Nazofaringealni fibrom: vzroki, simptomi, diagnoza, zdravljenje

Nazofaringealni fibrom je vlaknasti tumor goste konsistence, za katerega je značilna znatna krvavitev, zato se imenuje angiofibrom. Ta tumor je znan že od časa Hipokrata, ki je predlagal tako imenovani transnazomedijalni pristop z bifurkacijo nosne piramide za odstranitev tega tumorja.

Mesto nastanka tumorja je najpogosteje nazofarinksni obok, njegova faringealno-bazalna fascija (bazilarni tip tumorja, po A. Glikhačevu, 1954). Raziskave v zadnjih letih 20. stoletja so pokazale možnost razvoja juvenilnih nazofaringealnih fibromov iz pterigomaksilarne in sfenoidno-etmoidalne regije.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Kaj povzroča nazofaringealni fibrom?

Etiologija te bolezni je praktično neznana. Obstoječe "teorije" disembriogeneze in endokrine disfunkcije problema niso v celoti rešile. "Endokrina teorija" temelji na dejstvu, da se tumor razvija sočasno z razvojem sekundarnih spolnih značilnosti, obdobje njegovega razvoja pa se konča s koncem pubertete. Ugotovljeno je bilo tudi, da pri nazofaringealnem fibromu prihaja do motenj izločanja 17-ketosteroidov in razmerja med androsteronom in testosteronom.

Patološka anatomija nazofaringealnega fibroma

Nazofaringealni fibrom je zelo gost tumor, ki leži na široki podlagi in je tesno zrasel s periostom. Moč zraščanja s periostom je tako velika, da se v drugih primerih pri odstranjevanju tumorja z iztrganjem odstranijo tudi delci spodaj ležeče kosti. Površina tumorja je prekrita z gladkimi papilarnimi tvorbami bledo rožnate ali rdečkaste svetlobe, odvisno od stopnje vaskularizacije tumorja. Gostoto tumorja določa njegova vlaknasta narava. Tumor ima izrazito obsežno rast, pri čemer dislocira in uničuje vsa tkiva ter zapolnjuje vse sosednje votline, ki se nahajajo na njegovi poti (hoane, nosna votlina, orbita, sfenoidni sinus, spodnji deli nazofarinksa, paranazalni sinusi, zigomatična in temporalna jama itd.). Ko se tumor širi naprej, zapolni nosne poti, uniči vomer, nosni septum, zgornjo in srednjo nosno školjko, prodre v celice etmoidnega labirinta, čelnih in maksilarnih sinusov, deformira piramido nosu in moti lepoto obraza. Ko se tumor širi nazaj in navzdol, uniči sprednjo steno sfenoidnega sinusa in ga prodre, včasih doseže hipofizo, širi se navzdol, pogosto doseže mehko nebo in orofarinks.

Zaradi obsežne rasti in destruktivnega vpliva na okoliške organe in tkiva lahko nazofaringealni fibrom klinično uvrstimo med "maligne", vendar ne metastazira in je histološko uvrščen med benigne tumorje. Morfološko ga sestavljajo žilni pleteževi različne stopnje in stroma vezivnega tkiva, ki jo sestavljajo kolagena vlakna in fibroblasti. Tumor je prekrit z epitelijem, ki ima v nazofarinksu naravo enoslojnega ploščatega epitelija, v nosni votlini pa valjastega ciliarnega epitelija - dejstvo, ki ga pojasnjuje dejstvo, da se tumor pojavlja v prehodnem območju ploščatega epitelija v valjast. Žilna zapolnitev tumorja, zlasti venskih pletežev, je zelo velika. Vene se med seboj združujejo z resorpcijo svojih sten in tvorijo cela "jezera" krvi z zelo krhkimi "bregovi", katerih travmatizacija (na primer pri kihanju) ali spontano povzroči obilne, težko ustavljive krvavitve iz nosu in žrela. Z obratnim razvojem tumorja se v žilnem endoteliju pojavijo pojavi nekrobioze in hialinizacije, v stromi pa vnetni pojavi. Posledično se neaktivna tumorska tkiva resorpcijo, tumor se močno skrči in ga nadomesti brazgotinsko tkivo.

Simptomi nazofaringealnega fibroma

Simptomi nazofaringealnega fibroma se razvijajo počasi in so razdeljeni na subjektivne in objektivne. V začetnih fazah razvoja tumorja se pojavljajo postopoma naraščajoče težave z nosnim dihanjem, včasih brez vzroka glavoboli in "tope" bolečine v predelu nosnega korena, visoka duševna in telesna utrujenost, zaradi katere otroci začnejo zaostajati pri obvladovanju šolskega gradiva, v telesnem razvoju in pogosto trpijo zaradi prehladov. Izcedek iz nosu je sluzasto-gnojne narave. Pritožbe se najprej pojavijo zaradi manjših, nato pa zaradi vse hujših krvavitev iz nosu, zaradi katerih otrok razvije anemijo. Kasneje tumor zapolni nosno votlino, kar povzroča vse večje težave z nosnim dihanjem, vse do njegove popolne odsotnosti. Otrok ima nenehno odprta usta, njegov govor postane nosni (rhinolalia operta), obstrukcija slušne cevi povzroči izgubo sluha, hkrati pa pride do izgube voha in zmanjšanja občutljivosti okusa. Ko tumor pride v stik z mehkim nebom, se bolniki pritožujejo nad moteno funkcijo požiranja in pogostim dušenjem. Stiskanje občutljivih živčnih debel povzroča nevralgične bolečine v očeh in obrazu.

Med objektivnim pregledom zdravnik vidi bledega otroka ali mladeniča s stalno odprtimi usti, modrimi kolobarji pod očmi in oteklo nosno korenino. V nosnih poteh se pojavljajo sluzasto-gnojni izcedki, ki jih bolnik zaradi zapore hoan s tumorjem (izdihovalna zaklopka) ne more odstraniti z izpihovanjem nosu. Po odstranitvi teh izcedkov bolnik vidi odebeljeno hiperemično sluznico, povečane modrikasto-rdeče nosne školjke. Po mazanju nosne sluznice z adrenalinom in krčenju nosnih školjk postane sam tumor viden v nosnih poteh kot rahlo gibljiva gladka, sivkasto-rožnata ali rdečkasta tvorba, ki ob dotiku z ostrim instrumentom močno krvavi.

Pogosto je tumor, ki zapolnjuje nosno krošnjo, kombiniran z enim ali več pogostimi sekundarnimi nosnimi polipi.

Zadnja rinoskopija ne pokaže tipične slike, na kateri so jasno vidni hoane, vomer in celo zadnji konci nosnih školjk. Namesto tega se v nosnožrelnem delu odkrije masiven, modrikasto-rdeč tumor, ki ga popolnoma zapolnjuje in se po videzu močno razlikuje od banalnih adenoidnih vegetacij. Digitalni pregled nosnožrelnega dela, ki ga je treba opraviti previdno, da ne pride do krvavitve, razkrije gost, nepremičen, samotni tumor.

Sočasni objektivni simptomi lahko vključujejo solzenje, eksoftalmus in razširitev nosnega korena. Kadar so ti znaki obojestranski, bolnikov obraz dobi nenavaden videz, ki ga v tuji literaturi imenujejo "žabji obraz". Orofaringoskopija lahko razkrije izbočeno mehko nebo zaradi tumorja v srednjih delih žrela.

Neodstranjen tumor zraste do ogromnih velikosti, zapolni celoten prostor nosne votline, orbite in, ko preseže le-te, povzroči hude funkcionalne in kozmetične motnje. Najhujši zaplet je, da tumor perforira kribriformno ploščo in prodre v sprednjo lobanjsko jamo. Začetni znaki tega zapleta se kažejo kot sindrom povečanega intrakranialnega tlaka (zaspanost, slabost, bruhanje, neozdravljiv glavobol), nato pa se pridružijo znaki retrobulbarnega sindroma (izguba vidnih polj, oftalmoplegija, amavroza). Pogoste krvavitve in neznosni glavoboli, bruhanje in intoleranca na hrano vodijo bolnika v hudo splošno stanje, kaheksijo, anemijo, ki se ne razlikujejo veliko od stanja ob prisotnosti malignega tumorja. Pogosto so bila takšna napredovala stanja, ki so se v preteklosti pojavljala v manj civiliziranih območjih in državah, zapletena z meningitisom in meningoencefalitisom, kar je neizogibno vodilo v smrt bolnikov.

Fibromiksom ali hoanalni polip

Fibromiksom ali hoanalni polip izvira iz hoanalne ali etmoidofenoidne regije. Navzven je ta benigni tumor videti kot polip na peclju, ki ga je mogoče enostavno odstraniti brez krvavitve s posebnim kavljem. V primerjavi s sluznimi polipi nosne votline je konsistenca hoanalnega polipa gostejša. Raste v smeri žrela in nosne votline. "Stari" polipi postanejo gostejši, dobijo rdečkasto barvo in pogosto posnemajo nazofaringealni fibrom, vendar za razliko od njega ne krvavijo in nimajo obsežne rasti.

Zdravljenje je kirurško.

[ 8 ], [ 9 ]

Sinusno-hoanalni polip

Sinusno-hoanalni polip je pravzaprav manifestacija polipoznega sinusitisa, saj izvira iz maksilarnega sinusa in se skozi hoano prolabira v nazofarinks. Redkeje ta "tumor" izvira iz sfenoidnega sinusa. Navzven lahko sinusno-hoanalni polip primerjamo z jezičkom zvona, ki visi v nazofarinks in včasih doseže orofarinks, ki se nahaja med njegovo zadnjo steno in mehkim nebom. Po strukturi je ta polip psevdocistična tvorba belkasto sive barve jajčaste oblike, ki popolnoma zapolni nazofarinks in povzroča težave z nosnim dihanjem pri tubularni okvari sluha.

Zdravljenje je kirurško.

Nazofaringealne ciste

Nazofaringealne ciste nastanejo bodisi kot posledica blokade izvoda sluznične žleze (retencijska cista) bodisi zaradi Thornwaldove faringealne vrečke. Nazofaringealne ciste so redki tumorji, za katere je značilen dolg razvoj in se kažejo z motnjami nosnega dihanja in sluha zaradi blokade nazofaringealne odprtine slušne cevi. Zadnja rinoskopija razkrije gladek, okrogel, siv tumor elastične konsistence. Cisto odstranimo z adenotomijo.

Dermoidne ciste nazofarinksa

Dermoidne ciste nazofarinksa so zelo redki prirojeni benigni tumorji, ki jih najpogosteje opazimo pri dojenčkih. Razvijajo se zelo počasi in povzročajo minimalno disfunkcijo, predvsem suh refleksni kašelj in nekaj nelagodja pri požiranju. Praviloma pecelj tega "polipa" izvira iz stranske stene nazofarinksa okoli nazofaringealne odprtine slušne cevi in pogosto doseže faringealno-epiglotično gubo. Med normalno faringoskopijo ga ne zaznamo, vendar se z refleksom bruhanja lahko pojavi v orofarinksu kot podolgovat, samotni polip belkasto sive barve z gladko površino. Njegova površina ima usnjat videz s papilami, znojnicami in lojnicami ter dlačicami. Pod to plastjo je tkivo, ki ga prežemajo venske žile. V središču tumorja se določi jedro, ki ga tvori gosto vezivno tkivo, včasih pa vsebuje delce kostnega ali hrustančnega tkiva ter progasta mišična vlakna (tipičen "nabor" tkiv za embrionalne tumorje). Zdravljenje obsega rezanje peclja ciste. Nato dermoidne ciste nazofarinksa postanejo sklerotične in se po določenem času (meseci - nekaj let) absorbirajo.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Papilomi in lipomi žrela

Papilomi in lipomi so benigni tumorji, ki se redko pojavljajo v zgornjih delih žrela in jih je vizualno zelo težko ločiti od banalnega adenoidnega tkiva. Končna diagnoza se postavi s histološkim pregledom. Odstranijo se z adenotomi.

Meningokela lobanjske baze se lahko včasih pojavi v nazofarinksu in najpogosteje pri otrocih. Od drugih benignih tumorjev se razlikuje po tem, da se poveča, ko otrok joka. Takšni "tumorji" niso predmet zdravljenja, saj jih spremljajo druge hude anomalije v razvoju lobanje in drugih organov, ki so običajno nezdružljive z življenjem.

Benigni plazmocitom

Benigni plazmocitom izvira iz retikuloendotelijskega tkiva in se najpogosteje pojavlja v kostnem mozgu; več kot 80 % ekstramedularnih tumorjev te vrste je lokaliziranih v zgornjih dihalnih poteh. Po videzu spominjajo na polipoidne tvorbe sivkaste ali rožnato-vijolične barve, ne ulcerirajo. Diagnoza temelji na histološkem pregledu. Solitarni plazmocitom je lahko benigni in maligni. Benigni plazmocitom je redek, ne smemo ga zamenjevati s preprostim granulomom, ki ga sestavlja veliko število plazemskih celic. Maligni plazmocitom izključujemo z dejstvom, da radiografija ne razkrije kostnih lezij, sternalna punkcija ne razkrije patoloških sprememb v kostnem mozgu, mielomske celice so odsotne, Bence-Jonesov protein ni zaznan v urinu in končno po odstranitvi tumorja ni opaziti recidiva. Pregledujejo se tudi beljakovinske frakcije krvi, ki pri benignih tumorjih ostanejo na normalni ravni. Večina plazmocitomov je malignih tumorjev bodisi ekstramedularne lokalizacije bodisi ima značaj "difuznega" mieloma, kar je bistvo mielomske bolezni.

Benigni plazmocitomi, če povzročajo določene funkcionalne motnje, odvisno od njihove velikosti, se odstranijo z različnimi kirurškimi metodami, po katerih se ne ponovijo. Maligni plazmocitomi niso predmet kirurškega zdravljenja. Zanje se uporabljajo nekirurške protitumorske metode.

[ 13 ], [ 14 ]

Diagnoza nazofaringealnega fibroma

Diagnozo nazofaringealnega fibroma postavimo predvsem na podlagi klinične slike, dejstva, da se je nazofaringealni fibrom pojavil pri moških v otroštvu in adolescenci. Razširjenost tumorja se ugotovi z rentgenskim, magnetno resonančnim ali CT pregledom ter z angiografijo.

Diferencialna diagnostika nazofaringealnih fibroma je zelo pomembna, saj njeni rezultati določajo taktiko zdravljenja in morebiti tudi prognozo. Nazofaringealni fibrom se razlikuje od adenoidov, cist, fibromiksoma, raka in sarkoma nazofarinksa. Glavna značilnost fibromov je njihova zgodnja in pogosta krvavitev, ki je pri vseh drugih benignih tumorjih te lokalizacije sploh ne opazimo, pri malignih tumorjih pa krvavitev opazimo le v napredni klinični in morfološki fazi.

[ 15 ]

Zdravljenje nazofaringealnega fibroma

Številni poskusi uporabe nekirurških metod zdravljenja (fizioterapija, sklerozacija, hormonsko zdravljenje) niso prinesli radikalne ozdravitve; edina metoda, ki je pogosto vodila do popolnega okrevanja, zlasti v kombinaciji z nekirurškimi metodami, je bila kirurška. Vendar pa klasična metoda ekstrakcije tumorja z odtrganjem od mesta pritrditve s posebnimi kleščami preko ustnega dostopa, ki se je uporabljala v preteklosti, ni bila upravičena zaradi nezmožnosti odstranitve vlaknaste osnove tumorja, trdno zraščene s periostom (zato neizogibni recidivi) in hude, težko ustavljive intraoperativne krvavitve. Za lažji dostop do tumorja je francoski kirurg rinoplastike Nelaton predlagal delitev mehkega in trdega neba. Razviti so bili tudi drugi pristopi k tumorju, na primer uporaba metode rinotomije z uporabo paralateronasalnega Mooreovega reza ali sublabialne Denkerjeve rinotomije.

Denkerjeva operacija je predhodni kirurški poseg za ustvarjanje širokega dostopa do notranjih patoloških formacij nosne votline in zlasti do maksilarnega sinusa, srednjega in zadnjega dela nosne votline ter baze lobanje (nazofarinks, sfenoidni sinus). V napredovalih primerih, ko tumor raste v zigomatično regijo, v paranazalne sinuse, orbito ali retromaksilarno regijo, se po ustvarjanju predhodnih pristopov odstrani. Po A. G. Lihačovu (1939) je najugodnejši pristop k tumorju transmaksilarni Denkerjeva operacija. V nekaterih primerih pa, odvisno od histoloških značilnosti in razširjenosti tumorja, uporaba radioterapije povzroči upočasnitev rasti tumorja, njegovo zmanjšanje in zbijanje, kar pomaga zmanjšati intraoperativno krvavitev in olajša njegovo kirurško odstranitev. Enak učinek se doseže z infiltracijo tumorja z 96 % etilnim alkoholom. V nekaterih primerih se operacija izvede večkrat pred koncem pubertete, ko se ponovitve ustavijo, se tumor ustavi in začne obračati.

Kirurški poseg zahteva temeljito predoperativno pripravo (izboljšanje splošnega stanja telesa, normalizacija krvnih kazalnikov, vitaminizacija, predpisovanje kalcijevih pripravkov za krepitev žilne stene, ukrepi za povečanje hemostatskih kazalnikov). Priprava na operacijo mora predvideti možnost izvajanja oživljanja, transfuzije krvi in krvnih nadomestkov med njo. Kirurški poseg se izvaja pod intratrahealno anestezijo. V pooperativnem obdobju se izvajajo enaki ukrepi kot v obdobju predoperativne priprave bolnika.

Nekirurške metode zdravljenja kot samostojna sredstva ne dajejo vedno pozitivnih rezultatov; priporočljivo jih je izvajati kot predoperativno pripravo ali kot poskus nekirurškega zdravljenja.

Pri majhnih tumorjih se lahko diatermokoagulacija uporabi z endonazalnim pristopom pri ljudeh, starih od 18 do 20 let, s pričakovanjem, da bodo kmalu zaključili puberteto in da se ne bo več pojavljalo ponovitev. Pri isti starosti se lahko diatermija uporabi pri manjših pooperativnih ponovitvah.

Radioterapija je indicirana predvsem kot zaščitno zdravljenje, saj fibromatozno tkivo ni občutljivo na rentgenske žarke, vendar stabilizira rast mladih celic, novih žilnih pletežev, ki se uničijo, s čimer se omeji dostop hranil do tumorja in upočasni njegova rast. Potek zdravljenja običajno traja 3-4 tedne s skupnim odmerkom od 1500 do 3000 rubljev.

Zdravljenje z radioaktivnimi elementi, vnesenimi v tumor, se trenutno praktično ne uporablja zaradi možnih sekundarnih zapletov (atrofija sluznice nosu in nazofarinksa, nekrotizirajoči etmoiditis, perforacija neba itd.). Trenutno sta radij in kobalt nadomeščena z radonom, ki je nameščen v zlatih kapsulah. Slednje se vsadijo v tumor na razdalji 1 cm druga od druge v količini 5-6. Postopek se lahko ponovi po enem mesecu; ta metoda ne povzroča tako resnih zapletov kot pri aplikaciji radija ali kobalta.

Glavno hormonsko sredstvo pri zdravljenju nazofaringealnih fibromov je testosteron, ki ima androgeni, protitumorski in anabolični učinek. Uravnava razvoj moških spolovil in sekundarnih spolnih značilnosti, pospešuje puberteto pri moških in opravlja tudi številne druge pomembne biološke funkcije v razvijajočem se organizmu. Uporablja se v različnih farmacevtskih oblikah (kapsule, tablete, intramuskularni in subkutani vsadki, oljne raztopine posameznih estrov ali njihovih kombinacij). Pri nazofaringealnih fibromih se uporablja 25 do 50 mg/teden zdravila 5-6 tednov. Zdravljenje poteka pod nadzorom vsebnosti 17-ketosteroidov v urinu - običajno izločanje 17-ketosteroidov pri moških v povprečju znaša (12,83±0,8) mg/dan (od 6,6 do 23,4 mg/dan), pri ženskah - (10,61±0,66) mg/dan (6,4-18,02 mg/dan) in se lahko ponovi pri normalni vsebnosti teh izločkov v urinu. Preveliko odmerjanje testosterona lahko povzroči atrofijo testisov, zgodnji pojav sekundarnih spolnih značilnosti pri otrocih, osteognozo in duševne motnje ter povečanje vsebnosti 17-ketosteroidov v urinu.

Kakšna je prognoza za nazofaringealni fibrom?

Prognoza je odvisna od razširjenosti tumorja, pravočasnosti in kakovosti zdravljenja. Pri majhnih tumorjih, odkritih že na samem začetku njihovega nastanka, in ustreznem radikalnem zdravljenju je prognoza običajno ugodna. V napredovalih primerih, ko radikalnega zdravljenja ni mogoče izvesti, pogosti paliativni kirurški in drugi posegi pa se praviloma končajo z recidivi in morebiti z malignostjo tumorja, je prognoza pesimistična. Po najobsežnejših tujih statistikah je bila stopnja umrljivosti v drugi polovici 20. stoletja pri kirurških posegih zaradi nazofaringealnih fibromov 2 %.