zato je jasno, zakaj med virusno okužbo celice veznice izgubijo svoj normalen videz in nepovratno izgubijo svojo arhitektoniko. Sčasoma novi potomci virusov zapustijo celične strukture. V tem primeru celična membrana poči in celično jedro z nukleolom lahko skozi nastalo napako izstopi v okoliški prostor. Tako je lahko citološka slika strganja tkiva veznice neprecenljiva pri diagnozi virusne okužbe in diferencialni diagnozi virusnih in bakterijskih okužb.

Za identifikacijo specifičnega povzročitelja virusne okužbe je bila razvita metoda imunofluorescence ali fluorescentnih protiteles. Imunofluorescenca je luminiscenca biološkega predmeta, ki vsebuje preučevano antigen, v ultravijolični svetlobi mikroskopa po njegovi predhodni obdelavi s specifičnimi protitelesi, označenimi s fluorokromom (fluoresceinom). Trenutno se uporablja le v velikih oftalmoloških ustanovah, ki imajo fluorescenčni mikroskop in ustrezne serume, ki vsebujejo protitelesa proti različnim povzročiteljem virusnih okužb. Kljub temu bi moral imeti oftalmolog predstavo o tej diagnostični metodi. Njeno bistvo je, da se na strgani material veznice, ki se nahaja na steklenem stekelcu, nanese obarvan serum (označen s protitelesi, na primer proti adenovirusu serotipa VIII). Če ima bolnik akutni epidemični adenovirusni konjunktivitis, protitelesa prodrejo v virus (antigen), ki se nahaja v celicah strganega materiala veznice. Pri pregledu pod fluorescentnim mikroskopom taka celica začne fluorescirati.

Ta diagnostika je neizpodbiten dokaz virusne okužbe in omogoča določitev serotipa virusa ali več virusov v primeru mešane okužbe. V zadnjem času se uporablja do 7 vrst protiteles barvnega krvnega seruma.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Zdravljenje faringokonjunktivalne vročice

Če se pojavijo bakterijski zapleti (sinusitis, bronhopnevmonija, keratitis) - zdravljenje v ustreznih specializiranih oddelkih.

Preprečevanje faringokonjunktivalne vročice

Splošni preventivni in protiepidemični ukrepi vključujejo izolacijo bolnikov, omejevanje stika z njimi s strani neslužbenega osebja ter dodeljevanje ločenih gospodinjskih predmetov, posode in perila. Komunikacija s bolniki naj poteka le z nošenjem gazne maske. Predmete, ki jih je bolnik uporabljal, je treba razkužiti.